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Dra. Martha Medina Escobedo
Unidad de Investigación en Enfermedades Renales
Hospital General “Dr. Agustín O’Horán”
Servicios de Salud de Yucatán
PIELONEFRITIS EN NIÑOS
Objetivos
Definición
Epidemiologia
Cuadro clínico
Diagnóstico
Complicaciones
Tratamiento
Definición
Presencia de un agente patógeno en cualquier nivel de las vías urinarias; un solo organismo cultivado de una muestra de orina.
- Punción suprapúbica > 1,000 UFC /ml
- Catéter vesical > 10,000 UFC/ml
- Chorro medio ≥ 100,000 UFC/ml
Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Am Fam Physician. 2011;83(4):409-415.
Pielonefritis: Infección urinaria localizada a nivel renal (uni o bilateral) Diagnóstico clínico, laboratorio y gammagrafia.
IVU
Prevalencia global de la IVU en población pediátrica: 5 %
Incidencia anual de 3.1/1,000 niñas y de 1.7/1,000 niños (0-14
años)
Mayor en varones < 6 meses de vida
Predomina en niñas > del año de vida. Grupo de edad Niños % Niñas %
RN término 1.0 0.14
Lactantes* 1.8** 2.0
1-2 años 1.9 8.0
0-5 años 1.8 6.6
6 – 14 años <0.1 5 - 7
*Más frecuente en varones de < 6 meses (3.9%), ** No circuncidados 2.15%, circuncidados 0.22%
Epidemiología
Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008.
10 a 20% de las IVU son PN
Epidemiología
A los 7 años de edad (IVU) : 8 -10 % niñas
2 - 3 % niños
Marcador de anomalía nefrourológica: UO, LU y RVU
Cicatriz renal, HTA, ERC.
PNA embarazada
30% de niños con ERC (España, UE y EEUU) refieren PNA (RVU y
UO)
- NCCWCH. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline. 2007.
AGENTES CAUSALES DE IVU
EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA
1) Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008
2) Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibióticos de microorganismos causales de infección urinaria en pacientes pediátricos con y sin litiasis urinaria. Tesis UADY. 2013.
Gram negativos2 85 (85%)
Escherichia coli 35 (70.0)
Klebsiella sp. 3 (6.0)
Proteus sp. 3 (6.0)
Morganella morganii 0 (0.0)
Enterobacter sp. 1 (2.0)
Citrobacter sp. 0 (0.0)
Pseudomonas sp. 0 (0.0)
Gram positivos2 15 (15.0%)
Staphylococcus sp. 3 (6.0)
Enterococcus faecalis 4 (8.0)
Enterococcus faecium 1(2.0)
.
FACTORES PREDISPONENTES
RVU (30-40 % niños y 20-25% niñas IVUR)
Uropatía obstructiva (malformaciones, LU, etc.)
Enfermedades autoinmunes
Procedimientos quirúrgicos o invasivos
Traumatismos
- NCCWCH. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline. 2007.
Recién nacido
• Distermias
• Retraso PE
• Hepatomegalia
• Ictericia
Lactantes
• Fiebre
• Irritabilidad
• GEPI
• Hematuria
• Retraso PE
Preescolares
• Enuresis
• Vómitos
• Retraso PE
• Hematuria
Escolares y
adolescentes
Cuadro clínico
• Fiebre
• Vómitos
• Lumbalgia
• Hematuria
• Piuria
- NCCWCH. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline. 2007.
EXPLORACIÓN FISICA
Impresión General
Exploración de abdomen
DATOS PARA SOSPECHA DE
MALFORMACIÓN
Tipo de muestra Niños / Niñas Situación
Chorro medio Continentes Cualquiera
Bolsa colectora No continentes No urgencia
Catéter vesical No continentes ** Urgencia
Punción suprapúbica* No continentes <
1año
Urgencia
* Con control ecográfico ** Con problemas en genitales
Muestras de orina recomendadas para
el diagnóstico de IVU en niños
Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008.
