Politrauma

HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”.

DENIA.

PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Hospital Marina Alta

2

ConceptoConcepto

Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida.

Escala revisada de gradación del traumatismo < 12 puntos o parcial < 4 puntos



3

� VariabilidadVariabilidad

� ComplejidadComplejidad

� Proceso multidisciplinarioProceso multidisciplinario

� IncertidumbreIncertidumbre

� Demandas legalesDemandas legales

PeculiaridadesPeculiaridades



4

Componentes del grupoComponentes del grupo:

� Profesionales implicados en el manejo de estos pacientes

� Designación de asesores temporales� Designación de propietario o

responsable.

Metodología: Metodología: Grupo de Grupo de trabajotrabajo



5

1ª. Fase de elaboración:1ª. Fase de elaboración:� Elaboración de la guía clínica

� Basada en la evidencia científica� Adaptada a las particularidades del Hospital� Utilización de escalas objetivas de valoración

� Diseño de medios de almacenamiento: � Hoja de recogida de datos � Base de datos.

� Elaboración de indicadores para evaluación tanto del proceso como del resultado. .

2ª. Fase de implantación2ª. Fase de implantación

3ª. Fase de recogida de datos3ª. Fase de recogida de datos

4ª. Fase de revisión:4ª. Fase de revisión:� Fijación de calendario de revisión de indicadores.

Metodología: Metodología: Diseño de la Diseño de la guía clínicaguía clínica



6

Hoja de Hoja de recogida de recogida de datosdatos



7

� UbicaciónUbicación� MaterialMaterial� IdentificaciónIdentificación� Personal:Personal:

� ¿Quién lo atiende?¿Quién lo atiende?� Tareas de cada profesionalTareas de cada profesional

Subproceso Subproceso “llegada a “llegada a Urgencias”Urgencias”



8

Celador Auxiliar Enfermera Médico

Traslada camaparadasAyuda a desvestir

Desviste Desviste y valora Recibeinformación

Pasa a puerta Asistemonitorización

Toma constantes.Monitoriza

Realizaexploración

Ayuda tomar vía Canaliza una vía Valorainicialmente lagravedad

Ayudaextracción

Extrae sangre paraLAB.

Inicia el tto másurgente

Aporta material Inicia TTO Solicita analítica

Controla evolución Solicita RX adhoc

Ayuda a intubar Coordina alresto delpersonal

Llamaespecialista

Informa familia

Reparto de Reparto de tareastareas



9

� Llegada de tres o más enfermos con lesiones severas en la escala de trauma revisada como para requerir atención multidisciplinaria.

� Comité de catástrofe:� Director médico vs. Jefe de Guardia� Director de enfermería vs. Supervisor General� Anestesista� Traumatólogo.� Cirujano

� Funciones del Comité:� Organización de recursos humanos.� Preparación de quirófanos.� Valoración de las necesidades del Banco de

Sangre� Organización del personal para traslados� Información a familiares y medios

CatástrofeCatástrofe



10

� De la severidad: Escala revisada del traumatismo

� Esquema ABC y valoración de posible lesión medular.

Valoración Valoración inicialinicial



11

� Escala de GlasgowEscala de Glasgow� Tensión arterialTensión arterial� Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria

Puntuación < 12 o alguna parcial < 4

Escala revisada Escala revisada de severidad del de severidad del traumatismotraumatismo



12

GGGLLLAAASSSGGGOOOWWW PPPUUUNNNTTTUUUAAACCCIIIÓÓÓNNN13-15 49-12 36-8 24-5 13 0

Escala de Escala de GlasgowGlasgow



13






14

TTT...AAA (((mmmmmm... HHHggg))) PPPuuunnntttuuuaaaccciiióóónnn≥ 90 4

70-89 350-69 20-49 1

Sin pulso 0

Tensión arterial Tensión arterial sistólicasistólica



15






16

FFF...RRR (((rrr...ppp...mmm))) PPPuuunnntttuuuaaaccciiióóónnn10-24 425-35 3≥36 21-9 1

Ninguna 0

Frecuencia Frecuencia respiratoriarespiratoria



17

Valoración Valoración inicialinicial

� De la severidad: Escala modificada de severidad

� Esquema ABC y valoración de posible lesión medular.



