Crisis asmática 2012
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Crisis AsmáticaJairo García Rodríguez9º SemestreUrgencias Pediátricas2012
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» Episodio agudo/subagudos de: » Asociado a ↓ del flujo espiratorio:
Flujo espiratorio Pico (FEP)
Vol espiratorio forzado en 1er
seg (VEF1)
Definición
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Infección viral
Estrés
Mal uso del medicamento
Exposición a alérgeno conocido
Suspensión del medicamento
Causas indeterminadas
FisiopatologíaDesencadenantes
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Fisiopatología» Reclutamiento y act de MФ, cel detríticas, neutrófilos, eosinófilos
y linfocitos » (T-helper cells) inflamación subyacente y persistente» Inflamación en infiltración de la vía aérea» Liberación de mediadores que causan remodelación de la vía
aérea˃ Deposición de proteínas˃ Hipertrofia de musculo liso˃ ↑ producción de cel caliciformes˃ Epitelio delgado y frágil˃ Extravasación de plasma
» El sistema NA y parasimpático también esta implicado
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Fases del AsmaFase de Rta Temprana
(EAR)
• Inmediato luego de la exposición al alérgeno
• Liberación de leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4)
Fase de Rta Tardía (LAR)
• 4h luego de la exposición, dura 12-24h
• 50% de los pacientes• Mediado por los TH2
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Evaluación Clínica» Evaluar para determinar severidad del cuadro» Es mas importante en Niños que en adultos
˃ ↑ FR+ Signo mas común
˃ Uso de músculos accesorios˃ Respiración paradójica
+ Correlaciona con obstrucciones de vías aéreas˃ Cianosis
» Usar el sistema de Puntaje Pulmonar
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ClasificaciónLeve• Sintomático por pequeño periodo (EAR)• Tos y sibilancia con leve ↑ de trabajo respiratorio• SaO2 >95%• VEF1 >80%
Moderada• Síntomas duran de horas a días (LAR)• ↑ de trabajo respiratorio con taquipnea y uso de mus accesorios• Sibilancias espiratorias audibles, disnea agitación irritabilidad• SatO2 y VEF1 < a lo normal
Severa• Similar a la moderada en inicio y duración• Marcada disnea y taquipnea, retracciones esternales y subcostales y aleteo nasal• Sibilancias durante toda la respiración• Ansioso, agitado, somnoliento• Hipoxia que no responde a la suplementación• VEF1 < 50%
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Puntaje de 0: no crisis
Puntaje de 1-3: Leve
Puntaje de 4-6: Moderado
Puntaje de 7-9: Severa
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Evaluación de Fx PulmonarFlujo espiratorio Pico (FEP)
Oximetría de Pulso
Gases Arteriales
Rx de Tórax
Otros
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Flujo Espiratorio Pico» Recomendado en
niños > 5 a» Determina el grado
de obstrucción y severidad de la crisis
» Evalúa necesidad de tratamiento
» Predice la Necesidad de Hospitalizar
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Flujo Espiratorio Pico» Algunos estudios demuestran que el FEP es un mal
predictor de obstrucción de la vía aérea
» Eid y col sugieren que debido a que ptes son capaces de producir un flujo exhalado suficiente para dar un FEP normal es posible obtener falsos negativos.
» El FEP puede por lo tanto subestimar el grado de obstrucción en pte con Asma mod/sev
» EL FEP DEBE SER TOMADO CON CAUTELA, debe seguir siendo utilizado en ptes con crisis de asma.
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Oximetría de Pulso» Recomendado en niños < 5 a y quienes no
puedan realizar FEP» Medida útil de la severidad del asma» Determina evolución y rta a tto» Valor pronóstico importante» Se debe monitorear periódicamente a los
lactantes» Valores:
˃ Normal > 95%˃ < 92% a <2000 msnm˃ <90% a 2000 msnm
Hospitalizar
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Gases Arteriales» Evalua la PaCO2 e ptes con
˃ Sospecha de hipoventilación (hipercapnia)˃ Dificultad respiratoria Severa˃ Falla Respiratoria (lactantes)˃ Sat O2 ≤ 90% (lactantes)˃ Deterioro del cuadro (lactantes)˃ FEP predicho ≤ 30%
» La mejor medida de ventilación tanto en lactantes como en adultos
PaCO2 normal(40mmHg <2000msnm
35mmHg >2000 msnm)
Dificultad Respiratoria
Severa
Falla Respiratoria
PaCO2Normal o ↑
PaO2<60mmHg
Posible Insuf respiratoria (monitorizar)
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Rx de Tórax» No se practica rutinariamente» Se justifica en:
˃ Primera crisis de broncoespasmo˃ Ddx con otras enf (Neumonía, edema
pulmonar, atelectasia, neumotórax, neumomediastino)
˃ Cuando el pte va para UCI
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TratamientoObjetivos Generales
Manejo en Casa
Manejo en Urgencias/Hospital
Manejo en UCI
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Objetivos Generales1. Corrección de la Hipoxemia• Administrar O2 suplementario (deacuerdo con la Oximetria de Pulso)
2. Corrección rápida de la Obstrucción
• Admon continua de β agonista • Uso temprano de Corticoesteroides Sistémicos (Ptes con crisis
asmática mod/sev y los que no responden a β agonistas)
3. Disminuir Probabilidad de Recaídas
• Intensificacion de la terapia • Uso corto de Esteroides sistémicos• Monitoreo estrecho de la Fx Pulmonar (FEP, Oximetria, H.C.)
