Políticas y estrategias de salud basada en evidencias ... · quechua aymara español otro Idioma...
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2011 Pan American Health Organization . . Políticas y estrategias de salud basada en evidencias: oportunidades y desafíos Enrique Pérez-Gutiérrez, OPS/PAN
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2011
Pan American
Health
Organization
.
.
Políticas y estrategias de
salud basada en
evidencias: oportunidades
y desafíos
Enrique Pérez-Gutiérrez, OPS/PAN
2011
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Temario
• Colocando el contexto en el proceso Evidencia-Toma
de decisión
• Que es evidencia?
• Precauciones en la toma de decisiones basadas en
evidencias.
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Diferentes enfoques en la evidencia
• Los tomadores de decisiones = evidencia coloquial: todo lo que establece un hecho o da razones para creer en algo, definido por relevancia
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Diferentes enfoques en la evidencia
• Los investigadores = evidencia científica: el uso de
métodos sistemáticos y replicables para la
producción, definida por la metodología
– Énfasis en el contexto libre de las verdades universales
(medicina basada en la evidencia)
– Énfasis en el papel contextual de la evidencia en un
decisión particular (Ciencias Sociales Aplicadas)
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OMS, Definición de Evidencia
Los resultados de la investigación y el conocimiento
que puedan servir como una base útil para la toma de
decisiones en salud pública y asistencia sanitaria.
Organización Mundial de la Salud de Europa (2004)
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Niveles de evidencia
Estudios descriptivos,
opiniones de expertos,
experiencia clínica
VI
Casos-controles, estudios
transversales observacionales
V
Experimentos de desafío
(en especies de interés)
IV
Estudio de cohortes III
RCT II
Revisión sistemática I
Tipo de estudio Niveles de evidencia
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Definición en Canadá (CHSRF 2006)
• La evidencia es la información que más se acerca a los hechos de una materia. La forma que adopta depende del contexto. Los resultados de alta calidad, la investigación metodológicamente adecuada son la evidencia más precisa. Dado que la investigación es a menudo incompleta, a veces contradictoria o no disponible, otros tipos de información pueden complementar la investigación. La base de evidencia para tomar una decisión son las múltiples formas de pruebas combinadas para equilibrar el rigor con la conveniencia - privilegiando la primera sobre la segunda.
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¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA
EVIDENCIA
• Mejora de los resultados de salud del paciente
• Mejores resultados en la salud de la población
• Contención de costos
• Mejora de la calidad
• Responsabilidad (accountability)
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Qué, Cómo, Cuando, la Evidencia debe
interpretarse
• La incertidumbre es inherente - los estudios
definitivos son raros
• Complejidad de las decisiones y existe
improbabilidad que la evidencia sea completa
• Se necesita de los actores para darle el significado e
interpretación de las pruebas antes de convertirlas
en "conocimiento"
• La evidencia es incierta, dinámica, compleja,
discutible, rara vez completa
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PRINCIPIOS BÁSICOS
(desafíos)
• Responsabilidad
• Transparencia
• Calidad
• Inclusivos
• Confiabilidad
• Sensibilidad
• Claridad
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CATEGORÍAS en Evidencias (Rudolph
Klein (2004)
• Evidencia de la investigación = aceptadas
metodologías de investigación
• Evidencias de la organización = información sobre la
capacidad de la organización para completar la
tarea, por ejemplo, necesidades de recursos
humanos, la disponibilidad de la capacidad de
gestión, la realidad de los presupuestos limitados
• Evidencia política = actitud del público hacia las
políticas, reacción de los medios
2011
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CATEGORÍAS en Evidencias. Lomas,
et al (2005)
• Evidencia científica (Libre de contexto) = eficacia
médica orientada a la investigación
• Evidencia científica (Contextual) = ciencias sociales
orientadas a la investigación
• Evidencia coloquial = experiencia, puntos de vista y
realidades de los actores
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Evidencia científica (Libre de
contexto)
• Revisión sistemática de Literatura
• Metanálisis
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Datos de investigación básica
Datos de investigación aplicada
Datos de vigilancia
Información para la
toma de decisiones
Efectividad de las
intervenciones
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Información
Para la toma de
decisiones
Síntesis de la investigación:
Evaluación de riesgo
Revisión Sistemática &
meta-análisis
Datos de investigación básica
Datos de terreno (comunidades)
Datos de vigilancia
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Definición de Revisión Sistemática
Es una revisión de una pregunta claramente
formulada:
métodos sistemáticos y explícitos
identificar, seleccionar y críticamente evaluar
investigaciones relevantes
analizar datos de estudios que son incluidos
en la revisión.
Meta-análisis puede o no ser utilizado para
analizar y resumir los resultados de los estudios.