18

DiagramaDiagramapolitraumatismopolitraumatismo ..Subproceso Subproceso afectación vía afectación vía aereaaerea

PolitraumatismoPolitraumatismo

Triage/Tto urgenciaTriage/Tto urgencia

Asegurar vía aerea permeable y correcta

ventilación


ventilación

SHOCKSHOCK

SUBPROCESOS LESIÓN EN...

•TÓRAX•ABDOMEN•TCE•RAQUIS•PELVIS



SUBPROCESO SHOCKSUBPROCESO SHOCK

SÍ NO

Asegurar vía aérea Asegurar vía aérea permeable y correcta permeable y correcta

ventilaciónventilación

Asegurar vía aérea Asegurar vía aérea permeable y correcta permeable y correcta

ventilaciónventilación



19

� Intubación no reglada:� Parada cardio-respiratoria

establecida.� Paciente agónico

� Intubación reglada (anestesista)� Glasgow < 9� Shock con acidosis incoercible.� Insuficiencia respiratoria

Afectación de Afectación de vías aéreasvías aéreas



20

� Evitar colocación de SNG previa� Medicación:

� Inducción: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; niños: 0,5-1,5 mg/kg) ó Propofol. Si shock o TCE: Etomidato (0,3 mg/kg).

� Relajante: � Evitar la succinil-colina.� Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15

mg/kg; niños: 0,1 mg/kg)

� Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones, siendo preferibles los bolos de:

� Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora� Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora

� Para mantener el estado de hipnosis, se aconsejan bolos de Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg / h en niños. Si se usa perfusión, administrar Propofol 2% 10-20 cc / h..

� Analgesia con mórficos, siendo de elección la Dolantina 100 mg / 4 h en adultos y 50 mg / 4 h en niños.

Intubación Intubación regladareglada



21




ventilación


ventilación

SHOCKSHOCK





SUBPROCESO SHOCKSUBPROCESO SHOCKSUBPROCESO SHOCKSUBPROCESO SHOCK

SÍ NO

SUBPROCESO SHOCKSUBPROCESO SHOCKSUBPROCESO SHOCKSUBPROCESO SHOCK

DiagramaDiagramapolitraumatismopolitraumatismo ..Subproceso ShockSubproceso Shock



22

� TA media < 50 mm Hg� Signos clínicos y analíticos de mala

perfusión periférica (lactato sérico y déficit de base< -5)

DefiniciónDefinición

� Médico de urgencias� Anestesista (Cirujano en el shock

hipovolémico)

Responsables de la asistenciaResponsables de la asistencia

ShockShock



23

� Canalizará 2 vías venosas calibre ≥ 16

� Perfundirá al ritmo indicado� Extraerá sangre para analítica� Controlará que las peticiones de

sangre sean vehiculadas adecuadamente

Shock. Shock. Tareas a realizar Tareas a realizar por enfermeríapor enfermería



24

� Solicitudes:� Analítica� Radiología según guía� Avisará al cirujano y al anestesista

de guardia � Traspasará la responsabilidad al

cirujano

� Tratamiento de la hipovolemia� Buscar la causa del shock

Shock. Shock. Tareas a realizar Tareas a realizar por el médicopor el médico



25

� HemogramaHemograma� CoagulaciónCoagulación� Pruebas cruzadasPruebas cruzadas� BioquímicaBioquímica� Gasometría venosaGasometría venosa

� HemogramaHemograma� CoagulaciónCoagulación� Pruebas cruzadasPruebas cruzadas� BioquímicaBioquímica� Gasometría venosaGasometría venosa

