PEDRO GÓMEZ DE QUERO MASÍAUCIPpedrogomezdequero@usal.es

DEFINICIÓN

Enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis, bacilo

ácido alcohol resistente (BAAR)

Transmisión por vía respiratoria

El niño es poco bacilífero, por lo que la afectación de un menor se

considera un “caso centinela” que indica que cerca habrá un adulto

infectado.

Incidencia en España 15 casos / 100000 habitantes año (niños 0-4 años:

13/100000; 5-14 años: 5/1000000)

Aumento dela incidencia:

VIH

Inmigración (cepas resistentes a isoniacida)

EPIDEMIOLOGÍA

El niño infectado de tuberculosis será el núcleo donde

partirán muchos de los casos de la edad adulta.

Riesgo de diseminación extrapulmonar alto en los lactantes.

El niño infectado desarrolla con frecuencia la enfermedad en

1-2 años:

40-50% de los menores de 1 año

24% de 1-5 años

15% de los adolescentes

PROBLEMAS TBC EN NIÑOS

Mayor probabilidad de progresión, incluyendo formas graves y

extrapulmonares.

Problemas diagnósticos (distinguir infección y enfermedad) y de

aislamiento microbiológico.

Dificultades terapéuticas:

Pocos estudios de fármacos de segunda línea

Escasas formulaciones pediátricas

Difícil cumplimiento terapéutico

ESTADIOS DE ENFERMEDAD EN NIÑOS

Exposición a tuberculosis: contacto reciente y estrecho con adulto

enfermo de TBC pulmonar, Mantoux negativo y asintomático con

radiografía de tórax normal.

Infección tuberculosa latente: niños asintomáticos con Mantoux positivo,

independientemente de la existencia de contacto tuberculoso. Se debe

descartar enfermedad con radiografía de tórax y TC pulmonar (en

menores de 2 años).

Enfermedad tuberculosa: clínica compatible y hallazgos radiológicos,

analíticos, anatomopatológicos y/o microbiológicos sugestivos.

Diagnóstico de certeza cultivo o PCR positiva para MTB. El Mantoux

suele ser positivo, excepto en formas iniciales o diseminadas.

FISIOPATOLOGÍA

Chancro de inoculación

Vía hematógena

Macrófagos alveolares fagocitan bacilos

Los virulentos se multiplican y destruirán MC

Nueva fagocitosis de MC y PMN

Necrosis

Linfocitos T CD4 (Helper 1) y CD8

Vía linfática

Respuesta inmunitaria celular e hipersensibilidad retardada

2-12 semanas

Complejo de Gohn:

• Chancro de inoculación

• Linfangitis local

• Adenopatías regionales

CLÍNICA

Cuanto más pequeño más sutil y menos específica

a) Inespecíficas: astenia, anorexia, pérdida ponderal, artralgias, etc.

b) Síndrome febril prolongado (a veces afebril).

c) Respiratorias: dificultad respiratoria, tos no muy frecuente, hemoptisis (rara), repetición de procesos respiratorios.

d) De hipersensibilidad: eritema nodoso o queratitis flictenular.

CLÍNICA

Formas intratorácicas Tbc parenquimatosa

Tbc ganglionar

Formas mixtas

Formas endobronquiales

Derrame pleural

Tbc miliar

Formas extratorácicas Meningoencefalitis

Adenitis

Osteoarticular

Gastrointestinal

Genitourinaria

Tbc diseminada o linfohematógena

Formas clínicas más frecuentes:

CLÍNICA

Formas intratorácicas:

• Tbc pulmonar: neumonía, caverna, etc.

• Tbc ganglionar: ganglios mediastínicos que pueden

comprimir el bronquio y producir atelectasias

• Formas mixtas (pulmonar y ganglionar)

• Formas endobronquiales

• Derrame pleural

• Tuberculosis miliar

Caverna tuberculosa

CLÍNICA

Formas intratorácicas:

• Tbc pulmonar: neumonía, caverna, etc.

• Tbc ganglionar: ganglios mediastínicos que pueden

comprimir el bronquio y producir atelectasias

• Formas mixtas (pulmonar y ganglionar)

• Formas endobronquiales

• Derrame pleural

• Tuberculosis miliar

Adenopatía mediastínica

Atelectasia secundaria a

adenopatía mediastínica

CLÍNICA

Formas intratorácicas:

• Tbc pulmonar: neumonía, caverna, etc.

