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POLIZAS COLECTIVAS DE GASTOS

MEDICOS GFG-243 / VIDA VTM-104

Recordatorio importante

Es necesario recordar que esta presentación muestra una recopilaciónde las características relevantes de los contratos.

Las pólizas originales son el único documento legalmente válido; lostérminos y condiciones estipuladas en ellas son las que rigen a lahora de un evento y prevalecerán siempre a esta presentación.

Autorizada por SUGESE, Licencia SC-11-108

SEGURO DE SALUD


CARACTERISTICAS, COBERTURAS, UTILIZACIÓN ENTRE OTROS.


MONTO ASEGURADO ANUAL RENOVABLE

✓US $200,000 Anual renovable por persona incluida

en el seguro

✓Se reduce a US $60.000 el monto asegurado anual

al cumplir los 70 años de edad

✓No cuenta con deducible.

✓Coaseguro 10% dentro de red 20% fuera.


CARACTERÍSTICAS

• Cobertura Regional

• Asegurado Directo, cónyuge o conviviente con cobertura de $200,000 .

Sin limite de edad de cobertura.

• Los hijos que nacen y que además el parto fue cubierto por la póliza se

mantendrán con cobertura hasta los 25 años, que sean estudiantes,

solteros y dependientes económicos.


CARACTERÍSTICAS

✓Sin periodos de espera, cobertura desde el primer día de incluido.

✓Solo Trasplante de órganos tiene un periodo de 24 meses.

✓Los costos son razonables y acostumbrados

✓Para las personas aseguradas se cubrirán las preexistencias declaradas

desde el primer día a partir de la fecha de renovación por un monto

asegurado de $200.000 por persona y por año al 80%.

✓Para las nuevas inclusiones se cubrirán las preexistencias desde el

primer día con un sublímite de $200.000 por persona al 80%.


GASTOS AMBULATORIOSLimite de Cobertura

Regional

Dentro de la Red de Proveedores en Costa Rica y Centroamérica

Deducible por consulta médica

Demás gastos cubiertos como exámenes especiales, laboratorios etc.US $10 por visita

90%

Fuera de la Red de Proveedores en Costa Rica y Centroamérica (por reembolso

de acuerdo a costos razonables y acostumbrados de la red)

Deducible por consulta médica

Demás gastos cubiertos como exámenes especiales, laboratorios etc.

US $20 por visita

80%

Todo medicamento se debe solicitar la indemnización por reembolso

90% - 10% si es en

farmacia de red y 80% -

20% si es farmacia que no

esta en red

Gastos por accidente100%


Condiciones médicas catalogadas como emergencia

▪ Crisis hipertensiva

▪ mordedura de animales

▪ accidente cerebro vascular

▪ dolor precordial (primeras 12

horas)

▪ dolor abdominal agudo

▪ fiebre alta continua en menores de

5 años

▪ crisis asmática, pérdida de

conocimiento u obnubilación

▪ cólico biliar

▪ esguinces,

▪ Quemaduras

▪ Fracturas

▪ Luxaciones

▪ heridas cortantes, corto punzan-

tes, contusas y por arma de fuego

▪ hemorragias,

▪ intoxicación aguda

▪ cólico nefroureteral

▪ Trombosis

▪ vómito y/o diarreas

▪ Convulsiones

▪ reacción alérgica aguda

▪ retención aguda de orina

▪ cuerpo extraño en ojos, nariz,

garganta y oídos

▪ infarto del miocardio

▪ deshidrata-ción

▪ episodio neurológico agudo

▪ estados de choque (Shock) de

cualquier orden, coma,

▪ Escroto agudo

▪ insuficiencia respiratoria aguda.


ATENCION MEDICA PRIMARIA PARA GASTOS AMBULATORIOSLimite de Cobertura

RegionalCentro Médico San Joaquín (avenida principal, 600 mts oeste del Banco Nacional, San Joaquin de Flores, Heredia.

