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Pautas de la OMS sobre la ética en la vigilancia de la salud pública
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Pautas de la OMS sobre la eacuteticaen la vigilancia de la saludpuacuteblica
Pautas de la OMSsobre la eacutetica en la
vigilancia de la salud puacuteblica
Versioacuten oficial en espantildeol de la obra original en ingleacutesWHO guidelines on ethical issues in public health surveillance
copy Organizacioacuten Mundial de la Salud 2017ISBN 978-92-4-151265-7
Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblicaISBN 978-92-75-31984-0
copy Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2017
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Iacutendice
Prefacio 5
Agradecimientos 6
I Introduccioacuten 10
II Antecedentes 15
Definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica 15
Vigilancia Eacutetica derecho e historia 18
III Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
Pautas existentes 21
Eacutetica de la salud puacuteblica 23
IV Pautas 26
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para la recoleccioacuten el anaacutelisis el uso y la difusioacuten de datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica 27
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica 29
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica 32
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para los objetivos de salud puacuteblica 33
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel de gobierno deberiacutea orientar la de la vigilancia de la salud puacuteblica 34
Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia 36
4
Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de vigilancia 38
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo 40
Pauta 9 La vigilancia de las personas o los grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias 42
Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener los datos identificables debidamente resguardados 43
Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos identificables 44
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir a la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico46
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante47
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica49
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de una manera oportuna 50
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten 51
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten personal identificable no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica 52
V Los liacutemites cambiantes de vigilancia 55
Referencias 58
Foreword 5
Prefacio
La vigilancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y los brotes de enfermedades pero va mucho maacutes allaacute de las enfermedades infecciosas A veces se le deno-mina el radar de la salud puacuteblica permite a los funcionarios de salud delimitar las enfermeda-des detectar los patrones identificar las cau-sas y focalizar las intervenciones La vigilancia por ejemplo es esencial para comprender la carga mundial de las enfermedades no trans-misibles que es cada vez mayor Al contribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables
Cuando se realiza de una manera eacutetica la vigi-lancia es la base de los programas que buscan promover el bienestar a nivel de la poblacioacuten Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufrimiento injusto injusti-ficado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles Pero la vigilancia no exime de riesgos a los participantes maacutes bien la vigilancia a veces plantea dilemas eacuteticos Cuestiones relativas a la privacidad la autono-miacutea la equidad y el bien comuacuten deben consi-derarse y equilibrarse y el saber hacerlo puede representar un desafiacuteo en la praacutectica
Me complace ver a la OMS tomar la vanguar-dia en esta importante aacuterea al colocar la eacutetica en el centro de la vigilancia de la salud puacuteblica Las Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigi-lancia de la salud puacuteblica es el primer marco
internacional de su clase con lo que llena un vaciacuteo importante El objetivo del proyecto de formulacioacuten de estas pautas era ayudar a las instancias normativas y los profesionales a tra-tar con los aspectos eacuteticos de la vigilancia de la salud puacuteblica En el presente documento se des-criben 17 pautas eacuteticas que pueden ayudar a todos aquellos que tienen que ver con la vigilan-cia de la salud puacuteblica incluidos los funcionarios de dependencias gubernamentales el personal de salud las ONG y el sector privado Quisiera manifestar mi agradecimiento a los numerosos expertos y colegas de la OMS que han hecho importantes aportes a esta publicacioacuten
La OMS ha afirmado con toda razoacuten que la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los ries-gos innecesarios proporciona la arquitectura que requiere el bienestar social Corresponde ahora a la comunidad internacional y los paiacute-ses del mundo entero enfrentar este reto e incorporar las pautas a sus sistemas de vigi-lancia
Dra Marie-Paule Kieny Subdirectora General
Sistemas de Salud e Inno-vacioacuten
6 Agradecimientos
Agradecimientos
Este documento fue preparado por el equipo de eacutetica de la salud en el mundo (Global Health Ethics) de la OMS bajo la conduccioacuten de Andreas Reis y la coordinacioacuten de Abha Saxena del Departamento de Informacioacuten Evidencias e Investigacioacuten de Sistemas de Salud e Innovacioacuten
La OMS extiende un especial agradecimiento a los copresidentes del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS Amy L Fairchild de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad AampM de Texas (EUA) y codirectora del Centro Colaborador de la OMS para Bioeacutetica de la Universidad Columbia y Ali Akbar Haghdoost Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten
Amy Fairchild fue autora y editora principal Ali Akbar Haghdoost aportoacute el contenido teacutecnico y fue responsable de velar por la exactitud del documento con respecto al funcionamiento de los sistemas de vigilancia Angus Dawson y Lisa Lee contribuyeron sustancialmente a la formulacioacuten de los principios orientadores y las discusiones Calvin Ho Wai Loon proporcionoacute el texto central sobre sistemas y aspectos juriacute-dicos Jennifer Gibson aportoacute texto sobre la rendicioacuten de cuentas y la gobernanza Ronald Bayer que fue presidente de la Red de Cen-tros Colaboradores por la mayor parte del tiempo que duroacute este proyecto desempentildeoacute una funcioacuten editorial central junto con Ross Upshur y Carla Saenz Ronald Bayer Michael
Selgelid y Angus Dawson atendieron sustanti-vamente las observaciones del Grupo de For-mulacioacuten de Directrices y los revisores externos de la publicacioacuten en ingleacutes Michael Selgelid Andreas Reis Amy Fairchild y Ronald Bayer elaboraron las propuestas de subvencioacuten para financiar el trabajo
La OMS reconoce y agradece la contribucioacuten del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS que compartioacute ampliamente cono-cimientos textos originales y observaciones sobre el documento Todos son tambieacuten coau-tores del documento
Kokou Agoudavi Ministerio de Salud Togo Jimoh Amzat Universidad Usmanu Danfodiyo Nigeria Ronald Bayer Escuela Mailman de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA Philippe Calain Meacutedicos sin Fronteras Suiza Yali Cong Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Beijing China Angus Daw-son Universidad de Sydney Australia Claire Gayrel Universidad de Namur Beacutelgica Jen-nifer L Gibson Centro Conjunto de Bioeacutetica Universidad de Toronto Canadaacute Kenneth Goodman Universidad de Miami EUA Vijaya-prasad Gopichandran Escuela Tamil Nadu de Salud Puacuteblica India Einar Heldal Instituto de Salud Puacuteblica Noruega Calvin Ho Wai Loon Centro para la Eacutetica Biomeacutedica Universidad Nacional de Singapur Singapur Hussain Jafri Consejo sobre la Enfermedad de Alzheimer Pakistaacuten Lisa M Lee Comisioacuten Presidencial
Agradecimientos 7
para el Estudio de Temas Bioeacuteticos EUA Ser-gio Litewka Universidad de Miami EUA Mina Mobasher Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Key-manthri Moodley Universidad Stellenbosch Sudaacutefrica Boateng Okyere Universidad de Ghana Ghana Mariacutea Consorcia Quizon Red de programas de capacitacioacuten en epidemiolo-giacutea e intervenciones de salud puacuteblica Filipinas Pathom Sawanpanyalert Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Tailandia Michael Selgelid Universidad Monash Australia Ross Upshur Universidad de Toronto Canadaacute Effy Vayena Universidad de Zuacuterich Suiza
Vaya tambieacuten nuestro agradecimiento y reconocimiento a la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la Bioeacutetica y sus miembros
La OMS agradece el apoyo prestado por diver-sos observadores Ehsan S Gooshki Universi-dad de Teheraacuten Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Katherine Littler Wellcome Trust Reino Unido Debra Mosure Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades EUA Patricia Sweeney Centros para el Control y la Pre-vencioacuten de Enfermedades EUA y Hans van de Delden Centro Meacutedico de la Universidad Utrecht Paiacuteses Bajos
Agradecemos profundamente el apoyo y las contribuciones de dos consultores Carl H Coleman Facultad de Derecho Seton Hall EUA y Michele Loi Instituto Federal de Tec-nologiacutea Suiza
Este documento de orientacioacuten supo aprove-char la labor de un grupo de anaacutelisis biblio-graacutefico que conformaran Corinna Klingler Universidad Ludwig Maximilian Munich Ale-mania (jefe del equipo) Diego S Silva Uni-versidad Simon Fraser Canadaacute Daniel Strech y Christopher Schuumlrmann Escuela Meacutedica
de Hannover Alemania y Michael Vaughn Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA
El equipo de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo extiende su agradecimiento al grupo directivo interno de la OMS por su ines-timable asesoramiento para la formulacioacuten de las pautas Isabel Bergeri Marie-Charlotte Bouesseau Somnath Chatterji Joan Helen Dzenowagis Sergey Romualdovich Eremin Jesuacutes Mariacutea Garciacutea Calleja Margaret Orunya Lamunu Anais Legand Ahmed Mandil Tim Nguyen Bruce Jay Plotkin Manju Rani Leanne Margaret Riley Pascal Ringwald Carla Saenz Nahoko Shindo y Matteo Zignol asiacute como a los colegas de la OMS Ronald Johnson Vasee Moorthy Mahnaz Vahedi Amin Vakili y Jihane Tawilah
El documento tambieacuten se beneficioacute del trabajo de un grupo externo de revisioacuten conformado por Larry Gostin Centro de Estudios Juriacutedicos de Georgetown EUA Zucs de Philip Gaetan Guyodo y Marieke van der Werf Centro Euro-peo para la Prevencioacuten y el Control de Enfer-medades Suecia Nijuan Xiang Centro de Emergencias de Salud Puacuteblica Centros para el Control de Enfermedades China Martyn Kirk Colegio de Medicina Biologiacutea y Medio Ambiente Universidad Nacional de Austra-lia Australia Thilaka Chinnaya Ministerio de Salud Malasia Mohammed Ben Ammar anteriormente en el Ministerio de Salud Tuacutenez Lorna Luco Universidad del Desarrollo Instituto de Bioeacutetica Chile y Preet Dhillon y Shifalika Goenka Fundacioacuten de Salud Puacuteblica India
Un agradecimiento especial a los pasantes anteriores del equipo de eacutetica de la salud en el mundo que contribuyeron con este docu-mento Nicholas Aagaard Sara Birch Ares Hannah Coakley Christine Fisher Antonia
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
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datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
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Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
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forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
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o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
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contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
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Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
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como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
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Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
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servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
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Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
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previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
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Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
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reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
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Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
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los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
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Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
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estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
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Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
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Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
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Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
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Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
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A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
Pautas de la OMSsobre la eacutetica en la
vigilancia de la salud puacuteblica
Versioacuten oficial en espantildeol de la obra original en ingleacutesWHO guidelines on ethical issues in public health surveillance
copy Organizacioacuten Mundial de la Salud 2017ISBN 978-92-4-151265-7
Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblicaISBN 978-92-75-31984-0
copy Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2017
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Forma de cita propuesta Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Washington DC Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2017 Licencia CC BY-NC-SA 30 IGO
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3
Iacutendice
Prefacio 5
Agradecimientos 6
I Introduccioacuten 10
II Antecedentes 15
Definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica 15
Vigilancia Eacutetica derecho e historia 18
III Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
Pautas existentes 21
Eacutetica de la salud puacuteblica 23
IV Pautas 26
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para la recoleccioacuten el anaacutelisis el uso y la difusioacuten de datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica 27
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica 29
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica 32
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para los objetivos de salud puacuteblica 33
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel de gobierno deberiacutea orientar la de la vigilancia de la salud puacuteblica 34
Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia 36
4
Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de vigilancia 38
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo 40
Pauta 9 La vigilancia de las personas o los grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias 42
Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener los datos identificables debidamente resguardados 43
Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos identificables 44
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir a la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico46
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante47
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica49
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de una manera oportuna 50
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten 51
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten personal identificable no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica 52
V Los liacutemites cambiantes de vigilancia 55
Referencias 58
Foreword 5
Prefacio
La vigilancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y los brotes de enfermedades pero va mucho maacutes allaacute de las enfermedades infecciosas A veces se le deno-mina el radar de la salud puacuteblica permite a los funcionarios de salud delimitar las enfermeda-des detectar los patrones identificar las cau-sas y focalizar las intervenciones La vigilancia por ejemplo es esencial para comprender la carga mundial de las enfermedades no trans-misibles que es cada vez mayor Al contribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables
Cuando se realiza de una manera eacutetica la vigi-lancia es la base de los programas que buscan promover el bienestar a nivel de la poblacioacuten Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufrimiento injusto injusti-ficado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles Pero la vigilancia no exime de riesgos a los participantes maacutes bien la vigilancia a veces plantea dilemas eacuteticos Cuestiones relativas a la privacidad la autono-miacutea la equidad y el bien comuacuten deben consi-derarse y equilibrarse y el saber hacerlo puede representar un desafiacuteo en la praacutectica
Me complace ver a la OMS tomar la vanguar-dia en esta importante aacuterea al colocar la eacutetica en el centro de la vigilancia de la salud puacuteblica Las Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigi-lancia de la salud puacuteblica es el primer marco
internacional de su clase con lo que llena un vaciacuteo importante El objetivo del proyecto de formulacioacuten de estas pautas era ayudar a las instancias normativas y los profesionales a tra-tar con los aspectos eacuteticos de la vigilancia de la salud puacuteblica En el presente documento se des-criben 17 pautas eacuteticas que pueden ayudar a todos aquellos que tienen que ver con la vigilan-cia de la salud puacuteblica incluidos los funcionarios de dependencias gubernamentales el personal de salud las ONG y el sector privado Quisiera manifestar mi agradecimiento a los numerosos expertos y colegas de la OMS que han hecho importantes aportes a esta publicacioacuten
La OMS ha afirmado con toda razoacuten que la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los ries-gos innecesarios proporciona la arquitectura que requiere el bienestar social Corresponde ahora a la comunidad internacional y los paiacute-ses del mundo entero enfrentar este reto e incorporar las pautas a sus sistemas de vigi-lancia
Dra Marie-Paule Kieny Subdirectora General
Sistemas de Salud e Inno-vacioacuten
6 Agradecimientos
Agradecimientos
Este documento fue preparado por el equipo de eacutetica de la salud en el mundo (Global Health Ethics) de la OMS bajo la conduccioacuten de Andreas Reis y la coordinacioacuten de Abha Saxena del Departamento de Informacioacuten Evidencias e Investigacioacuten de Sistemas de Salud e Innovacioacuten
La OMS extiende un especial agradecimiento a los copresidentes del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS Amy L Fairchild de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad AampM de Texas (EUA) y codirectora del Centro Colaborador de la OMS para Bioeacutetica de la Universidad Columbia y Ali Akbar Haghdoost Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten
Amy Fairchild fue autora y editora principal Ali Akbar Haghdoost aportoacute el contenido teacutecnico y fue responsable de velar por la exactitud del documento con respecto al funcionamiento de los sistemas de vigilancia Angus Dawson y Lisa Lee contribuyeron sustancialmente a la formulacioacuten de los principios orientadores y las discusiones Calvin Ho Wai Loon proporcionoacute el texto central sobre sistemas y aspectos juriacute-dicos Jennifer Gibson aportoacute texto sobre la rendicioacuten de cuentas y la gobernanza Ronald Bayer que fue presidente de la Red de Cen-tros Colaboradores por la mayor parte del tiempo que duroacute este proyecto desempentildeoacute una funcioacuten editorial central junto con Ross Upshur y Carla Saenz Ronald Bayer Michael
Selgelid y Angus Dawson atendieron sustanti-vamente las observaciones del Grupo de For-mulacioacuten de Directrices y los revisores externos de la publicacioacuten en ingleacutes Michael Selgelid Andreas Reis Amy Fairchild y Ronald Bayer elaboraron las propuestas de subvencioacuten para financiar el trabajo
La OMS reconoce y agradece la contribucioacuten del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS que compartioacute ampliamente cono-cimientos textos originales y observaciones sobre el documento Todos son tambieacuten coau-tores del documento
Kokou Agoudavi Ministerio de Salud Togo Jimoh Amzat Universidad Usmanu Danfodiyo Nigeria Ronald Bayer Escuela Mailman de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA Philippe Calain Meacutedicos sin Fronteras Suiza Yali Cong Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Beijing China Angus Daw-son Universidad de Sydney Australia Claire Gayrel Universidad de Namur Beacutelgica Jen-nifer L Gibson Centro Conjunto de Bioeacutetica Universidad de Toronto Canadaacute Kenneth Goodman Universidad de Miami EUA Vijaya-prasad Gopichandran Escuela Tamil Nadu de Salud Puacuteblica India Einar Heldal Instituto de Salud Puacuteblica Noruega Calvin Ho Wai Loon Centro para la Eacutetica Biomeacutedica Universidad Nacional de Singapur Singapur Hussain Jafri Consejo sobre la Enfermedad de Alzheimer Pakistaacuten Lisa M Lee Comisioacuten Presidencial
Agradecimientos 7
para el Estudio de Temas Bioeacuteticos EUA Ser-gio Litewka Universidad de Miami EUA Mina Mobasher Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Key-manthri Moodley Universidad Stellenbosch Sudaacutefrica Boateng Okyere Universidad de Ghana Ghana Mariacutea Consorcia Quizon Red de programas de capacitacioacuten en epidemiolo-giacutea e intervenciones de salud puacuteblica Filipinas Pathom Sawanpanyalert Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Tailandia Michael Selgelid Universidad Monash Australia Ross Upshur Universidad de Toronto Canadaacute Effy Vayena Universidad de Zuacuterich Suiza
Vaya tambieacuten nuestro agradecimiento y reconocimiento a la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la Bioeacutetica y sus miembros
La OMS agradece el apoyo prestado por diver-sos observadores Ehsan S Gooshki Universi-dad de Teheraacuten Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Katherine Littler Wellcome Trust Reino Unido Debra Mosure Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades EUA Patricia Sweeney Centros para el Control y la Pre-vencioacuten de Enfermedades EUA y Hans van de Delden Centro Meacutedico de la Universidad Utrecht Paiacuteses Bajos
Agradecemos profundamente el apoyo y las contribuciones de dos consultores Carl H Coleman Facultad de Derecho Seton Hall EUA y Michele Loi Instituto Federal de Tec-nologiacutea Suiza
Este documento de orientacioacuten supo aprove-char la labor de un grupo de anaacutelisis biblio-graacutefico que conformaran Corinna Klingler Universidad Ludwig Maximilian Munich Ale-mania (jefe del equipo) Diego S Silva Uni-versidad Simon Fraser Canadaacute Daniel Strech y Christopher Schuumlrmann Escuela Meacutedica
de Hannover Alemania y Michael Vaughn Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA
El equipo de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo extiende su agradecimiento al grupo directivo interno de la OMS por su ines-timable asesoramiento para la formulacioacuten de las pautas Isabel Bergeri Marie-Charlotte Bouesseau Somnath Chatterji Joan Helen Dzenowagis Sergey Romualdovich Eremin Jesuacutes Mariacutea Garciacutea Calleja Margaret Orunya Lamunu Anais Legand Ahmed Mandil Tim Nguyen Bruce Jay Plotkin Manju Rani Leanne Margaret Riley Pascal Ringwald Carla Saenz Nahoko Shindo y Matteo Zignol asiacute como a los colegas de la OMS Ronald Johnson Vasee Moorthy Mahnaz Vahedi Amin Vakili y Jihane Tawilah
El documento tambieacuten se beneficioacute del trabajo de un grupo externo de revisioacuten conformado por Larry Gostin Centro de Estudios Juriacutedicos de Georgetown EUA Zucs de Philip Gaetan Guyodo y Marieke van der Werf Centro Euro-peo para la Prevencioacuten y el Control de Enfer-medades Suecia Nijuan Xiang Centro de Emergencias de Salud Puacuteblica Centros para el Control de Enfermedades China Martyn Kirk Colegio de Medicina Biologiacutea y Medio Ambiente Universidad Nacional de Austra-lia Australia Thilaka Chinnaya Ministerio de Salud Malasia Mohammed Ben Ammar anteriormente en el Ministerio de Salud Tuacutenez Lorna Luco Universidad del Desarrollo Instituto de Bioeacutetica Chile y Preet Dhillon y Shifalika Goenka Fundacioacuten de Salud Puacuteblica India
Un agradecimiento especial a los pasantes anteriores del equipo de eacutetica de la salud en el mundo que contribuyeron con este docu-mento Nicholas Aagaard Sara Birch Ares Hannah Coakley Christine Fisher Antonia
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
28 Pautas
como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
Pautas 29
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
30 Pautas
Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
Pautas 31
servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
32 Pautas
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 33
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
34 Pautas
Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
Pautas 35
previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
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Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
Pautas 43
Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
Pautas 45
los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
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Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
48 Pautas
estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
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Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
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Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
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Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
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Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
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(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
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ISBN 978-92-4-151265-7
Versioacuten oficial en espantildeol de la obra original en ingleacutesWHO guidelines on ethical issues in public health surveillance
copy Organizacioacuten Mundial de la Salud 2017ISBN 978-92-4-151265-7
Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblicaISBN 978-92-75-31984-0
copy Organizacioacuten Panamericana de la Salud 2017
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3
Iacutendice
Prefacio 5
Agradecimientos 6
I Introduccioacuten 10
II Antecedentes 15
Definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica 15
Vigilancia Eacutetica derecho e historia 18
III Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
Pautas existentes 21
Eacutetica de la salud puacuteblica 23
IV Pautas 26