• Tbc ganglionar: ganglios mediastínicos que pueden

comprimir el bronquio y producir atelectasias

• Formas mixtas (pulmonar y ganglionar)

• Formas endobronquiales

• Derrame pleural

• Tuberculosis miliar

Derrame pleural

CLÍNICA

Formas intratorácicas:

• Tbc pulmonar: neumonía, caverna, etc.

• Tbc ganglionar: ganglios mediastínicos que pueden

comprimir el bronquio y producir atelectasias

• Formas mixtas (pulmonar y ganglionar)

• Formas endobronquiales

• Derrame pleural

• Tuberculosis miliar

Tbc miliar

CLÍNICA

Formas extrapulmonares (35%): más frecuente ganglionar cervical y

supraclavicular, sin reacción inflamatoria y posibilidad de fistulización

Forma linfohematógena diseminación bacilos infección primaria

Lactantes y niños

Elevada morbimortalidad

Clínica: fiebre, malestar, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia,

clínica respiratoria, 20-40% meningitis, Rx de tórax con “granos de mijo”.

Más de la mitad Mantoux negativo

Adenopatía tuberculosa Adenopatía por micobacteria atípica

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis: buscar foco de contagio, vacunación BCG, Mantoux previo,

cuadros febriles o respiratorios previos.

•Analítica general:

Inespecífica: anemia, leucocitosis y VSG elevada (importante para seguimiento).

Importante: realizar función hepática antes de iniciar tratamiento.

• Radiografía de tórax: sin patrón característico. Lo más frecuente

afectación ganglionar aislada o asociado a lesión parenquimatosa.

•TC torácico: más sensible para detectar adenopatías.

DIAGNÓSTICO

• Microbiología:

• 3 jugos gástricos días consecutivos (SNG) o esputo inducido.

• Tinción de Ziehl-Nielsen o fluorescencia con Auramina

• Cultivo en medio sólido (Lowenstein) 4 – 6semanas

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): alta especifidad y

sensibilidad. En líquidos orgánicos o tejidos.

•Anatomía patológica: granulomas caseificantes y necrotizantes con células

gigantes.

•Adenosín deaminasa (ADA): elevación orientativa pero no específica de

TBC. En líquidos orgánicos (LCR normal 1-4 U/L, líquido pleural normal < 40

U/L).

DIAGNÓSTICO: MANTOUX

• Administración intradérmica de componentes antigénicos del

bacilo tuberculoso (PPD o derivado proteico purificado).: 0,1 mL

(2 U PPD-RT23).

• Lectura a las 72 horas.

• Medir transversalmente la induración en milímetros al eje mayor

del brazo.

• Intradermorreacción positiva indica infección.

INTERPRETACIÓN MANTOUX NIÑOS

Induración ≥ 5 mm en: • Niños en contacto con el caso índice o

sospechoso de TBC

• Niños sospechosos de enfermedad

tuberculosa clínica o radiológica

• Niños en inmunodepresión o VIH

• Niños con conversión del Mantoux

previamente negativo

Induración ≥ 10 mm en: Cualquier otro caso: incluido niño inmigrante, viajero y

el cribado de niños sanos, independientemente de

existir antecedente de vacunación con BCG

CUANDO HACER MANTOUX NIÑOS

1. Sospecha clínica

2. Estudio de contactos (íntimo, frecuente, esporádico)

3. Primera valoración de niños inmigrantes o procedentes

de adopción internacional

4. Previa a tratamiento inmunodepresores

NUEVOS MÉTODOS: TIGRA

TIGRA: T cell Interferon-Gamma Release Assays

• Producción de interferón gamma por las células T al entrar en

contacto con antígenos secretados por MTB

• Estos antígenos están presentes on otras micobacterias atípicas

(M kansasii, M marinum, M szulgai, M flavescens)

• No está presente en la cepa atenuada de BCG ni en M avium

• 2 disponibles en España:

T-SPOT TB®

Quantiferon-TB-Gold®

INDICACIONES TIGRA

TIGRA: T cell Interferon-Gamma Release Assays

• Sospecha de falso positivo de Mantoux en niños vacunados de

BCG, que no presentan factores de riesgo de infección

tuberculosa o contacto muy esporádico con enfermo tuberculoso

• En resultados negativos en inmunodeprimidos o con alto riesgo

de infección tuberculosa.