Horario de consulta: L-V de 7:00 am a 8:00 pm y Sábados de 8:00 am a 4:00 pm

Citas: Llamar al 2293-0457 o al correo [email protected] o bien a [email protected]

Cobertura al 100%

Clinica Blue Medical (Escazu, 200 al sur de la entrada principal de Multiplaza Escazu, Centro Comercial Boulevar)

Horario de consulta: L-V de 7:00 am a 7:00 pm y Sábados de 7:00 am a 12 md

Citas: Llamar al 4031-3013 o al correo [email protected]

Cobertura al 100%

mailto:[email protected]




GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN

Dentro de la Red de Proveedores

Costa Rica y Centroamérica

Casos pre-autorizados

Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento

Superado el deducible los gastos se cubren al 90%

los primeros $ 5,000 posterior la Compañía cubre

tanto gastos de Hospital como honorarios médicos al

100%


GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN

Fuera de la Red de Proveedores

Costa Rica y Centroamérica

Por reembolso

Fuera de Costa Rica y Centroamérica

Por reembolso y a los costos

razonables y acostumbrados de

Centroamérica

Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento, mínimo

$200

Superado el deducible cubre al 80% de los primeros $20.000,

exceso al 100% Tarifa diaria máxima cuarto normal $400,

cuarto cuidados intensivos $800

Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento

Superado el deducible cubre al 70% de los primeros $20.000,

exceso al 100% Tarifa diaria máxima cuarto normal $1.000,

cuarto cuidados intensivos $1.500


BENEFICIOS Y SUBLIMITES


(Se incluyen consultas*, ultrasonidos, monitoreo, medicamentos, Laboratorios, vitaminas, Hospitalización al 80%.

Complicaciones cubiertas y Laboratorios por Maternidad y/o complicaciones al 100% Máximo $1,000. Cabe mencionar que,

los gastos prenatales se encuentran incluidos en el sublímite por lo tanto, van consumiendo el disponible.

Detalle de cobertura

Parto Normal $3 500

Cesárea $4 500

Aborto Médico: Se incluye dentro del

monto de parto

BENEFICIOS ESPECIALES Límite de Cobertura

Prematurez $100,000

Enfermedades congénitas $25,000

Gastos del recién nacidoDentro de la cobertura del

parto normal

Control de niño sano (solo por red)Hasta los 5 años Al 80% máx. $ 200

MATERNIDAD

COBERTURA LOCAL y REGIONAL

No cuenta con periodo de espera


COBERTURAS ESPECIALES Limite de Cobertura

Trasplante de órganos antes de 70 años

Al cumplir 70 años

$200,000

$60.000

Aparatos de Apoyo y Prótesis Quirúrgicas

Enfermedades epidémicas y pandémicas

Práctica recreativa de fútbol

Práctica recreativa del buceo

Control Ginecológico (solo empleadas) PAP una vez al año. Mamografía a partir

de los 40 años de edad.

Control Urológico (solo empleados) mayores de 40 años

Salpingectomía (empleadas aseguradas)

Vasectomía (empleados asegurados)

$10.000 c/u

$7.500

$10.000

$10.000

Al 80% máximo $150

Al 80% máximo $150

Al 80% máximo $500

Al 80% máximo $250


SUBLIMITES DE COBERTURAS Cobertura Regional

Deportes

Cobertura enfermedades mentales

Repatriación de restos mortales

Transporte por evacuación

Transporte en ambulancia aérea

Ambulancia Terrestre

Tratamiento de Alergias

Cuidado a domicilio por enfermería

$10.000

$1.000

$2.500 por todo concepto

Se cubren al 100%

$25.000

Con previa coordinación

Al 80% máximo $150

Máx 30 días por año póliza, siempre

que sea un accidente o enfermedad

cubierto


SUBLIMITES DE COBERTURAS Cobertura Regional

Extracción de Terceras Molares Impactadas

Anteojos y Lentes de Contacto Máximo $ 100

Máximo $300 al 80%


ALGUNAS EXCLUSIONES

DEL SEGURO

1. Cirugía plástica, excepto a consecuencia de un accidente.

2. Cargos por servicios dentales con fines cosméticos.

3. Tratamientos u hospitalizaciones en instituciones públicas.

4. Cualquier reclamo en donde se compruebe que el Asegurado y/o el Contratante omitió

información o hizo declaraciones falsas, incompletas o inexactas en la prueba de

asegurabilidad, tanto del Asegurado Principal como de sus dependientes.

5. Hospitalizaciones y servicios prestados en hospitales o centros de cirugía ambulatorios

para procedimientos que puedan realizarse en el consultorio médico y/o de manera

ambulatoria


ALGUNAS EXCLUSIONES

DEL SEGURO

6. Gastos por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios

artificiales; embarazos logrados por inseminación artificial, incluyendo implantación de

embriones In Vitro y transferencias de embrión.

