HemoptisisPedro J. Otero (MIR-IV)

C.S. Sárdoma

Hemoptisis

Expulsión de sangre por la boca procedente del área distal a la zona subglótica.

Clasificación

• Leve: <30ml/día. Esputo hemoptoico.

• Moderada: 30-200ml/día.

• Masiva/amenazante: >600ml/día o 150ml de forma instantánea. Amenaza vital

Clasificación

• Leve: <30ml/día. Esputo hemoptoico.

• Moderada: 30-200ml/día.

• Masiva/amenazante: >600ml/día o 150ml de forma instantánea. Amenaza vital

Puede provocar asfixia por ocupar espacio muerto anatómico; en relación con velocidad de sangrado y reserva cardiopulmonar.

Clasificación

• Arterias bronquiales. (generalmente neovasos)

• Arterias pulmonares.

• Microcirculación pulmonar.

Etiologíapor localización

• FOCO VASCULAR PRIMARIOMalformación arterio-venosa Embolismo pulmonar Elevación de PVP Sangrado arterial

• ORIGEN PARENQUIMATOSOTB PneumoníaAbsceso pulmonar Micetoma Hemosiderosis Wegener Goodpasture Lupus

• ORIGEN TRAQUEOBRONQUIALBronquiectasias Neoplasias Bronquitis Bronquiolitis Origen traumático Cuerpo extraño Lupus

• OTRASCIDVon Willebrand

Etiología• ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Cardiopatías congénitas Insuficiencia Cardíaca Estenosis Mitral Endocarditis tricuspídea

• INFECCIONES PULMONARES TBNeumonía necrotizanteAbsceso pulmonar MicetomaInfecciones parasitarias Infecciones víricas Micobaterias no-TB

• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓNCID, von Willebrand, trombocitopenia…

• ENFERMEDADES PULMONARESBronquitis aguda/crónica Bronquiectasias Enfisema bulloso Secuestro pulmonar Endometriosis pulmonar Malformación AV

• IATROGENIA

• NEOPLASIAS

• AUTOINMUNES, REUMABehçet, Goodpasture, LES, colageniosis

Etiología

• FÁRMACOS Y TÓXICOS Anticoagulantes, antiagregantes Cocaína

• TRAUMATISMOS

• OTROSCuerpos extrañosIdiopática

4812 pacientes (1994-2000) 1.56♂/1♀

UK Primary Care Cohort: Jones R, et al. “Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study.” Bmj. 2009 Aug 13;339:b3094.

Ros Lucas JA, Malia Alvarado D, Fernández Suárez B, Sánchez Caro MD, Lorenzo Cruz M, Sánchez Gascón F. Hemoptisis: revisión de 70 casos.. Emergencias. 2006;18:87-93.

Abdulmalak, Caroline, et al. "Haemoptysis in adults: a 5-year study using the French nationwide hospital administrative database." European Respiratory Journal (2015): ERJ-02182.

ANAMNESIS

Anamnesis• Antecedentes Personales:

• Profesión, hábitos tóxicos, exposición a tóxicos, antecedentes cardiovasculares, digestivos, ORL

• Antecedentes de enfermedades respiratorias, hemoptisis anteriores, bronquiectasias o EPOC.

• Tratamiento.

• Tratamiento anticoagulante activo.

• Enfermedad actual: • Forma de presentación.

• Síndrome general. • Síntomas acompañantes: fiebre, tos, dolor pleurítico, disnea, signos de

infección respiratoria.

• Antecedente de atragantamiento en días anteriores pensando en posible cuerpo extraño.

Exploración Física• Constantes vitales: T.A.,

frecuencia cardíaca, F.R., temperatura, SO2 .

• Inspección de cavidad oral + ORL

• Auscultación cardíaca y valoración de signos de insuficiencia cardíaca

• Auscultación pulmonar

• Otros (edemas, etc)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pruebas Complementarias RX TÓRAX • Normal en el 20-30%.

• p(tumor) <5% aunque NO EXCLUYE.

• HALLAZGOS:

- Atelectasia: TB, Ca, TEP, bronquiectasias

- Derrame: TB, Ca, TEP, neumonía.

- Cavitación/quístico: TB, Ca, absceso,neumonía

- Hilio patológico: TB, Ca, TEP

- Patrón alveolar localizado: TB, TEP, neumonía, bronquiectasias

- Patrón alveolar difuso: TB, neumonía, hemosiderosis, hemorragia pulmonar (anticoagulantes, Wegener, enfermedades hematológicas...)

Pruebas Complementarias ANALÍTICA • Hemograma: Signos de anemización, infección... • Bioquímica: fc.renal• Coagulación• Orina: hematuria• GSA: si el compromiso respiratorio previo o la situación global del paciente la requiere

ECG • TEP: Hasta un 28% pueden presentar hemoptisis.• Valvulopatía mitral.• ICC: Patrón de sobrecarga.