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Manejo en Casa» El asma leve/mod se puede manejar en casa» Consiste en el entrenamiento de la familia y el paciente por
parte del medico» El medico da un plan de manejo escrito, basado en
síntomas y en FEP que indique como y cuando:• Reconocer signos de
Deterioro• Modificar el Tto• Determinar Severidad de la
Crisis• Saber cuando acudir al
medico
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Fármacos AmbulatoriosBroncodilata
dores(β2agonistas)
• Para exacerbaciones leves/mod• 2 inhalaciones cada 20min x 1h• Leve: continuar 2 inhalaciones c/ 3-4h• No hay buena rta Ir a Urgencias
Glucocorticoides
• Utilizar si la rta de los Broncodilatadores no es rápida ni sostenida en la 1ra hora
• Como la recuperación es gradual, continuar con los medicamentos por varios días para lograr una mejoría sostenida
Prednisona2mg/kg x 3-5 d o mejoría
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Manejo en Casa» Ir al Medico Cuando:˃ Pte con riesgo de asma fatal˃ Crisis Severa˃ Rta al broncodilatador NO
rápido NI sostenida, por lo menos durante 3h
˃ No hay mejoría luego de 2-6h con corticoides orales
˃ Deterioro del cuadro clínico
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Manejo en URG» Depende de la severidad del
cuadro
» Realizar evaluación funcional (FEP, VEF1)
» Las crisis severas requieren de O2, β agonistas y Esteroides tempranos
» Monitorizar signos de empeoramiento, oximetría
O2Esteroides Sistémicos
βagonistas
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Criterios de Hospitalización» Mala rta en el servicio de urgencias» Mala adherencia o disponibilidad de terapia en casa» Difícil acceso al hospital» SaO2 < 92% a <2000 msnm» SaO2 < 90% a >2000 msnm» VEF1 o FEP pre-tto <25%» VEF1 o FEP pos-tto <40%
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Fármacos en URGOxigeno» Por cánula nasal o por mascara para mantener Sat >90%» Se recomienda por tasas de flujo altas» Mascara de Venturi si fallan las medidas anteriores
β agonistas de acción corta» Indicación: todo pte con crisis de asma» Vía inhalada en forma repetida en forma de Nebulización o en Inhalador» Inhalador de dosis medida con espaciador tiene inicio de acción mas
rápido y < efectos colaterales» Se requiere de una buena técnica
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Técnica de Inhalación» Espaciador en <4años » Boquilla >= 4 años
1. Niño sentado 2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara. 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad. 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 5. Pulsar una dosis del fármaco. 6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos. 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz. 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto. 9. Retirar el inhalador 10. Enjuagar la boca con agua.
1. El niño debe estar incorporado o semiincorporado
2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara. 3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad. 4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor. 5. Pulsar una dosis del fármaco. 6. Inspiración lenta y profunda cinco segundos. 7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz. 8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto. 9. Retirar el inhalador y taparlo. 10. Enjuagar la boca con agua.
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Técnica de Nebulización» En algunos niños se prefiere» Se da con O2» 3 dosis de 0.05-0.15mg/kg/dosis Salbutamol» Intervalo de 20 minutos» 10% de la droga llega al pulmón
» 5-10mg de Salbutamol en 4-6ml de SSN x 30-60 min
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Fármacos en URG
• Efecto broncodilatador mas débil e inicio de acción mas lento que los β2 agonistas • Mejoran el tono bronco motor, prolonga el tiempo de broncodilatación• ↓ el edema de la mucosa• ↓ las secreciones
• Múltiples dosis: Manejo inicial de niños con crisis de asma severa (VEF1 <= 55%) MEJORIA en : • Pruebas de función pulmonar • ↓ 25% riesgo de admisión al hospital • ↓ 19% necesidad de broncodilatador .
