DOMINIO 04: ACTIVIDAD/REPOSOClase 04: Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

NOCINTERVENSIONES DE

ENFERMERIA (NIC)ACTIVIDADES EVALUACION

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO(00029)

Definición:La cantidad de sangre Bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo

Factores RelacionadosAlteración en la poscarga

Características DefinitoriasVariaciones en la PAArritmiasCambios en el color de la pielOliguriaDisminución de los pulsos periféricosPiel fría

EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDIACA (0400)

Cantidad de sangre expulsada del VI por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.

MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS(4130)Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos

Ayudar en la inserción y extracción de las líneas hemodinámicas invasivas

Monitorizar la presión arterial, PVC ( 8 a 12 cm de H2O)

Comprobar los parámetros hemodinámicos con otros signos y síntomas clínicos.

Monitoreo constante de la PA, FC, FR y Tº

Monitoreo de la diuresis Control estricto de BH

El paciente se encuentra hemodinámicamente estable.

PAM > 70 mmHg

PVC entre 8 a 12 cm de H2O

Recibe tratamiento antimicrobiano adecuado

MANEJO DE LIQUIDO/ ELECTROLITOS(2080)Regular y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos y/o electrolitos alterados

Administrar soluciones salinas hipotónicas aproxiadamente 8 lt

Corregir la hipernatremia Administrar entre 10 y 15 mEq/h

porque las pérdidas pueden ser muy abundantes por la diuresis osmótica con disminución del potasio corporal total.

MONITORIZACIÓN DE ELECTROLITOS(2020)Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrolitos

Tomar muestra de sangre para AGA

Monitorizar niveles de Potasio, sodio y fósforo

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA(2620)Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones

Evaluación del nivel de conciencia (escala de Glasgow)

Evaluar tomo y fuerza muscular Valorar la presencia de reflejos Tratar las complicaciones

neurológicas.PREVENCIÓN DEL SHOCK

Si el paciente está hipotenso puede infundirse solución salina isotónica hasta normalizar la presión arterial.

Si se trata de un paciente en franco estado de shock por hipovolemia, la administración de expansores plasmáticos.

DOMINIO 2 : NUTRICIONClase 04: Metabolismo

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

NOCINTERVENSIONES DE

ENFERMERIA (NIC)ACTIVIDADES EVALUACION

RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE(00179)

DefiniciónRiesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa/azúcar en sangre.

CONTROL DE GLUCOSA SANGUÍNEA(2300)

Magnitud a la que se mantienen las concentraciones plasmáticas de glucosa dentro del rango esperado.

INTERPRETACION DE DATOS DE LABORATORIO(7690)

Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas

Monitorizar los niveles de glucosa en sangre cada 4 horas.

Realizar un hemoglucotest cada 2 horas inicialmente.

El paciente mantiene un control adecuado de glucosa.

MANEJO DE HIPERGLUCEMIA(2120)

Prevenir o tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal

Aplicar a bajas dosis, con el objetivo de lograr disminuir la glucemia de forma lenta

Administrar en infusión continua con dosis entre 5 y 12 μ/h, monitorizando cuidadosamente la glucemia durante el tratamiento.

MANEJO DE HIPOGLUCEMIA(2130)

Prevenir o tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal

Cuando la concentración de glucosa en sangre se aproxime a 250 mg/dL, se aconseja suspender la infusión de insulina y cambiar la solución salina por una glucosada (dextrosa al 5 %).

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIOClase 4: Función pulmonar

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

NOCINTERVENSIONES DE

ENFERMERIA (NIC)ACTIVIDADES EVALUACION

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES(00030)

DefiniciónAlteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar – capilar

Factores relacionadosDesequilibrio ventilación perfusiónCambios en la membrana alveolar capilar

Características definitoriasTaquicardia, hipocapnea, hipercapnea, hipoxia, disnea, hipoxemia, frecuencia, profundidad y ritmo respiratorio anormales

ESTADO RESPIRATORIO: Intercambio gaseoso (0402)

Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener los concentraciones de gases arteriales

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA(3350)

Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado

Instaurar oximetría pulsátil continua o monitorizar la SpO2 cada hora.

Iniciar con el monitoreo respiratorio.

Prevenir hipoventilación: Colocar al paciente en posición de fowler elevada o semi fowler.

Tomar muestra de gases en sangre arterial basal, valorar el resultado.

Auscultar ambos campos pulmonares.

Valoración de placa de rayos X de ingreso y diariamente para valoración pulmonar.

•Los valores de AGA vuelven a la normalidad.•Ausencia de cianosis central.•El paciente se encuentra menos ansioso

OXIGENOTERAPIA(3320)

Administración de oxígeno y control de su eficacia

Administrar oxígeno suplementario a través de un dispositivo adecuado para mantener una SpO2 > 90 %

Si el oxígeno suplementario solo no es eficaz hay que administrar una presión aérea positiva constante o ventilación mecánica con presión telespiratoria positiva.

VENTILACIÓN MECÁNICA(3300)

Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar.

Programar el VM Conectar al paciente al VM Cuidados propios ce VM