RECOMENDACIONES DE LA OMSPARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA ECLAMPSIA Y PRE-ECLAMPSIA

Resumen de las recomendaciones

Introduccin

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una importante causa de morbilidad severa y de invalidez permanente y muerte entre las madres y sus bebs.En frica y Asia, casi la dcima parte de todas las muertes maternas se asocian con trastornos hipertensivos del embarazo, mientras que una cuarta parte de las muertes maternas en Amrica Latina han estado asociadas a esas complicaciones.Entre los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, la pre-eclampsia y eclampsia se destacan como las principales causas de mortalidad materna y mortalidad y morbilidad perinatal.La mayora de las muertes por pre-eclampsia y eclampsia se pueden evitar mediante la provisin de informacin oportuna y atencin efectiva a las mujeres que se presentan con estas complicaciones.La optimizacin de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con trastornos hipertensivos es un paso necesario hacia el logro de losObjetivos de Desarrollo del Milenio.La OMS ha elaborado recomendaciones basadas en la evidencia con el fin de promover las mejores prcticas clnicas para el manejo de la preeclampsia y la eclampsia.

Mtodos de desarrollo de la gua

Los procedimientos utilizados en el desarrollo de estas directrices, que se exponen en el Manual de la OMS para el desarrollo1 directriz, envuelven:

(I) identificacin de los asuntos relacionados con la prctica clnica y la poltica de salud para las respuestas que se necesitan, (ii) recuperacin de la evidencia al da basada en la investigacin, (iii) la evaluacin y sntesis de la evidencia; (iv) formulacin de las recomendaciones con las aportaciones de una amplia gama de partes interesadas, y (v) la formulacin de planes de difusin, implementacin, evaluacin de impacto y actualizacin.

La evidencia cientfica de las recomendaciones se sintetiz utilizando la clasificacin de la metodologa de Asesora, Desarrollo y Evaluacin de Recomendaciones (GRADE). Para cada pregunta crtica preseleccionada, se elaboraron perfiles de datos sobre la base de 19 revisiones sistemticas. Las recomendaciones finales fueron formuladas y aprobadas por un grupo internacional de expertos que participaron en la Consulta Tcnica de la OMS para la Prevencin y Tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia, que se celebr en Ginebra, Suiza, los das 7-8 de abril de 2011. Los expertos tambin identificaron importantes lagunas de conocimiento que deben ser abordados a travs de la investigacin primaria y desarroll una lista de temas de investigacinprioritarios.

Recomendaciones

La Consulta Tcnica de la OMS hizo un total de 23 recomendaciones. Para cada recomendacin, la calidad de la evidencia justificativa se calific como muy bajo, bajo, moderado o alto. A continuacin, teniendo en cuenta la calidad de la evidencia y otros factores (incluyendo los valores y preferencias, la magnitud del efecto, el balance de beneficios frente a las desventajas, el uso de recursos y la viabilidad de cada recomendacin), los expertos marcan las recomendaciones, ya sea dbiles o fuertes segn la metodologa GRADE. Adems, con el fin de asegurar que cada recomendacin se entender y se utilizara en la prctica de acuerdo con su significado previsto, los expertos hicieron varias observaciones, las cuales se destacanpor debajo de las recomendaciones contenidas en el documento completo. Para obtener detalles adicionales sobre la recomendacin, se remite al lector a los comentarios en la versin completa de las directrices. Las 23 recomendaciones se presentan a continuacin en dos grupos: las intervenciones que se recomiendan y las intervenciones que no se recomiendan.

RecomendacionCalidad EvidenciaFuerza Recomendacin

En las zonas donde la ingesta de calcio en la dieta es baja, se recomienda la administracin de suplementos de calcio durante el embarazo (en dosis de 1,5 a 2,0 g de calcio elemental / da) para la prevencin de la preeclampsia en las mujeres, pero especialmente a las personas con alto riesgo de desarrollar pre-eclampsia .ModeradaFuerte

Se recomienda cido acetilsaliclico a dosis bajas (aspirina, 75 mg) para la prevencin de preeclampsia en mujeres con alto riesgo de desarrollar la condicin.ModeradaFuerte

cido acetilsaliclico a dosis bajas (aspirina, 75 mg) para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones se debe iniciar antes de las 20 semanas de embarazo.BajaDbil

Las mujeres con hipertensin grave durante el embarazo deben recibir tratamiento con frmacos antihipertensivos.Muy bajaFuerte

