Por qu surgen las controversias? Y los metanlisis? Y las guas?Margarita Dorantes 2009Servicio de arritmias y estimulacin cardiacaInstituto de Cardiologa y Ciruga CardiovascularFatkin 2007

Las controversias surgen porque......

Las controversias en electrocardiologa, y en cualquier campo del saber, han existido siempre y siempre existirn Algunas vienen desde aos atrs, otras son nuevas. Todas permiten el desarrollo, siempre que sean racionales Atendamos las de investigadores notables, no las de mediocres Seleccionar hacia qu lado nos inclinamos, con nuestras propias vivencias. Saber que nada es absoluto y a veces habr que mixtificar

"Expanding our diversity to expand our reach" Weaver 2008"Nada hay ms mutable que la verdad y el viento sopla cada vez ms alto en direccin a ella"

Precursores gigantes"If I have seen further it is by standing on the shoulders of giants" Isaac Newton 1676Problemas-publicacionesResurgenNueva vidaControversies in Cardiovascular MedicineCreative conceptsEditoriales que comentan trabajosClinical perspectiveNuevas y fundamentales secciones

TQRSA: antigua y difcil controversia. Algoritmos1978-2009: 31 aos, seal de que no est resuelta

Propensin al error. Cuidado al guiarse solo por algoritmos y reemplazar el juicio clnico

Wellens 1978Akhtar 1988Kindwall 1988 Griffith 1991

Brugada 1991Albarca 1997Josephson 2005Vereckei 2007

* riesgo simplificar un problema complejo * deben ser simples y efectivos, muy difcilTodos

TRIN ancha-estrecha

Paciente con dolor precordial, se diagnostic IMAObserve pequea onda delta V3, V4

Mismo paciente anterior, TQRSA, regular, interpretada como TV y tratada con AmiodaronaEl paciente contina con tto y no regresa a consulta en 15 aosObserve QS en DI y aVL, R pura en V1. Taquicardia antidrmica

15 aos despus, TQRSA irregular, morfologas semejantes a la arritmia regular anterior. FA con conduccin antergrada por VAcc LI. Se realiz ablacin de la va

Cul es el valor predictivo de la EEPC en la cardiopata isqumica? 2007 Gran debate

Estratificacin riesgoEstratificacin riesgo (a otro nivel)No EEPC por simplicidad CDAI en pacientes

Interpretado como FlA 2:1 rebelde a FAA, morfologas semejante a RS, 2ablaciones Bl NAV y MP

Nuevas taquicardias, EEF con disociacin VA y AV. Se trata de dos TV con pleomorfismo, no reproducibles en el laboratorio

Recordar que... Los resultados positivos son los ms publicados Los observacionales ms que los aleatorios Las complicaciones y los fracasos con menos frecuencia Es peligroso aceptar lo publicado sin discusin ni debate Josephson 2007Huir de ... Olvidar los pro y los contra No evaluar peligro-costo-inefectividad de terapia Furias - impetus - modas Klein 2007

Las guas surgen...27 aos sobre todas las materiasProfusin Unificacin Actualizacin Expertos y otros Complejidad Heterogeneidad Personalizacin EstandarizacinSntesis de informacin UniformaProblemas mdico-legales Beneficios-daos"There is a widely held belief that guidelines improve the quality of care of patients. However, there is also potential for harm, as any attempt to standardize care ignores the heterogeneity of patients and the complexity of medical decisions" Klein 2002Las 8 cs: clara - concisa - comprensible - consensual - costo -creible - contempornea - centrada en pacientes

Guas sobre Cardiologa y sobre arritmiasEuropean Society of Cardiology 2001-200828 documentos4 sobre arritmiasAmerican College of Cardiology y otras instituciones USA46 nuevos documentos 2005-20089 sobre arritmias"...guidelines are a mere starting point to a good clinical decision in an individual and are not intended to be followed by rote or supplant judgement" Klein 2007

1. CPGPC decide tpicos y ttulo de Gs (proposiciones de ESC, Grupos de Trabajo, Sociedades Nacionales y otros)2. CPGPC crea el Task Force (TF), elige Presidente y sugiere miembros al Presidente3. Aprobacin de los miembros del TF por el CPGPC4. Invitacin a los miembros del TF por ESC/CPGPC 5. Envo del TF al Presidente y a cada miembro6. Elaboracin del documento (mtines, correo, teleconferencias) 9-12 meses para Expert Consensus Document 12-18 para Gs completas y sumario7. Envo del borrador por el Presidente a CPGPC8. CPGPC, revisores externos y Sociedades Nacionales leen y comentan el documento9. Los comentarios de los revisores se integran al documento 10. Documento oficial aprobado CPGPC