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para la recoleccioacuten el anaacutelisis el uso y la difusioacuten de datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica 27
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica 29
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica 32
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para los objetivos de salud puacuteblica 33
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel de gobierno deberiacutea orientar la de la vigilancia de la salud puacuteblica 34
Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia 36
4
Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de vigilancia 38
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo 40
Pauta 9 La vigilancia de las personas o los grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias 42
Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener los datos identificables debidamente resguardados 43
Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos identificables 44
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir a la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico46
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante47
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica49
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de una manera oportuna 50
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten 51
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten personal identificable no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica 52
V Los liacutemites cambiantes de vigilancia 55
Referencias 58
Foreword 5
Prefacio
La vigilancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y los brotes de enfermedades pero va mucho maacutes allaacute de las enfermedades infecciosas A veces se le deno-mina el radar de la salud puacuteblica permite a los funcionarios de salud delimitar las enfermeda-des detectar los patrones identificar las cau-sas y focalizar las intervenciones La vigilancia por ejemplo es esencial para comprender la carga mundial de las enfermedades no trans-misibles que es cada vez mayor Al contribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables
Cuando se realiza de una manera eacutetica la vigi-lancia es la base de los programas que buscan promover el bienestar a nivel de la poblacioacuten Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufrimiento injusto injusti-ficado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles Pero la vigilancia no exime de riesgos a los participantes maacutes bien la vigilancia a veces plantea dilemas eacuteticos Cuestiones relativas a la privacidad la autono-miacutea la equidad y el bien comuacuten deben consi-derarse y equilibrarse y el saber hacerlo puede representar un desafiacuteo en la praacutectica
Me complace ver a la OMS tomar la vanguar-dia en esta importante aacuterea al colocar la eacutetica en el centro de la vigilancia de la salud puacuteblica Las Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigi-lancia de la salud puacuteblica es el primer marco
internacional de su clase con lo que llena un vaciacuteo importante El objetivo del proyecto de formulacioacuten de estas pautas era ayudar a las instancias normativas y los profesionales a tra-tar con los aspectos eacuteticos de la vigilancia de la salud puacuteblica En el presente documento se des-criben 17 pautas eacuteticas que pueden ayudar a todos aquellos que tienen que ver con la vigilan-cia de la salud puacuteblica incluidos los funcionarios de dependencias gubernamentales el personal de salud las ONG y el sector privado Quisiera manifestar mi agradecimiento a los numerosos expertos y colegas de la OMS que han hecho importantes aportes a esta publicacioacuten
La OMS ha afirmado con toda razoacuten que la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los ries-gos innecesarios proporciona la arquitectura que requiere el bienestar social Corresponde ahora a la comunidad internacional y los paiacute-ses del mundo entero enfrentar este reto e incorporar las pautas a sus sistemas de vigi-lancia
Dra Marie-Paule Kieny Subdirectora General
Sistemas de Salud e Inno-vacioacuten
6 Agradecimientos
Agradecimientos
Este documento fue preparado por el equipo de eacutetica de la salud en el mundo (Global Health Ethics) de la OMS bajo la conduccioacuten de Andreas Reis y la coordinacioacuten de Abha Saxena del Departamento de Informacioacuten Evidencias e Investigacioacuten de Sistemas de Salud e Innovacioacuten
La OMS extiende un especial agradecimiento a los copresidentes del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS Amy L Fairchild de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad AampM de Texas (EUA) y codirectora del Centro Colaborador de la OMS para Bioeacutetica de la Universidad Columbia y Ali Akbar Haghdoost Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten
Amy Fairchild fue autora y editora principal Ali Akbar Haghdoost aportoacute el contenido teacutecnico y fue responsable de velar por la exactitud del documento con respecto al funcionamiento de los sistemas de vigilancia Angus Dawson y Lisa Lee contribuyeron sustancialmente a la formulacioacuten de los principios orientadores y las discusiones Calvin Ho Wai Loon proporcionoacute el texto central sobre sistemas y aspectos juriacute-dicos Jennifer Gibson aportoacute texto sobre la rendicioacuten de cuentas y la gobernanza Ronald Bayer que fue presidente de la Red de Cen-tros Colaboradores por la mayor parte del tiempo que duroacute este proyecto desempentildeoacute una funcioacuten editorial central junto con Ross Upshur y Carla Saenz Ronald Bayer Michael
Selgelid y Angus Dawson atendieron sustanti-vamente las observaciones del Grupo de For-mulacioacuten de Directrices y los revisores externos de la publicacioacuten en ingleacutes Michael Selgelid Andreas Reis Amy Fairchild y Ronald Bayer elaboraron las propuestas de subvencioacuten para financiar el trabajo
La OMS reconoce y agradece la contribucioacuten del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS que compartioacute ampliamente cono-cimientos textos originales y observaciones sobre el documento Todos son tambieacuten coau-tores del documento
Kokou Agoudavi Ministerio de Salud Togo Jimoh Amzat Universidad Usmanu Danfodiyo Nigeria Ronald Bayer Escuela Mailman de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA Philippe Calain Meacutedicos sin Fronteras Suiza Yali Cong Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Beijing China Angus Daw-son Universidad de Sydney Australia Claire Gayrel Universidad de Namur Beacutelgica Jen-nifer L Gibson Centro Conjunto de Bioeacutetica Universidad de Toronto Canadaacute Kenneth Goodman Universidad de Miami EUA Vijaya-prasad Gopichandran Escuela Tamil Nadu de Salud Puacuteblica India Einar Heldal Instituto de Salud Puacuteblica Noruega Calvin Ho Wai Loon Centro para la Eacutetica Biomeacutedica Universidad Nacional de Singapur Singapur Hussain Jafri Consejo sobre la Enfermedad de Alzheimer Pakistaacuten Lisa M Lee Comisioacuten Presidencial
Agradecimientos 7
para el Estudio de Temas Bioeacuteticos EUA Ser-gio Litewka Universidad de Miami EUA Mina Mobasher Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Key-manthri Moodley Universidad Stellenbosch Sudaacutefrica Boateng Okyere Universidad de Ghana Ghana Mariacutea Consorcia Quizon Red de programas de capacitacioacuten en epidemiolo-giacutea e intervenciones de salud puacuteblica Filipinas Pathom Sawanpanyalert Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Tailandia Michael Selgelid Universidad Monash Australia Ross Upshur Universidad de Toronto Canadaacute Effy Vayena Universidad de Zuacuterich Suiza
Vaya tambieacuten nuestro agradecimiento y reconocimiento a la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la Bioeacutetica y sus miembros
La OMS agradece el apoyo prestado por diver-sos observadores Ehsan S Gooshki Universi-dad de Teheraacuten Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Katherine Littler Wellcome Trust Reino Unido Debra Mosure Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades EUA Patricia Sweeney Centros para el Control y la Pre-vencioacuten de Enfermedades EUA y Hans van de Delden Centro Meacutedico de la Universidad Utrecht Paiacuteses Bajos
Agradecemos profundamente el apoyo y las contribuciones de dos consultores Carl H Coleman Facultad de Derecho Seton Hall EUA y Michele Loi Instituto Federal de Tec-nologiacutea Suiza
Este documento de orientacioacuten supo aprove-char la labor de un grupo de anaacutelisis biblio-graacutefico que conformaran Corinna Klingler Universidad Ludwig Maximilian Munich Ale-mania (jefe del equipo) Diego S Silva Uni-versidad Simon Fraser Canadaacute Daniel Strech y Christopher Schuumlrmann Escuela Meacutedica
de Hannover Alemania y Michael Vaughn Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA
El equipo de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo extiende su agradecimiento al grupo directivo interno de la OMS por su ines-timable asesoramiento para la formulacioacuten de las pautas Isabel Bergeri Marie-Charlotte Bouesseau Somnath Chatterji Joan Helen Dzenowagis Sergey Romualdovich Eremin Jesuacutes Mariacutea Garciacutea Calleja Margaret Orunya Lamunu Anais Legand Ahmed Mandil Tim Nguyen Bruce Jay Plotkin Manju Rani Leanne Margaret Riley Pascal Ringwald Carla Saenz Nahoko Shindo y Matteo Zignol asiacute como a los colegas de la OMS Ronald Johnson Vasee Moorthy Mahnaz Vahedi Amin Vakili y Jihane Tawilah
El documento tambieacuten se beneficioacute del trabajo de un grupo externo de revisioacuten conformado por Larry Gostin Centro de Estudios Juriacutedicos de Georgetown EUA Zucs de Philip Gaetan Guyodo y Marieke van der Werf Centro Euro-peo para la Prevencioacuten y el Control de Enfer-medades Suecia Nijuan Xiang Centro de Emergencias de Salud Puacuteblica Centros para el Control de Enfermedades China Martyn Kirk Colegio de Medicina Biologiacutea y Medio Ambiente Universidad Nacional de Austra-lia Australia Thilaka Chinnaya Ministerio de Salud Malasia Mohammed Ben Ammar anteriormente en el Ministerio de Salud Tuacutenez Lorna Luco Universidad del Desarrollo Instituto de Bioeacutetica Chile y Preet Dhillon y Shifalika Goenka Fundacioacuten de Salud Puacuteblica India
Un agradecimiento especial a los pasantes anteriores del equipo de eacutetica de la salud en el mundo que contribuyeron con este docu-mento Nicholas Aagaard Sara Birch Ares Hannah Coakley Christine Fisher Antonia
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
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Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
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tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
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IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
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como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
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Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
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servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
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Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
Pautas 35
previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
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Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
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los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
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Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
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estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
Pautas 49
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
50 Pautas
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
Pautas 51
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
3
Iacutendice
Prefacio 5
Agradecimientos 6
I Introduccioacuten 10
II Antecedentes 15
Definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica 15
Vigilancia Eacutetica derecho e historia 18
III Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
Pautas existentes 21
Eacutetica de la salud puacuteblica 23
IV Pautas 26
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para la recoleccioacuten el anaacutelisis el uso y la difusioacuten de datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica 27
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica 29
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica 32
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para los objetivos de salud puacuteblica 33
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel de gobierno deberiacutea orientar la de la vigilancia de la salud puacuteblica 34
Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia 36
4
Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de vigilancia 38
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo 40
Pauta 9 La vigilancia de las personas o los grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias 42
Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener los datos identificables debidamente resguardados 43
Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos identificables 44
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir a la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico46
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante47
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica49
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de una manera oportuna 50
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten 51
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten personal identificable no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica 52
V Los liacutemites cambiantes de vigilancia 55
Referencias 58
Foreword 5
Prefacio
La vigilancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y los brotes de enfermedades pero va mucho maacutes allaacute de las enfermedades infecciosas A veces se le deno-mina el radar de la salud puacuteblica permite a los funcionarios de salud delimitar las enfermeda-des detectar los patrones identificar las cau-sas y focalizar las intervenciones La vigilancia por ejemplo es esencial para comprender la carga mundial de las enfermedades no trans-misibles que es cada vez mayor Al contribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables
Cuando se realiza de una manera eacutetica la vigi-lancia es la base de los programas que buscan promover el bienestar a nivel de la poblacioacuten Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufrimiento injusto injusti-ficado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles Pero la vigilancia no exime de riesgos a los participantes maacutes bien la vigilancia a veces plantea dilemas eacuteticos Cuestiones relativas a la privacidad la autono-miacutea la equidad y el bien comuacuten deben consi-derarse y equilibrarse y el saber hacerlo puede representar un desafiacuteo en la praacutectica
Me complace ver a la OMS tomar la vanguar-dia en esta importante aacuterea al colocar la eacutetica en el centro de la vigilancia de la salud puacuteblica Las Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigi-lancia de la salud puacuteblica es el primer marco
internacional de su clase con lo que llena un vaciacuteo importante El objetivo del proyecto de formulacioacuten de estas pautas era ayudar a las instancias normativas y los profesionales a tra-tar con los aspectos eacuteticos de la vigilancia de la salud puacuteblica En el presente documento se des-criben 17 pautas eacuteticas que pueden ayudar a todos aquellos que tienen que ver con la vigilan-cia de la salud puacuteblica incluidos los funcionarios de dependencias gubernamentales el personal de salud las ONG y el sector privado Quisiera manifestar mi agradecimiento a los numerosos expertos y colegas de la OMS que han hecho importantes aportes a esta publicacioacuten
La OMS ha afirmado con toda razoacuten que la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los ries-gos innecesarios proporciona la arquitectura que requiere el bienestar social Corresponde ahora a la comunidad internacional y los paiacute-ses del mundo entero enfrentar este reto e incorporar las pautas a sus sistemas de vigi-lancia
Dra Marie-Paule Kieny Subdirectora General
Sistemas de Salud e Inno-vacioacuten
6 Agradecimientos
Agradecimientos
Este documento fue preparado por el equipo de eacutetica de la salud en el mundo (Global Health Ethics) de la OMS bajo la conduccioacuten de Andreas Reis y la coordinacioacuten de Abha Saxena del Departamento de Informacioacuten Evidencias e Investigacioacuten de Sistemas de Salud e Innovacioacuten
La OMS extiende un especial agradecimiento a los copresidentes del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS Amy L Fairchild de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad AampM de Texas (EUA) y codirectora del Centro Colaborador de la OMS para Bioeacutetica de la Universidad Columbia y Ali Akbar Haghdoost Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten
Amy Fairchild fue autora y editora principal Ali Akbar Haghdoost aportoacute el contenido teacutecnico y fue responsable de velar por la exactitud del documento con respecto al funcionamiento de los sistemas de vigilancia Angus Dawson y Lisa Lee contribuyeron sustancialmente a la formulacioacuten de los principios orientadores y las discusiones Calvin Ho Wai Loon proporcionoacute el texto central sobre sistemas y aspectos juriacute-dicos Jennifer Gibson aportoacute texto sobre la rendicioacuten de cuentas y la gobernanza Ronald Bayer que fue presidente de la Red de Cen-tros Colaboradores por la mayor parte del tiempo que duroacute este proyecto desempentildeoacute una funcioacuten editorial central junto con Ross Upshur y Carla Saenz Ronald Bayer Michael
Selgelid y Angus Dawson atendieron sustanti-vamente las observaciones del Grupo de For-mulacioacuten de Directrices y los revisores externos de la publicacioacuten en ingleacutes Michael Selgelid Andreas Reis Amy Fairchild y Ronald Bayer elaboraron las propuestas de subvencioacuten para financiar el trabajo
La OMS reconoce y agradece la contribucioacuten del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS que compartioacute ampliamente cono-cimientos textos originales y observaciones sobre el documento Todos son tambieacuten coau-tores del documento
Kokou Agoudavi Ministerio de Salud Togo Jimoh Amzat Universidad Usmanu Danfodiyo Nigeria Ronald Bayer Escuela Mailman de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA Philippe Calain Meacutedicos sin Fronteras Suiza Yali Cong Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Beijing China Angus Daw-son Universidad de Sydney Australia Claire Gayrel Universidad de Namur Beacutelgica Jen-nifer L Gibson Centro Conjunto de Bioeacutetica Universidad de Toronto Canadaacute Kenneth Goodman Universidad de Miami EUA Vijaya-prasad Gopichandran Escuela Tamil Nadu de Salud Puacuteblica India Einar Heldal Instituto de Salud Puacuteblica Noruega Calvin Ho Wai Loon Centro para la Eacutetica Biomeacutedica Universidad Nacional de Singapur Singapur Hussain Jafri Consejo sobre la Enfermedad de Alzheimer Pakistaacuten Lisa M Lee Comisioacuten Presidencial
Agradecimientos 7
para el Estudio de Temas Bioeacuteticos EUA Ser-gio Litewka Universidad de Miami EUA Mina Mobasher Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Key-manthri Moodley Universidad Stellenbosch Sudaacutefrica Boateng Okyere Universidad de Ghana Ghana Mariacutea Consorcia Quizon Red de programas de capacitacioacuten en epidemiolo-giacutea e intervenciones de salud puacuteblica Filipinas Pathom Sawanpanyalert Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Tailandia Michael Selgelid Universidad Monash Australia Ross Upshur Universidad de Toronto Canadaacute Effy Vayena Universidad de Zuacuterich Suiza
Vaya tambieacuten nuestro agradecimiento y reconocimiento a la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la Bioeacutetica y sus miembros
La OMS agradece el apoyo prestado por diver-sos observadores Ehsan S Gooshki Universi-dad de Teheraacuten Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Katherine Littler Wellcome Trust Reino Unido Debra Mosure Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades EUA Patricia Sweeney Centros para el Control y la Pre-vencioacuten de Enfermedades EUA y Hans van de Delden Centro Meacutedico de la Universidad Utrecht Paiacuteses Bajos
Agradecemos profundamente el apoyo y las contribuciones de dos consultores Carl H Coleman Facultad de Derecho Seton Hall EUA y Michele Loi Instituto Federal de Tec-nologiacutea Suiza
Este documento de orientacioacuten supo aprove-char la labor de un grupo de anaacutelisis biblio-graacutefico que conformaran Corinna Klingler Universidad Ludwig Maximilian Munich Ale-mania (jefe del equipo) Diego S Silva Uni-versidad Simon Fraser Canadaacute Daniel Strech y Christopher Schuumlrmann Escuela Meacutedica
de Hannover Alemania y Michael Vaughn Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA
El equipo de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo extiende su agradecimiento al grupo directivo interno de la OMS por su ines-timable asesoramiento para la formulacioacuten de las pautas Isabel Bergeri Marie-Charlotte Bouesseau Somnath Chatterji Joan Helen Dzenowagis Sergey Romualdovich Eremin Jesuacutes Mariacutea Garciacutea Calleja Margaret Orunya Lamunu Anais Legand Ahmed Mandil Tim Nguyen Bruce Jay Plotkin Manju Rani Leanne Margaret Riley Pascal Ringwald Carla Saenz Nahoko Shindo y Matteo Zignol asiacute como a los colegas de la OMS Ronald Johnson Vasee Moorthy Mahnaz Vahedi Amin Vakili y Jihane Tawilah
El documento tambieacuten se beneficioacute del trabajo de un grupo externo de revisioacuten conformado por Larry Gostin Centro de Estudios Juriacutedicos de Georgetown EUA Zucs de Philip Gaetan Guyodo y Marieke van der Werf Centro Euro-peo para la Prevencioacuten y el Control de Enfer-medades Suecia Nijuan Xiang Centro de Emergencias de Salud Puacuteblica Centros para el Control de Enfermedades China Martyn Kirk Colegio de Medicina Biologiacutea y Medio Ambiente Universidad Nacional de Austra-lia Australia Thilaka Chinnaya Ministerio de Salud Malasia Mohammed Ben Ammar anteriormente en el Ministerio de Salud Tuacutenez Lorna Luco Universidad del Desarrollo Instituto de Bioeacutetica Chile y Preet Dhillon y Shifalika Goenka Fundacioacuten de Salud Puacuteblica India
Un agradecimiento especial a los pasantes anteriores del equipo de eacutetica de la salud en el mundo que contribuyeron con este docu-mento Nicholas Aagaard Sara Birch Ares Hannah Coakley Christine Fisher Antonia
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
28 Pautas
como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
Pautas 29
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
30 Pautas
Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
Pautas 31
servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
32 Pautas
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 33
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
34 Pautas
Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
Pautas 35
previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
36 Pautas
Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
38 Pautas
Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
42 Pautas
Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
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los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
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Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
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estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
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Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
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Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
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Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
4
Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de vigilancia 38
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo 40
Pauta 9 La vigilancia de las personas o los grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias 42
Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener los datos identificables debidamente resguardados 43
Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos identificables 44
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir a la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico46
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante47
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica49
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de una manera oportuna 50
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten 51
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten personal identificable no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica 52
V Los liacutemites cambiantes de vigilancia 55
Referencias 58
Foreword 5
Prefacio
La vigilancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y los brotes de enfermedades pero va mucho maacutes allaacute de las enfermedades infecciosas A veces se le deno-mina el radar de la salud puacuteblica permite a los funcionarios de salud delimitar las enfermeda-des detectar los patrones identificar las cau-sas y focalizar las intervenciones La vigilancia por ejemplo es esencial para comprender la carga mundial de las enfermedades no trans-misibles que es cada vez mayor Al contribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables
Cuando se realiza de una manera eacutetica la vigi-lancia es la base de los programas que buscan promover el bienestar a nivel de la poblacioacuten Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufrimiento injusto injusti-ficado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles Pero la vigilancia no exime de riesgos a los participantes maacutes bien la vigilancia a veces plantea dilemas eacuteticos Cuestiones relativas a la privacidad la autono-miacutea la equidad y el bien comuacuten deben consi-derarse y equilibrarse y el saber hacerlo puede representar un desafiacuteo en la praacutectica
Me complace ver a la OMS tomar la vanguar-dia en esta importante aacuterea al colocar la eacutetica en el centro de la vigilancia de la salud puacuteblica Las Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigi-lancia de la salud puacuteblica es el primer marco
internacional de su clase con lo que llena un vaciacuteo importante El objetivo del proyecto de formulacioacuten de estas pautas era ayudar a las instancias normativas y los profesionales a tra-tar con los aspectos eacuteticos de la vigilancia de la salud puacuteblica En el presente documento se des-criben 17 pautas eacuteticas que pueden ayudar a todos aquellos que tienen que ver con la vigilan-cia de la salud puacuteblica incluidos los funcionarios de dependencias gubernamentales el personal de salud las ONG y el sector privado Quisiera manifestar mi agradecimiento a los numerosos expertos y colegas de la OMS que han hecho importantes aportes a esta publicacioacuten
La OMS ha afirmado con toda razoacuten que la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los ries-gos innecesarios proporciona la arquitectura que requiere el bienestar social Corresponde ahora a la comunidad internacional y los paiacute-ses del mundo entero enfrentar este reto e incorporar las pautas a sus sistemas de vigi-lancia
Dra Marie-Paule Kieny Subdirectora General
Sistemas de Salud e Inno-vacioacuten
6 Agradecimientos
Agradecimientos