Pruebas Complementarias

• Rx, analítica y ECG constituyen la primera batería de pruebas complementarias básicas accesibles desde una consulta de A.P.

• La normalidad de dichas pruebas, sumadas a datos de la anamnesis y exploración física, harán la mayor parte de las veces que nos inclinemos en un principio a considerar etiología bronquiectásica o bronquítica.

Pruebas Complementarias(II)

• MANTOUX

• CULTIVO DE ESPUTO 3 muestras: Cultivo ordinario, micobacterias y baciloscopia.

• ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO En sospecha de estenosis mitral, ICC... permite también visualizar shunts o MAVs.

Pruebas Complementarias(III)

• BRONCOSCOPIA Indicada sobre todo si (FACTORES DE RIESGO):• > 40 años• Fumador > 30 paq/año• Hemoptisis > 1 semana• Cambios en rx no justificables • Sospecha de malignidad

• TC Estudio de masas pulmonares y bronquiectasias. AngioTC si sospecha de TEP (derivar a S.H.U)

Pruebas Complementarias(III)

• BRONCOSCOPIA Indicada sobre todo si:• > 40 años• Fumador > 30 paq/año• Hemoptisis > 1 semana• Cambios en rx no justificables • Sospecha de malignidad

• TC Estudio de masas pulmonares y bronquiectasias. AngioTC si sospecha de TEP (derivar a S.H.U)

Tratamiento• ABSTENCIÓN DE HÁBITO TABÁQUICO (si tabaquismo activo)

• SINTOMÁTICO Antitusígenos: Codeína 30mg/6h

• ETIOLÓGICO· <40a, no fumador y rx normal --> ¿Bronquitis aguda? --> AB (amoxi/clav 500- 875/125 c/8h 7-10d), BBDD, sintomático· EPOC moderada-grave, agudizado, sin cambios en rx --> AB (amoxi/clav 500-875/125 c/8h 7-10d), BBDD (b-2 corta, br. ipatropio) , CC si EPOC grave.· Bronquiectasias conocidas: AB (amoxi/clav 500-875/125 c/8h 7-10d). Si sospecha de Pseudomonas (mala evolución), Ciprofloxacino 750mg/12h 15 días. ·NAC: (amoxicilina 1g/8h-amoxi/clav 875mg/8h 10d o fluoroquinolonas)

• Los pacientes con hemoptisis franca y rx tórax normal deben ser derivados para realización de PPCC así como aquellos con hemoptisis leve con FFRR (>40 años, >30p/año...).

• Pacientes con hemoptisis franca, rx tórax normal y buen estado general: pueden ser seguidos de forma ambulatoria. Si no hay causa conocida, la broncoscopia debería ser realizada.

• En hemoptisis leve, si no hay factores de riesgo de malignidad, se realizarán pruebas complementarias a mayores de la batería inicial en caso de recurrencia o aumento en la cantidad de sangrado.

Hemoptisis masiva/amenazante

TRASLADO A SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO DE FORMA URGENTE/EMERGENTE

• Dieta absoluta

• Decúbito lateral sobre pulmón supuestamente hemorrágico, en caso de no sospecha: Trendelenburg

• Vía venosa con S.F.

• O2 si compromiso respiratorio.

• Intubación con tubo nº8 si compromiso respiratorio.

• Ácido tranexámico 500 mg-1 g/8h iv

• Codeína 30mg/6-8h

• Amoxi/Clavulánico o Levofloxacino iv.

• Midazolam 0.1mg/kg lento s/p.

Bibliografía• Sendín, D. Sánchez, et al. "Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemoptisis en Urgencias."

Medicine- Programa de Formación Médica Continuada Acreditado 11.88 (2015): 5289-5295.

• Abdulmalak, Caroline, et al. "Haemoptysis in adults: a 5-year study using the French nationwide hospital administrative database." European Respiratory Journal (2015): ERJ-02182.

• Nogueira-Santás, C. “A propósito de un síntoma: Hemoptisis” AMF 2011;7(2):100-102

• Elizondo, Leonardo Jesús Fonte, Andrés Gil García, and Ernesto Cerrada Cerrada. "Actitud ante un caso de hemoptisis." FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 23.6 (2016): 335-338.

• Martínez, C. Montero, and MM Fernández Marrube. "Protocolo diagnóstico terapéutico de la hemoptisis." Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado 10.66 (2010): 4547-4550.

• Bidwell, Jacob L., and Robert W. Pachner. "Hemoptysis: diagnosis and management." Am Fam Physician 72.7 (2005): 1253-1260.

• Earwood, John Scott, and Timothy Daniel Thompson. "Hemoptysis: evaluation and management." American family physician 91.4 (2015).

• Cortés Sancho, R., et al. "Actitud diagnóstica y terapéutica ante el paciente que acude con hemoptisis." Medifam 13.4 (2003): 22-28.

• “Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis” SEPAR 2016