Solicitud de Solicitud de analíticaanalítica



26




cirujano




27

� Solución cristaloide� Inicialmente 1000 cc en 10

min.� Si no hay mejoría:

� 500 cc en 5 min� Ajustar según respuesta

� Si hay estabilización: 50 cc/h.� Sangre según situación clínica

y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl

� Plasma o plaquetas sólo en caso de coagulopatía

� Solución cristaloide� Inicialmente 1000 cc en 10

min.� Si no hay mejoría:

� 500 cc en 5 min� Ajustar según respuesta

� Si hay estabilización: 50 cc/h.� Sangre según situación clínica

y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl

� Plasma o plaquetas sólo en caso de coagulopatía

Shock. Shock. Tratamiento de la Tratamiento de la hipovolemiahipovolemia



28




cirujano




29

� Hipovolemia� Shock cardiogénico� Shock obstructivo:

� Neumotórax a tensión� Embolia grasa masiva

� Shock medular

� Hipovolemia� Shock cardiogénico� Shock obstructivo:

� Neumotórax a tensión� Embolia grasa masiva

� Shock medular

Shock. Shock. CausasCausas



30

� Rx. de tórax inmediata� Sistemática a seguir:

� 1º. Centrar la atención hacia una posible lesión intratorácica

� 2º. Asumir la existencia de lesión intra-abdominal si se descarta origen torácico

� Rx. de tórax inmediata� Sistemática a seguir:

� 1º. Centrar la atención hacia una posible lesión intratorácica

� 2º. Asumir la existencia de lesión intra-abdominal si se descarta origen torácico

Shock. Shock. Buscar la causaBuscar la causa



31

Shock.Shock.Buscar la lesión Buscar la lesión en tóraxen tórax

ECOCARDIOGRAMAPERICARDIOCENTESISVENTANA PERICÁRDICA


PACIENTE AGÓNICO

PACIENTE AGÓNICO

SÍ

NO

SOSPECHA CLÍNICA DE

TAPONAMIENTO


TAPONAMIENTO

SE CONFIRMA TAPONAMIENT

O


O

HEMO O NEUMOTÓRA

X

HEMO O NEUMOTÓRA

X

DRENAJE PLEURAL

DRENAJE PLEURAL

ALTERACIONES MEDIASTINO


HEMORRAGIA

QUIRÚRGICA

HEMORRAGIA

QUIRÚRGICA

MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES

DEL MEDIASTINO


DEL MEDIASTINOTORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO

TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO

VALORAR TORACOTOMÍA

INMEDIATA


INMEDIATA

VALORACIÓN DEL ABDOMEN


SÍ SÍ

SÍNO NO

NO

SÍ SÍMANEJO DEL PACIENTE EN MANEJO DEL PACIENTE EN

SHOCK CON ALTERACIONES SHOCK CON ALTERACIONES DEL MEDIASTINODEL MEDIASTINO

MANEJO DEL PACIENTE EN MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK CON ALTERACIONES SHOCK CON ALTERACIONES

DEL MEDIASTINODEL MEDIASTINO



32

Shock. Shock. Alteraciones en el Alteraciones en el mediastinomediastino

� Buscar y tratar cualquier causa de shock antes de atribuir éste a lesión de grandes vasos

� Inducir estado de hipotensión

� Trasladar a Cirugía vascular sólo si se ha descartado y tratado cualquier otra posible causa de shock



33

¿CAUSA ABDOMINAL

?

¿CAUSA ABDOMINAL

?



BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK


ECOCARDIOGRAFÍAECOCARDIOGRAFÍA

VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS


LAPAROTOMÍALAPAROTOMÍA

¿ESTABILIZACIÓN?

¿ESTABILIZACIÓN?