Este documento fue preparado por el equipo de eacutetica de la salud en el mundo (Global Health Ethics) de la OMS bajo la conduccioacuten de Andreas Reis y la coordinacioacuten de Abha Saxena del Departamento de Informacioacuten Evidencias e Investigacioacuten de Sistemas de Salud e Innovacioacuten
La OMS extiende un especial agradecimiento a los copresidentes del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS Amy L Fairchild de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad AampM de Texas (EUA) y codirectora del Centro Colaborador de la OMS para Bioeacutetica de la Universidad Columbia y Ali Akbar Haghdoost Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten
Amy Fairchild fue autora y editora principal Ali Akbar Haghdoost aportoacute el contenido teacutecnico y fue responsable de velar por la exactitud del documento con respecto al funcionamiento de los sistemas de vigilancia Angus Dawson y Lisa Lee contribuyeron sustancialmente a la formulacioacuten de los principios orientadores y las discusiones Calvin Ho Wai Loon proporcionoacute el texto central sobre sistemas y aspectos juriacute-dicos Jennifer Gibson aportoacute texto sobre la rendicioacuten de cuentas y la gobernanza Ronald Bayer que fue presidente de la Red de Cen-tros Colaboradores por la mayor parte del tiempo que duroacute este proyecto desempentildeoacute una funcioacuten editorial central junto con Ross Upshur y Carla Saenz Ronald Bayer Michael
Selgelid y Angus Dawson atendieron sustanti-vamente las observaciones del Grupo de For-mulacioacuten de Directrices y los revisores externos de la publicacioacuten en ingleacutes Michael Selgelid Andreas Reis Amy Fairchild y Ronald Bayer elaboraron las propuestas de subvencioacuten para financiar el trabajo
La OMS reconoce y agradece la contribucioacuten del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS que compartioacute ampliamente cono-cimientos textos originales y observaciones sobre el documento Todos son tambieacuten coau-tores del documento
Kokou Agoudavi Ministerio de Salud Togo Jimoh Amzat Universidad Usmanu Danfodiyo Nigeria Ronald Bayer Escuela Mailman de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA Philippe Calain Meacutedicos sin Fronteras Suiza Yali Cong Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Beijing China Angus Daw-son Universidad de Sydney Australia Claire Gayrel Universidad de Namur Beacutelgica Jen-nifer L Gibson Centro Conjunto de Bioeacutetica Universidad de Toronto Canadaacute Kenneth Goodman Universidad de Miami EUA Vijaya-prasad Gopichandran Escuela Tamil Nadu de Salud Puacuteblica India Einar Heldal Instituto de Salud Puacuteblica Noruega Calvin Ho Wai Loon Centro para la Eacutetica Biomeacutedica Universidad Nacional de Singapur Singapur Hussain Jafri Consejo sobre la Enfermedad de Alzheimer Pakistaacuten Lisa M Lee Comisioacuten Presidencial
Agradecimientos 7
para el Estudio de Temas Bioeacuteticos EUA Ser-gio Litewka Universidad de Miami EUA Mina Mobasher Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Key-manthri Moodley Universidad Stellenbosch Sudaacutefrica Boateng Okyere Universidad de Ghana Ghana Mariacutea Consorcia Quizon Red de programas de capacitacioacuten en epidemiolo-giacutea e intervenciones de salud puacuteblica Filipinas Pathom Sawanpanyalert Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Tailandia Michael Selgelid Universidad Monash Australia Ross Upshur Universidad de Toronto Canadaacute Effy Vayena Universidad de Zuacuterich Suiza
Vaya tambieacuten nuestro agradecimiento y reconocimiento a la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la Bioeacutetica y sus miembros
La OMS agradece el apoyo prestado por diver-sos observadores Ehsan S Gooshki Universi-dad de Teheraacuten Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Katherine Littler Wellcome Trust Reino Unido Debra Mosure Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades EUA Patricia Sweeney Centros para el Control y la Pre-vencioacuten de Enfermedades EUA y Hans van de Delden Centro Meacutedico de la Universidad Utrecht Paiacuteses Bajos
Agradecemos profundamente el apoyo y las contribuciones de dos consultores Carl H Coleman Facultad de Derecho Seton Hall EUA y Michele Loi Instituto Federal de Tec-nologiacutea Suiza
Este documento de orientacioacuten supo aprove-char la labor de un grupo de anaacutelisis biblio-graacutefico que conformaran Corinna Klingler Universidad Ludwig Maximilian Munich Ale-mania (jefe del equipo) Diego S Silva Uni-versidad Simon Fraser Canadaacute Daniel Strech y Christopher Schuumlrmann Escuela Meacutedica
de Hannover Alemania y Michael Vaughn Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA
El equipo de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo extiende su agradecimiento al grupo directivo interno de la OMS por su ines-timable asesoramiento para la formulacioacuten de las pautas Isabel Bergeri Marie-Charlotte Bouesseau Somnath Chatterji Joan Helen Dzenowagis Sergey Romualdovich Eremin Jesuacutes Mariacutea Garciacutea Calleja Margaret Orunya Lamunu Anais Legand Ahmed Mandil Tim Nguyen Bruce Jay Plotkin Manju Rani Leanne Margaret Riley Pascal Ringwald Carla Saenz Nahoko Shindo y Matteo Zignol asiacute como a los colegas de la OMS Ronald Johnson Vasee Moorthy Mahnaz Vahedi Amin Vakili y Jihane Tawilah
El documento tambieacuten se beneficioacute del trabajo de un grupo externo de revisioacuten conformado por Larry Gostin Centro de Estudios Juriacutedicos de Georgetown EUA Zucs de Philip Gaetan Guyodo y Marieke van der Werf Centro Euro-peo para la Prevencioacuten y el Control de Enfer-medades Suecia Nijuan Xiang Centro de Emergencias de Salud Puacuteblica Centros para el Control de Enfermedades China Martyn Kirk Colegio de Medicina Biologiacutea y Medio Ambiente Universidad Nacional de Austra-lia Australia Thilaka Chinnaya Ministerio de Salud Malasia Mohammed Ben Ammar anteriormente en el Ministerio de Salud Tuacutenez Lorna Luco Universidad del Desarrollo Instituto de Bioeacutetica Chile y Preet Dhillon y Shifalika Goenka Fundacioacuten de Salud Puacuteblica India
Un agradecimiento especial a los pasantes anteriores del equipo de eacutetica de la salud en el mundo que contribuyeron con este docu-mento Nicholas Aagaard Sara Birch Ares Hannah Coakley Christine Fisher Antonia
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
28 Pautas
como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
Pautas 29
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
30 Pautas
Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
Pautas 31
servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
32 Pautas
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 33
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
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previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
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Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
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se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
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reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
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Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
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los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
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Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
Pautas 47
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
48 Pautas
estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
Pautas 49
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
50 Pautas
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
Pautas 51
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
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Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
Foreword 5
Prefacio
La vigilancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y los brotes de enfermedades pero va mucho maacutes allaacute de las enfermedades infecciosas A veces se le deno-mina el radar de la salud puacuteblica permite a los funcionarios de salud delimitar las enfermeda-des detectar los patrones identificar las cau-sas y focalizar las intervenciones La vigilancia por ejemplo es esencial para comprender la carga mundial de las enfermedades no trans-misibles que es cada vez mayor Al contribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables
Cuando se realiza de una manera eacutetica la vigi-lancia es la base de los programas que buscan promover el bienestar a nivel de la poblacioacuten Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufrimiento injusto injusti-ficado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles Pero la vigilancia no exime de riesgos a los participantes maacutes bien la vigilancia a veces plantea dilemas eacuteticos Cuestiones relativas a la privacidad la autono-miacutea la equidad y el bien comuacuten deben consi-derarse y equilibrarse y el saber hacerlo puede representar un desafiacuteo en la praacutectica
Me complace ver a la OMS tomar la vanguar-dia en esta importante aacuterea al colocar la eacutetica en el centro de la vigilancia de la salud puacuteblica Las Pautas de la OMS sobre la eacutetica en la vigi-lancia de la salud puacuteblica es el primer marco
internacional de su clase con lo que llena un vaciacuteo importante El objetivo del proyecto de formulacioacuten de estas pautas era ayudar a las instancias normativas y los profesionales a tra-tar con los aspectos eacuteticos de la vigilancia de la salud puacuteblica En el presente documento se des-criben 17 pautas eacuteticas que pueden ayudar a todos aquellos que tienen que ver con la vigilan-cia de la salud puacuteblica incluidos los funcionarios de dependencias gubernamentales el personal de salud las ONG y el sector privado Quisiera manifestar mi agradecimiento a los numerosos expertos y colegas de la OMS que han hecho importantes aportes a esta publicacioacuten
La OMS ha afirmado con toda razoacuten que la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los ries-gos innecesarios proporciona la arquitectura que requiere el bienestar social Corresponde ahora a la comunidad internacional y los paiacute-ses del mundo entero enfrentar este reto e incorporar las pautas a sus sistemas de vigi-lancia
Dra Marie-Paule Kieny Subdirectora General
Sistemas de Salud e Inno-vacioacuten
6 Agradecimientos
Agradecimientos
Este documento fue preparado por el equipo de eacutetica de la salud en el mundo (Global Health Ethics) de la OMS bajo la conduccioacuten de Andreas Reis y la coordinacioacuten de Abha Saxena del Departamento de Informacioacuten Evidencias e Investigacioacuten de Sistemas de Salud e Innovacioacuten
La OMS extiende un especial agradecimiento a los copresidentes del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS Amy L Fairchild de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad AampM de Texas (EUA) y codirectora del Centro Colaborador de la OMS para Bioeacutetica de la Universidad Columbia y Ali Akbar Haghdoost Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten
Amy Fairchild fue autora y editora principal Ali Akbar Haghdoost aportoacute el contenido teacutecnico y fue responsable de velar por la exactitud del documento con respecto al funcionamiento de los sistemas de vigilancia Angus Dawson y Lisa Lee contribuyeron sustancialmente a la formulacioacuten de los principios orientadores y las discusiones Calvin Ho Wai Loon proporcionoacute el texto central sobre sistemas y aspectos juriacute-dicos Jennifer Gibson aportoacute texto sobre la rendicioacuten de cuentas y la gobernanza Ronald Bayer que fue presidente de la Red de Cen-tros Colaboradores por la mayor parte del tiempo que duroacute este proyecto desempentildeoacute una funcioacuten editorial central junto con Ross Upshur y Carla Saenz Ronald Bayer Michael
Selgelid y Angus Dawson atendieron sustanti-vamente las observaciones del Grupo de For-mulacioacuten de Directrices y los revisores externos de la publicacioacuten en ingleacutes Michael Selgelid Andreas Reis Amy Fairchild y Ronald Bayer elaboraron las propuestas de subvencioacuten para financiar el trabajo
La OMS reconoce y agradece la contribucioacuten del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS que compartioacute ampliamente cono-cimientos textos originales y observaciones sobre el documento Todos son tambieacuten coau-tores del documento
Kokou Agoudavi Ministerio de Salud Togo Jimoh Amzat Universidad Usmanu Danfodiyo Nigeria Ronald Bayer Escuela Mailman de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA Philippe Calain Meacutedicos sin Fronteras Suiza Yali Cong Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Beijing China Angus Daw-son Universidad de Sydney Australia Claire Gayrel Universidad de Namur Beacutelgica Jen-nifer L Gibson Centro Conjunto de Bioeacutetica Universidad de Toronto Canadaacute Kenneth Goodman Universidad de Miami EUA Vijaya-prasad Gopichandran Escuela Tamil Nadu de Salud Puacuteblica India Einar Heldal Instituto de Salud Puacuteblica Noruega Calvin Ho Wai Loon Centro para la Eacutetica Biomeacutedica Universidad Nacional de Singapur Singapur Hussain Jafri Consejo sobre la Enfermedad de Alzheimer Pakistaacuten Lisa M Lee Comisioacuten Presidencial
Agradecimientos 7
para el Estudio de Temas Bioeacuteticos EUA Ser-gio Litewka Universidad de Miami EUA Mina Mobasher Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Key-manthri Moodley Universidad Stellenbosch Sudaacutefrica Boateng Okyere Universidad de Ghana Ghana Mariacutea Consorcia Quizon Red de programas de capacitacioacuten en epidemiolo-giacutea e intervenciones de salud puacuteblica Filipinas Pathom Sawanpanyalert Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Tailandia Michael Selgelid Universidad Monash Australia Ross Upshur Universidad de Toronto Canadaacute Effy Vayena Universidad de Zuacuterich Suiza
Vaya tambieacuten nuestro agradecimiento y reconocimiento a la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la Bioeacutetica y sus miembros
La OMS agradece el apoyo prestado por diver-sos observadores Ehsan S Gooshki Universi-dad de Teheraacuten Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Katherine Littler Wellcome Trust Reino Unido Debra Mosure Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades EUA Patricia Sweeney Centros para el Control y la Pre-vencioacuten de Enfermedades EUA y Hans van de Delden Centro Meacutedico de la Universidad Utrecht Paiacuteses Bajos
Agradecemos profundamente el apoyo y las contribuciones de dos consultores Carl H Coleman Facultad de Derecho Seton Hall EUA y Michele Loi Instituto Federal de Tec-nologiacutea Suiza
Este documento de orientacioacuten supo aprove-char la labor de un grupo de anaacutelisis biblio-graacutefico que conformaran Corinna Klingler Universidad Ludwig Maximilian Munich Ale-mania (jefe del equipo) Diego S Silva Uni-versidad Simon Fraser Canadaacute Daniel Strech y Christopher Schuumlrmann Escuela Meacutedica
de Hannover Alemania y Michael Vaughn Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA
El equipo de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo extiende su agradecimiento al grupo directivo interno de la OMS por su ines-timable asesoramiento para la formulacioacuten de las pautas Isabel Bergeri Marie-Charlotte Bouesseau Somnath Chatterji Joan Helen Dzenowagis Sergey Romualdovich Eremin Jesuacutes Mariacutea Garciacutea Calleja Margaret Orunya Lamunu Anais Legand Ahmed Mandil Tim Nguyen Bruce Jay Plotkin Manju Rani Leanne Margaret Riley Pascal Ringwald Carla Saenz Nahoko Shindo y Matteo Zignol asiacute como a los colegas de la OMS Ronald Johnson Vasee Moorthy Mahnaz Vahedi Amin Vakili y Jihane Tawilah
El documento tambieacuten se beneficioacute del trabajo de un grupo externo de revisioacuten conformado por Larry Gostin Centro de Estudios Juriacutedicos de Georgetown EUA Zucs de Philip Gaetan Guyodo y Marieke van der Werf Centro Euro-peo para la Prevencioacuten y el Control de Enfer-medades Suecia Nijuan Xiang Centro de Emergencias de Salud Puacuteblica Centros para el Control de Enfermedades China Martyn Kirk Colegio de Medicina Biologiacutea y Medio Ambiente Universidad Nacional de Austra-lia Australia Thilaka Chinnaya Ministerio de Salud Malasia Mohammed Ben Ammar anteriormente en el Ministerio de Salud Tuacutenez Lorna Luco Universidad del Desarrollo Instituto de Bioeacutetica Chile y Preet Dhillon y Shifalika Goenka Fundacioacuten de Salud Puacuteblica India
Un agradecimiento especial a los pasantes anteriores del equipo de eacutetica de la salud en el mundo que contribuyeron con este docu-mento Nicholas Aagaard Sara Birch Ares Hannah Coakley Christine Fisher Antonia
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
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datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
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Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
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forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
28 Pautas
como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
Pautas 29
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
30 Pautas
Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
Pautas 31
servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
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Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 33
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
34 Pautas
Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
Pautas 35
previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
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Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
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los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
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Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
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estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
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Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
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Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
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Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
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Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
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condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
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A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
6 Agradecimientos
Agradecimientos
Este documento fue preparado por el equipo de eacutetica de la salud en el mundo (Global Health Ethics) de la OMS bajo la conduccioacuten de Andreas Reis y la coordinacioacuten de Abha Saxena del Departamento de Informacioacuten Evidencias e Investigacioacuten de Sistemas de Salud e Innovacioacuten
La OMS extiende un especial agradecimiento a los copresidentes del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS Amy L Fairchild de la Escuela de Salud Puacuteblica de la Universidad AampM de Texas (EUA) y codirectora del Centro Colaborador de la OMS para Bioeacutetica de la Universidad Columbia y Ali Akbar Haghdoost Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten
Amy Fairchild fue autora y editora principal Ali Akbar Haghdoost aportoacute el contenido teacutecnico y fue responsable de velar por la exactitud del documento con respecto al funcionamiento de los sistemas de vigilancia Angus Dawson y Lisa Lee contribuyeron sustancialmente a la formulacioacuten de los principios orientadores y las discusiones Calvin Ho Wai Loon proporcionoacute el texto central sobre sistemas y aspectos juriacute-dicos Jennifer Gibson aportoacute texto sobre la rendicioacuten de cuentas y la gobernanza Ronald Bayer que fue presidente de la Red de Cen-tros Colaboradores por la mayor parte del tiempo que duroacute este proyecto desempentildeoacute una funcioacuten editorial central junto con Ross Upshur y Carla Saenz Ronald Bayer Michael
Selgelid y Angus Dawson atendieron sustanti-vamente las observaciones del Grupo de For-mulacioacuten de Directrices y los revisores externos de la publicacioacuten en ingleacutes Michael Selgelid Andreas Reis Amy Fairchild y Ronald Bayer elaboraron las propuestas de subvencioacuten para financiar el trabajo
La OMS reconoce y agradece la contribucioacuten del Grupo de Formulacioacuten de Directrices de la OMS que compartioacute ampliamente cono-cimientos textos originales y observaciones sobre el documento Todos son tambieacuten coau-tores del documento
Kokou Agoudavi Ministerio de Salud Togo Jimoh Amzat Universidad Usmanu Danfodiyo Nigeria Ronald Bayer Escuela Mailman de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA Philippe Calain Meacutedicos sin Fronteras Suiza Yali Cong Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Beijing China Angus Daw-son Universidad de Sydney Australia Claire Gayrel Universidad de Namur Beacutelgica Jen-nifer L Gibson Centro Conjunto de Bioeacutetica Universidad de Toronto Canadaacute Kenneth Goodman Universidad de Miami EUA Vijaya-prasad Gopichandran Escuela Tamil Nadu de Salud Puacuteblica India Einar Heldal Instituto de Salud Puacuteblica Noruega Calvin Ho Wai Loon Centro para la Eacutetica Biomeacutedica Universidad Nacional de Singapur Singapur Hussain Jafri Consejo sobre la Enfermedad de Alzheimer Pakistaacuten Lisa M Lee Comisioacuten Presidencial
Agradecimientos 7
para el Estudio de Temas Bioeacuteticos EUA Ser-gio Litewka Universidad de Miami EUA Mina Mobasher Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Key-manthri Moodley Universidad Stellenbosch Sudaacutefrica Boateng Okyere Universidad de Ghana Ghana Mariacutea Consorcia Quizon Red de programas de capacitacioacuten en epidemiolo-giacutea e intervenciones de salud puacuteblica Filipinas Pathom Sawanpanyalert Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Tailandia Michael Selgelid Universidad Monash Australia Ross Upshur Universidad de Toronto Canadaacute Effy Vayena Universidad de Zuacuterich Suiza
Vaya tambieacuten nuestro agradecimiento y reconocimiento a la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la Bioeacutetica y sus miembros
La OMS agradece el apoyo prestado por diver-sos observadores Ehsan S Gooshki Universi-dad de Teheraacuten Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Katherine Littler Wellcome Trust Reino Unido Debra Mosure Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades EUA Patricia Sweeney Centros para el Control y la Pre-vencioacuten de Enfermedades EUA y Hans van de Delden Centro Meacutedico de la Universidad Utrecht Paiacuteses Bajos
Agradecemos profundamente el apoyo y las contribuciones de dos consultores Carl H Coleman Facultad de Derecho Seton Hall EUA y Michele Loi Instituto Federal de Tec-nologiacutea Suiza
Este documento de orientacioacuten supo aprove-char la labor de un grupo de anaacutelisis biblio-graacutefico que conformaran Corinna Klingler Universidad Ludwig Maximilian Munich Ale-mania (jefe del equipo) Diego S Silva Uni-versidad Simon Fraser Canadaacute Daniel Strech y Christopher Schuumlrmann Escuela Meacutedica
de Hannover Alemania y Michael Vaughn Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA
El equipo de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo extiende su agradecimiento al grupo directivo interno de la OMS por su ines-timable asesoramiento para la formulacioacuten de las pautas Isabel Bergeri Marie-Charlotte Bouesseau Somnath Chatterji Joan Helen Dzenowagis Sergey Romualdovich Eremin Jesuacutes Mariacutea Garciacutea Calleja Margaret Orunya Lamunu Anais Legand Ahmed Mandil Tim Nguyen Bruce Jay Plotkin Manju Rani Leanne Margaret Riley Pascal Ringwald Carla Saenz Nahoko Shindo y Matteo Zignol asiacute como a los colegas de la OMS Ronald Johnson Vasee Moorthy Mahnaz Vahedi Amin Vakili y Jihane Tawilah
El documento tambieacuten se beneficioacute del trabajo de un grupo externo de revisioacuten conformado por Larry Gostin Centro de Estudios Juriacutedicos de Georgetown EUA Zucs de Philip Gaetan Guyodo y Marieke van der Werf Centro Euro-peo para la Prevencioacuten y el Control de Enfer-medades Suecia Nijuan Xiang Centro de Emergencias de Salud Puacuteblica Centros para el Control de Enfermedades China Martyn Kirk Colegio de Medicina Biologiacutea y Medio Ambiente Universidad Nacional de Austra-lia Australia Thilaka Chinnaya Ministerio de Salud Malasia Mohammed Ben Ammar anteriormente en el Ministerio de Salud Tuacutenez Lorna Luco Universidad del Desarrollo Instituto de Bioeacutetica Chile y Preet Dhillon y Shifalika Goenka Fundacioacuten de Salud Puacuteblica India
Un agradecimiento especial a los pasantes anteriores del equipo de eacutetica de la salud en el mundo que contribuyeron con este docu-mento Nicholas Aagaard Sara Birch Ares Hannah Coakley Christine Fisher Antonia
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
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Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
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tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
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IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
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como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
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Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
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servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
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Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
Pautas 35
previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
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Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
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los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
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Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
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estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
Pautas 49
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
50 Pautas
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
Pautas 51
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
Agradecimientos 7
para el Estudio de Temas Bioeacuteticos EUA Ser-gio Litewka Universidad de Miami EUA Mina Mobasher Universidad Kerman de Ciencias Meacutedicas Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Key-manthri Moodley Universidad Stellenbosch Sudaacutefrica Boateng Okyere Universidad de Ghana Ghana Mariacutea Consorcia Quizon Red de programas de capacitacioacuten en epidemiolo-giacutea e intervenciones de salud puacuteblica Filipinas Pathom Sawanpanyalert Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Tailandia Michael Selgelid Universidad Monash Australia Ross Upshur Universidad de Toronto Canadaacute Effy Vayena Universidad de Zuacuterich Suiza
Vaya tambieacuten nuestro agradecimiento y reconocimiento a la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la Bioeacutetica y sus miembros
La OMS agradece el apoyo prestado por diver-sos observadores Ehsan S Gooshki Universi-dad de Teheraacuten Repuacuteblica Islaacutemica del Iraacuten Katherine Littler Wellcome Trust Reino Unido Debra Mosure Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades EUA Patricia Sweeney Centros para el Control y la Pre-vencioacuten de Enfermedades EUA y Hans van de Delden Centro Meacutedico de la Universidad Utrecht Paiacuteses Bajos