La eleccin y la va de administracin de un frmaco antihipertensivo para la hipertensin grave durante el embarazo, con preferencia a otros, deben basarse principalmente en la experiencia del mdico que prescribe ese medicamento en particular, su costo y la disponibilidad localMuy bajaDbil

El sulfato de magnesio se recomienda para la prevencin de la eclampsia en mujeres con preeclampsia grave con preferencia a otros anticonvulsivos.AltaFuerte

El sulfato de magnesio se recomienda para el tratamiento de mujeres con eclampsia en preferencia a otros anticonvulsivos.ModeradaFuerte

Se recomiendan los regmenes de sulfato de magnesio por va intravenosa o intramuscular completo para la prevencin y el tratamiento de la eclampsia.ModeradaFuerte

Para quienes no es posible administrar el rgimen completo sulfato de magnesio, se recomienda el uso de una dosis de carga de sulfato de magnesio y traslado inmediato a un centro de salud de nivel superior para las mujeres con preeclampsia grave y eclampsia.Muy bajaDbil

Se recomienda la induccin del trabajo de parto en las mujeres con preeclampsia grave a una edad gestacional cuando el feto no es viable o tiene pocas probabilidades de alcanzar la viabilidad en una o dos semanas.Muy bajaFuerte

En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y antes de las 34 semanas de gestacin, se recomienda una poltica de conducta expectante, a condicin de que la hipertensin materna no controlada, el aumento de la disfuncin de rganos maternos o sufrimiento fetal estn ausentes y se puede controlar.Muy bajaDbil

En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y entre 34 y 36 (ms 6 das) semanas de gestacin, una poltica de conducta expectante puede ser recomendada, siempre que la hipertensin materna no controlada, el aumento de la disfuncin de rganos materna o sufrimiento fetal estn ausentes y pueden ser monitoreados.Muy bajaDbil

En las mujeres con preeclampsia grave a trmino, se recomienda un parto prematuro.BajaFuerte

En las mujeres con hipertensin leve gestacional o preeclampsia leve en plazo, se recomienda la induccin del parto.ModeradaDbil

En las mujeres tratadas con frmacos antihipertensivos antes del parto, se recomienda continuar el tratamiento antihipertensivo posparto.Muy bajaFuerte

El tratamiento con frmacos antihipertensivos se recomienda para la hipertensin posparto severaMuy bajaFuerte

Cuadro 1: Intervenciones que estn recomendadas para prevencin o tratamiento de pre-eclampsia y eclampsia

Cuadro 2: Intervenciones que recomendadas para prevencin o tratamiento de pre-eclampsia y eclampsiaRecomendacionCalidad EvidenciaFuerza Recomendacin

Consejos para descansar en casa, no se recomienda como una intervencin para la prevencin primaria de los trastornos de la preeclampsia y la hipertensin durante el embarazo en mujeres que se considera tienen riesgo de desarrollar estas condiciones.BajaDbil

Reposo en cama estricto no se recomienda para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con hipertensin arterial (con o sin proteinuria) durante el embarazoBajaDbil

No se recomienda la restriccin de la ingesta de sal en la dieta durante el embarazo con el fin de prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones.ModeradaDbil

No se recomienda la administracin de suplementos de vitamina D durante el embarazo para prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones.Muy bajaFuerte

Vitamina C y vitamina E individual o combinada durante el embarazo no se recomienda para prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones.AltaFuerte

Los diurticos, especialmente tiazidas, no se recomiendan para la prevencin de la preeclampsia y sus complicacionesBajaFuerte

No se recomienda el uso de corticosteroides para el propsito especfico para el tratamiento de las mujeres con el sndrome HELLP.Muy bajaDbil