7. Estudios y tratamientos para trastornos del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa,

síndrome atencional, trastornos del aprendizaje, hiperkinesis o hiperactivismo, obesidad,

control de peso, control dietético y reducción gástrica, cirugía bariátrica, consultas de

nutricionista para control de peso y cualquier otro procedimiento o tratamiento de

obesidad, o cualquier otro trastorno alimenticio.


COBERTURA DENTAL AMPLIA



Información General de esta cobertura:

• Para ambas cobertura s no aplica deducible ni coaseguro.

• Los asegurados asisten a través de la red de proveedores y se realizan los tratamientos

específicamente establecidos en el contrato:

Por ejemplo:

- Se pueden realizar limpieza (2 al año), calzas en resinas, tratamiento de nervio.

- No están contemplados tratamientos como: coronas, puentes, implantes ni

sustituciones.

Sin embargo para este tipo de tratamientos que no están amparados por la cobertura

dental, el proveedor Sigma Dental, ofrece descuentos por tratarse de clientes del

Instituto.

Para más detalle por favor consultar por aparte los anexos que se emitieron para este beneficio.



Operatividad de esta cobertura:

* Los tratamientos deberán en todos los casos ser realizados por los odontólogos

afiliados a la Red de Proveedores. El Asegurado podrá escoger el odontólogo de su

preferencia.

*En caso de que el Asegurado requiera de servicio odontológico, debe de llamar al

siguiente número o bien al correo electrónico:

· Costa Rica: 800-7446227 o al 2521-5757

· email: [email protected]

En caso de emergencias nocturnas, días festivos y fines de semana, el Operador

consultará el listado de doctores de guardia con la finalidad de canalizar la atención

telefónica del paciente, el odontólogo dará indicaciones médicas para el momento y se

gestionará la atención en el consultorio más cercano a la ubicación del Asegurado a

primera hora del día siguiente.

Para más detalle por favor consultar por aparte los anexos que se emitieron para este beneficio.



COBERTURAS DEL PLAN DENTAL DE AMPLIA SIN LIMITE DE COBERTURA, SIN DEDUCIBLE, SIN CO-PAGO

BENEFICIOS PREVENCIÓN EMERGENCIA

Medicina Bucal Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan

de tratamiento)

Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan de

tratamiento)

PeriodonciaTartrectomía simple (limpieza sencilla) y

profilaxis dental (pulido)

Tartrectomía simple (limpieza sencilla) y profilaxis dental

(pulido)

PrevenciónSellantes de fosas y fisuras, aplicaciones

tópicas de flúor

RadiografíasPeriapicales individuales y coronales de

diagnóstico.

Periapicales y Coronales de diagnóstico, requeridas para los

tratamientos amparados en la cobertura y realizadas en el

consultorio del profesional adscrito a la red de proveedores

Restauradora / Operatoria

Amalgamas en dientes posteriores, resinas

fotocuradas en dientes anteriores y

posteriores, vidrio lonomérico en los cuellos

de los dientes

Amalgamas en dientes posteriores, resinas fotocuradas en

dientes anteriores y posteriores, vidrio lonomérico en los

cuellos de los dientes

Endodoncia

Tratamientos Endodónticos Monorradiculares y

Multiradiculares, Pulpotomías, Pulpectomías, Curas

formocresoladas y Capielos

Cirugía

Exodoncias o extracciones simples en dientes

permanentes y exodoncias o extracciones en

dientes temporales

Exodoncias o extracciones simples en dientes permanentes y

exodoncias o extracciones en dientes temporales


Uso de la póliza por pago directo


Utilización del seguro

Atención Ambulatoria. Atención en las clínicas afiliadas a la Red de

Proveedores:

Pago Directo:

a. Buscar el médico en la lista de red de proveedores del INS en el

siguiente link, si acepta el pago directo sacamos la cita.

http://portal.ins-cr.com/portal.inscr.com/Personas/SegurosPa/INSMedical/

b. Llamar al 800-MEDICAL ( 800- 6334225) y solicitar la aprobación de la

cita, o examen especial referido por el médico.


Utilización del seguro

Atención Ambulatoria en Centros médicos no afiliados a la red

Opción N° 2 Pago por medio de Reembolso:

Se efectúa presentado a la Cía de Seguros todos los documentos

requeridos para el tramite de reembolso:

• Solicitud de beneficios cumplimentada por el médico y el asegurado

• Facturas originales timbradas (Autorizado mediante oficio XXX)

• Referencias de exámenes especiales (TAC, ultrasonidos, rayos X,

laboratorios, etc.)

