POLITICAS DE DESARROLLO DE SALUD MENTAL EN AMÉRICA LATINA.

Los países de América Latina toman nuevas iniciativas para abordar antiguos problemas -

estructurales, financieros, políticos, sociales y culturales- que impactan notablemente en

el área de la salud mental.

IntroducciónAmérica Latina está integrada por 22 países, de los cuales México y Brasil son los de

mayor extensión. Las agencias de política en salud consideran que otras regiones, como

el denominado Caribe Latinoamericano, también forman parte de ella. Gran parte de los

países que integran este territorio lograron su independencia hace menos de 200 años.

En 1999, la población total estaba cerca de los 600 millones de habitantes, con un índice

de crecimiento cercano al 40% en los últimos 30 años. Casi las tres cuartas partes de los

habitantes se agrupa en áreas urbanas. Los grupos indígenas constituyen el 10% de la

totalidad; el 90% de la población es católica y es peculiar el mosaico racial y étnico.

Además, características sociales, económicas, políticas y culturales únicas han

determinado diferencias marcadas en el desarrollo económico y sanitario.

La expectativa de vida promedio es de 63 años; y las mujeres parecen vivir casi 4 años

más que los hombres. Se han registrado dos tendencias opuestas. Por un lado, una

declinación del índice de mortalidad en algunas áreas -lo cual refleja el descenso de la

mortalidad infantil y de la prevalencia de enfermedades infecciosas-. Por otro, la

mortalidad relacionada con los accidentes cerebrovasculares, homicidios y cirrosis tuvo un

aumento de más del 50% durante los últimos 15 años, particularmente en los países del

Caribe no latino y en las zonas Andinas y de América Central. A su vez, el incremento de

las muertes violentas, fundamentalmente en varones, sobrepasa la cantidad potencial de

años de vida perdidos por cáncer e infecciones gastrointestinales.

En el presente artículo se describe el desarrollo de políticas de salud mental en países de

América Latina.

Situación actual.

Hacia fines de 1980, Levav y colaboradores describieron trastornos del humor, ansiedad,

abuso de sustancias, esquizofrenia y deterioro cognitivo considerable secundario a uso de

drogas y alcohol en más de 88 millones de personas de esta región. Estas cifras

representaron un incremento del 48.1% en los últimos 15 años. Algunas patologías

mostraron un aumento aún más notable. En México, por ejemplo, se comprobó un

incremento de casi el 70% en la incidencia de esquizofrenia en relación con un aumento

del 53% en otras regiones. Los trastornos cognitivos y la ansiedad mostraron igual

tendencia.

Los recursos destinados a políticas de salud mental, señalan los expertos, han sido

siempre escasos en esta región. Egresa un bajo número de especialistas cada año y

menos del 10% dedica su tiempo a las actividades educativas.

Se estima entre 130 a 140 mil el número de camas destinadas a enfermos psiquiátricos,

un 10% a 15% de la disponibilidad total.

El 80% de los médicos psiquiatras se concentra en áreas metropolitanas con elevada

densidad de población. La participación comunitaria ha sido irregular debido a los

recursos educativos y económicos.

En los países de América Latina, recuerdan los autores, son cuatro los sectores que se

ocupan del cuidado de la salud mental.

El sector público se caracteriza por la llamativa falta de financiamiento gubernamental y,

aunque la seguridad social se preconiza ampliamente, cubre porcentajes variables de la

población.

En los últimos años, el sector privado ha experimentado un crecimiento notable, con lo

cual ha llegado a abarcar un gran segmento poblacional. No obstante, la salud mental aún

no está cubierta en forma adecuada.

El sector de caridad también ha incrementado su participación en los últimos tiempos, con

la implementación de políticas específicas de salud mental que lo ponen más allá de una

actitud compasiva.

Finalmente, la participación del sector folklórico es difícil de establecer.

Los hospitales psiquiátricos están destinados, en su mayoría, a albergar gran cantidad de

enfermos con patologías crónicas y sin hogar. El número de clínicas privadas ha

aumentado mientras que las unidades psiquiátricas en hospitales generales han

disminuido. Aunque las clínicas crecieron en cantidad, cabe señalar la escasez de centros

destinados a atención diurna y programas similares de actividades recreativas y

ocupacionales.

