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RESUMEN

El síndrome de Clase II ha sido descrito y clasificadopor numerosos autores, pero somos conscientes dela necesidad clínica de concretar con mayor preci-sión las características concomitantes que confluyenen él, con el objetivo de diferenciar grupos concaracterísticas comunes en aras de establecer unosposibles protocolos de tratamientos que nos facilitensu aplicación en el tratamiento. Este es el objetivodel trabajo, para ello hemos comparado los gruposdescritos por Moyers con los obtenidos por nosotrostras la aplicación de un dendograma binario y unanálisis de cluster. Se describen las posibilidadesterapéuticas del síndrome de Clase II y se ilustracada uno de los grupos obtenidos con un casoclínico.

Palabras clave: Maloclusión, Clase II, tipología, tra-tamiento.

Pautas terapéuticas del síndromemaloclusivo de Clase II según su tipologíaJUAN CARREÑO GARCÍA*MARIO MENÉNDEZ NÚÑEZ**M.ª ÁNGELES DE VICENTE GENER*JOSÉ ANTONIO ALARCÓN PÉREZ*

ABSTRACT

Treatment protocols in the Class II malocclusionsyndrome based on its typology

Although Class II syndrome has been described andclassified by different authors we are aware of theclinical need of a precise definition of its concomi-tant characteristics in order to differentiate groupswith common features to establish treatment proto-cols. This is the aim of this work. We have compa-red the groups described by Moyers with the groupsthat we have obtained after the application of abinary dendogram and cluster analysis. The thera-peutic possibilities of the Class II syndrome aredescribed and each of the obtained groups is illus-trated by a clinical case.

Key words: Malocclusion, Class II, typology, treatment.

Dirección para correspondencia:Juan Carreño GarcíaSevero Ochoa 3, 2.º BGranada 18001

Juan Carreño García

Facultad de Odontología de la Universidad de Granada*Profesor asociado de Ortodoncia**Profesor titular de Ortodoncia

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INTRODUCCIÓN

Angle hizo una clasificación de las maloclusionesbasándose en la posición invariable del primer molarsuperior. Esta clasificación se limitó a la relaciónanteroposterior entre los dientes de ambas arcadassin tener en cuenta la relación transversal o verticalni los tejidos esquelético y muscular que integran elsistema estomatognático. Esta idea se encuentra másampliada cuando hablamos de síndrome de Clase II,que viene expresado como el conjunto de signos ysíntomas que integran la maloclusión de Clase II,tanto dentarios como musculares y esqueléticos.

Si bien estos conceptos tienen vigencia, en la actua-lidad somos conscientes de la necesidad clínica deconcretar con mayor precisión las característicasconcomitantes que confluyen en este síndrome deClase II, con el objetivo de diferenciar grupos concaracterísticas comunes en aras de establecer unosposibles protocolos de tratamientos que nos facilitensu aplicación en la terapéutica de este síndrome.

Para lograr una tipificación de estos pacientes seránecesario recabar información de las característicasesqueléticas y dentarias que integran esta maloclusión.

En la actualidad existen diferentes métodos estadísticosy matemáticos (análisis de cluster, análisis de funcióndiscriminativa, análisis de elementos finitos, análisisdiscriminante paso a paso, análisis canónico, etc.),

aplicables en el campo de la ortodoncia, que nospermiten realizar una clasificación más objetivable yreproducible1-8. Estos análisis tienen capacidad paradetectar agrupaciones de elementos en una poblaciónen función de su similitud y de definir categoríasdentro de los diversos síndromes maloclusivos. En estesentido dichos análisis estadísticos han sido aplicadospor diferentes autores, fundamentalmente en el con-texto del síndrome maloclusivo de Case II9-14.

Moyers et al.13,14 empleando un análisis de clustercon las medidas de los análisis cefalométricos de697 niños norteamericanos, obtuvieron seis tiposhorizontales (Fig. 1).

Tipo A: Se caracteriza por una posición anteropos-terior normal de los maxilares, con incisivos supe-riores protruidos e inferiores en buena posición.

Tipo B: Se caracteriza por un maxilar superior pro-truido e inferior en buena posición con incisivossuperiores protruidos e inferiores en buena posición.