Agradecemos profundamente el apoyo y las contribuciones de dos consultores Carl H Coleman Facultad de Derecho Seton Hall EUA y Michele Loi Instituto Federal de Tec-nologiacutea Suiza
Este documento de orientacioacuten supo aprove-char la labor de un grupo de anaacutelisis biblio-graacutefico que conformaran Corinna Klingler Universidad Ludwig Maximilian Munich Ale-mania (jefe del equipo) Diego S Silva Uni-versidad Simon Fraser Canadaacute Daniel Strech y Christopher Schuumlrmann Escuela Meacutedica
de Hannover Alemania y Michael Vaughn Escuela de Salud Puacuteblica Universidad de Columbia EUA
El equipo de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo extiende su agradecimiento al grupo directivo interno de la OMS por su ines-timable asesoramiento para la formulacioacuten de las pautas Isabel Bergeri Marie-Charlotte Bouesseau Somnath Chatterji Joan Helen Dzenowagis Sergey Romualdovich Eremin Jesuacutes Mariacutea Garciacutea Calleja Margaret Orunya Lamunu Anais Legand Ahmed Mandil Tim Nguyen Bruce Jay Plotkin Manju Rani Leanne Margaret Riley Pascal Ringwald Carla Saenz Nahoko Shindo y Matteo Zignol asiacute como a los colegas de la OMS Ronald Johnson Vasee Moorthy Mahnaz Vahedi Amin Vakili y Jihane Tawilah
El documento tambieacuten se beneficioacute del trabajo de un grupo externo de revisioacuten conformado por Larry Gostin Centro de Estudios Juriacutedicos de Georgetown EUA Zucs de Philip Gaetan Guyodo y Marieke van der Werf Centro Euro-peo para la Prevencioacuten y el Control de Enfer-medades Suecia Nijuan Xiang Centro de Emergencias de Salud Puacuteblica Centros para el Control de Enfermedades China Martyn Kirk Colegio de Medicina Biologiacutea y Medio Ambiente Universidad Nacional de Austra-lia Australia Thilaka Chinnaya Ministerio de Salud Malasia Mohammed Ben Ammar anteriormente en el Ministerio de Salud Tuacutenez Lorna Luco Universidad del Desarrollo Instituto de Bioeacutetica Chile y Preet Dhillon y Shifalika Goenka Fundacioacuten de Salud Puacuteblica India
Un agradecimiento especial a los pasantes anteriores del equipo de eacutetica de la salud en el mundo que contribuyeron con este docu-mento Nicholas Aagaard Sara Birch Ares Hannah Coakley Christine Fisher Antonia
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
28 Pautas
como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
Pautas 29
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
30 Pautas
Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
Pautas 31
servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
32 Pautas
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 33
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
Pautas 35
previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
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Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
Pautas 45
los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
46 Pautas
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
Pautas 47
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
48 Pautas
estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
Pautas 49
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
50 Pautas
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
Pautas 51
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
8 Agradecimientos
Fitzek Theresa Fuchs Sandrine Gehriger Christina Heinicke Sophie Hermann Katalin Hetzelt Felicitas Holzer Patrik Hummel Heacutelegravene Mareacutee Jacmon Euzebiusz Jamro-zik Selena Knight Pat McConville Sarah McNeill Jan Nieke Julia Pemberton Maansi Shahid Alexander Shivarev y Michael Vaughn
La OMS reconoce y agradece a Phuong Bach Huynh Escuela de Salud Puacuteblica de la Univer-sidad AampM de Texas por el disentildeo de la por-tada
La preparacioacuten de este documento de orien-tacioacuten no habriacutea sido posible sin el apoyo generoso de la Fundacioacuten Brocher Suiza el
proyecto Sistema de financiamiento inicial de la Monash-Warwick Alliance sobre ldquoEacutetica de la seguridad de la salud puacuteblicardquo Australia el Wellcome Trust Reino Unido y el Instituto de Bioeacutetica y Poliacutetica Sanitaria Universidad de Miami EUA
La Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS) pone a disposicioacuten la traduccioacuten al espa-ntildeol de estas pautas Para la revisioacuten del texto en espantildeol el Programa Regional de Bioeacutetica de la OPS ha contado con el valioso apoyo de Lorna Luco del Centro de Bioeacutetica de la Facultad de Medicina de la Cliacutenica Alemana - Universidad del Desarrollo que es un Centro Colaborador de la OPSOMS para la Bioeacutetica basado en Chile
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
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III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
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Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
28 Pautas
como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
Pautas 29
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
30 Pautas
Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
Pautas 31
servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
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Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
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previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
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reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
42 Pautas
Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
44 Pautas
Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
Pautas 45
los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
46 Pautas
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
Pautas 47
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
48 Pautas
estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
Pautas 49
Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
50 Pautas
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
Pautas 51
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
58 Referencias
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
9
Centro Estrateacutegico de Operaciones Sanitarias de la OMS (SHOC) 3 de mayo del 2009Fuente OMSChristopher Black
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
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forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
28 Pautas
como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
Pautas 29
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
30 Pautas
Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
Pautas 31
servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
32 Pautas
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 33
Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
34 Pautas
Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
Pautas 35
previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
36 Pautas
Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
38 Pautas
Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
42 Pautas
Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
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los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
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Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
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estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
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Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
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Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
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Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
10 I
I Introduccioacuten
La vigilancia de las enfermedades ha sido una actividad baacutesica de salud puacuteblica desde finales del siglo XIX (veacutease el cuadro 1) Representa el fundamento de las iniciativas dirigidas a promover el bienestar de la poblacioacuten La vigi-lancia de la salud puacuteblica es el cimiento de la respuesta a las epidemias y brotes de enferme-dades pero va mucho maacutes allaacute de las enferme-dades infecciosas Puede contribuir a reducir las desigualdades algunas causas de sufri-miento injusto injustificado y prevenible no pueden abordarse sin primero hacerlas visibles (1) La vigilancia es esencial para compren-der la carga mundial de las enfermedades no
transmisibles que es cada vez mayor Al con-tribuir a determinar los patrones y las causas de la morbilidad y la mortalidad puede ayudar a garantizar el acceso a alimentos inocuos agua limpia aire puro y ambientes saludables Una vigilancia ambiental continua permite no solo detectar preocupaciones sino tambieacuten activar alertas La vigilancia de enfermedades ocupacionales puede identificar las exposicio-nes en el trabajo y propiciar la adopcioacuten de normas La vigilancia puede ayudar a crear instituciones responsables al suministrar infor-macioacuten acerca de la salud y sus determinantes Puede proporcionar los datos cientiacuteficos nece-sarios para establecer y evaluar las poliacuteticas de salud puacuteblica La vigilancia por ejemplo seraacute
Cuadro 1 Dimensiones de la vigilancia de la salud puacuteblica
Alcance
Enfermedades transmisibles
Enfermedades no
transmisibles
Factores ambientales
Factores de y
marcadores de riesgo
Sistema de salud
Variables demograacuteficas
Eventos relacionados con la salud (por
ejemplo inocuidad de los alimentos y medicinas
reacciones a vacunas)
darrObjetivos
Deteccioacuten y advertencia
tempranas de epidemias
Anaacutelisis de tendencias y anaacutelisis espaciales
Deteccioacuten de riesgos
Generacioacuten de hipoacutetesis
Monitoreo del desempentildeo del sistema
de salud
Evaluacioacuten de medidas de
control
Anaacutelisis de poliacuteticas
darrHerramientas de recoleccioacuten de datos
Registros Informes de casos
Encuestas repetidas
Biobancos Fuentes secundarias
de datos
Basadas en la poblacioacuten (centros
universales o centinela)
Redes sociales
darrTipos de anaacutelisis
Estimacioacuten de incidencia o prevalencia
Medicioacuten de asociaciones
Evaluacioacuten de tendencias
Evaluacioacuten de patrones espaciales
Extraccioacuten de datos (data mining)
darr
Usos
Cambio de poliacuteticas
Intervencioacuten estructural
Deteccioacuten de casos o epidemias
Verificacioacuten de hipoacutetesis
Investigacioacuten sobre la implementacioacuten
Garantiacutea de la calidad
Fuente AA Haghdoost
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
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como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
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Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
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servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
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Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
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previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
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Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
42 Pautas
Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
Pautas 45
los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
46 Pautas
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
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estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
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Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
50 Pautas
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
Pautas 51
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
Introduccioacuten 11
esencial para alcanzar los Objetivos de Desa-rrollo Sostenible de las Naciones Unidas La disponibilidad de los resultados de la vigilancia permite y promueve opciones de poliacutetica Por lo tanto el acceso a la informacioacuten de vigilan-cia puede servir de herramienta de promocioacuten de la causa cuando los resultados se compar-ten con la poblacioacuten y con los formuladores de poliacuteticas de una manera oportuna y apropiada
No obstante la vigilancia ha sido objeto de una controversia que a veces ha resultado dura La vigilancia de la salud puacuteblica puede limitar no solo la privacidad sino tambieacuten otras libertades civiles Por ejemplo la vigilancia puede desencadenar una cuarentena obliga-toria aislamiento o embargo de la propiedad durante una epidemia (2) Cuando la vigilancia incluye la notificacioacuten basada en nombres (es decir informar por nombre) y si la poblacioacuten estaacute al tanto de ello puede generar una pro-funda inquietud por razones de intrusioacuten en la privacidad discriminacioacuten y estigmatizacioacuten La notificacioacuten basada en nombres tambieacuten puede causar dantildeos graves a las personas y la propiedad como se observa cuando una men-talidad de turba se impone sobre la atencioacuten la compasioacuten y el estado de derecho eficaz La inquietud se intensifica si no se confiacutea en que el sistema de salud puacuteblica realmente pueda mantener los nombres a buen resguardo o difunda datos agregados e informacioacuten afiacuten (que en lo sucesivo denominaremos sencilla-mente ldquodatosrdquo pues los registros contienen informacioacuten que variacutea en tipo y alcance) de una manera confidencial (2) En algunos paiacute-ses la pandemia de infeccioacuten por el VIHsida generoacute controversia en cuanto a si hacer el seguimiento por nombre de los portadores del virus Incluso habiendo garantizado la confi-dencialidad cuando se hicieron puacuteblicos los detalles sobre comportamiento riesgoso y la poblacioacuten afectada grupos de la poblacioacuten como los profesionales del sexo homosexua-les y los consumidores de drogas inyectables
sufrieron dantildeos sociales como la discrimi-nacioacuten y la estigmatizacioacuten Debido a estas inquietudes la epidemia de infeccioacuten por el VIHsida estimuloacute la formulacioacuten de pautas eacuteti-cas y regulatorias tanto a nivel nacional como internacional que pudieron usarse en la pla-nificacioacuten la recoleccioacuten y el posterior uso de datos personales y agregados
Sin embargo casi con la misma frecuencia el no realizar la vigilancia de la salud puacuteblica ha generado controversia poliacutetica y eacutetica debido a la inquietud de que ldquolo que no se cuenta no cuentardquo Los defensores de la salud ambien-tal y ocupacional por ejemplo han sostenido esta posicioacuten por mucho tiempo Incluso en relacioacuten con eventos considerados suma-mente importantes persisten vaciacuteos enormes en la vigilancia La crisis que causara la enfer-medad por el virus del Eacutebola (2014ndash2016) puso de manifiesto de manera dramaacutetica las consecuencias potencialmente devastadoras de una falta de capacidad para monitorear la incidencia y propagacioacuten de una enfermedad Una salud puacuteblica o una respuesta cliacutenica efec-tiva pueden enfrentar serios obstaacuteculos ante la ausencia de tales datos Pero si la enfer-medad por el virus del Eacutebola es un ejemplo prominente de los costos que acarrean unos sistemas inadecuados y de la importancia del apoyo de la comunidad mundial para una vigi-lancia vital son muchas las otras exposiciones ocupacionales y ambientales mdashcomo el asma la silicosis y condiciones relacionadas con la exposicioacuten al arseacutenico o el plomomdash que no se cuentan ni en los paiacuteses de altos ingresos ni en aquellos de bajos ingresos Algunos ana-listas han argumentado que con demasiada frecuencia solo cuando una crisis de salud puacuteblica se convierte en una ldquoamenaza para la paz y la seguridad internacionalesrdquo la vigilan-cia se convierte en una prioridad para los paiacute-ses ricos (3) Pero incluso cuando la vigilancia es una prioridad los conjuntos de datos que estaacuten fragmentados que estaacuten consolidados
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
28 Pautas
como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
Pautas 29
Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
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servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
32 Pautas
Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
Pautas 35
previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
Pautas 37
Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
42 Pautas
Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
Pautas 45
los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
46 Pautas
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
Pautas 47
Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
48 Pautas
estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
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Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
50 Pautas
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
Pautas 51
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
12 Introduccioacuten
o que no estaacuten vinculados siguen siendo un problema porque no pueden usarse de una manera efectiva con propoacutesitos de salud puacuteblica
Aunque con frecuencia se lleva a cabo sin conocimiento del puacuteblico o sin considerar que el riesgo de estigmatizacioacuten discriminacioacuten o perpetuacioacuten de la inequidad es alto la vigi-lancia implica inevitablemente conflictos de valores y juicios acerca de coacutemo alcanzar los objetivos de salud puacuteblica sin causar dantildeos a personas o grupos de la sociedad De alliacute que las prioridades y la distribucioacuten de los recur-sos para la vigilancia ameriten una discusioacuten puacuteblica no solo al interior de cada sociedad sino tambieacuten entre las comunidades interna-cionales Si bien existen pautas internacionales emblemaacuteticas sobre la eacutetica de la investiga-cioacuten incluidos los estudios epidemioloacutegicos y pautas eacuteticas especiacuteficas para la vigilancia de determinadas enfermedades y en determina-dos paiacuteses no se ha definido hasta la fecha ninguacuten marco internacional de eacutetica que pueda orientar a los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica en general y que abarque las enferme-dades infecciosas las enfermedades no trans-misibles (ENT) los brotes de enfermedades las exposiciones ambientales y ocupacionales y hasta las fronteras nacionales El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Meacutedicas (CIOMS) la Asociacioacuten Meacutedica Mun-dial y otros han sentildealado esta laguna (4) Es crucial contar con una orientacioacuten eacutetica como punto de referencia para juzgar la vigilancia de la salud puacuteblica para todas las enfermedades y las exposiciones en todos los paiacuteses
No ha de causar sorpresa la naturaleza de las orientaciones internacionales fragmentada y especiacutefica para cada enfermedad dado el estado desigual e incompleto de la vigilan-cia de la salud puacuteblica tanto en los entor-nos de bajos recursos como en aquellos de altos recursos y en los diferentes mandatos
nacionales y subnacionales para la vigilan-cia en diversos sistemas juriacutedicos Abordar la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera que trascienda los liacutemites con-vencionales es un imperativo por distintas razones
La salud puacuteblica opera en una era de amena-zas mundiales para la salud como el sida el siacutendrome respiratorio agudo severo (SRAS) la influenza la enfermedad por el virus del Eacutebola la infeccioacuten por el virus del Zika la obe-sidad y la cardiopatiacutea coronaria Dado el origen zoonoacutetico de muchas de las enfermedades la vigilancia implicaraacute en grado creciente el monitoreo del punto de contacto entre el ani-mal y el ser humano Por ejemplo la vigilancia de los alimentos para consumo humano y los alimentos de animales para detectar agentes patoacutegenos debe vincularse a la vigilancia con-tra los mismos agentes patoacutegenos en seres humanos
La vigilancia se lleva a cabo en un contexto en el cual ha habido adelantos importantes en la capacidad para recolectar y compartir datos de fuentes anteriormente no imaginadas
Vendedor de perros y cerdos un diacutea de mercado en Atsabe ErmeraFuente OMSSEAROJoao Soares Gusmao
Introduccioacuten 13
como las redes sociales o los datos geoespa-ciales de la telefoniacutea moacutevil Se han producido saltos tecnoloacutegicos paralelos en cuanto a las posibilidades de identificar enfermedades el anaacutelisis geneacutetico para citar solo un ejemplo permite identificar con rapidez las cepas o agentes patoacutegenos Al mismo tiempo las des-igualdades tanto al interior de las sociedades como en la comunidad mundial se han hecho maacutes marcadas Continuacutean creciendo los vaciacuteos en cuanto a la capacidad de las diferentes naciones y lugares para aprovechar el cam-bio tecnoloacutegico Los conflictos civiles en dife-rentes paiacuteses desencadenan inevitablemente crisis sanitarias que captan la atencioacuten tanto de organismos de las Naciones Unidas como de organizaciones humanitarias A su vez las situaciones de crisis profundizan las desigual-dades y erigen barreras adicionales a la vigilan-cia y la intervencioacuten en zonas de conflicto (3)
Este notable panorama epidemioloacutegico social econoacutemico poliacutetico y tecnoloacutegico mundial obliga a llenar el vaciacuteo de las pautas interna-cionales y abordar de manera expliacutecita la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Tal es el objetivo de estas pautas internacionales sobre la eacutetica en la vigilancia de la salud puacuteblica Su elaboracioacuten estuvo a cargo de un grupo inter-nacional de expertos en vigilancia investiga-cioacuten epidemioloacutegica bioeacutetica eacutetica de la salud puacuteblica y derechos humanos Los autores de estas pautas representan a importantes insti-tuciones de investigacioacuten y organizaciones no gubernamentales (ONG) que se desempentildean en el campo de la vigilancia o que representan a grupos y poblaciones que tienen un intereacutes vital tanto en los beneficios como en las cargas de la vigilancia Los autores tambieacuten represen-tan a paiacuteses tanto del sur como del norte con diferentes sistemas poliacuteticos valores sociales y prioridades
Las pautas se formularon en colaboracioacuten con la Red Mundial de Centros Colaboradores
de la OMS para la Bioeacutetica que inicioacute el pro-yecto Tambieacuten contoacute con el apoyo teacutecnico de los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de los Estados Unidos a fin de asegurar que las pautas tuvieran en cuenta los procedimientos reales de recoleccioacuten anaacutelisis y difusioacuten de los datos y su costo y pudieran usarse razonablemente Las pautas se basan en una revisioacuten bibliograacutefica sistemaacutetica de las investigaciones relevantes y de la literatura gris en conformidad con el Manual de la OMS para la elaboracioacuten de directrices (5)
El objetivo del proyecto de formulacioacuten de las pautas era identificar las consideraciones eacuteti-cas clave para orientar la resolucioacuten de con-troversias que pudieran surgir en la vigilancia que en siacute misma es una obligacioacuten eacutetica de los gobiernos Se abordan aspectos eacuteticos espe-ciacuteficos en contextos que difieren en cuanto a cultura valores recursos tradiciones poliacuteticas y estructuras institucionales con expectativas a veces muy diferentes en cuanto a la impor-tancia de los derechos individuales la solidari-dad de la comunidad o el bien de la sociedad Las pautas tambieacuten afrontan los desafiacuteos que surgen en contextos caracterizados por una injusticia persistente o la violacioacuten reiterada de los derechos humanos En consecuencia no pueden dar respuestas concretas a todas las preguntas difiacuteciles que plantea la vigilan-cia de la salud puacuteblica En su lugar y sobre la base de un conjunto de consideraciones baacutesi-cas para la eacutetica de la salud puacuteblica las pautas establecen el deber de realizar la vigilancia compartir datos e interactuar con las comuni-dades en forma transparente reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de ese mandato Las 17 pautas no deben leerse individualmente ni de forma aislada del anaacutelisis de cada una de ellas Su conjunto expone los problemas que los interesados en la vigilancia (incluidos los funcionarios de dependencias gubernamenta-les el personal de salud que se ocupa de la vigilancia las ONG y el sector privado) deben
14 Introduccioacuten
considerar y sopesar cuidadosamente a la hora de tomar decisiones acerca de la recoleccioacuten el anaacutelisis la difusioacuten la comunicacioacuten y el uso de los datos de vigilancia
Si bien las pautas no especifican un meca-nismo de supervisioacuten la conclusioacuten es que en vista del imperativo integral de llevar a cabo la vigilancia analizar los datos y actuar seguacuten
los resultados la responsabilidad y la rendicioacuten de cuentas deben en uacuteltimo teacutermino basarse en un mecanismo praacutectico sostenible para asegurar que los retos eacuteticos planteados por la vigilancia de la salud puacuteblica puedan preverse y abordarse de forma sistemaacutetica y transpa-rente Los paiacuteses deberiacutean asegurar la puesta en praacutectica de estas pautas y monitorear su cumplimiento con regularidad
Antecedentes 15
Trabajador de salud recoge datos y llena encuestas hechas a habitantes de Salto (Uruguay)Fuente OMSTDRSebastiaacuten Oliel
II Antecedentes
Definicioacuten de vigilancia en la salud puacuteblica
Algunos paiacuteses definen la vigilancia en teacuter-minos limitados otros de forma muy amplia En estas pautas se entiende la vigilancia en su acepcioacuten maacutes amplia En las formulaciones maacutes sencillas la vigilancia se define como la observacioacuten continua (6) o el monitoreo de eventos en seres humanos vinculados a una accioacuten (7) Por lo general la OMS define la vigi-lancia como la recogida el anaacutelisis y la inter-pretacioacuten sistemaacuteticos y continuos de datos de salud con el fin de planificar analizar y evaluar las praacutecticas en esa esfera (8) Los datos de salud son aquellos relativos a las enfermeda-des transmisibles y no transmisibles lesiones y afecciones y los riesgos y determinantes relacionados a ellos En cuanto a los brotes de enfermedades infecciosas (y los eventos que muestran un ldquopotencial de provocar una pro-pagacioacuten internacional de enfermedadesrdquo) el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (RSI) define la vigilancia como ldquola compilacioacuten comparacioacuten y anaacutelisis de datos de forma sis-temaacutetica y continua para fines relacionados con la salud puacuteblica y la difusioacuten oportuna para su evaluacioacuten y para dar la respuesta de salud puacuteblica que sea procedenterdquo (9)
La definicioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica difiere considerablemente de un paiacutes a otro Aunque la vigilancia se describe generalmente como sistemaacutetica o continua no todos los paiacuteses instituciones o expertos sentildealan la naturaleza sistemaacutetica de la vigilan-cia de la salud puacuteblica sino que en su lugar enfatizan la finalidad y funcioacuten de la recolec-cioacuten de datos (veacutease el cuadro 1) Asimismo si bien las enfermedades y los traumatismos siempre figuran de forma destacada algunas definiciones incluyen determinantes de even-tos de salud puacuteblica importantes (10) y condi-ciones ambientales que afectan la salud (11)
A menudo se considera vigilancia el registro civil de eventos como los nacimientos y las muertes aunque a menudo no se describen especiacuteficamente como parte de un sistema de vigilancia de ldquosalud puacuteblicardquo