Prueba Sensibilidad Media (IC 95%)
Especificidad Media (IC 95%)
Leucocito-esterasa 83 (67-94) 78 (64-92)
Nitritos 50 (42-60) 92 (87-98)
Leucocito-esterasa o nitritos positivos 83 (78-89) 85 (79-91)
Ex. Microsc. Leucocituria * 73 (32-100) 81 (45-98)
Ex. Microsc. Eritrocituria ** 81 (16-99) 83 (11-100)
Leuc-estera + con Nitritos + y Ex. Microsc + 99.8 (99-100) 70 (60-92)
Tinción de Gram 93 (80-98) 95 (87-100)
*> 5 células /campo con objetivo de 400 aumentos **> 1 bacteria /campo con objetivo de inmersión (Gram)
Poder discriminativo de la tira reactiva
y el examen microscópico en la IVU
Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008.
Probabilidad de IVU (%)
Nitritos 75
M. Bacterias 35
M. Leucocitos 30
Leuc_esterasa 27
Sangre 19
Proteinas 19
La negatividad del
uroanálisis (EGO) no
descarta la infección
urinaria
Poder discriminativo de la tira reactiva
y el examen microscópico en la IVU
Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Am Fam Physician. 2011;83(4):409-415.
Urocultivo sirve para confirmar la IVU.
Método definitivo para el diagnóstico.
Urocultivo
Estándar de oro para IVU
Falsos positivos: muestra inadecuada
Falsos negativos: uso de AB
aseo con antisépticos
Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008.
DIAGNÓSTICO DE
PIELONEFRITIS
Marcadores biológicos más sensibles:
Proteína C-reactiva (> 20 mg/L)
Procalcitonina (> 0,5 ng/ml), más precoz y con mayor especificidad
frente a la proteína C-reactiva (85 % vs 55%), pero menor sensibilidad
(74% vs 94%).
Procalcitonina >1,0 ng/ml puede comportarse como un marcador de
lesión renal tardía (cicatriz) en niños pequeños
Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (D IAGNÓSTICO DE LA CAUSA PN)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA DE PN)
COMPLICACIONES DE LA
PIELONEFRITIS
Cicatrices renales
Hipertensión arterial
Exclusión renal
Enfermedad renal crónica
GAMMAGRAMA CON
DMSATC99
Clasificación de las cicatrices renales según
TIPO 1 No más de 2 áreas de cicatriz
TIPO 2 Más de 2 áreas de cicatriz con áreas de parénquima normal entre ellas.
TIPO 3 Daño generalizado de la totalidad del riñon, similar a la nefropatía obstructiva.
TIPO 4 Estadio final, riñones muy reducidos con poca o ninguna captación del
radiofármaco. Ejemplo: menos del 10% de la función renal total
Goldraich IH GNRO. Classification of reflux nephropathy according to findings at DMSA renal scan. Eur J Pediatr. 1983;140:212
Útil para detección temprana de daño tubular en pacientes con RVU
Detección de cicatrices renales.
Valor pronóstico.
B 2-MICROGLOBULINA URINARIA
TRATAMIENTO DE LA
PIELONEFRITIS
Médico
Ingesta de líquidos
Control de la constipación
Antibióticos
Quirúrgico
RVU
LU
Obstrucción
OTROS PRODUCTOS PARA
PROFILAXIS
Vitamina C: en caso necesario no > 15 días
Urovaxon: estimula los linfocitos T, induce la producción de interferón endógeno y aumenta la tasa de las Ig’As en orina.
Jugo de arándano: útil en adultos, no comprobado en niños.
TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
DE LAS
IVU
Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008.
TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN IVU DEL
PACIENTE PEDIÁTRICO
Roberto Hernández M. Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) . Asociación Española de Pediatría. 2008.
COCHRANE,
RECOMENDACIONES
Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003772.
Antibióticos VO (ej.: amoxicilina/clavulanato, cefixime, ceftibuten [Cedax]) por 10 a 14 días.
o ciclo corto de tratamiento IV (2-4 días), seguido por VO. Si IV, una dosis diaria de aminoglucósido es segura y efectiva
Duración recomendada de 10-14 días.