1. FondoLos trastornos hipertensivos del embarazo afectan a alrededor del 10% de todas las mujeres embarazadas de todo el mundo (1, 2). Este grupo de enfermedades y condiciones incluye pre-eclampsia y eclampsia, hipertensin gestacional y la hipertensin crnica (2). Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad, discapacidad a largo plazo agudo severo y la muerte entre las madres y los bebs (1-3). En Asia y frica, casi una dcima parte de todas las muertes maternas se asocian con los trastornos hipertensivos del embarazo, mientras que una cuarta parte de todas las muertes maternas en Amrica Latina se han asociado con las complicaciones (3). La mayora de las muertes relacionadas con trastornos hipertensivos se puede evitar mediante la atencin oportuna y eficaz a las mujeres que se presentan con este tipo de complicaciones (4). Por lo tanto, la optimizacin de la atencin de salud para las mujeres durante el embarazo para preveniry tratar los trastornos hipertensivos del embarazo es un paso necesario hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.La preeclampsia se destaca entre los trastornos hipertensivos por su impacto en la salud materna y neonatal. Es una de las principales causas de la mortalidad materna y perinatal y morbilidad en todo el mundo. Sin embargo, la patognesis de la preeclampsiase entiende slo parcialmente y se relaciona con alteraciones en la placentacin en el inicio del embarazo, seguido por la inflamacin generalizada y dao endotelial progresiva. Hay tambin otras incertidumbres: el diagnstico, la deteccin y la gestin de la preeclampsia siguen siendo controvertidos, al igual que la clasificacin de su gravedad. Sin embargo, en general se acepta que la aparicinde un nuevo episodio de hipertensin durante el embarazo (con persistente presin arterial diastlica> 90 mm Hg) con la aparicin de proteinuria sustancial (> 0,3 g/24 h) se puede utilizar como criterios para la identificacin de la preeclampsia. Aunque existen alteraciones fisiopatolgicas (por ejemplo, placenta-cin inadecuada) desde etapas muy tempranas del embarazo, la hipertensin y proteinuria generalmente son evidentes en la segunda mitad del embarazo y estn presentes en el 2% y el 8% de todos los embarazos en general (2).La obesidad, la hipertensin crnica y la diabetes son algunos de los factores de riesgo de pre-eclampsia, que tambin incluyen nuliparidad, embarazo adolescente y las condiciones que conducen a hiperplacentacion y placentas grandes (por ejemplo, embarazo gemelar). La preeclampsia se suele clasificar como leve o grave. En la mayora de configuraciones, la preeclampsia se clasifica como grave cuando concurra alguna de las siguientes condiciones: hipertensin severa, proteinuria intensa o disfuncin importante de rgano materno. El inicio temprano (antes de 32-34 semanas de gestacin) de la preeclampsia y morbilidad fetal se utilizan como criterios independientes para clasificar la preeclampsia como grave en algunas partes del mundo. Las muertes maternas se producen en los casos graves, pero la progresin de leves a severas puede ser rpida, inesperada y en ocasiones fulminantes. La prevencin primaria de la preeclampsia es controvertido y es tema de investigacin activa, en particular con respecto al uso de agentes anti-inflamatorios y micronutrientes como el calcio, vitamina D y vitaminas antioxidantes C y E suplementos. El nico tratamiento definitivo para la pre-eclampsia es la interrupcin del embarazo / parto del feto y la placenta, aunque algunas mujeres con pre-eclampsia tambin presentan un agravacin transitoria de la enfermedad en el perodo posparto. El manejo de las mujeres con pre-eclampsia pretende minimizar ms complicaciones relacionadas con el embarazo, evitar la prematuridad innecesaria y maximizar la supervivencia materna e infantil (2).El retraso de la interrupcin del embarazo puede conducir a la progresin de la pre-eclampsia, lo que implicara la insuficiencia placentaria y disfuncin de rganos materna. Estas condiciones estn claramente asociadas con un mayor riesgo de mortalidad materna y perinatal. La disfuncin de rganos materna asociada con pre-eclampsia puede presentar diversas caractersticas clnicas, incluyendo la eclampsia y sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de plaquetas). La eclampsia se caracteriza por la aparicin de convulsiones generalizadas en mujeres con pre-eclampsia, siempre que las convulsiones tnico-clnicas no son atribuibles a otras causas (por ejemplo, epilepsia). Al igual que con la preeclampsia, la patognesis de la eclampsia sigue siendo en gran parte desconocida y el 5% -8% de las mujeres con preeclampsia presentan esta condicin en los pases en desarrollo (2, 5). El sndrome HELLPocurre en el 10% -20% de las mujeres con preeclampsia grave y se asocia con graves daos endoteliales generalizados. La eclampsia y el sndrome de HELLP son predictores importantes de otras disfunciones de rganos y mortalidad (2, 6).El objetivo principal de estas directrices es mejorar la calidad de la atencin y los resultados para las mujeres embarazadas que presentan preeclampsia y sus principales complicaciones (por ejemplo, eclampsia). El pblico objetivo de estas guas incluye obstetras, parteras, medicosgeneralsy los encargados de formular polticas de salud pblica, en particular en los lugares de escasos recursos. La orientacin proporcionada est basada en evidence y cubre temas seleccionados relacionados con la gestin de la pre-eclampsia y eclampsia que se considera como preguntas crticas por un grupo internacional y multidisciplinario de profesionales de la salud, consumidores y otras partes interesadas. Estas directrices no pretenden ser una gua completa sobre el manejo de la preeclampsia y eclampsia.2. Mtodos