2011
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Etapas en la Revisión Sistemática
Formulación de
la pregunta
Revisión Bibliográfica
Evaluación de calidad Extracción de
información y
resumen
Escribir un
informe
Diseminación
Evaluación de relevancia
Alta Sensibilidad, encontrar muchos resúmenes para así evitar omitir los relevantes
2011
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Extracción de información: puntos
claves
• Colecte la información relevante y los resultados de
estudios primarios incluidos en la revisión
sistemática para luego resumirlos.
• La información es extraída por dos revisores, deben
estar de acuerdo o decidir con consenso
• Nota: podemos extraer datos de todos los estudios
relevantes; presentarlos de acuerdo a la calidad
asignada; y realizar estudios de sensibilidad para
evaluar el impacto de la calidad
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Extracción de información: diseño
de una pauta
• Información general del estudio
• Materiales y Métodos
• Descripción de la población
• Evento de interés medido
• Tablas de resultados
• Estadística & Tablas estadísticas
Fuentes de
heterogeneidad
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Extracción: resultados
• Eventos binomiales
– Medidas de relativas: RR, OR
– Medidas absolutas: Diferencia en riesgo, NNT
• Eventos continuos
– Diferencia en promedios
– Diferencia en promedio estandarizados
– Eventos ordinales (escalas de medición)
• Datos del número de eventos
• Tiempo hasta el evento (Hazard)
Es posible hacer cálculos posteriores a partir de los datos de cada artículo, la forma de extraerlos debería seguir un formato de ingreso para luego calcular
el evento de interés.
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Resumen de la información
• Objetivo: Resumir los resultados de estudios primarios incluidos en la revisión sistemática
• Si es apropiado, realizar un meta-análisis para obtener un efecto promedio o investigar heterogeneidad.
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Meta-análisis
• El meta-análisis debe verse como un proceso que
estructura una revisión de investigaciones realizadas en
un tema.
• Los temas en cuanto a que tan completa y combinable
es la evidencia deben ser explícitos
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EVIDENCIA CIENTÍFICA (Contextual )
• Actitudes
• Implementación
• Capacidad de organización
• Previsión
• Economía / Finanzas
• Etica
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2011
Desnutrición crónica
Inadecuada
ingesta de alimentos Enfermedades
Inadecuadas prácticas de alimentación
y cuidado
Recursos existentes: humanos, económicos, organizacionales y su
control
Recursos Potenciales:
medio-ambientales, tecnológicos,
institucionales y humanos Causa
Efecto
Fuente: Urban Johson - UNICEF
Manifestación
Causas inmediatas
Causas subyacentes
Insuficiente disponibilidad y acceso a los
alimentos
F a l t a d e E d u c a c i ó n y C o n o c i m i e n t o s
Sistemas Políticos, Económicos, Culturales y Sociales
Agua, saneamiento y Servicios de
Salud insuficientes
Causas básicas
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2011
¿Por qué no había disminuido la desnutrición crónica en el Perú?
Se manejó sólo como un problema alimentario.
No se tomó en cuenta su multicausalidad.
No se enfocó de manera multisectorial.
Las intervenciones no se desarrollaban en forma
coordinada y simultánea.
Escasa participación de gobiernos regionales, locales y
de la comunidad
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Factores que explican la desnutrición crónica en el Perú
DETERMINANTE % QUE EXPLICA LA
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
Características de la madre
46%
Características del
hogar y la vivienda
25%
Características del niño
14%
Características contextuales
(sociales, comunitarias)
19%
Factores residuales
(no observados)
-4%
Fuente: Valdivia M. Acerca de la magnitud de la inequidad en salud en el Perú
(GRADE, 2002)
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2011
Prevalencia de desnutrición crónica según nivel educativo de la madre
2003 2005 2002 2002 2005 2004-6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Bolivia Colombia Republica
Dominicana
Guatemala Haiti Perú
Pre
va
len
cia
de
De
sn
utr
ició
n c
rón
ica
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
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2011
Talla para la edad de acuerdo a la lengua materna
13729 21414 29759 34031 5978 104911
13,1% 20,4% 28,4% 32,4% 5,7% 100,0%
5082 11478 15634 11620 1054 44868
11,3% 25,6% 34,8% 25,9% 2,3% 100,0%
8839 22139 61595 101626 11739 205938
4,3% 10,8% 29,9% 49,3% 5,7% 100,0%
1291 3275 6111 9576 1262 21515
6,0% 15,2% 28,4% 44,5% 5,9% 100,0%
28941 58306 113099 156853 20033 377232
7,7% 15,5% 30,0% 41,6% 5,3% 100,0%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
quechua
aymara
español
otro
Idioma materno
Total
Desnutrición
Severa
Desnutrición
M oderada
Desnutrición
Leve Normal
Alto para
la edad
Desnutrición Crónica
Total
¡Mayor prevalencia de retardo en talla para edad cuando el idioma materno es
quéchua o aymara que cuando es español!
Esta diferencia se mantiene cuando controlamos para nivel de educación y para
condiciones de la vivienda.