HIPOTENSIÓN INDUCIDAHIPOTENSIÓN INDUCIDA

TAC TORÁCICOTAC TORÁCICO TRASLADO A CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

TRASLADO A CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

SÍ

NO

SÍ

Shock. Shock. Alteraciones en el Alteraciones en el mediastinomediastino



34



PACIENTE AGÓNICO

PACIENTE AGÓNICO

SÍ

NO


TAPONAMIENTO


TAPONAMIENTO


O


O

HEMO O NEUMOTÓRA

X

HEMO O NEUMOTÓRA

X

DRENAJE PLEURAL

DRENAJE PLEURAL



HEMORRAGIA MASIVA

HEMORRAGIA MASIVA


DEL MEDIASTINO


DEL MEDIASTINOTORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO

TORACOTOMÍA INMEDIATA O TRASLADO


INMEDIATA


INMEDIATA



SÍ SÍ

SÍNO NO

NO

SÍ SÍ

VALORACIÓN VALORACIÓN DEL ABDOMENDEL ABDOMEN

VALORACIÓN VALORACIÓN DEL ABDOMENDEL ABDOMEN

Shock.Shock.Buscar la lesión Buscar la lesión en tóraxen tórax



35

CLINICAMENTE QUIRÚRGICO

HERIDA ABIERTA

CLINICAMENTE QUIRÚRGICO

HERIDA ABIERTA

SÍ

NO

PLPPLP

LAPAROTOMÍA INMEDIATA




SÍ _

+

+

_ BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK


ECOCARDIOGRAFÍAECOCARDIOGRAFÍA


VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICASVALORAR Y ESTABILIZAR VALORAR Y ESTABILIZAR

FRACTURAS PÉLVICASFRACTURAS PÉLVICAS

VALORAR Y ESTABILIZAR VALORAR Y ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICASFRACTURAS PÉLVICAS

NO

Shock. Shock. Valoración del Valoración del abdomenabdomen

¿SE DISPONE DE ECOGRAFÍA

INMEDIATA?

¿SE DISPONE DE ECOGRAFÍA

INMEDIATA?

ECOECO



36

NOSÍ

TRASLADO PARA ARTERIOGRAFÍA Y

EMBOLIZACIÓN

TRASLADO PARA ARTERIOGRAFÍA Y

EMBOLIZACIÓN

ESTABILIZACIÓN (FIJADORES)

ESTABILIZACIÓN (FIJADORES)

¿Estabilización hemodinámica

?


?

INGRESO EN PLANTA

INGRESO EN PLANTA

LAPAROTOMÍA: •REVISIÓN. •DESCARTAR OTRAS LESIONES. •TAPONAMIENTO PÉLVICO

LAPAROTOMÍA: •REVISIÓN. •DESCARTAR OTRAS LESIONES. •TAPONAMIENTO PÉLVICO


?


?



SÍ

NO

Shock. Shock. Manejo de Manejo de fracturas pélvicasfracturas pélvicas



37



SHOCKSHOCK


•TÓRAXTÓRAX•ABDOMEN•TCE•RAQUIS•PELVIS




SÍ NO


ventilación


ventilación





DiagramaDiagramapolitraumatismopolitraumatismo ..Subproceso lesión Subproceso lesión en tóraxen tórax