Estas directrices representan actividades normativasde la OMS para apoyar el uso de las polticas y prcticas fundamentadas en evidencia de todos los pases. Forman parte del proyecto de conocimiento a la accin: GREAT (Desarrollo de la Gua, Prioridades de investigacin, la sntesis de la evidencia, la aplicabilidad de las pruebas, la transferencia de conocimiento) (7) y se desarrolla a travs de operacin estandarizada de acuerdo con el procedimiento descrito en el Manual de la OMS para el desarrollo de la gua(8). En resumen, el proceso incluye: (i) identificacin de cuestiones crticas y los resultados crticos, (ii) la recuperacin de los datos, (iii) la evaluacin y sntesis de la evidencia, (iv) formulacin de recomendaciones, y (v) la planificacin de difusin nacional, la ejecucin, la evaluacin de impacto y actualizacin.En primer lugar, un grupo de orientacin directriz se constituy, que inclua personal de los departamentos de la OMS de Salud Reproductiva e Investigacin, los riesgos del embarazo y Nutricin para la Salud y el Desarrollo, y dos expertos externos (vase el anexo 1). Este grupo elabor una lista de preguntasy los resultados relacionados con la prevencin y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia. A continuacin, a travs de una encuesta en lnea, la OMS consult a un grupo de actores internacionales (parteras, obstetras, neonatlogos, investigadores, expertos en la sntesis de la investigacin, expertos en programas de salud, y representantes de los consumidores) para revisar y dar prioridad a los proyectos de preguntas y resultados (primera consulta en lnea). Los interesados internacionales comentaron sobre la importancia de las preguntas y los resultados elaborados y los calificaron en una escala de 1 a 9. En este contexto, una "cuestin crtica o resultado" se defini como una pregunta o resultado que recibi una puntuacin media de7 o ms. Las preguntas y los resultados que obtuvieron entre 4 y 6 se considera "importante pero no crtico", mientras que los que obtuvo menos de4 no se consideraron importantes para los fines de las presentes directrices. Se anim a los actores internacionales a revisar las preguntas o sugerir nuevas preguntas y resultados. Las respuestas a la encuesta en lnea fueron revisados por el grupo directive de le gua. Las preguntas y los resultados calificados como crticos fueron incluidos en el alcance de este documento para su graduacin de la evidencia y la formulacin de recomendaciones y se perfeccionaron an ms con el fin de que se adecuenal formato PICO (poblacin, intervenciones, comparaciones y resultados). Los puntajes medios dados a los resultados de las partes interesadas internacionales y expertos externos durante la consulta en lnea se presentan en el anexo 2.Revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) deCochrane fueron la principal fuente de evidencia para la recomendaciones.2 Basado en la lista de preguntas y resultados seleccionados, el grupo directivo de la gua identifica las pertinentes revisiones sistemticas Cochrane y determina si necesitaban ser actualizadas. Relevantes y posiblemente pertinentes revisiones sistemticas de Cochrane se actualizan mediante sus estrategias de bsqueda estndar especficas. Una revisin se considero obsoleta si la ltima fecha de bsqueda de nuevos ensayos tena dos aos, o si haba estudios en espera de evaluacin pertinente, como identificados por los procedimientos de bsqueda estndar del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Para las revisiones obsoletas, se invit a los autores de la revisin correspondiente a actualizarlos. No todosautores estaban en condiciones de hacerlo en el plazo establecido. Por lo tanto, los autores de la revisin que pudieran cumplir con la fecha lmite y los miembros del grupo directivo directriz actualizaron las revisiones sistemticas. Las estrategias de bsqueda utilizadas para identificar los ensayos y los criterios especficos para la inclusin y exclusin de los ensayos se describen en las revisiones sistemticas individuales.En los siguientes procedimientos fueron utilizados para procesar de manera consistente cada revisin sistemtica que se utilizo para extraer la evidencia de estas directrices. En primer lugar, el up-to-date-software Review Manager (RevMan) se recupero del grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A continuacin, el archivo RevMan se ha personalizado con el fin de reflejar las comparaciones y los resultados (se excluyeron las comparaciones y los resultados no pertinentes a las Directrices) crticos. El siguiente paso fue exportar el archivo RevMan para el generador de perfiles GRADEe y aplicar los criterios de los grados de valoracin crtica de la evidencia cientfica recuperada. Como paso final, se prepararon perfiles de datos (tablas GRADE) para cada comparacin. Un sistema de gestin de contenidos en lnea, la Gua-line del sistema de produccin del proyecto GRANDE, se utiliza para manejar y compartir los archivos electrnicos.Los criterios normalizados utilizados en la clasificacin de la evidencia y las tablas de grado no se incluyen en este documento (aunque la tabla- nmeros con el prefijo 'EB'-se incluyen para facilitar la referencia): estn siendo publicados en lnea por separado en un documento titulado recomendaciones de la OMS para la pre-eclampsia y eclampsia: base de pruebas (www.who.int/repro-ductivehealth/publications/maternal_perinatal_ health/9789241548335/en/index.html). Cada tabla GRADE se refiere a una pregunta o la comparacin especfica. Las pruebas presentadas en elGRADE se deriva de un conjunto ms amplio de los datos extrados principalmente de las revisiones Cochrane, que en muchos casos contienen mltiples comparaciones (Tablas EB 1-53). En algunos cuadros de GRADE los datos no se presentan en todos los resultados crticos. Esto se debe a que los datos de los resultados no estaban disponibles en las revisiones Cochrane. Los datos brutos que constituyen la base de las tablas GRADE tampoco se incluyen en este documento, pero pueden estar disponibles a peticin para los investigadores interesados en saber cmo se construyeron las tablas de grado. El grupo directivode la gua utiliza la informacin presentada en las tablas GRADE para elaborar las recomendaciones. Se usaron hojas de balance para resumir los valores, preferencias y juicios formulados en relacin con la fuerza de las recomendaciones. Con el fin de examinar y ultimar el proyecto de recomendaciones y la evidencia de apoyo (incluyendo tablas GRADE), se llev a cabo una consulta en lnea previa. El proyecto de documento y las recomendaciones fueron puestos a disposicin de ungran nmero de actores internacionales, su opinin se recogi a travs de e-mail ya travs de una encuesta en lnea. Esta consulta en lnea preliminar fue seguida de una reunin celebrada en Ginebra, Suiza, los das 7-8 de abril de 2011 (OMS Consulta Tcnica sobre la Prevencin y el Tratamiento de la preeclampsia y eclampsia). Un subconjuntodel grupo internacional de expertos que haban participado en las consultas en lnea y otros expertos fueron invitados a participar en esta reunin tcnica (vase el anexo 1 de la lista de participantes). El proyecto de recomendaciones y documentos de apoyo se entregaron a los participantes en la Consulta Tcnica de antelacin a la reunin.Declaracin de inters de los participantes en la Consulta Tcnica de la OMS