Fuente: Encuesta de línea de base del Programa “Desnutrición
Cero”. Bolivia 2007
2011
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2011
¿Cuáles indicadores de la vivienda predicen mejor la DN crónica?
Correlaciones y tolerancia
-,110 -,021 -,021 ,087 ,655 ,655
-,178 -,134 -,133 ,890 ,682 ,682
-,099 -,006 -,006 ,023 ,666 ,666
2. ¿Tiene agua por
cañería?
3. ¿Tiene servicio
higiénico, baño,
water, letr ina u
otro?
4. ¿Tiene luz
eléctr ica?
Orden
cero Parcial Semiparcial
Correlaciones
Importancia
Después
de la
transfor
mación
Antes de
la
transform
ación
Tolerancia
Variable dependiente: descron
Fuente: Encuesta de línea de base del Programa “Desnutrición
Cero”. Bolivia 2007
2011
Pan American
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2011
Correlaciones y tolerancia
-,110 -,012 -,012 ,032 ,652 ,652
-,178 -,107 -,105 ,466 ,655 ,648
-,099 ,020 ,019 ,048 ,642 ,633
-,188 -,134 -,132 ,550 ,822 ,783
2. ¿Tiene ag ua por
cañería?
3. ¿Tiene servicio
higi énico, b año ,
w ater, letrin a u otro?
4. ¿Tiene luz
eléctrica?
NIVEL DE
INST RUCCIO N DE LA
MADRE
O rden
cero Parcial Semiparcial
Correlaciones
Importancia
Desp ués
de la
transfor
mación
Antes de
la
transform
ació n
Tolerancia
Variable dependiente: descron
¿Y si agregamos el nivel de instrucción de la madre?
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Alfabetización y
educación de calidad
Sistemas de disposición de excretas y residuos
domiciliarios
Agua segura intra-domiciliaria
Cocinas mejoradas en hogares
Seguridad alimentaria y nutricional
Jóvenes
Embarazadas
Niños/as
6 a 24 m
Niños/as
2 a 5 años
Escolares
Niños/as
2 a 6 m
Parto y
recién nacidos
Prevención y Control de enfermedades
Empoderamiento e
Interculturalidad
Acceso a empleo digno
Vivienda saludable
Fortalecer la capacidad de gestión local
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Evidencia COLOQUIAL
• Recursos
• Expertos y su opinión profesional
• Juicio político
• Valores
• Costumbres y tradiciones
• Cabildeos y grupos de presión
• Pragmática y contingencias de la situación
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Evidence-based semi-quantitative methodology for prioritization of foodborne
zoonoses
Sabine Cardoen1, Xavier Van Huffel1, Dirk Berkvens2,3 , Sophie Quoilin4 ,
Geneviève Ducoffre4, Claude Saegerman2,5, Niko Speybroeck3,6, Hein
Imberechts2,7, Lieve Herman2,8, Richard Ducatelle2,9, and Katelijne
Dierick2,10
2011
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2011
Pan American
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Proceso de deliberaciones
• Un proceso de deliberación es una herramienta para
la producción de una guía basada en la evidencia
heterogénea. Se trata de un proceso participativo
que incluye la representación de expertos y partes
interesadas, la interacción cara a cara, los criterios
de las fuentes de evidencia científica y su peso.
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EL ÉXITO de procesos deliberativos
• Presencia de fuerte coordinador
• Diferentes tipos de evidencias
• Participación de las comunidades científica y la que toma decisiones
• Proceso explícito de exclusión / inclusión
• Discusiones Cara a cara
• Plazos adecuados para preguntas
• Mecanismo para obtener los valores de los participantes
• Lugar para la expresión de las opiniones minoritarias
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PRECAUCIONES en la toma de
decisiones informadas
• Es muy pronto aún para la toma de decisiones
basada en evidencias.
• En toma de decisiones basada en evidencias y la
gestión del cambio se entrelazan.
• "Evidencia" es más que la investigación en "toma de
decisiones basada en evidencias."
• La toma de decisiones basada en evidencia se
sustenta en las relaciones personales.
• Hay necesidad de infraestructura en la toma de
decisiones basada en evidencia
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2011
Intervenciones en Salud Publica
• Abordaje sobre la población a riesgo (Lalonde, 1974)
– Comportamiento
– Marcadores biológicos
• Abordajes sobre la población (Rose 1992).
– Exposición al riesgo es modulada por factores
contextuales
– Los casos en la población son individuos con un
nivel promedio del factor de exposición.
• Abordajes sobre las poblaciones vulnerables (Frohlich, 2008)
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Pan American
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2011
Efecto hipotético de las
intervenciones sobre la población
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Pan American
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2011
Ejemplos de intervenciones
poblacionales que amplian las
inequidades en salud
• Tamizaje del cáncer cervical
• Cuidado neonatal y terapia con surfactantes
• Promoción de la salud en campanas de reducción del
fumado
2011
Pan American
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Organization
Algunos Recursos en Web
2011
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