38

Lesión en tóraxLesión en tóraxLESIÓN TÓRAX

LESIÓN TÓRAX

RX TÓRAXECG

RX TÓRAXECG

ALTERACIONES ECG

ALTERACIONES ECG

HEMO Ó NEUMOTÓRAX

HEMO Ó NEUMOTÓRAX

VOLET/CONTUSIÓN PULMONAR


ALTERACIONES DEL

MEDIASTINO

ALTERACIONES DEL

MEDIASTINOALTERACIONES ALTERACIONES

ECGECG

ALTERACIONES ALTERACIONES ECGECG



39

MONITORIZACIÓN E.C.G DURANTE 24 H

MONITORIZACIÓN E.C.G DURANTE 24 H

ALTERACIONES ECG

ALTERACIONES ECG

FIN DE PROCESO

FIN DE PROCESO

ALTERACIONES ECG

PERSISTENTES

ALTERACIONES ECG

PERSISTENTES

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

LESIÓN CARDIACA

LESIÓN CARDIACA

VALORACIÓN DE TRASLADO A

CIRUGÍA VASCULAR

VALORACIÓN DE TRASLADO A

CIRUGÍA VASCULAR

SÍNO

SÍ

NO

NO

SÍ

Lesión en tórax. Lesión en tórax. Valoración del E.C.GValoración del E.C.G



40


LESIÓN TÓRAX

RX TÓRAXECG

RX TÓRAXECG

ALTERACIONES ECG

ALTERACIONES ECG HEMO Ó

NEUMOTÓRAX

HEMO Ó NEUMOTÓRAX



ALTERACIONES DEL

MEDIASTINO

ALTERACIONES DEL

MEDIASTINOHEMO Ó HEMO Ó

NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX

HEMO Ó HEMO Ó NEUMOTÓRAXNEUMOTÓRAX



41

TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR

TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR

INGRESOINGRESO

DRENAJE PLEURALDRENAJE PLEURAL

¿HEMORRAGIA

QUIRÚRGICA?

¿HEMORRAGIA

QUIRÚRGICA?

TRASLADO A CIRUGÍA

TORÁCICA

TRASLADO A CIRUGÍA

TORÁCICA

NO SÍ

HEMO Ó NEUMOTÓRA

X

HEMO Ó NEUMOTÓRA

XLesión en tórax. Lesión en tórax. Hemo o Hemo o neumotóraxneumotórax



42


LESIÓN TÓRAX

RX TÓRAXECG

RX TÓRAXECG

ALTERACIONES ECG


NEUMOTÓRAX

HEMO Ó NEUMOTÓRAX



ALTERACIONES DEL

MEDIASTINO

ALTERACIONES DEL

MEDIASTINOVOLET/CONTUSIÓN VOLET/CONTUSIÓN

PULMONARPULMONAR

VOLET/CONTUSIÓN VOLET/CONTUSIÓN PULMONARPULMONAR



43

ANALGESIA INTERCOSTAL.VALORAR V.M

ANALGESIA INTERCOSTAL.VALORAR V.M

INGRESO EN SALA

INGRESO EN SALA

¿INSUFICIENCIA RESPIRATORIA?

(pO2 < 50)

¿INSUFICIENCIA RESPIRATORIA?

(pO2 < 50)

INGRESO EN U.C.I

INGRESO EN U.C.I

NO

SÍ

VOLET / COTUSIÓN PULMONA

R

VOLET / COTUSIÓN PULMONA

R

¿VOLET COSTAL?

¿VOLET COSTAL?

¿CONTUSIÓN PULMONAR?

¿CONTUSIÓN PULMONAR?

FIN DE PROCESO

FIN DE PROCESO

NO

SÍNO

Lesión en tórax. Lesión en tórax. Volet costal y Volet costal y Contusión Contusión pulmonarpulmonar



44


LESIÓN TÓRAX

RX TÓRAXECG

RX TÓRAXECG

ALTERACIONES ECG


NEUMOTÓRAX

HEMO Ó NEUMOTÓRAX



ALTERACIONES DEL

MEDIASTINO

ALTERACIONES DEL

MEDIASTINO

ALTERACIONES ALTERACIONES DEL DEL

MEDIASTINOMEDIASTINO

ALTERACIONES ALTERACIONES DEL DEL

MEDIASTINOMEDIASTINO



45

HIPOTENSIÓN INDUCIDAHIPOTENSIÓN INDUCIDA

FIN DE PROCESO

FIN DE PROCESO

ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

ALTERACIONES DEL MEDIASTINO

HEMATOMA MEDIASTÍNICO /

LESIÓN GRANDES VASOS

HEMATOMA MEDIASTÍNICO /

LESIÓN GRANDES VASOS

TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR

TRASLADO A CIRUGÍA VASCULAR

SÍ

NO

TAC helicoidal

TAC helicoidal

Lesión en tórax. Lesión en tórax. Alteraciones del Alteraciones del mediastinomediastino