Tipo C: Se caracteriza por ambos maxilares en posi-ción retruida y los incisivos superiores en buena posi-ción o vestibulizados y los inferiores vestibulizados.

Tipo D: Se caracteriza por un retrognatismo bimaxi-lar con incisivos superiores vestibulizados y losinferiores rectos o ligeramente inclinados lingualmente.

Tipo E: Se caracteriza por un prognatismo del maxi-lar superior y mandíbula en buena posición conincisivos superiores e inferiores vestibulizados.

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Fig. 1.

Fig. 1. Tipos horizontales de Moyers et al.

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Tipo F: Es un grupo grande, heterogéneo, con levestendencias esqueléticas de Clase II. Es una formaleve de los tipos B, C, D y E.

Los ortodoncistas estamos acostumbrados a compa-rar nuestros resultados con normas anglosajonas enla mayoría de los casos. Se ha criticado a menudoeste proceder, pues es mucho más lógico compararlos sujetos estudiados con los parámetros de lamisma población de origen15-22.

En estudios previos9-12 empleamos dos técnicas esta-dísticas (análisis de cluster y árbol binario) sobrepoblación maloclusiva de Clase II de nuestro entor-no y hallamos tres tipos horizontales (Fig. 2) que nose corresponden ni en frecuencia ni en composicióncon los seis mayoritariamente descritos por Moyers.

El primer grupo o grupo mayoritario con el 52% dela muestra es el caracterizado por un retrognatismode ambos maxilares, dientes inferiores protruidos ysuperiores más frecuentemente protruidos, que secorrespondería con el grupo C descrito por Moyers,en donde representa un 12% de su muestra.

El segundo grupo afecta a un 27% de la muestra yse caracteriza por prognatismo del maxilar superiory retrognatismo del maxilar inferior con dientesinferiores protruidos y superiores más frecuentemen-

te protruidos. Este grupo no se corresponde conninguno de los descritos por Moyers.

El tercer grupo se correspondería con un 13% dela muestra y se caracteriza por prognatismo deambos maxilares con dientes inferiores mayorita-riamente protruidos y superiores mayoritariamenteretruidos. No se corresponde ni esquelética nidentariamente con ninguno de los descritos porMoyers.

Por lo tanto, vemos que no hay una corresponden-cia entre los grupos descritos por Moyers y losdescritos por nosotros ni en composición ni enfrecuencia, lo cual nos hace pensar en la necesidadde realizar en cada población estudios que nossirvan de referencia.

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

Para lograr un resultado funcional y estético óptimose exige una acción combinada que vaya más alládel movimiento estrictamente dentarario. Hoy díadisponemos fundamentalmente de cuatro tipos deaparatos para la corrección de la distoclusión: an-

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Fig. 2. Tipos horizontales hallados en nuestras investigaciones previas9-12.

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Fig. 3. Caso n.º 1, registros iniciales y finales.

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claje extraoral, elásticos intermaxilares, aparatos fun-cionales y protractores mandibulares.

La tracción extraoral es un aparato selectivo paratratamiento ortopédico y/u ortodóncico de las Cla-ses II. Ortopédicamente actúa sobre el maxilar supe-rior inhibiendo su crecimiento.

Para ejercer una acción extensiva a toda la denti-ción superior es necesario embandar todos los dien-tes superiores. Si es en dentición mixta, además delos molares habrán de cementarse también los cua-tro incisivos superiores. El arco superior transmite lafuerza que se ejerce sobre el molar a la zonaincisiva, inhibiendo de esta manera la mesializacióneruptiva o provocando el distalamiento superior.

Los elásticos intermaxilares de Clase II, por logeneral, toman como anclaje el primer molar infe-rior permanente y los caninos superiores permanen-tes provocando la mesialización de la arcada man-dibular y el distalamiento de la arcada maxilar.

Los aparatos funcionales se sirven de la funciónpara mejorar el fisiologismo oral y la posicióndentaria. Son aparatos de acción indirecta queactúan como transmisores de fuerzas procedentesde la acción muscular haciéndola llegar hasta losdientes. Poseen también un efecto ortopédico porsu acción sobre el crecimiento de los maxilares,cóndilos y suturas faciales. Debido a la evoluciónen el diseño con la incorporación de elementosactivos en forma de arcos o resortes de alambre,actúan sobre los dientes ejerciendo también unefecto ortodóncico.