Aunque los organismos internacionales a menudo patrocinan subsidian y supervisan encuestas nacionales en paiacuteses de ingresos bajos y medianos para determinar tenden-cias en los factores de riesgo o los resultados de salud las autoridades nacionales de salud puacuteblica generalmente asumen la responsabi-lidad de los sistemas y las actividades de vigi-lancia de la salud puacuteblica Sin embargo el RSI reconoce los datos de vigilancia provenientes de maacutes allaacute de los canales formales de noti-ficacioacuten incluidas las fuentes no oficiales o informales a condicioacuten de que cumplan con las normas de fiabilidad y validez
Para algunas organizaciones y expertos solo satisfacen la definicioacuten de vigilancia de la salud puacuteblica aquellas actividades en las cuales se ha definido con antelacioacuten el propoacutesito de recolectar datos y en las que en efecto las preguntas que propulsan la recoleccioacuten de
16 Antecedentes
datos se fijan anticipadamente (12) El Minis-terio de Salud de Australia usa una definicioacuten epidemioloacutegica maacutes amplia de vigilancia el escrutinio continuo de todos los aspectos de la aparicioacuten y propagacioacuten de una enfermedad que son pertinentes para el control eficaz de la misma (13) Algunas designaciones exclu-yen expliacutecitamente la buacutesqueda de casos (y el examen y tratamiento posteriores) las inves-tigaciones de salud puacuteblica y las investigacio-nes epidemioloacutegicas (12) mientras que otros consideran que el ldquouso de informacioacuten epide-mioloacutegicardquo forma parte de la vigilancia (14) Por lo tanto un sistema de vigilancia puede abarcar no solo enfermedades infecciosas e implicar no solamente la recoleccioacuten continua de datos sino que tambieacuten puede incluir estu-dios epidemioloacutegicos especiacuteficos inspeccioacuten de condiciones peligrosas o supervisioacuten amplia de los posibles peligros planteados por los ali-mentos el agua o el ambiente y el tamizaje en los lugares de trabajo o establecimientos de salud En el cuadro 1 se ofrece un panorama de las actividades que se clasifican como vigi-lancia de la salud puacuteblica
Es posible que existan definiciones maacutes amplias o maacutes limitadas pero el entendido de la vigilancia es que los datos se recolectan con la intencioacuten de permitir una accioacuten de salud puacuteblica ya sea una intervencioacuten directa el establecimiento de prioridades la asignacioacuten de recursos o la promocioacuten de la causa El saber acerca de la salud de una comunidad observaba un grupo de especialistas en vigi-lancia es el primer paso para realizar mejoras que sirvan para apoyar comportamientos salu-dables identificar y abordar eventos de salud poco usuales y prevenir y tratar enfermedades y lesiones (12) Ademaacutes de vincular la vigilan-cia a la accioacuten para alcanzar alguacuten objetivo casi todos los paiacuteses instituciones y expertos subrayan la importancia de comunicar los resultados de la vigilancia a ldquoquienes necesiten saberrdquo incluidos el puacuteblico los formuladores
de poliacuteticas las comunidades cientiacuteficas nacio-nales e internacionales los planificadores de programas las autoridades de salud puacuteblica las instituciones meacutedicas y los organismos de financiamiento a fin de permitir la interven-cioacuten el desarrollo sostenible o la promocioacuten de la causa
El panorama de la praacutectica de salud puacuteblica tambieacuten estaacute cambiando raacutepidamente con respecto a la clase de datos a los habitual-mente tienen acceso los organismos de salud puacuteblica En algunos entornos los datos se registran a mano y se almacenan en copia impresa en otros se recolectan almacenan y comparten por medio de sistemas electroacute-nicos avanzados La era de los ldquomacrodatosrdquo (big data) como se sentildeala en la seccioacuten V puede guardar enormes posibilidades para el futuro de la vigilancia en la salud puacuteblica entendida en teacuterminos amplios y ya ha gene-rado una serie de preguntas eacuteticas incoacutemo-das En algunas jurisdicciones los sistemas de vigilancia pronto podriacutean vincularse direc-tamente a los registros sanitarios electroacuteni-cos La interoperabilidad entre las fuentes de datos de vigilancia en la salud puacuteblica y la praacutectica cliacutenica estaacute ya casi al alcance en el sector de atencioacuten de salud tanto puacuteblico como privado (15) Pueden usarse datos de salud puacuteblica para alimentar sistemas auto-maacuteticos de apoyo a la toma de decisiones o herramientas computacionales para activar alertas y advertencias Maacutes aun las investi-gaciones han revelado que los datos geoes-paciales de los teleacutefonos celulares podriacutean describir y predecir con exactitud el movi-miento de las personas y de la misma forma la propagacioacuten de enfermedades como la malaria y la gripe por H1N1 (16-18)
En estas pautas los sistemas de vigilancia en la salud puacuteblica se definen en teacuterminos amplios a partir de la definicioacuten general de la OMS de recolectar analizar interpretar y compartir de
Antecedentes 17
Computadora de cabecera en la sala de diabeacuteticos del Kingrsquos Hospital Londres antildeos setentaFuente OMSPeter Larsen
18 Antecedentes
forma continua y sistemaacutetica los datos sani-tarios para promover la causa y para planifi-car ejecutar y evaluar las praacutecticas de salud puacuteblica Sin embargo aun cuando los sistemas esteacuten operativos se requieren estudios nuevos y especiacuteficos para responder a las amenazas epidemioloacutegicas Ademaacutes los sistemas de vigi-lancia de la salud puacuteblica no solo dependen de la praacutectica cliacutenica sino que tambieacuten pueden informarla y mejorarla
Vigilancia eacutetica derecho e historia
Los estados-nacioacuten han establecido siste-mas de vigilancia que difieren en su alcance y finalidad El derecho y la reglamentacioacuten internacionales han sido medios importantes para asegurar al menos un nivel baacutesico de vigi-lancia de la salud puacuteblica en todos los paiacuteses En 1969 los Estados Miembros de la OMS adoptaron el International Health Regulations que era una revisioacuten y consolidacioacuten del Inter-national Sanitary Regulations (Reglamento Sanitario Internacional en espantildeol o RSI en ambos casos) como el marco para fortalecer la seguridad sanitaria en un mundo cada vez maacutes interconectado El RSI entroacute en vigencia en 1971 (19) El Reglamento impone la obli-gacioacuten juriacutedica a todos los Estados Miembros de contar con ciertas capacidades baacutesicas de salud puacuteblica incluidas la vigilancia y la reco-leccioacuten de datos con el objetivo de prevenir controlar o responder a la propagacioacuten inter-nacional de enfermedades
La experiencia vivida con la crisis del SRAS en el 2003 llevoacute a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar una revisioacuten importante del RSI el 23 de mayo del 2005 (9) Aunque el RSI se habiacutea enfocado originalmente en una lista corta y fija de enfermedades transmisibles el reglamento revisado mdashRSI (2005)mdash preveacute la flexibilidad necesaria para poder aplicarlo a cualquier enfermedad que pueda constituir
una emergencia de salud puacuteblica de impor-tancia internacional Tambieacuten establece la obligacioacuten de generar capacidad baacutesica de vigilancia y respuesta a brotes de enferme-dades y ldquoeventos de salud puacuteblicardquo No obs-tante al mes de noviembre del 2014 48 paiacuteses no habiacutean informado sobre su capaci-dad o sus planes y otros 81 habiacutean solicitado proacuterrogas para cumplir con la obligacioacuten (20) El reciente brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola reveloacute que muchos paiacuteses no habiacutean cumplido con las obligaciones del RSI solo 64 paiacuteses mdashun tercio de aquellos obligados por el RSImdash ldquohabiacutean alcanzado estas capacidades baacutesicasrdquo No obstante si bien todos los paiacuteses deben cumplir con el RSI la escasez de recur-sos y la inestabilidad poliacutetica pueden represen-tar obstaacuteculos a la vigilancia y quizaacutes no sea posible superar dichos obstaacuteculos sin asisten-cia internacional
El RSI (2005) es limitado en el sentido de que proporciona principalmente un marco para la gobernanza a la hora de abordar ldquoemergen-cias de salud puacuteblica de importancia interna-cionalrdquo El marco no ha sido concebido para construir sistemas de vigilancia integrales ni para intentar resolver los problemas eacuteticos que se plantean con los sistemas y las praacutecticas de vigilancia El Reglamento al igual que las leyes y los reglamentos nacionales es una herra-mienta importante que estipula el deber de llevar a cabo la vigilancia al tiempo que esta-blece liacutemites para esa praacutectica Pero algo que es legal no siempre es eacutetico La eacutetica es una herramienta esencial para evaluar criacuteticamente las leyes los reglamentos y la praacutectica y para abordar los conflictos de valor que pudieran plantearse con la vigilancia
A lo largo del siglo XIX surgieron sistemas locales y nacionales de vigilancia y casi todos eran informes de casos elaborados por meacutedi-cos Los datos se usaron inicialmente y casi de forma exclusiva para documentar progresos
Antecedentes 19
o problemas sociales (21) Sin embargo al centro de las batallas maacutes aceacuterrimas sobre los derechos individuales y la salud de la pobla-cioacuten se encontraban las medidas de vigilancia que permitiacutean realizar intervenciones a nivel de las personas con el descubrimiento de los geacutermenes y la determinacioacuten de que muchas enfermedades se propagaban de persona a persona Las intervenciones basadas en los informes sobre enfermedades transmisibles eran un aporte conveniente (que llevaban a la derivacioacuten a consultorios y la provisioacuten de alimentos y ropa) pero tambieacuten eran a veces causa de alarma (cuando conduciacutean a vacu-nacioacuten o tratamiento obligatorio cuarentena o deportacioacuten) Los informes oficiales sobre morbilidad estaban generalmente protegidos contra la divulgacioacuten puacuteblica por ley regla-mento y praacutectica La vigilancia era tambieacuten la base de las medidas de salud para la pobla-cioacuten como la pasteurizacioacuten de la leche la reglamentacioacuten de la produccioacuten de alimentos y medicinas la reforma de las viviendas y otras medidas que buscaban responder a las causas estructurales de las enfermedades La resisten-cia a tales medidas en su mayoriacutea por parte de empresas independientes y constituidas se enmarcaba a menudo como un problema de derechos individuales
Los meacutedicos preocupados por la injerencia en sus pacientes y el uso de su tiempo a menudo resentiacutean se oponiacutean o simplemente ignora-ban la obligacioacuten de informar Pero no todo el monitoreo de la morbilidad y la mortalidad requeriacutea que los casos se identificaran por nombre La notificacioacuten de las enfermedades de transmisioacuten sexual en los paiacuteses industria-lizados por ejemplo se realizaba a menudo mediante coacutedigos en vez de nombres (21) Desde luego la localizacioacuten de contactos requeriacutea de nombres pero la mayoriacutea de los meacutedicos manteniacutea la anonimidad de los casos indexados cuando los pacientes cooperaban al proporcionar los nombres de sus parejas
sexuales y cumplir el tratamiento En el trans-curso del siglo XX la necesidad de nombres o de consentimiento informado a menudo enmarcaba los debates a medida que la vigi-lancia se extendiacutea a ENT como el caacutencer la diabetes y los accidentes cerebrovasculares asiacute como a la exposicioacuten laboral el consumo de sustancias los accidentes de traacutensito los traumatismos el estado de vacunacioacuten y las reacciones a vacunas (22)
Durante el siglo XX fueron a menudo las personas afectadas por una enfermedad o afeccioacuten quienes cuestionaron la necesidad de realizar vigilancia pero con la misma frecuencia la historia de la vigilancia se ha caracterizado por la exigencia de los grupos afectados de que se respete su ldquoderecho a ser contadosrdquo (22) La vigilancia de las ENT en contraposicioacuten a la vigilancia de las enferme-dades infecciosas ha estado subfinanciada y ha sido ldquolamentablemente inadecuadardquo aun en los paiacuteses de ingresos altos (23) Los trabajadores expuestos a riesgos toacutexicos y los ciudadanos vulnerables a contaminantes ambientales a veces se han sumado a movi-mientos sociales como una manera de llamar la atencioacuten y obtener los recursos necesarios para la vigilancia sin embargo una historia maacutes comuacuten es que las amenazas de enfer-medades croacutenicas en particular aquellas que padecen los grupos vulnerables siguen siendo invisibles
Las crisis mundiales a menudo traen a la luz desafiacuteos sisteacutemicos que no se afrontan lo sufi-ciente Los migrantes indocumentados con tuberculosis siguen sin figurar en las estadiacutes-ticas que algunos paiacuteses presentan a la OMS (24 25) pero seriacutea un error suponer que los uacutenicos retos estriban en la ausencia de la vigi-lancia o la subnotificacioacuten Por ejemplo los datos de la vigilancia de la tuberculosis fueron fundamentales para determinar los niveles de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha
20 Antecedentes
contra el SIDA la Tuberculosis y la Malaria El personal de vigilancia se encontraba a veces bajo una gran presioacuten por alcanzar lo que
algunos criacuteticos consideraban metas poco rea-listas Teniacutean que escoger entre mostrar ldquobue-nosrdquo resultados o perder sus cargos lo cual afectaba desfavorablemente la calidad de los datos en algunos entornos (26 27)
Estas pautas parten del entendido de que la vigilancia es una praacutectica de salud puacuteblica tan fundamental que su desarrollo no puede depender de crisis o protestas ciudadanas para defender y justificar el seguimiento de las enfermedades en aras de la salud puacuteblica Si bien representan un llamado a la accioacuten las pautas no constituyen un llamado a la accioacuten desenfrenada En su lugar la vigilancia de la salud puacuteblica conducida de una manera que prevea los retos eacuteticos y procure de forma proactiva reducir los riesgos innecesarios pro-porciona la arquitectura que requiere el bien-estar social
Contaminacioacuten industrial Moscuacute (Rusia)Fuente OMS Sergey Volkov
Marco de la eacutetica de la vigilancia 21
III Marco de la eacutetica de la vigilancia
Pautas existentes
Una limitada bibliografiacutea acadeacutemica sobre la praacutectica de la vigilancia de la salud puacuteblica aborda las principales preguntas eacuteticas que surgen con al recolectar almacenar usar y compartir datos asiacute como al divulgarlos Pero la bibliografiacutea acadeacutemica (28) no puede ocu-par el espacio de unas pautas que van maacutes allaacute de las recomendaciones nacionales actuales especiacuteficas para ciertas enfermedades (29)
En los decenios transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial organismos tanto internacionales como nacionales han pro-puesto principios eacuteticos pautas y leyes para regir las investigaciones en seres humanos En respuesta a los flagrantes dantildeos infligidos a las personas forzadas a participar en investi-gaciones cliacutenicas los nuevos coacutedigos de eacutetica coincidieron en priorizar la autodeterminacioacuten individual y destacaron la importancia del con-sentimiento informado para la investigacioacuten al tiempo que reconocieron que en situacio-nes complejas resultariacutea difiacutecil equilibrar la proteccioacuten de las personas participantes en una investigacioacuten con los beneficios sociales que pudieran resultar de la misma En la praacutec-tica de la eacutetica cliacutenica la autonomiacutea asumioacute un lugar de singular importancia lo cual repre-sentoacute un cambio fundamental en la visioacuten moral del mundo (30-33)
En sus Pautas internacionales para la revi-sioacuten eacutetica de los estudios epidemioloacutegicos de 1991 el CIOMS reconocioacute que la orientacioacuten existente centrada en los ldquopacientes y sujetos individualesrdquo no era suficiente para los estu-dios que incluiacutean a ldquogruposrdquo de personas Despueacutes de considerable controversia surgioacute un consenso el CIOMS subrayoacute la importancia
de los principios de la eacutetica de investigacioacuten que se plantearan originalmente en el Coacutedigo de Nuacuteremberg pero reconocioacute que su aplica-cioacuten en el contexto epidemioloacutegico requeririacutea flexibilidad (34) La tradicioacuten que se desarro-lloacute desde entonces llevariacutea a que los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten podriacutean aprobar una dispensa del requisito de consentimiento informado cuando el riesgo planteado por la investigacioacuten epidemioloacutegica fuera ldquono mayor del miacutenimordquo y la obtencioacuten del consentimiento hiciera la investigacioacuten ldquoinviablerdquo (34)
Si bien la vigilancia de la salud puacuteblica puede compartir estrategias metodoloacutegicas con la investigacioacuten epidemioloacutegica no es sencilla-mente otra forma de investigacioacuten En la vigi-lancia una comunidad es el tema de intereacutes El CIOMS reconocioacute en 1991 que la vigilancia era una de las responsabilidades de la salud puacuteblica en situaciones de emergencia ante el brote de una enfermedad la vigilancia debiacutea estar exenta de revisioacuten y supervisioacuten eacutetica En situaciones extremas la vigilancia no podiacutea ldquoaguardar la aprobacioacuten formal de un comiteacute de revisioacuten eacuteticardquo (34) Sin embargo las emer-gencias representaban solo una pequentildea parte de las actividades de vigilancia
No fue sino hasta su revisioacuten del 2009 que las pautas del CIOMS apoyariacutean expliacutecitamente la vigilancia continua de la salud puacuteblica basada en casos (a falta de consentimiento infor-mado) En la revisioacuten se sentildealaba que ldquoSon varias las razones que respaldan la praacutectica comuacuten de pedir a todos los profesionales presentar datos pertinentes [a los registros de vigilancia de la salud puacuteblica] la importancia de tener una informacioacuten completa y exactahellip de toda una poblacioacuten la necesidad cientiacutefica de incluir todos los casos para evitar un sesgo indetectable en la seleccioacuten y el principio general eacutetico de que las cargas y beneficios deben distribuirse en toda la poblacioacutenrdquo (35) Esta posicioacuten se haciacutea eco de la adoptada
22 Marco de la eacutetica de la vigilancia
por el Consejo Nuffield de Bioeacutetica del Reino Unido En el 2007 el Consejo advirtioacute contra la posibilidad de permitir a las personas solici-tar no ser incluidas (opt out) en la notificacioacuten argumentando que ldquoestamos al tanto de varios ejemplos [en los cuales] los requisitos de consentimiento han tenido o podido tener graves consecuencias negativasrdquo (36) A pesar de este amplio aval a la notificacioacuten obliga-toria de casos nominales sin consentimiento el Consejo subrayoacute la inevitabilidad de emitir juicios eacuteticos acerca de los liacutemites de la vigi-lancia (36)
Ni el CIOMS ni el Consejo Nuffield propor-cionaron maacutes pautas sobre la eacutetica para la vigilancia de la salud puacuteblica ni resolvieron el incoacutemodo problema de coacutemo distinguir la vigi-lancia de la investigacioacuten en seres humanos iquestExisten diferencias moralmente relevantes entre la vigilancia de la salud puacuteblica y la inves-tigacioacuten (4 37) iquestRequieren pautas genera-les y mecanismos de supervisioacuten diferentes iquestLa vigilancia de la salud puacuteblica requiere en
efecto alguna clase de pauta formal o supervi-sioacuten continua Hacer la distincioacuten entre inves-tigacioacuten y vigilancia mdasho entre investigacioacuten y otras formas de exploracioacuten social baacutesica como el mejoramiento de la calidad la inves-tigacioacuten sobre la implementacioacuten la historia oral o incluso el periodismomdash ha resultado ser todo un reto pero hasta la fecha las solucio-nes basadas en definiciones han sido inade-cuadas (38 39) En consecuencia un grupo importante de expertos en vigilancia destacoacute la necesidad de ldquoolvidarse de la demarcacioacuten formal entre investigacioacuten y praacutecticardquo (29) Estas pautas buscan hacer eso no al elaborar nuevas definiciones sino al poner en relieve tanto la importancia de la vigilancia de la salud puacuteblica para el bienestar de la poblacioacuten como la necesidad de contar con una orientacioacuten y una revisioacuten eacuteticas apropiadas en otras pala-bras la necesidad de contar con un paradigma de rendicioacuten de cuentas que responda a las demandas de salud puacuteblica y que se diferencie de los sistemas que han regido la investigacioacuten durante medio siglo
Puacuteblico asistente a un evento comunitario con motivo del inicio de una campantildea de vacunacioacutenFuente OMSGarry Smyth
Marco de la eacutetica de la vigilancia 23
Eacutetica de la salud puacuteblica
La disciplina de la eacutetica de la salud puacuteblica se ha desarrollado raacutepidamente en los dos uacutelti-mos decenios Se ha centrado principalmente en articular y explorar los problemas eacuteticos que surgen en la buacutesqueda de la salud de la pobla-cioacuten Esto ha dado lugar a que se enfaticen conceptos como el bien comuacuten la equidad la solidaridad la reciprocidad y el bienestar de la poblacioacuten Ello no quiere decir que ciertos valores maacutes individuales como la autonomiacutea la privacidad y los derechos y libertades indivi-duales no son tambieacuten consideraciones eacuteticas importantes sin embargo estos valores maacutes ldquosocialesrdquo o ldquopuacuteblicosrdquo se reflejan en con-ceptos relacionados mas no completamente superpuestos que captan la importancia a maacutes amplia de la comunidad y el deber con-creto (affirmative duty) de actuar Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad (40) valieacutendose para ello de la tradicioacuten comunitaria en la salud puacuteblica (41) otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad (42) El Consejo Nuffield de Bioeacutetica procuroacute captar los deberes y respon-sabilidades de los gobiernos en relacioacuten con la salud puacuteblica mediante el concepto de ldquorecto-riacuteardquo (stewardship) (36)
Despueacutes de un cuidadoso proceso de revisioacuten reflexioacuten y deliberacioacuten el Grupo de Formu-lacioacuten de Directrices de la OMS determinoacute que las siguientes consideraciones eacuteticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud puacuteblica Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas
Bien comuacuten La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien puacuteblico (43) y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamen-tal (41 44) Baacutesicamente la vigilancia
se justifica como un requisito para el bien de todos Sin una supervisioacuten ade-cuada de parte de los oacuterganos de salud puacuteblica y la participacioacuten de las perso-nas y comunidades los beneficios com-partidos de la vigilancia estaacuten en riesgo Existe una compleja bibliografiacutea sobre economiacutea y filosofiacutea moral que procura definir y establecer diferencias entre los teacuterminos ldquobien puacuteblicordquo ldquobienes puacutebli-cosrdquo y ldquoel bien comuacutenrdquo (45) Tras meti-culosa deliberacioacuten el grupo adoptoacute el teacutermino ldquoel bien comuacutenrdquo para captar la nocioacuten de bienes puacuteblicos concebida maacutes ampliamente que en el sentido econoacutemico estricto
Equidad La eacutetica de la salud puacuteblica se ocupa principalmente de la idea de equidad Estaacute bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud (46) No toda desigualdad estaacute al alcance del control humano o es moralmente relevante La desigualdad moralmente problemaacutetica por lo general se denomina inequidad Una sociedad justa intentaraacute proporcio-nar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar con la salud como componente central A veces la equidad requiere que las per-sonas maacutes vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos despropor-cionados o sea la distribucioacuten injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza La vigilancia de la salud puacuteblica puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas inclui-das comunidades mundiales al aportar datos cientiacuteficos para emprender cam-pantildeas enfocadas en la salud e identifi-car la base de las diferencias injustas en materia de salud
24 Marco de la eacutetica de la vigilancia
Respeto hacia las personas La eacutetica de la salud puacuteblica se preocupa por los dere-chos la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la poblacioacuten en general Siempre que sea posible las personas deberiacutean participar en las decisiones que les afectan En algunos casos deberiacutean estar en libertad de decidir por siacute mismos en otros casos de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la poblacioacuten pueden ser consul-tadas e incorporadas a la toma de deci-siones Pero muchas personas (como los nintildeos pequentildeos por ejemplo) no pue-den decidir por siacute mismos por lo que el Estado tiene la obligacioacuten de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud Se puede argumentar que la vigilancia de la salud puacuteblica es en siacute misma una expre-sioacuten de respeto hacia las personas Esto obliga entonces a asegurar la proteccioacuten de los datos de los individuos y grupos y a reducir al miacutenimo en el mayor grado posible los riesgos de que sufran dantildeos Por uacuteltimo la vigilancia engendra res-peto hacia las personas al posibilitar la proteccioacuten o el mejoramiento
Buena gobernanza Aunque la buena gobernanza no es un principio eacutetico sino maacutes bien una aspiracioacuten poliacutetica estaacute sujeta a varias consideraciones eacuteticas Para poder hacer frente a los desafiacuteos eacuteticos que plantea la accioacuten a nivel de la salud puacuteblica de una manera sistemaacutetica y justa los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio puacuteblico Si bien la proteccioacuten del bien comuacuten debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible habraacute que tomar decisiones ante la incertidumbre La rendicioacuten de cuentas la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de
estructuras de poliacutetica puacuteblica que pro-muevan el respeto hacia las personas la equidad y el bien comuacuten La trans-parencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comu-niquen claramente y que las personas o comunidades afectadas esteacuten al tanto de cualquier decisioacuten que les afecte La transparencia tambieacuten obliga a la pre-sentacioacuten puacuteblica de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo ano-nimato) Sin tal conocimiento no puede empoderarse a las comunidades para exi-gir al gobierno actuar o para protegerse a siacute mismas ante la ausencia de opciones
Estas no son las uacutenicas consideraciones eacuteticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la praacutectica de vigilancia sino las que se consideran esenciales para tomar deci-siones en el contexto especiacutefico de la vigilancia de la salud puacuteblica por parte de aquellos que participaron en la formulacioacuten de estas pautas
