DOMINIOSVALORACIÓN DIAGNÓSTICO

NANDA

NOC NIC NOC EVALUACIÓN

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Vigilancia de la Piel(3590)

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

DATO OBJETIVO: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES INDICADORES 1 2 3 4 5

Presencia de catéter venoso central

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C catéter venoso central y manipulación

Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 2 Lesión física

Código: 00047

110104Hidratación

110113Integridad de la piel

110105Pigmentación anormal

110115Lesiones cutáneas

X

X

X

X

Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

Tomar notas de los cambios en la piel y membranas mucosas.

Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel

Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas

110104Hidratación

110113Integridad de la piel

110105Pigmentación anormal

110115Lesiones cutáneas

X

X

X

X

DOMINIOSVALORACIÓN DIAGNÓSTICO

NANDA

NOC NIC NOC EVALUACIÓN

Control de Riesgo (1902) Control de infecciones (6540)

Control de Riesgo (1902)

DATO OBJETIVO: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES

INDICADORES

1 2 3 4 5

Presencia de catéter venoso central

Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo

Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 1 Infección

Código: 00004

190207Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionada

190214Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

190201Reconoce factores de riesgo.

190205Adapta las estrategias de control del riesgo según sea necesario.

X

X

X

X

Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo del paciente.

Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes

Mantener las medidas de asepsia adecuadas.

Garantizar la manipulación aséptica de las líneas intravenosas

Limpiar la piel del paciente con un agente bacteriano, si procede.

PrecaucionesUniversales.

190207Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionada

190214Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

190201Reconoce factores de riesgo

190205Adapta las estrategias de control del riesgo según sea necesario.

X

X

X

X

DOMINIOSVALORACIÓN DIAGNÓSTICO

NANDA

NOC NIC NOC EVALUACIÓN

Equilibrio hídrico (0601) Monitorización de líquidos (4130)

Equilibrio hídrico (0601)

DATO OBJETIVO: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES

INDICADORES

1 2 3 4 5

DiaforesisVómitos

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdida de líquidos E/P diaforesis y vómitos

Dominio: 2 Nutrición

Clase: 5 Hidratación

Código: 00025

060101Presión arterial

060107Entradas y salidas diarias equilibradas.

060103Presión venosa central

060116Hidratación cutánea

060117Humedad de membranas y mucosas.

X

X

X

X

X

Observar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de respiración.

Vigilar ingresos y egresos

Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.

Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.

Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos

060101Presión arterial

060107Entradas y salidas diarias equilibradas.

060103Presión venosa central

060116Hidratación cutánea

060117Humedad de membranas y mucosas.

X

X

X

X

X

Observar el acceso venoso del dispositivo, si procede.

Administrar líquidos si procede.

DOMINIOSVALORACIÓN DIAGNÓSTICO

NANDA

NOC NIC NOC EVALUACIÓN

Autocontrol del Miedo (1404) Aumentar el Afrontamiento (5230) Autocontrol del Miedo (1404)

DATO SUBJETIVO: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES INDICADORES 1 2 3 4 5

“Señorita y esa colocación de catéter me va doler es peligroso”

Temor R/C déficit deconocimientos relacionados con elcatéter venoso centralm/p “señorita esa colocación de catéter me va doler es muy peligroso”

Dominio: 9 Afrontamiento Tolerancia al Estrés

Clase: 2 Respuestas de Afrontamiento

Código: 00148 Temor

140403Busca información para reducir el miedo

140405Planea estrategias para superar las situaciones temibles

140407Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo

X

X

X

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

Utilizar un enfoque sereno de reafirmación.

Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.

Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.

140403Busca información para reducir el miedo

140405Planea estrategias para superar las situaciones temibles

140407Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo

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Puntuación Diana del resultado: mantener en 4, aumentar a 5.