46



VALORACIÓN INICIAL:-Tratamiento inicial-Buscar la lesión-Estratificación de la severidad


SHOCKSHOCK


•TÓRAX

•ABDOMENABDOMEN•TCE•RAQUIS•PELVIS


•TÓRAX



SÍ NOSUBPROCESOS LESIÓN EN...

•TÓRAX



•TÓRAX


DiagramaDiagramapolitraumatismopolitraumatismo ..Subproceso lesión Subproceso lesión en abdomenen abdomen



47

Lesión en abdomen.Lesión en abdomen.

EXPLORACIONES CLÍNICAS REPETIDAS

ECOGRAFÍALAPAROSCOPIA

EXPLORACIONES CLÍNICAS REPETIDAS

ECOGRAFÍALAPAROSCOPIA

LAPAROTOMÍA O

LAPAROSCOPIATERAPÉUTICA

LAPAROTOMÍA O

LAPAROSCOPIATERAPÉUTICA

LESIÓN ABDOMENLESIÓN ABDOMEN

ABDOMEN CLÍNICAMENTE QUIRÚRGICO

ABDOMEN CLÍNICAMENTE QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO LOCAL DE LA

HERIDA

TRATAMIENTO LOCAL DE LA

HERIDA

SÍ

NO

RX. TÓRAXRX. TÓRAX

¿TRAUMATISMO CERRADO?

¿TRAUMATISMO CERRADO?

EXPLORACIÓN LOCAL DE HERIDA

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

EXPLORACIÓN LOCAL DE HERIDA

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

PENETRACIÓN EN

CAVIDAD

PENETRACIÓN EN

CAVIDAD

SOSPECHA DE LESIÓN DE

VÍSCERA HUECA O HEMORRAGIA?

SOSPECHA DE LESIÓN DE

VÍSCERA HUECA O HEMORRAGIA?

LAPAROTOMÍALAPAROTOMÍA

ECO / TACECO / TAC

¿LESIÓN?

¿LESIÓN? ALTA

ALTA

INGRESOINGRESO

SÍ

NO

NO

SÍ

SÍ NO

SÍ

NO



48





SHOCKSHOCK


•TÓRAX



•TÓRAX




•TÓRAX•ABDOMEN

•TCETCE•RAQUIS•PELVIS


•TÓRAX•ABDOMEN

•TCETCE•RAQUIS•PELVIS

DiagramaDiagramapolitraumatismopolitraumatismo ..Subproceso TCESubproceso TCE



49

SubprocesoTCESubprocesoTCE ..Estratificación de Estratificación de la severidadla severidad

� Anamnesis

� Exploración neurológica

� Escala de Glasgow

� Estudios radiológicos complementarios



50

SubprocesoTCESubprocesoTCE ..Estratificación de Estratificación de la severidad. la severidad.

CategoriasCategorias

Puntuación Grado

15 0

13-15 1

10-12 2

< 10 3



51

SubprocesoTCESubprocesoTCE . .Estratificación de la severidad. Estratificación de la severidad. CategoriasCategorias

Anamnesis Grado• Pérdida de conciencia o amnesia < 10’• Vómitos, cefalea ó mareo

1

• Pérdida de conciencia o amnesia > 10’• Convulsiones, obnubilación,

desorientación• Parestesias o paresias en miembros• Diplopia

2

• Empeoramiento clínico• Fractura con hundimiento• Fístula de LCR• Focalidad neurológica: anisocoria,

Babinski, desviación de comisura bucalo parálisis en miembros

3



52

SubprocesoTCESubprocesoTCE . .Estratificación de la severidad. Estratificación de la severidad. EstrategiasEstrategias

ESTRATIFICACIÓNESTRATIFICACIÓN

SÍ

NO

GRADO 0GRADO 0 GRADO 1GRADO 1 GRADO 2GRADO 2 GRADO 3GRADO 3

RX CRÁNEORX CRÁNEO

¿FRACTURA?