• Resultados de exámenes especiales

• Recetas médicas

Nota importante: los medicamentos no se pueden realizar por medio de

pago directo, estos son solo por medio de reembolso


Uso de la póliza por medio de reembolso


FORMULARIO DE SOLICITUD

DE BENEFICIOS

Datos indispensable por parte del Asegurado:

1. Nombre del asegurado y paciente

2. Número de póliza colectiva

3. Firma del asegurado, cédula y número de teléfono

Adicional:

1. Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses de las

mismas y sus respectivas recetas médicas.

2. En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de

diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas de los mismos.

Periodo de ajuste y liquidación: 10 días hábiles


Datos del asegurado

y paciente

Nombre

Cédula y número de

cuenta

Información sobre el

reclamo, si la

atención fue por

enfermedad, lesión,

accidente


Fecha, nombre,

firma y número de

cédula del

asegurado


Datos indispensable por

parte del Médico:

• Diagnóstico

• Cuadro Clínico

• Tipo de tratamiento

• Firma y sello del

médico

Datos a

completar

por parte

del médico


Uso de la póliza por medio de Pre-autorización


GASTOS PRE-AUTORIZABLES

• Hospitalizaciones médicas o quirúrgicas

• Quimioterapia

• Radioterapia

• Terapias físicas, en todos los casos sin excepción

• Entre otros.


SOLICITUD DE PRE-AUTORIZACIÓN (MODALIDAD COLECTIVA)

ATENCIÓN AMBULATORIA

Consecutivo de pre-autorización: ____________

Nombre del Producto:_________________________________________________

VIGENCIA:

PÓLIZA N°:_____________ DESDE: HASTA:

Día/Mes/Año Día/Mes/Año

Nombre del Asegurado Directo:

N° Cédula:

Nombre del Paciente:

N° Cédula: _________________

Edad:

____________

_____ Fecha de Nacimiento: _________________

Sexo

Relación con

el Asegurado

Masculino Femenino Cónyuge Hijo (a)

Coaseguro: ____________________ Deducible: ______________________

AUTORIZACIÓN PARA:

Fecha de Consulta: ____________________________

Nombre del Centro médico o del Doctor: ________________________________

Evolución de la Enfermedad: _____ Años ______ Meses ______ Días

HISTORIAL CLÍNICO:

Sólo los seguros del

INS tienen la garantía

del Estado

Datos Generales de la póliza

Datos Personales del asegurado

o paciente

Datos a completar por el

médico


Diagnostico

Nombre del médico

DIAGNÓSTICO:

Fecha: _____________________________

COMENTARIOS:

IMPORTANTE:

El Instituto Nacional de Seguros podrá obtener copia y/o la evaluación del registro médico en caso de ser necesario. Esta pre-autorización está sujeta a las Cláusulas Términos y Definiciones Pre-existencia, Períodos de Carencia, Riesgos Excluidos y Gastos Excluidos de la póliza.

Este procedimiento se sustenta en la Cláusula Términos y Definiciones; según las nuevas condiciones generales de la póliza.

Este documento solo constituye una solicitud de pre-autorización, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por elInstituto Nacional de Seguros.

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros deconformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16-35-A01-072 (INS Medical Internacional) de fecha 05 de enero del 2010, P16-35-A01-092 (INS Medical Internacional Grandes Deducibles) de fecha 05 deenero del 2010 y P16-35-A01-113 d(INS Medical Regional) de fecha 27 de enero del 2010.

Nombre del médico:________________________________________

Especialidad: _____________________________________________

N° Colegiado: ___________________________________________

Código de identificación proveedor: _________________________

Fecha: ________________________________ Fecha: ______________________________________

Firma y N° Identificación del Paciente Autorizado

Firma y N° IdentificaciónSólo los seguros del INS

tienen la garantía del Estado

Especialidad

N°. De Colegiado

Código de Identificación de proveedor


SERVICIO DE EMERGENCIAS

✓Para casos de emergencias fuera de horarios de oficina, feriados o fines de semana;

servicio 24/7, Directamente le contestará el área medica del INSTITUTO NACIONAL DE

SEGUROS.

Teléfono:

800-6334225Teléfono que se encuentra detrás de su tarjeta de seguro


SEGURO DE VIDA


Muerte Plus: Indemniza la suma contratada al beneficiario por muerte del

asegurado.