Hospitalizar si no tolera VO o se duda del diagnóstico, o niño en malas condiciones generales.
Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibióticos de microorganismos causales de infección urinaria en pacientes pediátricos con y sin litiasis urinaria. Tesis UADY. 2013.
FRECUENCIA DE MICRORGANISMOS AISLADOS EN
PACIENTES PEDIÁTRICOS CON IVU.
68 72 73.5
45
58
3.2
16.4
6.8 9 10
6.2 2.5
8.8 11
8
España Colombia Uruguay Gdl. México SSY O´Horán
%
E.coli Klebsiella sp. Proteus sp.
n=123 n= 102 n=350 n=100 n=756
SENSIBILIDAD DE ESCHERICHIA COLI DE
DIVERSAS ÁREAS GEOGRÁFICAS.
Antibiótico
Estudio
España 1
(n=514)
Estudio
Colombia 2
(n=88)
Estudio
Uruguay 3
(n=75)
Estudios México
D.F. 4
(n=181) Gdl. 5
(n=158) H. O Horán
(n=58)
Ampicilina 36.7 % 20.3% 13.4% 32% 20% 20.7%
TMP/SMZ 77.3% 44.7% 55.4% 69.1% 28% 22.4%
Amoxicilina/
clavulanato
93.3% 62.6% 80% 50.8% 60% 53.4%
Cefuroxima 99.3% 82.1% 97.2% NP 70% 70%
Cefotaxima 100% 92.7% 90% NP 82% 84.5%
Nitrofurantoína 94.2% 65% 83% 97.2% NP 58.6%
1) Ochoa SC. Tendencias en la sensibilidad a antimicrobianos de los uropatógenos en la infancia. Bol Pediatr 2004
2) Castaño I. Etiología y sensibilidad bacteriana en infección urinaria en niños. Colomb Med 2007
3) Alonso B et. al. Infección urinaria en niños: agentes patógenos y sensibilidad antibiótica. Arch Pediatr Urug 2001
4) Arredondo GJL. Etiología y tratamiento de infecciones de vías urinarias en niños. Rev Enf Infec en Pediatría. 2006
5) Alvarado AH. Resistencia de E. coli. en infecciones de vías urinarias en pacientes pediátricos . Enf Inf Microbiol. 2007
CONSIDERAR RESISTENCIA A
ANTIBIÓTICOS
SENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS DE E. COLI AISLADAS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON IVU
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AMK SAM AMP CFZ FEP CTX CAZ CRO CXM CEP CIP GEN IPM LVX PIP TZP TOB SXT AMC NIT NOR TCY
%
Con Litiasis urinaria Sin Litiasis urinaria
Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibióticos de microorganismos causales de infección urinaria en pacientes pediátricos con y sin litiasis urinaria. Tesis UADY. 2013.
PORCENTAJE CON LITIASIS URINARIA SIN LITIASIS URINARIA
> 80 Amikacina
Cefotaxima
Cefepima
Imipenem
Amikacina
Cefotaxima
Cefepima
Imipenem
Ceftazidima
Ceftriaxona
Piperacilina-tazobactam
Tobramicina
60-80 Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Norfloxacina
Tobramicina
Gentamicina
Piperacilina-tazobactam
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Norfloxacina
Gentamicina
Levofloxacina
Ticarcilina-clavulanato
< 60 Ampicilina
Ampicilina-sulbactam
Cefazolina
Cefalotina
Piperacilina
TMP/SMZ
Nitrofurantoína
Amoxicilina-clavulanato
Tetraciclina
Ticarcilina-clavulanato
Levofloxacina
Ampicilina
Ampicilina-sulbactam
Cefazolina
Cefalotina
Piperacilina
TMP/SMZ
Nitrofurantoína
Amoxicilina-clavulanato
Tetraciclina
Palomo-Ortiz P. Sensibilidad a antibióticos de microorganismos causales de infección urinaria en pacientes pediátricos con y sin litiasis urinaria. Tesis UADY. 2013.