Moreno D, Andrés A, Altet N et al. Diagnóstico de Tuberculosis en la edad

pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología

Pediátrica y la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. An Pediatr 2010: 73(3):

143.e1-143.e14

PROFILAXIS

a) Niño en contacto con adulto enfermo

PPD negativo + Rx negativa

Isoniacida 5-10 mg/kg día (máximo 300 mg) 2 meses (si cepa

resistente a isoniacida se utilizará Rifampicina 10 mg/kg día (máximo

600 mg).

Mantoux

Negativo

Suspender quimioprofilaxis

Positivo

Radiografía si normal (infección)

continuar 6-9 meses

b) Niño en contacto con adulto enfermo

PPD positivo y Rx normal

Se considera una infección latente

Isoniacida 5-10 mg/kg día (máximo 300 mg) 6-9 meses (si intolerancia

a ISH o cepa resistente se utilizará Rifampicina 10 mg/kg día (máximo

600 mg).

Si multirresistente no hay consenso: 2 fármacos con sensibilidad

conocida 9-12 meses o vigilancia.

PROFILAXIS

c) Niño en contacto con adulto enfermo

PPD negativo y Rx patológica

Ampliar estudios

d) Niño en contacto con adulto enfermo

PPD positivo y Rx patológica

Enfermedad

PROFILAXIS

TRATAMIENTO

2 fases:

- De inducción o bactericida. Disminución del número de bacilos,

capacidad de contagio y mejoría clínica. 2 meses.

- De mantenimiento: eliminar los bacilos quiescentes. Duración mínima 4

meses.

Dado el aumento de resistencias, se recomienda que la fase de inducción

(si no se conoce sensibilidad del caso índice) sea con cuatro fármacos:

Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E). Si se

conociera el caso índice y no fuera resistente, se haría la pauta clásica con

tres fármacos (H, R, Z).

Se continuará la fase de mantenimiento 4 meses con H,R.

TRATAMIENTO

FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS 1ª LÍNEA

Fármaco Dosificación

(dosis máx)

Régimen

trisemanal

Toxicidad

Isoniacida (H) 5-10 mg/kg, 1 dosis

(300 mg)

20-30 mg/kg

(600-900 mg)

Hepático

Polineuropatía

Convulsiones

Rifampicina (R) 10-15 mg/kg, 1 dosis

(600 mg)

10-20 mg/kg

(600 mg)

Gastrointestinal

Sd gripal

Hepático

Nefritis interticial

Orina naranja

Pirazinamida (Z) 25-30 mg/kg, 1 dosis

(2 g)

50 mg/kg

(2 g)

Hiperuricemia

Hepatitis

Gastrointestinal

Fotosensibilidad

Estreptomicina (S) 20-25 mg/kg 1 dosis

(1 g)

25-30 mg/kg

(1 g)

Ototoxicidad

Nefritis intersticial

Etambutol (E) 15-25 mg/kg, 1 dosis

(2 g)

25-30 mg/kg

(2 g)

Neuritis óptica

Alt percepción colores

TRATAMIENTO: CORTICOIDES

Indicaciones:

Meningitis tuberculosa

Trastornos de la ventilación secundarios a compresión bronquial por

inflamación periadenopática

Granulomas intrabronquiales

Pleuritis

Pericarditis

Dosis: Prednisona 1-2 mg/kg día o Dexametasona 0,3-0,5 mg/kg

día cada 8-12 horas durante 4-6 semanas.

TRATAMIENTO: FÁRMACOS SEGUNDA LÍNEA

VACUNAS

Vacuna BCG (Bacilo Calmette y Guérin)

Vacuna viva

No impide infección

Limita y retrasa la multiplicación bacilar en el foco primario

Previene la diseminación linfohematógena masiva

Otras con Ag ESAT-6 y Ag85 que buscan respuesta inmunitaria para producir

linfocitos T helper 1 capaces de sintetizar interferón gamma y activar a los

macrófago que destruirían los bacilos. No están en mercado aún.