MONTO ASEGURADO

Equivalente a 24 salarios mensuales

Limite Máximo $250,000

Incapacidad Total o Permanente a causa de enfermedad o accidente:

Corresponde a la producida a consecuencia de un accidente o

enfermedad originada después de la fecha de inclusión de este

beneficio. Indemniza la suma contratada en una sola cuota.

COBERTURAS

DEFINICIÓN DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE: Que el Asegurado sea declarado incapacitado total y

permanentemente por alteración o debilitamiento de su estado físico o mental, perdiera el sesenta y siete por

ciento (67%) o más de su capacidad orgánica o funcional que le impida desempeñarse en su profesión o

actividad habitual por medio de la cual genera ingresos.


AMSA

Adelanto de la mitad de la suma asegurada por enfermedad terminal.

FUNERARIO

Adelanto de hasta un 20% de la suma asegurada para gastos funerarios, con un máximo

de ¢2,000,000.

Muerte Accidental, Desmembración y Pérdida de la Vista

Accidentalmente: Indemnización al beneficiario por una suma igual a la suma básica

contratada

Nota: Además por desmembración y perdida de la vista se indemnizará de

acuerdo a la tabla de beneficios indicada en el contrato.

COBERTURAS


Las indemnizaciones no se concederán si la muerte accidental,

desmembramiento o pérdida de la vista del Asegurado se debe a:

1. Participación en insurrección, guerra, terrorismo o cualquier acto atribuible

a dichos eventos.

2. Participación en motines, riñas o huelgas.

3. Suicidio o lesiones causadas a sí mismo.

4. A causa de enfermedad física o mental de cualquier naturaleza.

5. Comisión o tentativa de delito doloso en que el Asegurado sea el sujeto

activo.

6. Toma voluntaria de cualquier veneno, droga o sedativo, asfixia por

inhalación de gases.

COBERTURAS


DISPUTABILIDAD

Para la cobertura de muerte accidental o no accidental no se aplicara

disputabilidad.

Para las demás coberturas aplica por asegurado, de acuerdo con el siguiente

esquema

Cláusula que durante un tiempo determinado permite al asegurador liberarse de la obligación

de pagar un reclamo, cuando la enfermedad, muerte o incapacidad sea preexistente a la

inclusión del asegurado a la póliza, o cuando el Asegurado haya incurrido en omisión o

inexactitud no deliberadas al declarar el riesgo.

MONTO POR ASEGURADOPeríodo máximo de

disputabilidad

Hasta $2,000 Sin disputabilidad

De $2,001 a $10,000 6 meses

Más de $10,000 1 año


CARENCIA

Para la cobertura de muerte accidental o no accidental no se aplicaran periodos de

carencia. Para las demás coberturas aplicara de la siguiente forma:

Cuando el siniestro sea a consecuencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

(SIDA), o el complejo relacionado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), el

Instituto no amparará ninguna reclamación de acuerdo con los siguientes períodos

contados a partir de la fecha de inclusión del asegurado en la póliza:

SUICIDIO: Si un asegurado se suicida durante el primer año de haber sido incluido

en la póliza, sea que estuviere o no en pleno uso de sus facultades mentales, el

Instituto no amparara el caso

MONTO POR ASEGURADO Periodo de carencia

Hasta $ 100 000 5 años

Más de $ 100 000 8 años


DESIGNACION DE BENEFICIARIOS

Al fallecimiento del Asegurado, su seguro de vida será pagadero a sus

beneficiarios designados en el formulario suministrado por la Compañía o

aprobado por la misma.

Se recomienda realizar actualización de los beneficiarios con el formulario

respectivo cuando haya fallecido uno o más de los beneficiarios declarados en

el contrato o bien, cuando el asegurado lo considere necesario. Así mismo, en

el momento de incluir a un menor de edad como beneficiario se debe

considerar la Legislación actual de Costa Rica.

Si el asegurado expresa en la solicitud uno o más beneficiarios deberá indicar

los porcentajes correspondientes, en caso contrario se indemnizará en

porcentajes iguales a los beneficiarios vivos en el momento del fallecimiento

del asegurado.


ATENCION SOLICITUDES

• Aseguramiento: altas, bajas, carné, enrolamientos, etc, a la

dirección : [email protected] / 2586-6014/8827-3199

• Indemnizaciones: [email protected]

• Pre autorizaciones: [email protected]

• Visitador: Jairo Escalante: [email protected]

“Su tranquilidad, es la nuestra”

Shirley Calderón Jiménez| [email protected]

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