11. Documento final a Editor en Jefe European Heart Journal12. Gs publicadas en Eur Heart J13. Gs enviadas a Sociedades Nacionales Europeas de Cardiologa (aval oficial)14. Implementacin programa en mtines, libros de bolsdillo, CD, poster3/1212-18/122-3/12ESC Guideline Production (14 pasos)

* Enfermedad elctrica primaria (SQTL, SQTC, SBr, TVPC). Se hizo equivalente a enfermedad elctrica pura, sin disfuncin mecnica, pero no lo es SQTL "a purely electrical disease? Not anymore" Schwartz 20091991-1994 Schwartz cambi el concepto del SQTLLa comunidad cardiolgica dio la espalda, 18 aos despus reconocela anormalidad de la contraccin y dispersin mecnica ventricular como parte integrante del SQTL aunque se ignora su contribucin pronstica * SBr: Manifestacin elctrica comn de anormalidades estructurales en el VD de causa gentica, infecciosa o inflamatoria, 2005* T postextrasstole "obediente" discernible y no White 1915 / Camm 2008 (signo premonitorio de MS) * Gradiente espacial Wilson, 1930 QRS-T 0-105 normal, 135-180 divergente, 105-135 lmite. Hoy: signo premonitorio MS Conceptos que se combatieron u olvidaron y renacen

Coexisten variadas causas de paro cardiacoSolapamiento, se combinan varios trastornos

Solapamiento de canalopatas (SQTL, TAV, DSA)

Los metanlisis surgen...Fusionar los datos de pequeos estudios que pueden individualmente carecer del adecuado nmero de sujetos para mostrar significado clnico, con mayor poder estadsticoExaltado por unos Burlado por otrosMuchas diferencias entre los diversos estudiosSi los resultados soportan su opinin: cuidadosamente hecho y bien conducidoSi no: slo es un metanlisis"Lets not have to rely on metanalysis, no matter how well-done, to justify our current practices" Miller 2009 Extender conclusiones basadas en metaanlisis es riesgoso Viskin 2009

EEPC para estratificar riesgo en las canalopatas?Brugada vs 14 series y msNo til o poco en los sndromes arrtmicos hereditarios Callans 2007 / Priori 2006 / Stephenson 2007 / Gehi 2006 / Viskin 2007 Kaufman 2009 / Krahn 2009 / En la EEPC puede no reproducirse la arritmia clnica o inducirse una no clnicaMeta-anlisis EEPC en la estratificacin de riesgo en el SBr Paul 2007 Medline 1999-2006 n=15 estudios / Papel incierto, limitado, resultados divergentes. 0,8-4% otrosMenor inducibilidad total para predecir AVM futura excepto en la serie de Brugada (ms severos?, protocolos semejantes)Riesgo-beneficio / CDAI 28% complicaciones / drogaBrugada: alto % asintomticos hacen FV / EEPC identifica pacientesReevaluar. Su serie vari de 27%-8%-5% AVM SBr asintomtico

Torsin de puntas, intervalo corto de acoplamiento, no reproducible en el laboratorio

10 episodios de TV, no reproducible en el laboratorio

Otras controversias Quinidina: el AA ms antiguamente conocidoSe le quiso eliminar en Cuba y en el mundo, sin consultar a expertosY... se emplea de manera preferencial en SBr, SQTC, FVI, SRP, TE"The fall and rise of Quinidine" Viskin 2009 Belhassen AsintomticosLa ms efectiva en algunas entidades y a veces la nica1929 Primer paciente FVI ttdo con Quinidina (bloqueador Ito) SBr asintomtico: "Our present therapeutic approach to asymptmatic Brugada syndrome is probably causing more harm than good" Viskin, Shimizu, Antzelevitch, Wilde, Belhassen (USA, Holanda, Israel, Japn). Primera oracin de un trabajo 2008 Signos elctricos inocentes?, culpables? Cmo diferenciar lo normal de lo arritmognico?* Punto J * Memoria elctrica * Notchs R * R precoz * Alt onda T* QRS alto y estrecho * QTC

Las controversias: bienvenidasLos metanlisis y las guas: muy tiles pero hay que saberlas manejarY muchas otras... FVIncoherenciaCoherenciaActividad elctrica catica, irregular, desordenada, incoordinada, turbulenta, compleja, no lineal, aleatoria, numerosas hijas nmadas errantes, focales - reentrantes - ambas, continuos cambios frecuencia - forma - direccin - complejidad - tamao - conduccinPeriodicidad espaciotemporal, regularidad, organizacin, ree scroll, aparentes patrones desorganizados irregulares, conduccin compleja y coordinada, repetibilidad, frentes no aleatorios, islas de activacin incoherente, distinta contribucin, el ecg enmascara modelos coherentes, cambios fase organizacin - conduccin organizacin FV en el hombre (endocardio, epicardio e IM?)