Porcentaje de
sensibilidad a
antibióticos,
de E. coli
aisladas de
urocultivos
de pacientes
con IVU
INCIDENCIA Y RELACIÓN DEL RVU
CON LA PIELONEFRITIS
N A N - J I N G P E N G E T A L . I N C I D E N C E A N D R E L AT I O N S H I P O F V E S I C O U R E T E R A L R E F L U X A N D A C U T E P Y E L O N E P H R I T I S I N C H I L D R E N W I T H F I R S T U R I N A R Y T R A C T I N F E C T I O N . A N N N U C L M E D S C I 2 0 0 9 ; 2 2 ( 2 ) : 6 7 - 7 4 .
Método:
Estudio realizado en 603 niños con primera IVU (Taiwán).
334 hombres y 269 mujeres; 395 < 1 año.
Cistografía directa con radionúclidos y Gammagrama renal cortical
La frecuencia de PNA es similar en < de un año y mayores
El 21.2 % tiene RVU.
La frecuencia de PN es mayor en niños con RVU (68% vs 37.3%), renal (80 vs 20%)
A mayor gravedad del RVU más grave y recurrente la PN
PEDIATRICS. 2008; 122 (3): 486-490
Objetivo: Conocer si el inicio temprano de AB en pacientes pediátricos con PN
Disminuye el riesgo de daño renal
Metodologia:
- Ensayo clínico, multicéntrico.
- Niñ@s de 1 mes a <7 años con un primer cuadro reconocido de
PNA.
- Tratamiento AB Amoxiclav VO vs Ceftriaxona IV.
- Gamagrafia con DMSATc99 al diagnóstico y a los 12 meses del
evento.
CONCLUSIONES
- El tratamiento precoz de la PNA en lactantes y niños pequeños no
tuvo efecto significativo sobre la incidencia de cicatrices renales
posteriores.
- No hubo diferencia significativa en la tasa de cicatrización después
de PNA en bebés y los niños pequeños comparado con niños
mayores.
PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Forma poco común de infección crónica del parénquima renal
Raro en niños (0.6 – 1.0% población general mundial)
83-90% unilateral (RD), multifocal (nefrectomia).
Bravo-Muñoz y cols. Revista CES Medicina. 2012; 26 (1):99-105
MASA ABDOMINAL:PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA, UN CASO
INUSUAL EN PEDIATRIA
Masculino de 36 meses con uropatía obstructiva por urolitiasis , infección urinaria crónica
Yonsei Med J 53(6):1159-1164, 2012
Resultados:
- Edad promedio 79.4 66.5 meses (range 1-168 meses).
- Cuadro clínico: fiebre (85.7%), dolor abdominal (57.1%),
tumor palpable (28.6%).
- Urocultivo: Proteus
- Anomalías en estudios de Laboratorio: leucocitosis (57.1%),
anemia (57.1%), y piuria (57.1%).
- Difuso 5 y focal 9.
Objetivo: Presentación de casos con PNXG, (de 1960 - 2009, 49 años).
Métodos: Cohorte de 14 pacientes: 9 niños y 5 niñas.
EXPERIENCIA EN YUCATÁN
Tres casos, todos hombres en edad escolar al diagnóstico.
Antecedente de IVU crónica:
1) LURD, hidronefrosis y absceso renal… nefrectomía. RI normal.
2) Antecedente de mielomeningocele, vejiga neurogénica, RVU, ICVU… nefrectomía. (?)
3) Antecedente de mielomeningocele, vejiga neurogénica, agenesia renal derecha,
ICVU, PNXG en RI… En tratamiento con AB VO profilaxis vs terapéutica según urocultivo.
Obesidad, HTA (antihipertensivo), ERC Etapa II (manejo nutricional y médico).
Fuente: Archivo Unidad de Investigación en Enfermedades Renales, HO’Horán, S.S.Y.
QUÉ HACER?
¿No dar tratamiento? o ¿Si?
¿En qué momento iniciarlo?
¿Qué dar?, ¿cuál vía de administración?, ¿qué dosis?, ¿la duración?
¿Qué estudios solicitar?
Recurrencias de PN, ¿cómo las manejo?
Etc, etc, etc…