Globalmente, los recursos destinados al área de salud disminuyeron debido a la crisis

económica. Se estima que el 3.1% y 9.5% del producto bruto de Perú y Argentina,

respectivamente, está destinado a gastos de salud, con un promedio del 6.2% para toda

la región. La asignación para el área de salud mental es aún más limitada.

Breve historia de las políticas de salud mental en América Latina

Desde los primeros Seminarios de Salud Mental, realizados por la Organización

Panamericana de la Salud (PAHO) en México (1960) y Argentina (1963), este campo

presentó importantes avances. En 1986, en Texas, Estados Unidos, se llevó a cabo la

primera conferencia y en 1985 se creó el Grupo de Trabajo en Atención Primaria y Salud

Mental en Washington. En 1990 se realizó la Declaración de Caracas, con énfasis en los

sistemas locales de salud y la provisión de los recursos y programas necesarios. En 1996

se desarrolló la Conferencia Internacional de Salud Mental en Nueva York; y en 1997, la

PAHO declaró el Año de la Salud Mental. El documento final de la reunión hizo hincapié

en la necesidad de reorientar los esfuerzos desde el ámbito institucional hacia el

comunitario y de incluir los servicios de salud mental en los programas de seguro médico.

Los trastornos afectivos, psicóticos y de epilepsia merecieron especial atención.

Asimismo, se estimuló la creación de programas destinados a asegurar el desarrollo

social de los niños y los derechos de las personas con incapacidades mentales.

Bases de la política de salud mental

El aumento de la morbilidad psiquiátrica, comentan los especialistas, tendrá importantes

repercusiones en el desarrollo social de América Latina. La complejidad de los factores

psicosociales desencadenantes de alteraciones en la salud mental obliga a establecer

políticas claras de prevención, educación y rehabilitación. Aunque se espera que los

trastornos afectivos tengan un incrementeo menor que la esquizofrenia, alcoholismo o

ansiedad, ciertos factores -como el aumento en la expectativa de vida y problemas

nutricionales e infecciosos- obligarán a afrontar su impacto sobre la función cognitiva. No

sólo es necesario disponer de definiciones precisas en lo que se refiere a patología

mental sino también respecto de programas, servicios, actividades e incapacidad

funcional, entre otras. El trabajo intersectorial, agregan los autores, sigue siendo un

problema importante en América Latina. La integración entre la atención primaria y el

cuidado general de la salud en niveles hospitalarios y comunitarios debe basarse en

opciones racionales, según las necesidades locales, disponibilidad de recursos y eficacia

de las soluciones propuestas. Los indicadores cualitativos y cuantitativos, indicadores de

incapacidad y determinación de las secuelas generadas por factores psicosociales

adversos son elementos importantes a considerar en la evaluación continua de las

políticas en el área. El concepto de años de vida ajustados según calidad de vida (DALYs)

permite cuantificar el impacto de la enfermedad. La medición expresa los años de vida

perdidos por muertes prematuras y los años vividos con incapacidad, de duración y

gravedad determinadas. Mediante la aplicación de este parámetro se comprobó que en

1990 entre las diez causas de incapacidad en todo el mundo cinco correspondían a

afecciones psiquiátricas: depresión unipolar, abuso de alcohol, trastorno afectivo bipolar,

esquizofrenia y patología compulsiva.

Se cree que para el año 2020 las tres causas principales serán las enfermedades

cardíacas, la depresión y los accidentes de tránsito. Más aún, se considera que la

depresión será la causa número uno en la población de América Latina y en mujeres en

todo el mundo.

Desarrollo de políticas actuales

En 1986, Alarcón evaluó el estado de estas políticas en 14 países de América Latina. A

partir de su completa investigación se describió, a manera de conclusión, la ausencia de

una política coherente de salud mental por numerosos factores. En este trabajo quedó

expuesta la brecha entre la magnitud de los problemas de salud mental y los recursos

materiales y humanos disponibles en la región, y se cuestionó el modo en que los

distintos organismos gubernamentales enfrentan la situación.

En 1994, la PAHO publicó las experiencias sobre una serie de programas de atención

psiquiátrica con la comparación de los resultados de diversos países. La investigación

reveló diferencias notables entre los países en el nivel y aplicabilidad de políticas

nacionales.