¿FRACTURA?

ALTAALTA

¿SIMPLE?

¿SIMPLE?

GRADO 1GRADO 1 GRADO 3GRADO 3

•OBSERVACIÓN•GLASGOW C/H (4 H)

•OBSERVACIÓN•GLASGOW C/H (4 H)

¿CAMBIOS?

¿CAMBIOS?

GRADO 0GRADO 0 GRADO 2,3GRADO 2,3

TACTAC

¿LESIÓN?

¿LESIÓN?

GRADO 1GRADO 1

GRADO 3GRADO 3

TACTAC

TRASLADO A NEUROCIRUGÍA

TRASLADO A NEUROCIRUGÍA

NOSÍ

NO

NOSÍ

SÍ



53

SubprocesoTCESubprocesoTCE ..Traslado a Traslado a NeurocirugíaNeurocirugía

� Si existe coma con un Glasgow menor de 10 se procederá a realizar:

� Intubación

� Hiperventilación hasta pCO2 < 30 mm Hg

� Administración de manitol 20% 100 cc en 20 min.



54

DiagramaDiagramapolitraumatismopolitraumatismo ..Subproceso Lesión Subproceso Lesión Raquis CervicalRaquis Cervical





SHOCKSHOCK


•TÓRAX



•TÓRAX




•TÓRAX•ABDOMEN•TCE

•RAQUISRAQUIS•PELVIS


•TÓRAX•ABDOMEN•TCE

•RAQUISRAQUIS•PELVIS



55

Subproceso Subproceso Lesión Raquis Lesión Raquis CervicalCervical . .Situaciones de Situaciones de alarmaalarma

� Dolor a la palpación de la zona posterior del cuello

� Déficit focal neurológico� Fracturas en otros lugares cuyo

dolor distraiga la valoración� Anormalidad en el estado de

conciencia (estupor o coma)� Intoxicación por drogas o alcohol



56

Subproceso Subproceso Lesión Raquis Lesión Raquis CervicalCervical . .

EstrategiaEstrategiaen el en el PACIENTE PACIENTE CONSCIENTECONSCIENTE

MANIFESTACIONES DE ALARMA

MANIFESTACIONES DE ALARMA

•NO REQUIERE COLLARÍN•ALTA


RX CERVICAL (3-P)RX CERVICAL (3-P)

SOSPECHA LESIÓN

SOSPECHA LESIÓN

TAC CERVICALTAC CERVICAL

•RETIRAR COLLARÍN•EXPLORACIÓN RX CERVICAL EN FLEXO-EXTENSIÓN POR TÉCNICO DE RX

•RETIRAR COLLARÍN•EXPLORACIÓN RX CERVICAL EN FLEXO-EXTENSIÓN POR TÉCNICO DE RX

MOVILIDAD > 30º

MOVILIDAD > 30º

•COLLARÍN•CITA COT 2 SEM

•COLLARÍN•CITA COT 2 SEM

COLLARÍN CERVICALCOLLARÍN CERVICAL



NO SÍ

SÍ NO

NOSÍ



57

Subproceso Subproceso Lesión Raquis Lesión Raquis Cervical .Cervical .

EstrategiaEstrategiaen elen el PACIENTE PACIENTE INCONSCIENTEINCONSCIENTE

� Sistemáticamente se realizará:� TAC craneal� Exploración RX de raquis

cervical en 2-P� Si hay sospecha de lesión:

� TAC cervical sagital desde la base al occipucio

� Si ambas exploraciones son normales:� Exploración RX cervical en

flexo-extensión pasiva aplicada por el médico



58

Subproceso Subproceso Lesión Raquis Lesión Raquis Cervical .Cervical .