• Indicaciones: Evidencia indica dar en ASMA SEVERA +un β2 agonista• Solo NO ES RECOMENDADO y no es de primera línea
Bromuro de Ipratropium250-500μg agregado al salbutamol
Sulfato de AtropinaAnticolinérgicos
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Fármacos en URGCorticoides SistémicosIndicaciones:
Dosis inicial de B2 agonista de corta acción no ha producido mejoría rápida. La exacerbación se produjo cuando el paciente ya había iniciado cortico esteroides
orales . La exacerbaciones previas han requerido cortico esteroides
• Aceleran la resolución de la crisis y disminuyen la tasa de hospitalización
Prednisona2mg/kg (max 80mg)Continuar con 0.5-
1mg/kg c/6-12h
Metilprednisolona
o Vía oral efectividad = Vía IV, pero induce vomito
o Vía IV: marcada dificultad respiratoria , intolerancia VO , vomito , empeoramiento del cuadro clínico
o ↓ # de recaídas y necesidad de B2 agonista
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Fármacos en URGCorticoides InhaladosUso controvertidoEstudios demuestran
resultados inconsistentesPor el momento NO están
indicados para el manejo de asma mod/severa en URG
Metilxantinas Estudios recientes sugieren que la
aminofilina ↓ tasa de intubación en asma severa que requiere UCI
Mas pruebas son necesarias para confirmar el beneficio de la teofilina en reducir la tasa de admisión a la UCI
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Otros• No son recomendados a menos que haya signos de
neumonía, fiebre esputo purulentoAntibióticos
• Indicada en lactantes y niños pequeños Deshidratación por ↑ FR
• Cuidado con el exceso! (Edema Pulmonar)Hidratación
• No recomendados• En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos
y el flujo de aire
Mucolíticos y Sedación
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•Hemodinámicamente estable
•Disminución progresiva del índice espiratorio
•Fluxómetro
•Oximetría de pulso : recaída
•Desaturación de Hb.
Salida con B-2 adrenergico inhalado, ciclo corto de esteroides y control en 1 semana
Criterios de Alta
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![Page 32: Crisis asmática 2012](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081417/559170f71a28ab12028b47e9/html5/thumbnails/32.jpg)
Manejo en UCI
» Indicaciones de Intubación˃ Apnea o coma (posiblemente única
indicación absoluta)˃ Hipercapnia progresiva y persistente˃ Hipoxemia refractaria˃ Alt del estado de conciencia
![Page 33: Crisis asmática 2012](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081417/559170f71a28ab12028b47e9/html5/thumbnails/33.jpg)
Fármacos en UCI
Β2 agonistas
Sulfato de Mg
Helio-Oxigeno
![Page 34: Crisis asmática 2012](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081417/559170f71a28ab12028b47e9/html5/thumbnails/34.jpg)
Fármacos en UCIΒ2 Agonistas» En estos casos es mejor nebulizaciones» El deposito local juega un papel importante (nebulización)» Dosis intravenosas deben ser considerados de segunda línea
Nebulización Continua• TERBUTALINA (1-2mg/h)
• 0.25-3mg (10mg/ml) en 3cc de SSN• SALBUTAMOL (0.5mg/kg/h)
• (5mg/ml/20 gotas) max 15mg/h
Intravenosa Continua• SALBUTAMOL
• Inicial: 0.5-5 μg/kg/min• ↑ 1μg/kg/min hasta PaCO2 normal• Max: 20μg/kg/min
• TERBUTALINA• Inicial: 0.1-10μg/kg/min x10min• 0.2μg/kg/min con ↑ hasta mejoría
![Page 35: Crisis asmática 2012](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081417/559170f71a28ab12028b47e9/html5/thumbnails/35.jpg)
Fármacos en UCISulfato de Mg» Produce una relajación del musculo liso ((-) entrada el Ca++)» Broncodilatador puro (en casos con poca edema)» Pocos estudios en Pediatría» Dosis
˃ 25-75mg/kg/IV x 20 min
» RAM˃ Enrojecimiento˃ Nauseas˃ Debilidad˃ Arreflexia˃ Arritmias
![Page 36: Crisis asmática 2012](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022081417/559170f71a28ab12028b47e9/html5/thumbnails/36.jpg)
Fármacos en UCIHelio-Oxigeno» ↓ la dificultad respiratoria tanto en niños como adultos» Al hacer que la densidad ↓, la resistencia al flujo ↓» Fracción del helio del 60-80%» Estudios demuestran que no tiene un papel en el manejo inicial
de la crisis
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Gracias…