Programas Nacionales

Los programas recientemente publicados en México y Chile constituyen los mejores

ejemplos, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud y los estudios de

Murray y colaboradores.

En México, el sector privado realizó una considerable contribución al establecimiento de la

situación en salud mental antes de la presentación del programa que realizara la

Secretaría de Salud. La salud mental no había sido considerada parte del problema de

salud pública. Esto se debió, principalmente, a que hubo otras prioridades, a la falta de

conocimiento de la verdadera magnitud del problema y al abordaje complejo de otros

sectores. En 1995 se presentó un documento que anticipaba los cambios en política de

salud mental. Esto dio lugar al inicio de un debate muy constructivo e introdujo conceptos

esenciales en el análisis de la situación sanitaria.

México, reveló el informe, es uno de los países con menor número de camas hospitalarias

por habitante y con menor cantidad de profesionales; presenta, además, serias falencias

en el seguro médico social, el cual no podrá cubrir la totalidad de la población hacia el año

2030. Se documentó que en el país se perdieron más de 12 millones de DALYs en 1991

debido a mortalidad prematura e incapacidad. El impacto fue aún mayor en varones y

habitantes de áreas rurales y afectó significativamente a niños y adolescentes.

El sector público federal aportó sólo el 2.7% del producto bruto a gastos de salud, casi lo

mismo que el sector privado. El reporte indicó que los principales objetivos de la reforma

eran la equidad, calidad y eficiencia. Propuso el desarrollo de un sistema universal de

salud que debería ser completo, anticipado, accesible, descentralizado, eficaz, racional y

de alta calidad.

Los objetivos son promover el desarrollo de salud psicosocial en diferentes grupos

poblacionales y reducir los efectos de los trastornos del comportamiento y psiquiátricos.

Incluye la consideración no sólo de diversos grupos de edad sino también de

subpoblaciones (indígenas y habitantes en áreas de desastre). La esquizofrenia, la

depresión mayor, demencia senil y epilepsia son algunas de las entidades prioritarias.

Asimismo, en relación con los problemas psicosociales, las adicciones y la violencia son

puntos concretos para intervenir. La descentralización de los recursos y el desarrollo de

nuevos modelos de atención son algunas de las estrategias más importantes para

alcanzar los objetivos.

En Chile, el plan de salud mental es el resultado de un largo y sostenido esfuerzo

multidisciplinario asistido por entes gubernamentales. En él se ha hecho énfasis sobre

determinados objetivos; entre ellos la reducción del índice de suicidio, la eficacia del

tratamiento farmacológico de la depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar y

alcoholismo y la utilización de los servicios generales de salud. También fueron

prioridades los trastornos del desarrollo, el estrés postraumático, depresión y ansiedad así

como esquizofrenia, enfermedad de Alzheimer y otras demencias y abuso de alcohol,

tabaco y otras drogas. La información fue publicada en un documento que puso de

manifiesto la seriedad con que el grupo de trabajo enfocó el problema global de salud

mental y de las realidades de atención en el país.

Conclusiones

A pesar del reconocimiento creciente de la importancia de la prevención y mantenimiento

de la salud mental, los programas aplicados tuvieron resultados desiguales. Todavía

persisten problemas de larga data y dificultades estructurales para la implementación de

las medidas políticas y legislativas necesarias; y el factor socioeconómico complica aún

más la situación.

Sin embargo, hay signos de cambios favorables en varios países de América Latina. La

iniciativa de la OMS y el interés de varios países latinoamericanos por participar en la

encuesta de salud mental 2000 (SMM 2000) brindará ayuda a los gobiernos en la elección

de las mejores estrategias para enfrentarse y decidir acerca de los problemas de salud

mental que merecen tratamiento.

Al respecto, las investigaciones deberán estimar la prevalencia de los problemas

psiquiátricos específicos, determinar los factores psicosociales de riesgo, establecer los

patrones de utilización de salud mental e identificar las barreras para llevar a cabo los

planes necesarios. Sólo si se consideran estas premisas, concluyen los especialistas, se

cubrirán las necesidades de la población de América Latina.

Amarillo ISELA

Verde limón ANGGIE

Turquesa JUAN

Morado GABY

Rojo Irais