En los uacuteltimos decenios el debate mundial sobre la eacutetica de la investigacioacuten ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmar-car los problemas pero la eacutetica de la salud puacuteblica no ha alcanzado tal consenso Por eso incluso en documentos que se funda-mentan expliacutecitamente en la eacutetica de la salud puacuteblica persisten las diferencias de lenguaje y eacutenfasis Este documento es una de tres inicia-tivas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos eacuteticos para el control de las enfermedades Elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendacio-nes sobre la eacutetica de la prevencioacuten atencioacuten y control de la tuberculosis publicado en el 2010 en ingleacutes y en el 2013 en espantildeol (47) el documento Ethics guidance for the imple-mentation of the End TB strategy [Orientacioacuten eacutetica para la aplicacioacuten de la estrategia Fin a la TB] (48) aborda los desafiacuteos maacutes cruciales para reducir en 95 el nuacutemero de muertes por
Marco de la eacutetica de la vigilancia 25
tuberculosis para el 2030 y en 90 el nuacutemero de nuevos casos entre el 2015 y el 2035 En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orien-tacioacuten para el manejo de los problemas eacuteticos en brotes de enfermedades infecciosas] (49) publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Eacutebola en Aacutefrica Occidental en el 2014-2015 se subrayoacute la importancia de proporcionar orientacioacuten eacutetica maacutes allaacute de ldquoun agente patoacutegeno especiacutefico aisladordquo y enfocarse en ldquoproblemas eacuteticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en generalrdquo
Los tres proyectos tienen obviamente una con-tinuidad importante Todos por ejemplo enfa-tizan la equidad la justicia y el bien comuacuten (que en ocasiones se denomina ldquorectoriacuteardquo o ldquoreciprocidadrdquo) Todos subrayan la importan-cia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomiacutea o privacidad) La rendicioacuten de cuentas y la importancia de la buena gobernanza de forma expliacutecita o impliacute-cita inspiran a los tres Pero tambieacuten muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos Las pautas sobre la tuberculosis por ejemplo abordan el pro-blema de las enfermedades farmacorresisten-tes por lo que enfatizan el principio del dantildeo Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas enmarcadas en el contexto de la preocupacioacuten por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis amplifi-cadas aun maacutes por el temor y la desconfianza hacen mayor hincapieacute en los derechos huma-nos Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre tambieacuten recalcan la uti-lidad la proporcionalidad y la eficacia
Las consideraciones eacuteticas descritas anterior-mente repetidas y amplificadas en estas pautas son en opinioacuten de este grupo fundamentales para justificar la vigilancia como una actividad
baacutesica maacutes allaacute de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente Las pautas reconocen que en algunas instan-cias las concesiones (trade-offs) son inevitables Las tradiciones y prioridades locales de los paiacuteses a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes Es impor-tante recalcar sin embargo que las concesiones no siempre son moralmente aceptables Las circunstancias locales nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos En estos contextos en lugar de servir al bien comuacuten la vigilancia de la salud puacuteblica puede que sea usada como un instrumento para violar el res-peto a las personas la equidad y la justicia Por ejemplo en paiacuteses donde el trabajo sexual es un delito penal la vigilancia de la infeccioacuten por el VIH puede usarse para la opresioacuten Asimismo un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitucioacuten sistemaacute-tica de los trabajadores afectados por silicosis neumoconiosis o asbestosis seriacutea inadmisible Invocar concesiones en tales circunstancias bien podriacutea ser un pretexto para una mayor opresioacuten adicional por lo que debe evitarse
El Estado es una fuente tanto de intrusioacuten como de proteccioacuten Algunas cargas de enfer-medad y formas de opresioacuten de la salud simple-mente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado (50) Por un lado la vigilancia permite a las intervenciones de salud puacuteblica abordar las inequidades Por otro lado la vigilancia puede usarse para imponer car-gas adicionales sobre aquellos que estaacuten ya en situacioacuten de desventaja La uacutenica seguridad de que la vigilancia no se convertiraacute ni en privilegio ni en castigo es prestar atencioacuten a las conside-raciones eacuteticas descritas anteriormente tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un anaacutelisis criacutetico y luego distribuirse de una manera justa y transparente tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas
26 Pautas
IV Pautas
A raiacutez de la elaboracioacuten en el transcurso de los uacuteltimos decenios de normas eacuteticas para la inves-tigacioacuten se han establecido comiteacutes de eacutetica de investigacioacuten en casi todos los paiacuteses No obs-tante dado que la vigilancia no cae en la catego-riacutea de investigacioacuten no se ha definido un marco sistemaacutetico para la supervisioacuten o el anaacutelisis eacutetico continuo de los retos que plantean las activida-des de vigilancia Las siguientes pautas parten de la conclusioacuten de que es necesario un escrutinio eacutetico de la vigilancia de la salud
Las pautas son necesariamente no prescriptivas procuran maacutes bien destacar las concesiones que deben sopesarse cuidadosamente de manera rutinaria No ofrecen definiciones o medidas concretas paraacutemetros de vigilancia precisos o mecanismos de supervisioacuten que pudieran en la superficie parecer hacer menos compleja la toma de decisiones Conceptos como ldquofinalidad legiacutetima de salud puacuteblicardquo ldquocarga despropor-cionadardquo ldquoinvolucramiento de la comunidadrdquo
y ldquobuena gobernanzardquo no pueden considerarse normas universales para uso de las autoridades Maacutes bien el acuerdo sobre las definiciones que se usaraacuten en diferentes contextos es un aspecto central de los difiacuteciles juicios poliacuteticos y eacuteticos que deben emitirse lidiar con el significado de los conceptos en entornos locales y nacionales especiacuteficos representa un primer paso al realizar un anaacutelisis eacutetico
Las siguientes pautas por consiguiente cubren (i) la amplia responsabilidad de emprender la vigilancia y someterla a escrutinio eacutetico (ii) la obligacioacuten de garantizar la proteccioacuten apro-piada y los derechos y (iii) las consideracio-nes a la hora de tomar decisiones sobre coacutemo comunicar y compartir los datos de vigilancia Estas pautas representan un punto de partida para iniciar y sostener la discusioacuten que exige la vigilancia de la salud puacuteblica Al igual que otras pautas internacionales sobre la eacutetica de la investigacioacuten la eacutetica de la vigilancia reque-riraacute de una evaluacioacuten y revisioacuten continuas a la luz de la experiencia adquirida
Faacutebrica de Kim Pai Bangkok junio del 2015Fuente OMSDiego Rodriacuteguez
Pautas 27
Pauta 1 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica apropiados viables y sostenibles Los sistemas de vigilancia deben tener una finalidad clara y un plan para recolectar analizar usar y difundir datos basados en prioridades relevantes de salud puacuteblica
Los Estados Miembros tienen el deber eacutetico de proteger la salud de la poblacioacuten mdashno solo la de sus ciudadanos sino tambieacuten la de todas las personas dentro de sus fronteras incluidos los refugiados los trabajadores indocumentados y las personas en traacutensito (51)mdash y de atender las disparidades que caracterizan la distribucioacuten de la morbilidad y la mortalidad Este deber de proteger la salud de la poblacioacuten es el cimiento de una responsabilidad concreta de realizar la vigilancia de la salud puacuteblica El ejercicio de esa responsabilidad puede ser asignada a oacuterganos gubernamentales subnacionales
Sin sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica no puede protegerse la salud de la poblacioacuten ni pueden abordarse las desigualdades adecuadamente La desatencioacuten de las necesidades apremiantes de salud puacuteblica erosiona la confianza Por lo tanto desde la perspectiva del bien comuacuten cuando los paiacuteses y la comunidad internacional no logran emprender una vigilancia de la salud puacuteblica adecuada estamos ante un serio problema moral En consecuencia la importancia de la salud de la poblacioacuten impone a los estados la obligacioacuten de crear sistemas que capten datos esenciales para identificar y responder a (brotes de) enfermedades infecciosas amenazas epideacutemicas y el impacto de las lesiones y enfermedades croacutenicas lo que exige un monitoreo o investigacioacuten ambiental y ocupacional El compromiso con la equidad y la justicia puede revelar las maneras en que los patrones de morbilidad y mortalidad reflejan y contribuyen a la desigualdad social Dado que estos sistemas integrales superan la
capacidad de algunos paiacuteses la comunidad internacional como se describe en la pauta 6 tiene la obligacioacuten de prestar apoyo
Los sistemas pasivos de vigilancia son a menudo suficientes por ejemplo para monitorear los brotes estacionales de gripe a partir de las tasas de incidencia y prevalencia que no incluyen nombres ni comprobacioacuten de casos con pruebas de laboratorio costosas para todas las personas con siacutendromes similares a la gripe Sin embargo aun en el caso de la gripe una vigilancia sistemaacutetica enfocada en la comunidad proporciona una descripcioacuten maacutes exacta de los brotes El Estado puede verse obligado a establecer sistemas activos de vigilancia y adoptar medidas proactivas por ejemplo para encontrar datos esto podriacutea requerir la revisioacuten de los registros cliacutenicos para asegurar una notificacioacuten completa y confirmar el diagnoacutestico de gripe Los registros de caacutencer de algunos paiacuteses han incluido este tipo de vigilancia activa
Los sistemas de vigilancia a menudo implican la promulgacioacuten de reglamentos y estatutos que imponen sobre los meacutedicos cliacutenicos los administradores de atencioacuten sanitaria o los laboratorios el deber de informar a los registros de salud puacuteblica Para asegurar una vigilancia eficaz de las enfermedades prioritarias a menudo es necesario ordenar la notificacioacuten de los datos que permiten identificar a las personas incluidos los nombres y otras caracteriacutesticas sociodemograacuteficas Una intrusioacuten semejante en la confidencialidad cliacutenica se justifica cuando se requieren los nombres para asegurar la recoleccioacuten de datos exactos que se diferencia de la necesidad de focalizar las intervenciones Pero tanto los datos exactos como las intervenciones focalizadas descansan sobre la obligacioacuten moral de prevenir dantildeos a otros y sobre el bien comuacuten asiacute como sobre el deber de proporcionar los mejores recursos a las poblaciones seguacuten la carga de la enfermedad
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como en el caso de los registros de caacutencer Las pautas 11 y 12 describen los liacutemites eacuteticos de la notificacioacuten basada en nombres
Las actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren la inversioacuten de recursos de la sociedad para preservar proteger y promover la salud En todos los paiacuteses pero especialmente en los entornos de escasos recursos la asignacioacuten de recursos sociales para la vigilancia de la salud puacuteblica pasa por la asignacioacuten de prioridades Este tema se examina maacutes detenidamente en la pauta 5
Una vez que los datos de vigilancia estaacuten disponibles los Estados Miembros tienen
el deber moral de usar esa informacioacuten activamente para promover el logro de mejores resultados en materia de salud Aun cuando los recursos limitan la capacidad de los paiacuteses para tomar medidas inmediatas sobre la base de los resultados de la vigilancia de la salud puacuteblica los datos proporcionan la base de evidencia para promover la causa a nivel de las comunidades tanto nacionales como internacionales con lo cual podriacutea empoderarse a los maacutes vulnerables La buacutesqueda de la equidad justifica la vigilancia y la comunidad mundial deberiacutea proporcionar la ayuda necesaria para pasar de la recoleccioacuten y el anaacutelisis de los datos a la accioacuten (veacutease la pauta 6)
Vista interior Una enfermera examina a dos nintildeos pequentildeos en el comedor del hogar la madre estaacute de pie a la izquierda maacutes hacia la izquierda se observa una estufa grande al lado de una chimeneaFuente Biblioteca Nacional de Medicina EUA
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Pauta 2 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de crear mecanismos apropiados y efectivos para garantizar una vigilancia eacutetica
La vigilancia de la salud puacuteblica tiene beneficios inherentes para el funcionamiento del sistema de salud puacuteblica pero tambieacuten conlleva riesgos Los paiacuteses deberiacutean contar con un mecanismo apropiado y efectivo para garantizar la adherencia a los estaacutendares eacuteticos tanto en situaciones de emergencia como en otras que no implican una emergencia Las decisiones acerca de cambiar un sistema de vigilancia ya establecido pueden conllevar importantes retos eacuteticos Como ejemplos de los cambios que pueden requerir un escrutinio eacutetico cabriacutea mencionar la recoleccioacuten de elementos de los datos que revelan un comportamiento estigmatizado la adicioacuten de elementos nuevos de la recoleccioacuten de datos como la medicioacuten de los recuentos de CD4 como parte de la vigilancia sistemaacutetica de la infeccioacuten por el VIHsida la adopcioacuten de nuevos usos para los datos existentes de vigilancia como el manejo de casos o la localizacioacuten de contactos o el uso de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica con fines comerciales o de seguridad
En el caso de la investigacioacuten los comiteacutes de revisioacuten monitorean la adherencia a los estandares eacuteticos Tal mecanismo de supervisioacuten independiente e imparcial permite realizar un escrutinio minucioso y asegurar la debida proteccioacuten Estas pautas no recomiendan mecanismos ideacutenticos a los que han surgido en el contexto de la eacutetica de investigacioacuten Sin embargo la vigilancia de la salud puacuteblica no estaacute sujeta actualmente a una praacutectica de supervisioacuten Es obligacioacuten de los paiacuteses decidir cuaacuteles seriacutean los procesos maacutes apropiados para identificar y abordar los problemas eacuteticos que surgen con la vigilancia de la salud puacuteblica
El recuadro 1 contiene algunos ejemplos de mecanismos existentes Todo mecanismo o proceso deberiacutea garantizar la realizacioacuten eacutetica de la vigilancia sin devenir eacutel mismo en un obstaacuteculo para alcanzar el objetivo maacutes amplio de salud puacuteblica (El nexo entre la vigilancia y la investigacioacuten se trata en la pauta 16)
Tales mecanismos de supervisioacuten eacutetica deberiacutean identificar efectivamente los riesgos y beneficios de la vigilancia y sugerir medidas para mejorar los segundos reducir al miacutenimo los primeros y asegurar la ponderacioacuten apropiada del bien comuacuten la equidad y el respeto hacia las personas La supervisioacuten deberiacutea ser continua y cualquier cambio sustancial propuesto para el sistema de vigilancia deberiacutea evaluarse desde una ldquoperspectiva eacuteticardquo
El monitoreo eacutetico de la vigilancia puede facilitarse y mejorarse mediante la capacitacioacuten del personal de salud puacuteblica Esta capacitacioacuten puede hacer eacutenfasis en la importancia de integrar el anaacutelisis eacutetico de forma temprana y expliacutecita a la hora de formular y poner en praacutectica un sistema de vigilancia
Aunque el establecimiento de un mecanismo independiente e imparcial de supervisioacuten eacutetica estaacute justificado su implementacioacuten concreta dependeraacute del contexto social poliacutetico juriacute-dico y cultural en que se realiza la vigilancia (52) La investigacioacuten generalmente implica proyectos distintos con horizontes de dura-cioacuten limitada mientras que la vigilancia por lo general implica un monitoreo continuo en contraposicioacuten a una revisioacuten uacutenica El meca-nismo maacutes apropiado para el escrutinio eacutetico deberiacutea elegirse de una manera transparente que permita la rendicioacuten de cuentas (veacuteanse las pautas 2 y 5 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
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Recuadro 1 Ejemplos de mecanismos de supervisioacuten
Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario (Canadaacute)
En el 2012 la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario publicoacute el A framework for the conduct of public
health initiatives Este marco aplica un enfoque integrado para la revisioacuten eacutetica en el cual todas las ini-
ciativas que generan evidencia han de someterse a un escrutinio eacutetico proporcional al nivel de riesgo Su
Comiteacute de Eacutetica desempentildea un papel vital en la tarea de lograr que las investigaciones y otras iniciativas de
la agencia se lleven a cabo de una manera acorde con la segunda edicioacuten del documento federal titulado
Tri-council policy statement on ethical conduct for research involving humans and other relevant regula-
tions policies and guidelines El Comiteacute de Eacutetica examina proyectos de investigacioacuten evaluacioacuten vigilancia
y mejoramiento de la calidad en los que participan seres humanos o se usan sus datos o materiales bioloacute-
gicos La composicioacuten del comiteacute cumple con las disposiciones de la referida declaracioacuten de poliacutetica federal
en cuanto a la representacioacuten e integracioacuten de expertos sus miembros provienen de la Agencia de Salud
Puacuteblica de Ontario asiacute como de unidades de salud puacuteblica e instituciones acadeacutemicas de la provincia Los
miembros tienen pericia en diversas disciplinas de salud puacuteblica y en metodologiacutea derecho y eacutetica entre
ellos tambieacuten se cuentan representantes de la comunidad (Fuente httpswwwpublichealthontariocaen
AboutPagesEthics-Review-Boardaspx)
Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades Unidad de Eacutetica de la Salud Puacuteblica(EUA)
Los Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades establecieron la Unidad de Eacutetica de la Salud
Puacuteblica adscrita a la oficina del Director Asociado para la Ciencia que colabora con el Comiteacute de Eacutetica de
la Salud Puacuteblica La unidad presta apoyo a toda la institucioacuten su objetivo es ldquointegrar las herramientas
del anaacutelisis eacutetico a las operaciones cotidianasrdquo Imparte capacitacioacuten fomenta y mantiene una cultura de
anaacutelisis eacutetico y orienta y apoya las consultas sobre eacutetica (Fuente httpswwwcdcgovodscienceintegrity
phethics)
Comiteacute de Gobernanza Cliacutenica del Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido establece una diferenciacioacuten entre actividades de investiga-
cioacuten y actividades sin propoacutesito de investigacioacuten Las personas que participan en auditoriacuteas la evaluacioacuten
de programas o la vigilancia de la salud puacuteblica deben solicitar asesoramiento de la oficina de gober-
nanza cliacutenica en su sede local del Servicio Nacional de Salud (Fuentehttpwwwnhs24comaboutus
nhs24boardboardmeetingsandcommitteescommitteesclinicalgovernancecommitttee)
Servicio de consultas sobre la eacutetica de la salud puacuteblica OMS
La unidad de la OMS sobre eacutetica de la salud en el mundo creoacute en el 2015 un mecanismo para ayudar a los
colegas que trabajan en salud puacuteblica a abordar los aspectos eacuteticos Al igual que los mandatos del Comiteacute
de Eacutetica de la Agencia de Salud Puacuteblica de Ontario y la Unidad de Salud Puacuteblica de los Centros para el
Control y la Prevencioacuten de Enfermedades las atribuciones de este servicio de consultas sobre la eacutetica de la
salud puacuteblica van maacutes allaacute de la vigilancia Los programas e iniciativas no tienen que ser revisados por este
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servicio el personal de la OMS solicita asesoramiento si es necesario para maximizar la flexibilidad y ase-
gurarse de que la consulta eacutetica no se considere un obstaacuteculo burocraacutetico Su asesoramiento es informal y
no vinculante El grupo estaacute constituido por personal de la OMS que recibe capacitacioacuten continua en eacutetica
de la salud puacuteblica y busca asesoramiento de la Red Mundial de Centros Colaboradores de la OMS para la
Bioeacutetica (Fuente httpwwwwhointethicsen)
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Pauta 3 Los datos de vigilancia deberiacutean recolectarse solo con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
Los gobiernos y otros interesados en la vigi-lancia de la salud puacuteblica deberiacutean recolectar solo informacioacuten que sea relevante para pro-poacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica como pro-teger permitir o mejorar el bienestar puacuteblico reducir la morbilidad y mortalidad aumentar el acceso a los sistemas y servicios de salud y reducir las disparidades en materia de salud y con ellas las inequidades Toda la discusioacuten en torno a la vigilancia de la salud puacuteblica en estas pautas se basa en el supuesto de que esta se lleva a cabo exclusivamente con una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica
La bibliografiacutea sobre la buena gobernanza por lo general considera como medidas legiacutetimas aquellas que son puacuteblicamente defendibles
moralmente justificadas y socialmente acepta-bles para perseguir un bien comuacuten (53 54) Toda recoleccioacuten de informacioacuten que permita identifi-car a una persona y que no reuacutena estas condicio-nes planteariacutea un problema eacutetico Es necesario tener una finalidad legiacutetima de salud puacuteblica no solo para la recoleccioacuten de datos sino tambieacuten para el uso de los datos ya recolectados
Los datos recolectados con propoacutesitos cliacutenicos (por ejemplo para diagnosticar enfermedades infecciosas monitorear la resistencia microbiana o las ENT como la diabetes y dar seguimiento a un comportamiento asociado a la cardiopatiacutea coronaria o la obesidad) pueden usarse para fines legiacutetimos de vigilancia de la salud puacuteblica a condicioacuten de que tal uso cumpla con los criterios establecidos en las pautas 1 3 4 y 7 a 14 de este documento Este uso para un propoacutesito distinto requiere la proteccioacuten adecuada de la seguridad y confidencialidad de los datos (pauta 10)
Los nintildeos y la salud ambiental en la IndiaFuente OMSDiego Rodriacuteguez
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Pauta 4 Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de asegurar que los datos recolectados sean de calidad suficiente oportunos fidedignos y vaacutelidos para lograr los objetivos de salud puacuteblica
Los datos deberiacutean satisfacer las normas maacutes exigentes pero razonables de integridad uni-cidad actualidad validez exactitud y cohe-rencia respecto del propoacutesito y los recursos disponibles para cumplirlo De ser pertinente este requisito se extiende a la garantiacutea externa de la calidad de los datos de laboratorio La calidad de los datos es una condicioacuten previa para su uso eacutetico Sin embargo la determi-nacioacuten de la idoneidad de los datos depende en parte de si estos se usaraacuten para interve-nir a nivel de la persona (por ejemplo loca-lizacioacuten de contactos) o de la poblacioacuten (por ejemplo calcular la incidencia y prevalencia de una enfermedad o exposicioacuten) Su idoneidad dependeraacute tambieacuten de si una enfermedad es infecciosa no transmisible o ambiental y si la condicioacuten es croacutenica o aguda Coacutemo garantizar la calidad de los datos desde una perspectiva teacutecnica dependeraacute de la prioridad el contexto y el tipo de vigilancia Mientras algunos paiacuteses e instituciones recalcan expliacutecitamente la exac-titud o fiabilidad de los datos (55) otros valo-ran la recoleccioacuten raacutepida de datos uacutetiles por sobre la exactitud total de los mismos
Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de contar con un nuacutemero suficiente de personal capacitado para generar y analizar competentemente los datos de vigilancia y promover la calidad La calidad de los datos de vigilancia puede
mejorarse no solo a traveacutes de una evaluacioacuten teacutecnica formal sino tambieacuten por medio de auditoriacuteas y evaluaciones comparativas regu-lares contra normas nacionales e internacio-nales (56) Los paiacuteses tienen la obligacioacuten de informar a las personas que contribuyen con la vigilancia acerca de sus objetivos y explicar por queacute se realiza la vigilancia queacute riesgos pudie-ran surgir coacutemo esos riesgos pueden reducirse al miacutenimo y cualquier obligacioacuten legal y eacutetica relevante A su vez los trabajadores de salud organismos profesionales y otras entidades (como los hospitales y laboratorios) tienen la obligacioacuten profesional de apoyar y contribuir al mantenimiento de la integridad de las activi-dades de vigilancia y asegurar por la obtencioacuten de datos de la mejor calidad posible
Contrariamente a lo que cabriacutea pensar la cali-dad de los datos puede verse comprometida con la aplicacioacuten de mecanismos muy popu-lares de financiamiento basados en el desem-pentildeo Un eacutenfasis excesivo en el cumplimiento de ciertas metas vinculado al financiamiento puede socavar la integridad de la vigilancia Por ejemplo los paiacuteses pueden verse presiona-dos a producir datos para garantizar los recur-sos y el personal puede verse forzado a elegir entre proporcionar los datos que desean los financiadores o bien los datos correctos y correr el riesgo de perder sus trabajos El esta-blecimiento de metas realistas a nivel inter-nacional y nacional y un apoyo internacional maacutes amplio a la vigilancia (pauta 6) son solu-ciones posibles para contrarrestar la carrera en busca de financiamiento que genera datos poco fiables
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Ejercicio de contencioacuten de una pandemia (simulacro) a cargo del Ministerio de Indonesia con el apoyo de la OMS IndonesiaFuente OMSSEARONursila Dewi
Pauta 5 Un proceso transparente de definicioacuten de prioridades a nivel del gobierno deberiacutea orientar la planificacioacuten de la vigilancia de la salud puacuteblica
La vigilancia de la salud puacuteblica implica invertir en recursos que podriacutean asignarse para alcanzar otras metas como la atencioacuten cliacutenica o la prevencioacuten (57) Ademaacutes deben establecerse prioridades en consonancia con los recursos disponibles para la vigilancia de la salud puacuteblica Ante la competencia entre bienes distintos la asignacioacuten de recursos escasos inevitablemente debe responder a cuestiones relativas a la equidad y la eficien-cia Dado que no existe una norma absoluta que pueda guiar tales determinaciones es fundamental que la toma de decisiones sea
transparente justa y abierta a la revisioacuten (58) Los gobiernos son responsables de la forma en que han de fijarse las priorida-des La transparencia es importante porque fomenta la confianza y crea las condiciones para que los ciudadanos promuevan el bien comuacuten tanto individual como colectiva-mente (59)
La transparencia es esencial con respecto a (i) los objetivos y la duracioacuten de cualquier acti-vidad de vigilancia de la salud puacuteblica (ii) la justificacioacuten de tal actividad en relacioacuten con metas expliacutecitas para la salud o los sistemas sanitarios (iii) los beneficios deseados y las cargas potenciales para los ciudadanos y otros actores de la vigilancia de la salud puacuteblica (iv) el alcance y los meacutetodos que han de usarse para la recoleccioacuten de datos (v) los usos