De acuerdo a las normas OMS, todos los expertos en las reuniones de la OMS debern declarar cualquier inters relevante para la reunin antes de su participacin. Todos los miembros del grupo de orientacin y los participantes de la reunin completaron un formulario de declaracin de inters antes de la reunin. Estas declaraciones de las formas de inters fueron revisados por el grupo de direccin de la OMS, en consulta con el Departamento Legal de la OMS antes de la finalizacin de la composicin del grupo y la invitacin para asistir a la reunin del grupo de pauta. El Cuadro 1 (Anexo 1) resume las declaraciones pertinentes de inters. Adems, los asesores externos declararon verbalmente posibles conflictos de interesesal inicio de la reunin. Los procedimientos para la gestin de conflictos de intereses siguieron estrictamente las Directrices de la OMS para la declaracin de inters (expertos de la OMS). La plena participacin de todos los expertos se consider apropiada.La toma de decisiones en la consulta tcnicaEstaba previsto que los participantes en la Consulta Tcnica discutirn cada una de las recomendaciones elaboradas por el grupo de direccin gua y lleg a un consenso,que se defini como acuerdo de la gran mayora de los participantes (tres cuartas partes de los participantes), a condicin de que los que no estaba de acuerdo no se senta fuertes sobre su posicin. Desacuerdos fuertes se registran como talesen las directrices. Los participantes no haban podido llegar a un consenso, la recomendacin en disputa, o cualquier otra decisin, se sometern a votacin. La recomendacin o decisin se paraban si una mayora simple (ms de la mitad) de los participantes votaron a favor de ella, a menos que el desacuerdo relacionado con un problema de seguridad, en cuyo caso la Secretara de la OMS podra optar por no emitir una recomendacin en absoluto. Personal de la OMS presente en la reunin y otros expertos tcnicos externos implicados en la recogida yclasificacin de las pruebas no se les permiti votar. Si el problema que se votar en la investigacin involucro a las revisiones sistemticas realizadas por cualquiera de los participantes que hayan declarado un conflicto de inters acadmico, los participantesen cuestin se les permiti participar en la discusin, pero no se les permiti votar. Adems de la evidencia cientfica y su calidad, problemas de aplicabilidad, los costos y otros juicios se tuvieron en cuenta en la formulacin de las recomendaciones finales.La fuerza de cada recomendacin se determin durante la consulta tcnica con la metodologa GRADE. De forma predeterminada, la fuerzade las recomendaciones que se alinearon inicialmente con la calidad de la evidencia (es decir, moderada y alta calidad de la evidencia se convirtieron en recomendaciones fuertes, mientras que la baja y muy baja calidad de evidencia se convertiran en recomendaciones debiles). Durante la reunin, los valores y preferencias de los participantes, la magnitud del efecto, el balance de beneficios frente a las desventajas, el uso de recursos y la viabilidad de cada recomendacin fue considerado. Hojas de balance se utilizan para destacar y resumir estas consideraciones (Tablas EB 54-59) y siempre que la intensidad de defecto de la recomendacin fue cambiado debido a los valores y preferencias, las razones fueron registrados en las hojas de balance.Preparacin de documentos y revisin por pares