EstrategiaEstrategiaen el paciente con en el paciente con LESIÓN LESIÓN MEDULARMEDULAR

� Si existe evidencia de lesión medular:� Bolo de 30 mg/kg de

Metilprednisolona en 15 min, seguido de 5,4 mg/kg/h durante 23 h

� Traslado inmediato a hospital con neurocirugía y RMN



59

Subproceso Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

� Postransfusionales� Tromboembólicas� Renales� Hemorragia digestiva� Infecciones

� Postransfusionales



60

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESLUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESComplicaciones postransfusionalesComplicaciones postransfusionales

Normas para la administración de plasma:

� Nunca se administrará en primera instancia

� Indicaciones:

� Pacientes anticoagulados

� Coagulopatía conocida (hemofilia)

� Coagulopatía detectada en analítica (TTPA > 1,5 veces el control o fibrinógeno < 150 mg/dl)

� Controles analíticos cada 4 concentrados transfundidos

� Bioquímica (riesgo de hipocalcemia)

� Coagulación: Plaquetas, TP, TTPA y fibrinógeno.

� Ritmo de administración: 10-15 mg/kg, con control analítico a los 30-60 min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h.



61

Normas para la administración de plaquetas:

� Nunca se administrará en primera instancia

� Indicaciones:

� Trombopenia inferior a 50.000 asociada a hemorragia activa

� Control analítico a los 30-60 min. y posteriormente cada 6 h.

� Cada pool aumenta la cifra de plaquetas en 30-40.000/mm³

� El objetivo es detener la hemorragia y no intentar normalizar la cifra de plaquetas

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESLUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESComplicaciones postransfusionalesComplicaciones postransfusionales



62



� Tromboembólicas



63

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESLUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESComplicaciones tromboembólicasComplicaciones tromboembólicas

Profilaxis antitrombótica:

� Indicaciones: En todos los casos en que no exista contraindicación

� Contraindicaciones:

� Sangrado activo evidente o sospechado (se esperará 12-36 h.)

� Sangrado intracraneal

� Sangrado intraespinal

� Coagulopatía no corregida (trombopenia < 50.000, TTPA > 1,5 veces control o fibrinógeno < 150 mg/dl)

� Medicación: Heparina de bajo peso molecular s.c (enoxaparina) a dosis de 40 mg/24 h. o 30 mg/12 h.



64



� Renales



65

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESLUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESComplicaciones renalesComplicaciones renales

Prevención de complicaciones renales:

� Adecuada perfusión con líquido i.v

� Evitar en lo posible los contrastes nefrotóxicos

� Si hay evidencia o sospecha de rabdomiolisis severa: Manitol 20% 100 cc. en 20 min. (dosis única).



66



� Hemorragia digestiva



67

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESLUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESHemorragia digestivaHemorragia digestiva

Prevención de la hemorragia digestiva:

� Ranitidina i.v-

� Evitar en lo posible el omeprazol que no tiene ventajas, es más caro y tiene más efectos secundarios

� Nutrición enteral + Ranitidina oral en cuanto se restablezca el tránsito

� Se desaconseja el uso sistemático de antibióticos porque aún no es evidente que la alcalinización del estómago favorezca la neumonia por aspiración.



68


� Postransfusionales� Tromboembólicas� Renales� Hemorragia digestiva� Infecciones� Infecciones



69

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESLUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONESInfeccionesInfecciones

Profilaxis antibiótica:

� Heridas abiertas.

� Lesión de vísceras huecas.

� Traumas de tórax que requieran ventilación mecánica programada.

� Traumas de tórax que requieran tubo endopleural mantenido

Politrauma

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