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previstos de los datos y sus usuarios (vi) el mecanismo de monitoreo de los datos (vii) el mecanismo de supervisioacuten a nivel de la comu-nidad del uso subsiguiente de los datos y (viii) el recurso que los ciudadanos y otros actores pueden tener si la vigilancia de la salud puacuteblica no logra cumplir con los estaacutendares juriacutedicos o eacuteticos Los datos de la vigilancia deberiacutean hacerse puacuteblicos (veacutease la pauta 13) dado que aumentaraacuten la confianza de la ciudada-niacutea cumpliraacuten el objetivo de promover y pro-teger la salud puacuteblica en el plano nacional e internacional y no causaraacuten perjuicio indebido a ninguacuten grupo identificable ni agravaraacuten la inequidad (54 58)
Los ciudadanos deberiacutean tener acceso a meca-nismos que les permitan expresar sus inquietu-des y prioridades con respecto a la vigilancia Por ejemplo las comunidades pueden expre-sar preocupacioacuten ante posibles conglomera-dos de casos de defectos congeacutenitos o tipos de caacutencer que requieren no solo de estudios epidemioloacutegicos focalizados sino tambieacuten la creacioacuten de sistemas de vigilancia La defi-nicioacuten de prioridades no deberiacutea ser tarea exclusiva de los expertos ni de quienes tienen acceso a los funcionarios de salud y formu-ladores de poliacuteticas dejando por fuera a las poblaciones con menos oportunidades para expresar sus inquietudes
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Pauta 6 La comunidad internacional tiene la obligacioacuten de apoyar a los paiacuteses que carecen de recursos suficientes para realizar la vigilancia
Algunos paiacuteses pueden no tener la capacidad necesaria para establecer y mantener una vigi-lancia de salud puacuteblica de calidad suficiente aun para metas de alta prioridad que podriacutean reducir enormemente las desigualdades sani-tarias y mejorar la salud de la poblacioacuten debido a graves limitaciones de recursos La equidad sienta las bases eacuteticas para las soli-citudes de apoyo internacional La comuni-dad mundial mdashorganizaciones internacionales de salud ONG grandes fundaciones paiacuteses que desempentildean un papel de liderazgo en la escena mundialmdash tiene la responsabilidad eacutetica de colaborar con estos paiacuteses en apoyo a la vigilancia de la salud puacuteblica e intervencio-nes posteriores El objetivo de este requisito de justicia mundial es reducir las desigualda-des entre los paiacuteses en el aacutembito de la salud y mejorar la salud mundial
Por ejemplo la prevencioacuten y contencioacuten de la propagacioacuten mundial de enfermedades fue un argumento clave de las obligaciones establecidas en el RSI En vista de que los brotes de enfermedades y los factores de riesgo no reconocen fronteras la comunidad mundial tambieacuten tiene un intereacutes en tener sistemas de vigilancia sostenibles incluso en paiacuteses que no cuentan con los medios para establecerlos y mantenerlos (20) Asimismo para poder abordar eficazmente las ENT y las amenazas ambientales se requiere del apoyo internacional a la vigilancia (60 61) Los organismos con una capacidad soacutelida de vigilancia deberiacutean actualizar regularmente las directrices teacutecnicas de las mejores praacutec-ticas La comunidad internacional deberiacutea ayudar a lograr una amplia disponibilidad de capacitacioacuten tanto en el aacutembito teacutecnico como en el de la eacutetica
No obstante la vigilancia puede requerir de apoyo no solo para capacidad teacutecnica sino tambieacuten para la evaluacioacuten eacutetica formal y el mejoramiento de manera sistemaacutetica como lo demostrara el apoyo internacional a la capacita-cioacuten en eacutetica de la investigacioacuten Por lo tanto las organizaciones internacionales tambieacuten tienen la obligacioacuten de facilitar y alentar a los paiacuteses a que practiquen la buena gobernanza mediante el cumplimiento de sus responsabilidades eacuteticas y juriacutedicas Cuando los paiacuteses no logren prote-ger los derechos fundamentales o los intereses de las personas o poblaciones en la vigilancia de la salud puacuteblica el apoyo internacional deberiacutea condicionarse a la rectificacioacuten de tales violacio-nes e infracciones
La obligacioacuten de brindar apoyo no faculta a la comunidad internacional a pasar por alto las prioridades de los paiacuteses que requieran tal apoyo o recursos Las organizaciones humani-tarias internacionales han expresado una pro-funda preocupacioacuten por que con demasiada frecuencia la vigilancia responde a las nece-sidades de seguridad de los paiacuteses de altos ingresos creando con ello ambiguumledades en torno a quieacutenes son los principales bene-ficiarios de la vigilancia (3) Cuando un paiacutes toma decisiones de una manera participativa y transparente la comunidad mundial tiene la obligacioacuten de satisfacer las aspiraciones loca-les de vigilancia que excedan o incluso que esteacuten en conflicto con las prioridades de los donantes internacionales (62) Por ejemplo la desnutricioacuten puede ser una prioridad de vigi-lancia en un paiacutes con recursos limitados mien-tras que los donantes internacionales pueden considerar que esa inquietud tendriacutea una prio-ridad maacutes baja que un brote de enfermedades infecciosas Las verdaderas alianzas pueden requerir la reforma de la gobernanza mun-dial de la salud a fin de desplazar la prioridad de los intereses vinculados a la seguridad la poliacutetica y el comercio hacia ldquovalores de salud universalrdquo (63)
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Con demasiada frecuencia los datos se recolectan localmente pero se analizan a nivel de Estado o de paiacutes con una retroa-limentacioacuten miacutenima Tanto la comunidad internacional como los funcionarios nacio-nales deberiacutean alentar el anaacutelisis y uso de los datos de vigilancia recolectados a nivel
local por el nivel local El anaacutelisis y uso loca-les pueden mejorar la rendicioacuten de cuentas y la capacidad para mejorar la salud de la poblacioacuten Si no es posible hacer el anaacutelisis a nivel local los anaacutelisis realizados a nivel cen-tral o nacional deberiacutean compartirse con el nivel local
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Pauta 7 Los valores e inquietudes de las comunidades deberiacutean tenerse en cuenta al planificar ejecutar y usar los datos de la vigilancia
Los funcionarios organismos y organiza-ciones responsables de la vigilancia debe-riacutean tratar de incorporar de antemano a la poblacioacuten en las metas los procesos y las posibles repercusiones (tanto positivas como negativas) de las actividades de vigilancia en demostracioacuten de respeto hacia las personas Cuando esto no es posible o no se hace los responsables de la vigilancia deben tener presente que estaacuten haciendo su trabajo sin considerar las preocupaciones de la comu-nidad los responsables de la vigilancia se convierten necesariamente en gestores no solo del bien comuacuten sino tambieacuten de los intereses de la comunidad La participacioacuten es particularmente importante cuando una actividad de vigilancia representa una carga desproporcionada para una poblacioacuten espe-ciacutefica (a causa por ejemplo de la estigmati-zacioacuten) De alliacute la importancia de involucrar a las comunidades especialmente aquellas
que han sido histoacutericamente marginadas y empoderarlas para que su participacioacuten sea activa En vista de que algunas actividades de vigilancia de la salud puacuteblica requieren coordinacioacuten a nivel local nacional e inter-nacional e incorporan a muacuteltiples actores la inclusioacuten e involucramiento activo de las comunidades puede resultar de utilidad para generar y mantener la confianza a todos los niveles y ejecutar las actividades de manera maacutes eficiente y efectiva
A menudo resulta difiacutecil definir una comuni-dad porque la zona geograacutefica no es la uacutenica caracteriacutestica destacada Las tradiciones y los valores compartidos y una identidad comuacuten pueden ser factores definitorios importantes Las condiciones de salud tambieacuten pueden ayu-dar a definir a una comunidad
La idoneidad del involucramiento es otro tema de discusioacuten Algunos incorporan el involucramiento de la comunidad en el disentildeo la ejecucioacuten el monitoreo y la eva-luacioacuten de la vigilancia El involucramiento de la comunidad en la difusioacuten de los resultados
Recuadro 2 Involucramiento de la comunidad
La deliberacioacuten democraacutetica es un meacutetodo flexible que fomenta la participacioacuten de las comunidades Es
un meacutetodo estructurado para la toma de decisiones que reuacutene a diversos interesados directos para que
presenten soluciones a preguntas complejas sobre las poliacuteticas Los participantes entablan un debate
y un diaacutelogo comunican sus perspectivas respetuosamente y justifican sus criterios de una manera
que todos puedan comprender El objetivo es tomar decisiones urgentes sobre la base de la evidencia
empiacuterica y la experiencia y los valores de las comunidades La Comisioacuten de Bioeacutetica de los EUA (64) ha
usado el meacutetodo deliberativo para intentar resolver temas difiacuteciles cargados de tensioacuten y ha puesto a
disposicioacuten una variedad de herramientas de capacitacioacuten (65) Si bien es apenas un medio de asegurar
la participacioacuten ciudadana y no es apropiado para todas las situaciones ha sido un elemento principal
para la toma de decisiones no solo a nivel local y nacional sino tambieacuten mundial Por ejemplo en junio
del 2016 (66) unos 10 000 ciudadanos de 76 paiacuteses expresaron su preocupacioacuten ante el cambio climaacute-
tico y recomendaron un conjunto de medidas juriacutedicamente vinculantes entre ellas el ldquoinformar acerca
de las actividades de adaptacioacuten y mitigacioacuten [de cada nacioacuten]rdquo para mantener el calentamiento del
planeta por debajo de 2degC (67)
Pautas 39
se justifica sobre todo cuando los resultados pueden dar lugar a estigmatizacioacuten o discri-minacioacuten Para otros el compromiso con el involucramiento de la comunidad puede ser maacutes flexible El tener en cuenta los valores e inquietudes de la comunidad requiere como miacutenimo que las autoridades legiacutetimas reali-cen la vigilancia de la salud puacuteblica de una manera transparente y en conformidad con
los principios de buena gobernanza Un invo-lucramiento activo de la comunidad puede implicar reuniones con los liacutederes comuni-tarios discusiones en grupos de opinioacuten (focus groups) y otros foros que brinden la oportunidad a los miembros de expresar cla-ramente sus valores e inquietudes (veacuteanse la pauta 5 y el anaacutelisis sobre buena gobernanza en la seccioacuten III)
40 Pautas
Pauta 8 Los responsables de la vigilancia deberiacutean identificar evaluar reducir al miacutenimo y revelar los riesgos de dantildeo antes de dar inicio a la vigilancia El monitoreo de los dantildeos deberiacutea ser continuo y al identificar alguno deberiacutean tomarse medidas apropiadas para mitigarlo
Aun cuando la vigilancia de la salud puacuteblica estaacute claramente justificada para promover el bien comuacuten los Estados Miembros y los res-ponsables de la vigilancia deberiacutean perma-necer alertas ante la posibilidad de que se produzcan dantildeos a las personas o las comuni-dades (cuadro 2)
Esto no significa que no deberiacutea realizarse la vigilancia Maacutes bien los responsables de la vigilancia tienen la obligacioacuten de identificar de antemano los dantildeos potenciales monitorear en busca de dantildeos durante y despueacutes de la vigilancia e implantar procesos para su mitiga-cioacuten Sin un monitoreo continuo la mitigacioacuten resulta imposible Esto es vital no solo porque no estaacute bien causar dantildeos innecesarios sino porque ademaacutes el dantildeo mdasha las personas y a las comunidades como la peacuterdida de valor de la propiedad o del ingreso de doacutelares con el turismomdash tambieacuten puede perjudicar la con-fianza del puacuteblico en el programa y en la salud
puacuteblica en general (veacuteanse las pautas 5 12 y 13 y el anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III)
En algunos casos los paiacuteses han proporcio-nado compensacioacuten por dantildeos que inevi-tablemente pudieran haber acompantildeado a la vigilancia En el contexto del SRAS Taipeacutei Chino dio a las personas sometidas a cuaren-tena el equivalente de US$ 147 (68) Otras posibilidades son el pago de prestaciones sociales baacutesicas o permisos por enferme-dad remunerados para aquellos privados de trabajar como resultado de la vigilancia Sin embargo la posibilidad de dar compensacioacuten no deberiacutea representar un obstaacuteculo a la vigi-lancia (69)
Existen muchos tipos diferentes de dantildeos econoacutemico legal psicoloacutegico social (asiacute como a la reputacioacuten) y fiacutesico Todos ellos deberiacutean considerarse en relacioacuten con la vigilancia (70-72) Por ejemplo a traveacutes de la vigilancia podriacutea identificarse a un migrante o una persona de otro grupo des-favorecido como un individuo en mayor riesgo de padecer una enfermedad infec-ciosa lo cual podriacutea conducir a la estigma-tizacioacuten del grupo La informacioacuten relevante debe manejarse muy cuidadosamente la
Cuadro 2 Tipos de dantildeo potencialmente relacionados con la divulgacioacuten de datos de la vigilancia de la salud puacuteblica
Tipo de dantildeo Resultado
Fiacutesico Ataques puacuteblicos maltrato al coacutenyuge o la pareja violencia domeacutestica tratamiento demorado o inadecuado
Legal Arresto enjuiciamiento pena de muerte expulsioacuten
Social Discriminacioacuten discriminacioacuten de la comunidad aislamiento incapacidad para tener acceso a la atencioacuten sanitaria o exclusioacuten de la atencioacuten rechazo de la comunidad
Econoacutemico Peacuterdida de empleo o ingresos peacuterdida de servicios de salud peacuterdida de seguro aumento de las primas de seguros aumento de los costos de salud opciones profesionales limitadas peacuterdida de recursos de vida reubicacioacuten forzada
Psicoloacutegico y emocional Angustia traumatismo estigmatizacioacuten
Pautas 41
reputacioacuten puede dantildearse raacutepidamente y los resultados pueden ser devastadores en todo un espectro que puede incluir tipos de dantildeos todaviacutea no documentados (73) Diver-sos valores morales y principios eacuteticos deben sopesarse y equilibrarse entre siacute y debe lle-garse a una conclusioacuten en cuanto a la distri-bucioacuten justa de las cargas y los beneficios en las diferentes iniciativas o sistemas de vigi-lancia de una manera transparente (veacutease el anaacutelisis sobre equidad y buena gobernanza en la seccioacuten III)
Cuando a pesar de todos los esfuerzos por mitigar el dantildeo la vigilancia implica un riesgo predecible de dantildeo (estigmatizacioacuten discriminacioacuten expulsioacuten o violencia) debe-riacutean tomarse precauciones adicionales para proteger a las personas o las comunidades en riesgo El riesgo de dantildeo grave puede en contadas circunstancias ser tan grande que puede ser difiacutecil encontrar una justifica-cioacuten moral para la vigilancia Sin embargo en la mayoriacutea de los casos las estrategias de mitigacioacuten pueden conseguir tratar ade-cuadamente los riesgos de dantildeo Una vez identificado el dantildeo real o potencial deben tomarse medidas para reducir el riesgo o
poner en marcha un plan para reducir elimi-nar o compensar cualquier dantildeo
Dado que no todo dantildeo puede eliminarse los beneficios de la vigilancia deberiacutean ser pro-porcionales al riesgo de dantildeo Las medidas de proteccioacuten deberiacutean incluir la manera en la cual las autoridades sanitarias presentan la informacioacuten o las medidas frente a los medios de comunicacioacuten y al puacuteblico en general Por ejemplo las presentaciones sensacionalistas de hechos estadiacutesticos pueden causar dantildeo a la reputacioacuten y alargar el periacuteodo de reactiva-cioacuten econoacutemica para aquellos afectados por un problema de salud como en el caso de paiacuteses o comunidades identificados como la fuente de un brote infeccioso Debe contarse con procesos y medidas para mitigar algunos de los perjuicios financieros y de otra iacutendole de la vigilancia para minimizar cualquier consecuen-cia negativa para una comunidad y mantener la confianza Ademaacutes dado que su misioacuten es mitigar el dantildeo las organizaciones humanita-rias internacionales poliacuteticamente neutrales no deben ver su labor obstaculizada en situaciones como las que se observan en zonas de conflicto civil donde estos organismos no tienen per-mitido reconocer a los ldquopartidos de oposicioacuten como socios operativosrdquo (3)
Mencioacuten aparte merece el hecho de que los mismos profesionales de la salud puacuteblica a veces requieren de proteccioacuten Como defenso-res del bien comuacuten deben tener la libertad de informar sin temor a represalias Y dado que los funcionarios de vigilancia tienen la respon-sabilidad de hablar deberiacutean tener proteccioacuten Esta idea estaacute estipulada en el RSI que protege la confidencialidad de quienes denuncian un brote de enfermedades que sea comprobable o un evento de salud puacuteblica por fuera de los canales oficiales
Brigadas de salud en Chiapas Meacutexico durante la epidemia de gripe por A(H1N1) 2009Fuente OMSHarold Ruiz
42 Pautas
Pauta 9 La vigilancia de las personas o grupos particularmente susceptibles a enfermedades dantildeos o injusticias es fundamental y exige un escrutinio cuidadoso para evitar la imposicioacuten de cargas adicionales innecesarias
Las personas o grupos en situaciones de mayor vulnerabilidad soportan una propor-cioacuten indebida de los problemas de salud Las autoridades responsables deberiacutean tomar medidas especiales para que estos grupos de la poblacioacuten se incluyan en la vigilancia de maneras que se empoderen La forma exacta en que estas situaciones de vulnerabilidad deberiacutean definirse es tema de controversia en la bibliografiacutea (74) La vulnerabilidad puede ser general y afectar a grandes comunidades con un desarrollo econoacutemico limitado poco acceso a establecimientos de atencioacuten de salud privacioacuten educativa riesgos ocupacio-nales o mayores desventajas en la sociedad La vigilancia de la salud puacuteblica y los siste-mas de informacioacuten sanitaria pueden sumi-nistrar informacioacuten valiosa para ayudar en el establecimiento de programas y servicios de salud a fin de atender sus problemas de salud y los determinantes subyacentes de la salud como agua limpia seguridad alimen-taria o igualdad de geacutenero Para promover la equidad la vigilancia debe enfocarse en los problemas especiacuteficos de estas comunidades vulnerables
Las personas con una susceptibilidad particular a enfermedades dantildeos o injusticias tambieacuten estaacuten en mayor riesgo de recibir otras cargas como la discriminacioacuten y la estigmatizacioacuten atribuibles a las actividades de vigilancia o sus
resultados Por ejemplo los grupos de refu-giados y migrantes indocumentados con una carga de enfermedad mayor pueden equivo-cadamente considerarse la causa de brotes de enfermedades De manera anaacuteloga los tra-bajadores con una enfermedad ocupacional (como la silicosis) que carecen de acceso a un apoyo legal adecuado pueden ser despedidos de sus empleos en lugar de recibir tratamiento o compensacioacuten Cuando sea posible deberiacutea identificarse a los grupos susceptibles antes de que empiecen las actividades de vigilancia para reducir al miacutenimo el riesgo de dantildeo En los programas de vigilancia deberiacutea hacerse un monitoreo constante en busca de posibles dantildeos (adicionales) a aquellas personas en una situacioacuten particular de vulnerabilidad Cuando se produzca el dantildeo deberiacutea establecerse una estrategia de mitigacioacuten (veacutease la pauta 8)
Prueba oral de deteccioacuten del VIH en la cama de un burdel en Beleacutem do Paraacute (Brasil)Fuente Laura Murray
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Pauta 10 Los gobiernos y otras entidades que tienen datos de vigilancia en su poder deben de mantener debidamente resguardados los datos que permiten identificar a las personas
Unas praacutecticas responsables al recolectar y compartir datos deberiacutean garantizar la seguri-dad de los datos recolectados a fin de respetar a las personas y proteger la privacidad y otros intereses de los individuos y las comunidades (50) Deben tomarse todas las medidas nece-sarias para mantener la seguridad de los regis-tros y prevenir una divulgacioacuten no autorizada La seguridad es diferente de la privacidad y la confidencialidad pero es un componente esencial de ellas La ldquoseguridadrdquo en este con-texto consta de medidas operativas y tecno-loacutegicas para proteger los datos personales del acceso o la divulgacioacuten no autorizados El mantenimiento de la seguridad de la informa-cioacuten no es infalible pues las bases de datos electroacutenicas pueden ser infiltradas
Los gobiernos y otras entidades que tie-nen datos de vigilancia en su poder deben adoptar medidas teacutecnicas y organizacionales
apropiadas para proteger los datos del acceso destruccioacuten peacuterdida uso o revelacioacuten acciden-tales o no autorizados independientemente de si los datos se recolectan y almacenan en formato impreso o electroacutenico (digital) Todo el personal con acceso a datos de vigilancia de la salud puacuteblica deberiacutea recibir formacioacuten anual-mente sobre los procedimientos de seguridad de datos y estar conscientes de su responsabi-lidad eacutetica profesional de proteger los datos y el puacuteblico El nivel de seguridad debe ser apro-piado respecto de los riesgos y la naturaleza de los datos que han de protegerse teniendo en cuenta los uacuteltimos adelantos teacutecnicos y el costo En particular la informacioacuten delicada que aumentariacutea los riesgos de estigmatizacioacuten o discriminacioacuten de las personas y comunida-des deberiacutea estar sujeta a medidas de seguri-dad especiacuteficas y especialmente rigurosas
El imperativo de resguardar los datos no debe-riacutea considerarse una licencia para negarse a usar o difundir informacioacuten de vigilancia efi-cazmente con propoacutesitos legiacutetimos de salud puacuteblica (veacuteanse las pautas 14 a 17 sobre com-partir informacioacuten y el anaacutelisis de la pauta 2 sobre una verdadera capacitacioacuten en eacutetica)
Personal de la oficina de expedientes meacutedicos revisan historias de pacientes en el hospital Karapitayam en GalleFuente OMSSEAROGary Hampton
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Pauta 11 En ciertas circunstancias se justifica la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas
En algunos casos la recoleccioacuten de nombres o datos que permitan identificar a las personas es un imperativo tanto teacutecnico como eacutetico Una
vigilancia efectiva puede requerir evitar la ldquodes duplicacioacutenrdquo de los registros (es decir evitar contabilizar por partida doble que puede con-ducir a sobreestimar la incidencia o prevalencia)
Los nombres y otros elementos identificadores uacutenicos (nuacutemero de seguridad social nuacutemero de tarjeta de identidad) tambieacuten pueden ser esenciales para los registros longitudinales de vigilancia que necesitan establecer un nexo correcto de los registros de una misma persona y sus familiares o contactos con el transcurso del tiempo Igualmente pueden requerirse identificadores uacutenicos para vincular datos de fuentes diferentes (por ejemplo registros de tuberculosis y VIH o defectos congeacutenitos e infeccioacuten por el virus del Zika) Maacutes importante aun se requieren los nombres y otros identi-ficadores especiacuteficos para la investigacioacuten de brotes de enfermedades o el seguimiento de casos y la localizacioacuten de contactos (por ejem-plo para identificar y ofrecer exaacutemenes y tra-tamiento a los individuos que tienen relaciones sexuales y comparten agujas con personas con infecciones de transmisioacuten sexual)
Ha habido desacuerdo en cuanto a si pueden usarse identificadores uacutenicos en vez de nom-bres La creacioacuten de identificadores uacutenicos es costosa y si se formulan de una manera que permita vincularlos a datos exactos faacutecilmente podriacutean conectarse a nombres Algunos paiacuteses experimentaron con notificacioacuten codificada para informar sobre la infeccioacuten por el VIH antes de adoptar finalmente sistemas nominales Si bien estos sistemas fueron inicialmente la uacutenica solucioacuten poliacuteticamente viable fueron abando-nados cuando se concluyoacute que no cumpliacutean con las normas federales de financiamiento por razones de fiabilidad y validez Sin embargo los adelantos tecnoloacutegicos han generado nuevas posibilidades Los datos digitales pueden mez-clarse y cifrarse para crear identificadores uacuteni-cos cuyo origen posiblemente es imposible de determinar La buena gobernanza requiere que
Los nombres y las direcciones de las personas afectadas por enfermedades terribles se publicaron regularmente en los perioacutedicos hasta los antildeos sesentaFuente New York Times 22 de julio de 1916 Dominio
puacuteblico
Pautas 45
los efectos de toda medida adoptada con el fin de usar nombres en lugar de identificadores uacutenicos o datos cifrados se sometan a un debate continuo transparente y puacuteblico que tome en cuenta los requerimientos del sistema de vigi-lancia los cambios en la capacidad teacutecnica los riesgos y la evolucioacuten de las normas relativas a los identificadores uacutenicos (que pueden devenir ubicuos) y su uso legiacutetimo (75)
Otra consideracioacuten importante en relacioacuten con la recoleccioacuten de datos es la ubicacioacuten geograacutefica de las personas que puede ser un identificador indirecto Desde una perspectiva eacutetica es importante priorizar la confidenciali-dad durante la recoleccioacuten de datos de geopo-sicioacuten asiacute como al publicar o compartir datos del sistema mundial de determinacioacuten de la
posicioacuten (GPS) que deberiacutean ocultarse geograacute-ficamente para reducir al miacutenimo el riesgo de divulgacioacuten de informacioacuten confidencial pre-servando asiacute la distribucioacuten espacial pero previ-niendo la identificacioacuten de las geocoordenadas de un conglomerado preciso (76)
Cuando la recoleccioacuten de nombres o identifica-dores uacutenicos se considere un imperativo este requerimiento deberiacutea indicarse expliacutecitamente durante la planificacioacuten del programa Los paiacuteses no solo emitiraacuten juicios diferentes sino que ademaacutes los requerimientos de nombres probablemente no sean uniformes entre ellos Puede que los datos personales se requieran uacutenicamente a nivel local y baste con tener datos anoacutenimos o agregados a nivel nacional o mundial
Dron en cielo despejado Robert LynchFuente CC0 Dominio puacuteblico
46 Pautas
Pauta 12 Las personas tienen la obligacioacuten de contribuir con la vigilancia cuando se requieran conjuntos de datos fiables vaacutelidos y completos y se cuente con la debida proteccioacuten En estas circunstancias el consentimiento informado no es un requisito eacutetico
Existe una larga historia de objeciones a la vigi-lancia de la salud puacuteblica sin consentimiento informado No obstante el consentimiento informado no es una norma por defecto en la vigilancia de la salud puacuteblica Muchos paiacuteses han promulgado leyes que obligan a los siste-mas a recolectar datos personales sin consen-timiento sujetos a las salvaguardas prescritas en la legislacioacuten