Los aparatos funcionales (Bionator, Fränkel, Bimler,Bloques gemelos, etc.) tienen como mecanismo ca-racterístico de acción posicionar la mandíbula ade-lantada tratando de estimular así el crecimientocondíleo.

Aparatos protractores mandibulares, a partir de larespuesta mandibular que provoca el adelanta-miento mandibular se diseñaron los aparatos pro-tractores mandibulares del tipo Herbst, Jasper Jam-per, etc.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

Basándose en los grupos resultantes del análisis denuestra población maloclusiva de Clase II, describi-remos el tratamiento más idóneo para cada gruporesultante ilustrándolo con un caso clínico.

Grupo primero

Caracterizado por un retrognatismo bimaxilar conrespecto a la base craneal, pero manteniendo eldecalaje anteroposterior de ambos maxilares defini-torio de dicho síndrome. A nivel dentario los incisi-vos inferiores se encuentran siempre vetibulizados ylos superiores en un 50% en posición normal y enotro 50% vestibulizados.

El plan de tratamiento de este grupo en pacientescon potencial activo de crecimiento estaría encami-nado fundamentalmente a estimular el crecimientomandibular (Caso n.º 1, Fig. 3). Podría parecerlógico actuar sobre el maxilar superior para conse-guir su avance como proponen algunos autores; estamedida podría conllevar una mejoría de la estéticafacial de estos pacientes pero también es lógicopensar que dificultaría técnicamente la correcciónde la relación intermaxilar.

En pacientes adultos el objetivo a nivel esqueléticosería un avance de ambos maxilares, siendo siemprede un mayor grado el mandibular, mediante cirugíaortognática.

Grupo segundo

Caracterizado por protrusión del maxilar superior yretrusión del maxilar inferior con incisivos superio-res más frecuentemente vestibulizados y los inferio-res vestibulizados.

En pacientes en crecimiento activo, nuestras medi-das terapéuticas irán encaminadas a la inhibicióndel crecimiento del maxilar superior y a potenciar eldesarrollo mandibular (Caso n.º 2, Fig. 4).

Ya en pacientes sin crecimiento se procederá aextracciones terapéuticas superiores para un camu-flaje dentario del problema esquelético, o cirugíaortognática de avance mandibular, dependiendo dela estética facial y de la gravedad y magnitud delproblema.

Grupo tercero

Se caracteriza fundamentalmente por una estructuraprognática de ambos maxilares con dientes inferio-res vestibulizados y superiores mayoritariamente lin-gualizados.

La propuesta de tratamiento será, en pacientes encrecimiento, aplicar medidas terapéuticas encami-nadas a frenar el crecimiento del maxilar superior yvestibulizar los incisivos superiores (Caso n.º 3, Fig. 5).

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Fig. 4. Caso n.º 2, registros iniciales y finales.

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Fig. 5. Caso n.º 3, registros iniciales y finales.

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En adultos, en función de la gravedad de la protru-sión maxilar, del contexto maloclusivo general y desu armonía facial tendremos que elegir entre lasextracciones superiores o la cirugía.

CONCLUSIONES

Hemos centrado estas consideraciones en el ámbitode lo más característico de la maloclusión de ClaseII que es la distoclusión, aunque no podemos olvi-dar que esta relación oclusal es sólo uno de lossignos maloclusivos del paciente real en el queestán presente todo tipo de anomalías oclusales.

Analizando en conjunto la composición de nuestrosgrupos vemos que en el 79% de nuestra poblaciónmaloclusiva de Clase II el problema es fundamental-mente mandibular y sólo en el 40% estaría implica-do el maxilar.

Al hacer una traducción clínica de estos resultadosse aprecia que el grupo primero es subsidiariofundamentalmente de tratamiento con aparatologíafuncional. El grupo segundo, de un tratamiento deaparatología funcional o combinada de funcional yextraoral. El grupo tercero, de tratamiento con fuer-za extraoral sobre el maxilar superior.

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