Todas las personas de una poblacioacuten probable-mente resulten beneficiadas con los programas de vigilancia Por consiguiente todas las perso-nas tienen la obligacioacuten reciacuteproca de contribuir con la vigilancia y asiacute promover el bien comuacuten Aun cuando el beneficio potencial para una determinada persona sea pequentildeo el benefi-cio para la comunidad en su totalidad puede ser grande para citar palabras famosas del epi-demioacutelogo Geoffrey Rose (77) Los beneficios para la poblacioacuten dictan la obligacioacuten moral de todas las personas de contribuir Si es posible solicitar no ser incluido (y demasiadas personas
lo hacen) la salud puacuteblica podriacutea verse inad-misiblemente comprometida (78) A menudo la buacutesqueda del consentimiento informado no es factible en la praacutectica como procurar obtener el consentimiento de grandes pobla-ciones Tambieacuten puede ser prohibitivamente costoso e injustificado cuando los riesgos son bajos (como en una investigacioacuten epidemioloacute-gica para la cual el CIOMS ha permitido una dispensa del consentimiento) Pero en algunos casos el consentimiento es la norma como en las encuestas descriptivas de salud de rutina Es obligacioacuten de las autoridades de salud puacuteblica responsables de la vigilancia el evaluar la impor-tancia y factibilidad de procurar el consenti-miento informado Es importante aclarar que cuando se requiere el consentimiento este debe ser genuinamente voluntario
Independientemente de que se procure el con-sentimiento la informacioacuten relativa a la natu-raleza y el propoacutesito de la vigilancia y cualquier riesgo de dantildeo debe ser accesible de manera puacuteblica (veacutease la pauta 13) Una debida protec-cioacuten y mecanismos de gobernanza adecuados (pauta 2 y anaacutelisis sobre la buena gobernanza en la seccioacuten III) una capacitacioacuten apropiada sobre la eacutetica (pautas 2 y 6) y la seguridad de los datos (pauta 10) mejoraraacuten la confianza en los sistemas de vigilancia y garantizaraacuten la proteccioacuten
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Pauta 13 Los resultados de la vigilancia deben comunicarse efectivamente al puacuteblico objetivo relevante
Existe una justificacioacuten moral convincente y ampliamente aceptada para la difusioacuten de los resultados de la vigilancia al puacuteblico objetivo relevante aunque esta no sustituye a las medi-das para mejorar la vigilancia por parte de los responsables de la misma A nivel local el puacuteblico objetivo relevante es la comunidad los funcionarios de la comunidad y los liacutederes de opinioacuten los prestadores de atencioacuten de salud (meacutedicos enfermeras trabajadores de salud) los formuladores de poliacuteticas los promotores de causas relacionadas con la salud y volunta-rios del sector de la salud El puacuteblico objetivo relevante tambieacuten puede incluir a los Estados Miembros diversos organismos nacionales e internacionales y diferentes ONG
Aunque las pautas del CIOMS se centran en la investigacioacuten en ellas se resalta la importancia de comunicar los resultados tanto positivos como negativos para ldquopromover y mejorar la discusioacuten puacuteblicardquo Si no hay diseminacioacuten el valor social de la labor realizada no puede concretarse A falta de una difusioacuten apro-piada quienes recolecten datos incluidos los datos de vigilancia con toda razoacuten pueden ser acusados de explotar a las personas y los gru-pos cuyos datos de salud se recolectan y ana-lizan en nombre del bien comuacuten El Consejo Nuffield de Bioeacutetica argumentaba que para que la diseminacioacuten se considere apropiada las personas y los grupos cuyos datos se reco-lectan deberiacutean comprender las implicaciones de los resultados tanto para la atencioacuten de salud como para la prevencioacuten (35)
Los resultados de la vigilancia deberiacutean comu-nicarse en teacuterminos concisos que sean com-prensibles para una audiencia lega y reflejen las inquietudes de la comunidad (veacutease la pauta 7) La comunicacioacuten no deberiacutea sembrar paacutenico sino
alertar a las personas ante los riesgos relevantes de una manera prudente Los mensajes puacuteblicos los servicios gratuitos de asistencia telefoacutenica urgente las redes sociales la prensa los semina-rios y las reuniones abiertas a todo puacuteblico son opciones posibles para transmitir informacioacuten de vigilancia a las comunidades que se usaron en la recoleccioacuten y anaacutelisis de datos asiacute como al puacuteblico en general En los entornos con recursos limitados pueden adoptarse el teatro de calle el arte popular y otros meacutetodos comunitarios con la misma finalidad La comunicacioacuten tambieacuten deberiacutea suministrar informacioacuten significativa para los meacutedicos los administradores de hospi-tales y otro puacuteblico objetivo relevante
La comunicacioacuten del conocimiento es un arma de doble filo por un lado resulta claro que el conocimiento puede ser un elemento de empoderamiento por el otro ese conoci-miento puede causar dantildeos estigmatizacioacuten o discriminacioacuten La decisioacuten de no publicar datos ampliamente podriacutea justificarse en circunstan-cias excepcionales si el hacerlo podriacutea causar dantildeos significativos Asimismo si la poblacioacuten afectada es tan pequentildea (por ejemplo pacien-tes con tipos muy raros de caacutencer) que la iden-tificacioacuten de las personas aun involuntaria resultara inevitable la comunicacioacuten puede limitarse para preservar la privacidad (79)
Las autoridades tambieacuten deben sopesar el dantildeo que podriacutea producirse si las comunida-des afectadas no son informadas y en con-secuencia son privadas del conocimiento y la capacidad requeridos para tomar medidas a fin de reducir los riesgos y promover su causa (veacutease la pauta 13) Los responsables de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten concreta de mitigar las cargas que la comunicacioacuten pudiera imponer a las personas o los grupos maacutes sensibles a dantildeos o injusticias
Sigue siendo materia de debate si los respon-sables del disentildeo y la realizacioacuten de la vigilancia
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estaacuten eacuteticamente obligados a informar a las per-sonas objeto de la vigilancia acerca de sus resul-tados o diagnoacutestico individuales y luego referirlos al servicio apropiado y si ha de ser asiacute cuaacutendo deben hacerlo (80) Por ejemplo en los prime-ros tiempos de la epidemia de infeccioacuten por el VIH cuando no existiacutea tratamiento los estudios enmascarados o ciegos de seroprevalencia se consideraban eacuteticamente aceptables En estos estudios basados en la poblacioacuten el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se comuni-caba a los participantes en el estudio Pero con los adelantos en el diagnoacutestico y manejo del VIH el consenso eacutetico cambioacute (81) Las pautas recomiendan ahora que los sistemas de vigilan-cia presenten los resultados a las personas que acepten conocerlos (80 82 83) Las pautas tambieacuten recomiendan que despueacutes de dar los
resultados a estas personas quienes hayan dado positivo sean remitidos a la debida evaluacioacuten cliacutenica tratamiento y seguimiento en estableci-mientos de salud cercanos Las pautas tambieacuten promueven los exaacutemenes a las parejas (76) y la derivacioacuten a apoyo psicosocial Este ejemplo subraya la importancia de que los sistemas de vigilancia cuenten con un oacutergano de supervisioacuten especiacutefico que se ocupe de tales asuntos y haga los cambios necesarios sobre la base de las nue-vas evidencias o las mejores praacutecticas que pudie-ran emerger en otras jurisdicciones (pauta 2)
Entre las consideraciones eacuteticas que habriacutea que tener presentes a la hora de decidir si compar-tir la informacioacuten con las personas figuran la factibilidad la posibilidad de adoptar alguna medida y el beneficio potencial para la persona
Mapa que muestra la zona de una epidemia parasitaria en China Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias en Shanghai (China) 16 de mayo del 2010Fuente OMSTDRSimon Lim
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Pauta 14 Con las salvaguardas y justificacioacuten apropiadas los responsables de la vigilancia de la salud puacuteblica tienen la obligacioacuten de compartir los datos con otros organismos nacionales e internacionales de salud puacuteblica
Para que un sistema de vigilancia de la salud puacuteblica pueda ser efectivo y equitativo y pueda promover el bien comuacuten debe tener la capacidad de recibir y vincular datos de organismos puacuteblicos responsables de la salud puacuteblica Por ejemplo debido a la estricta segu-ridad que ha rodeado los datos de vigilancia de la infeccioacuten por el VIH se han presentado situaciones en las cuales los datos sobre el estado con respecto a la infeccioacuten por el VIH no se han compartido con los responsables de la vigilancia de la tuberculosis obviando asiacute la identificacioacuten sistemaacutetica de casos de coinfec-cioacuten Si no tienen acceso a los datos apropia-dos los trabajadores de la salud puacuteblica no pueden responder de manera adecuada ante enfermedades infecciosas que cambian veloz-mente en tiempo real o tomar medidas apro-piadas en el caso de trastornos croacutenicos Lo mismo se aplica a las exposiciones laborales Ha habido ejemplos en que los organismos responsables de rastrear enfermedades ocu-pacionales no han compartido datos (a pesar de no haber una prohibicioacuten) con los orga-nismos responsables de la proteccioacuten de los
trabajadores y la reglamentacioacuten de los luga-res de trabajo (23) Una revisioacuten de la biblio-grafiacutea reveloacute que el no compartir informacioacuten se debioacute en gran parte a una planificacioacuten deficiente maacutes que a problemas de seguridad Los programas han tenido dificultades teacutecni-cas para compartir datos pues algunos de ellos requieren conversioacuten (por ejemplo antildeo de nacimiento a edad) para poder vincular las bases de datos (84 85)
Los sistemas de salud puacuteblica deberiacutean esta-blecer marcos que permitan compartir datos de manera segura (veacutease la pauta 10) con otros organismos nacionales e internacio-nales Colaborar temprano para alinear los procesos a fin de evitar perder beneficios o desperdiciar recursos tiene una justifica-cioacuten eacutetica Los marcos eacuteticos sobre la difu-sioacuten de informacioacuten deberiacutean respetar a las personas al compartir uacutenicamente los datos requeridos para servir propoacutesitos de salud puacuteblica legiacutetimos y suficientemente impor-tantes y evitar que los datos se compartan de una manera maacutes amplia de lo necesario y que sean compartidos posteriormente por otros organismos excepto en las condicio-nes especificadas maacutes adelante en este docu-mento (por ejemplo las pautas 16 y 17) Si la proteccioacuten de diferentes conjuntos de datos no es equivalente deberiacutea aplicarse la norma de privacidad maacutes estricta
50 Pautas
Pauta 15 Durante una emergencia de salud puacuteblica es imperativo que todas las partes involucradas en la vigilancia compartan datos de manera oportuna
Recolectar y compartir datos son actividades esenciales en la praacutectica cotidiana de la salud puacuteblica Durante las situaciones de emergen-cia compartir datos cobra mayor importancia debido a la urgencia de la situacioacuten la incer-tidumbre ante una informacioacuten incompleta o cambiante el riesgo para la capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud y el mayor peso de la colaboracioacuten transfronteriza Por estas razones compartir datos raacutepidamente es fundamental durante una emergencia de salud en curso (86) No solo es una buena praacutec-tica de salud puacuteblica sino ademaacutes un imperativo eacutetico Difundir datos de manera raacutepida y eacutetica-mente apropiada puede ayudar a identificar los factores etioloacutegicos predecir la propagacioacuten de enfermedades evaluar el tratamiento existente y un tratamiento nuevo la atencioacuten sintomaacutetica y las medidas preventivas y guiar el despliegue
de recursos limitados Como se sentildeala en la WHO guidance on managing ethical issues in infectious disease outbreaks (49) tambieacuten deberiacutean compartirse datos cliacutenicos y de investi-gacioacuten cruciales para dar respuesta a las emer-gencias Compartir los datos es ademaacutes una obligacioacuten estipulada en el RSI tanto en el caso de emergencias sanitarias como en los brotes de enfermedades infecciosas
Como parte de los preparativos continuos previos a una epidemia los paiacuteses deberiacutean examinar sus leyes poliacuteticas y praacutecticas sobre compartir datos para proteger de manera ade-cuada la confidencialidad de la informacioacuten personal y responder a otras cuestiones eacuteticas relevantes como la resolucioacuten de controver-sias relativas a la propiedad o el control de los datos de vigilancia Deben tomarse medi-das para evitar que al compartir raacutepidamente informacioacuten de vigilancia con implicaciones inmediatas para proteger la salud puacuteblica e impulsar el bien comuacuten se impida una poste-rior publicacioacuten en una revista cientiacutefica (87)
Un estudiante de medicina y un funcionario distrital de vigilancia investigan presuntos casos de Eacutebola en la regioacuten occidental de Sierra LeonaFuente OMSSteacutephane Saporito
Pautas 51
Pauta 16 Con una justificacioacuten y salvaguardas apropiadas los organismos de salud puacuteblica pueden usar o compartir datos de vigilancia con propoacutesitos de investigacioacuten
Los datos de vigilancia con frecuencia han ser-vido de base para investigaciones importantes en el aacutembito de la salud puacuteblica (88-90) Por ejemplo se han usado registros de caacutencer en estudios epidemioloacutegicos longitudinales sobre la tasa de supervivencia y la eficacia del tratamiento Podriacutea permitirse la difusioacuten de datos de vigilancia con investigadores que realizan estudios que (i) son suficientemente importantes para el progreso del bien comuacuten y (ii) no seriacutean factibles sin un acceso a los datos de vigilancia en cuestioacuten En algunas instan-cias podriacutean surgir desavenencias en cuanto a lo que deberiacutea considerarse una investiga-cioacuten ldquosuficientemente importanterdquo que justi-ficariacutea compartir los datos de vigilancia para propoacutesitos de investigacioacuten Esta es una mate-ria que los gobiernos locales las autoridades de salud puacuteblica y los comiteacutes de eacutetica de la investigacioacuten (como se describe maacutes adelante) deberiacutean determinar teniendo en cuenta las consideraciones y pautas planteadas en este documento
Compartir datos de vigilancia con propoacutesi-tos de investigacioacuten requiere la adopcioacuten de salvaguardas apropiadas como la supervi-sioacuten eacutetica (veacutease la pauta 2) la conservacioacuten del anonimato y la seguridad de los datos Si bien el tipo de revisioacuten eacutetica requerido para realizar una investigacioacuten no es apro-piado para realizar la vigilancia de la salud puacuteblica los datos de vigilancia deberiacutean com-partirse uacutenicamente en el caso de proyectos de investigacioacuten que hayan sido revisados y aprobados por el debido comiteacute de eacutetica de
la investigacioacuten u otro oacutergano apropiado en consonancia con las normas locales e inter-nacionales relativas a la conducta eacutetica de una investigacioacuten Al tomar decisiones acerca de si conceder acceso a los datos de vigilan-cia los comiteacutes de eacutetica deberiacutean considerar las posibles repercusiones de la investigacioacuten para la salud puacuteblica (iquestes la investigacioacuten suficientemente importante o tiene en el lenguaje del CIOMS un ldquovalor socialrdquo) los riesgos para las personas involucradas las medidas establecidas para proteger la priva-cidad y la importancia y factibilidad de pro-curar el consentimiento
El logro de un equilibrio apropiado entre las salvaguardas y el progreso de la investiga-cioacuten constituiraacute en ocasiones un desafiacuteo Una manera poleacutemica de compartir informa-cioacuten delicada sobre el consumo de drogas ha consistido en suprimir cualquier informacioacuten sobre trastornos por consumo de sustancias de los registros cliacutenicos que se comparten con los investigadores Esta proteccioacuten hecha en nombre de la privacidad se ha convertido en el meollo de una controversia en el contexto de una extensa epidemia de opioides Un grupo de criacuteticos ha alegado que esta praacutec-tica ha dejado a los investigadores ldquovolando a ciegasrdquo (91)
Los investigadores que han recibido datos de vigilancia deberiacutean informar a las autoridades de salud puacuteblica sobre sus resultados Antes de compartir los datos de vigilancia con los investigadores deberiacutea haber un acuerdo acerca del uso apropiado de los datos las restricciones a que el investigador comparta nuevamente los datos el reconocimiento ade-cuado de la fuente de datos en las publicacio-nes y las condiciones relativas a la destruccioacuten de los datos al final de la fase de investigacioacuten
52 Pautas
Pauta 17 Los datos de vigilancia con informacioacuten que permita identificar a las personas no deberiacutean compartirse con organismos que probablemente los usen para adoptar medidas contra las personas o para otros propoacutesitos no relacionados con la salud puacuteblica
Si bien los datos agregados de salud puacuteblica pueden compartirse ampliamente con orga-nismos ajenos al sector de la salud y agen-tes no estatales responsables del bienestar puacuteblico compartir datos que permitan identi-ficar a las personas es un asunto radicalmente diferente El acceso a esta informacioacuten per-sonal por parte de organismos responsables de la seguridad nacional la observancia de la ley o la asignacioacuten de prestaciones socia-les por lo general solo deberiacutea permitirse des-pueacutes de cumplir el debido proceso legal A fin de preservar la confianza en los sistemas de vigilancia de la salud puacuteblica debe haber una justificacioacuten convincente para compartir este
tipo de datos para usos no relacionados con la salud puacuteblica
Compartir datos de vigilancia de manera poco apropiada es especialmente controversial en paiacuteses donde los organismos policiales u otros oacuterganos se han visto implicados en violacio-nes sistemaacuteticas de los derechos humanos En estos contextos la colaboracioacuten con los orga-nismos de observancia de la ley puede socavar la confianza en la vigilancia de la salud puacuteblica y desincentivar la buacutesqueda de atencioacuten o en la notificacioacuten honesta de datos Este es un aspecto que causa especial preocupacioacuten para las personas o grupos en situaciones de par-ticular vulnerabilidad (92) Ademaacutes compartir datos de manera injustificada posiblemente infligiraacute un dantildeo a largo plazo a esfuerzos de salud puacuteblica maacutes generales
Los mecanismos de gobernanza recomenda-dos en la pauta 2 deberiacutean asegurar que se especifiquen y sean transparentes aquellas
Funcionarios de inmunizacioacuten de la OMS visitan la provincia de Quang Binh (Viet Nam) para monitorear la campantildea de vacunacioacuten contra el sarampioacuten y la rubeacuteolaFuente OMSWPROEmmanuel Eraly
Pautas 53
condiciones excepcionales bajo las cuales pueden compartirse datos de vigilancia que permitan identificar a las personas si tales condiciones existieran Esta revisioacuten va a requerir determinar si la amenaza es de una magnitud suficiente para justificar el dantildeo potencial a la integridad de los sistemas de
vigilancia de la salud puacuteblica y la confianza depositada en ellos Deben existir sanciones para evitar la difusioacuten inapropiada de datos por parte de los organismos de salud puacuteblica y el uso indebido de datos por parte de los organismos ajenos al sector de la salud puacuteblica
54 Pautas
A la entrada de cada casa se coloca un coacutedigo de barras Tras leerlo con un teleacutefono celular el coacutedigo de barras suministra informacioacuten sobre si la casa pasoacute el control y se declaroacute libre o no de dengueFuente OMSTDRCatalina Caacuterdenas
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 55
V Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
Diversos agentes ldquono estatalesrdquo participan en la vigilancia de la salud puacuteblica como diferentes ONG organizaciones de caraacutecter confesional organizaciones profesionales instituciones de investigacioacuten organismos de financiamiento y organizaciones supranacionales como la OMS y el Centro Europeo para la Prevencioacuten y el Control de Enfermedades Las funciones puacutebli-cas de vigilancia pueden incluso externalizarse a empresas privadas Esto puede ser motivo de preocupacioacuten pues puede que los datos no sean propiedad de organismos del Estado ni esteacuten al alcance de estos No obstante las vicisitudes de la vigilancia significan que todo conjunto de pautas eacuteticas debe trascender toda frontera no solo las fronteras nacionales sino ademaacutes las liacuteneas que tradicionalmente han separado lo puacuteblico de lo privado (93)
El problema planteado por estas fronteras difu-sas se ha complicado aun maacutes en la era de los macrodatos (big data) Al hablar de ldquomacro-datosrdquo nos referimos tanto al mayor volumen de datos que hoy en diacutea pueden recolectarse y almacenarse generalmente en forma digital como al poder computacional disponible para procesarlos raacutepidamente El uso ubicuo de computadoras personales teleacutefonos inteligen-tes dispositivos portaacutetiles caacutemaras de circuito cerrado secuenciadores geneacuteticos drones semiautoacutenomos y otras tecnologiacuteas significa que producimos una corriente constante de datos digitales
Una revolucioacuten tecnoloacutegica centrada en datos ha generado gran entusiasmo en torno a los beneficios potenciales que estaacuten surgiendo de la buacutesqueda de registros de salud elec-troacutenicos datos genoacutemicos y otros materiales bioloacutegicos comunicaciones en las redes socia-les imaacutegenes satelitales y otros conjuntos
de datos digitales para identificar amenazas de enfermedades emergentes interrumpir brotes de enfermedades de transmisioacuten ali-mentaria y mejorar la colaboracioacuten entre las organizaciones de salud puacuteblica Los drones han sido aclamados como un factor que ha llegado para ldquocambiar el juegordquo en la vigilan-cia de las enfermedades Algunos han alegado que los drones podriacutean ubicar un brote mejor que nadie al identificar un eacutexodo poblacional raacutepido de una zona de enfermedad (94-96) Otros mantienen una actitud esceacuteptica ante esta ldquoutopiacutea de los dronesrdquo alegando que la vigilancia con drones no deberiacutea ser una prio-ridad de salud para los paiacuteses con recursos limitados (97)
Otras tecnologiacuteas nuevas como el anaacutelisis filo-geneacuteticos del VIH encierran promesas y peli-gros similares sea por usar o no usar los datos Las personas que generan informacioacuten a traveacutes de dispositivos personales probablemente no son conscientes de la variedad de posibles usos posteriores de sus datos Y no hay claridad en cuanto a si el sector privado estaacute obligado a compartir esos datos con funcionarios del gobierno o de la salud puacuteblica Los custodios de estos datos deben ser conscientes de los problemas que podriacutean surgir y participar en los debates sobre la difusioacuten legiacutetima de datos y los pasos que deberiacutean darse para monito-rear los riesgos y prevenir los dantildeos
Los llamados a favor de incrementar el nuacutemero de investigaciones y anaacutelisis eacuteti-cos de los problemas relacionados con los macrodatos han venido aumentando consi-derablemente (98) Auacuten no se ha determi-nado el lugar que ocupan los macrodatos y la deteccioacuten digital de enfermedades en el paisaje de la vigilancia de la salud puacuteblica por lo que deberiacutea profundizarse el trabajo en las aacutereas de privacidad y anonimidad la integracioacuten de conjuntos de datos puacuteblicos y privados y la validez y fiabilidad de los datos
56 Los liacutemites cambiantes de la vigilancia
(99) El Director Adjunto de Vigilancia y Epi-demiologiacutea de la Fundacioacuten Bill y Melinda Gates recientemente hizo un llamado impor-tante ldquoNecesitamos que los especialistas en eacutetica se dediquen a analizar algunos de estos problemasrdquo
A fin de mantener una actitud proactiva en lugar de reactiva el proacuteximo gran destino
debe ser el anaacutelisis de estos problemas Estas pautas representan el punto de partida para abordar temas que se ubican en la inter-seccioacuten de la vigilancia con los macrodatos pero los retos que comporta este entorno en raacutepida mutacioacuten deberiacutean ser materia de anaacutelisis continuo y monitoreo eacutetico Y es a la comunidad internacional a quien corresponde asumir esta tarea
Los liacutemites cambiantes de la vigilancia 57
Globo terraacutequeo y continentes con el coacutedigo binario cero-unoFuente CC0 Dominio puacuteblico
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bull iquestCuaacutel es la obligacioacuten eacutetica de realizar la vigilancia de la salud puacuteblicabull iquestCuaacuteles son los riesgos de realizar la vigilancia de enfermedades
iquestCoacutemo deben equilibrarse tales riesgos respecto de los beneficios a nivel de la poblacioacuten
bull iquestCuaacutendo y coacutemo deben involucrarse a las comunidades relevantes en la formulacioacuten de los planes de vigilancia
bull iquestCoacutemo deberiacutea protegerse la confidencialidad de los datos de vigilancia
bull iquestCuaacuteles son las obligaciones eacuteticas de compartir datos relevantes a la vigilancia de la salud puacuteblica con distintas autoridades de salud puacuteblica iquestCon los investigadores de salud puacuteblica iquestCon las comunidades y personas que han contribuido con los sistemas de vigilancia
bull iquestExisten circunstancias en las cuales compartir datos debe estar estrictamente prohibido
bull iquestQueacute mecanismos institucionales deberiacutean establecerse para asegurar que los aspectos eacuteticos se aborden sistemaacuteticamente antes de la recoleccioacuten el uso y la diseminacioacuten de datos
Estas son preguntas fundamentales que quienes participan en la vigilancia de la salud puacuteblica han intentado responder por maacutes de un siglo Para abordar estas y otras inquietudes apremiantes un grupo internacional de expertos ha formulado las Pautas de la OMS sobre la eacutetica de la vigilancia de la salud puacuteblica A partir de un conjunto de consideraciones baacutesicas acerca de la eacutetica y las poliacuteticas puacuteblicas se presentan 17 pautas que establecen los deberes concretos de llevar a cabo la vigilancia compartir datos y fomentar la participacioacuten de las comunidades reconociendo al mismo tiempo los liacutemites de la vigilancia Las pautas han de aplicarse en situaciones caracterizadas por una variabilidad fundamental en lo cultural lo econoacutemico y lo poliacutetico La meta por consiguiente es facilitar un analisis y discusioacuten profundos sobre tensiones y concesiones eacuteticas legiacutetimas asiacute como sobre la gobernanza y la supervisioacuten apropiadas de la vigilancia
Para maacutes informacioacuten comuniacutequese con
Programa Regional de BioeacuteticaOPS Washington DC
Correo electroacutenico bioethicspahoorg
ISBN 978-92-4-151265-7