Una plantilla para la presentacin de informes gua se desarroll para la serie Gran Proyecto OMS de directrices. Esa plantilla de gua se utiliz en la preparacin de este documento. Antes de la Consulta Tcnica, el Grupo Directivo gua prepar una versin preliminar de este documento, incluyendo proyectos de recomendacin. Los participantes de la reunin de consulta tcnica celebrada en Ginebra recibieron el proyecto de directrices y documentos 10 das antes de la reunin. El proyecto de directrices se envio tambin a un gran nmero de actores internacionales para su revisin, junto con un cuestionario en lnea acerca de los proyectos de recomendacin (preliminar consulta en lnea). Las aportaciones recibidas de los revisores fueron cuidadosamente evaluadas por el grupo directivo gua y las sugerencias consideradas como relevantes se incluyeron en el documento o los enlaces para ms discusin durante la reunin. El grupo directivo se abstuvo de hacer cualquier cambio sustancial a la determinacin del alcance (por ejemplo, una mayor expansin de la gua de la lnea de alcance) de las directrices. Las observaciones y comentarios recibidos durante la consulta en lnea preliminar se discutieron durante la reunin y se incorporan en el documentosegn sea apropiado. Durante la reunin, el proyecto de directrices fuemodificado de acuerdo con las deliberaciones los participantes. Despus de la reunin, los miembros del grupo trabajaron en la versin preliminar para asegurarse de que la versin revisada refleja fielmente las deliberaciones y decisiones de los participantes. La versin revisada fue enviada electrnicamente de nuevo a los participantes en la Consulta Tcnica para su aprobacin.

3. Resultados

Un total de 50 participantes de las seis regiones de la OMS respondieron a la primera encuesta de alcance en lnea. Comentarios de los expertos encuestados se utilizaron para modificar las cuestiones de alcance y resultados. Anexo 2, Tabla 1 muestran los resultados medios dados a los resultados de alcance de los expertos externos. Un total de 19 revisiones sistemticas (incluyendo 17 revisiones sistemticas Cochrane) se identificaron para proporcionar la evidencia relacionada con las cuestiones prioritarias. Se prepar un total de 54 mesas de grado y se presentan en el documento de recomendaciones de la OMS para la pre-eclampsia y eclampsia: basadas en la evidencia. La siguiente seccin contiene los resmenes y las recomendaciones basadas en evidencia. Un total de 173 participantes participaron en la consulta preliminar en lnea (a partir de todas las regiones de la OMS) y 25 expertos participaron en la Consulta Tcnica de la OMS.4. Evidencia y recomendaciones

Descanso para la prevencin y el tratamiento de la preeclampsia

El descanso para la prevencin de la preeclampsia y sus complicacionesEvidencia relacionada con el efecto del reposo o la recomendacin de reducir la actividad fsica para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones vino de una revisin Cochrane de dos estudios pequeos que implica un total de 106 mujeres normotensas con riesgo moderado de desarrollar pre-eclampsia (9). Uno de los ensayos (32 mujeres) compararon el descanso diario de 4 horas en casa en una posicin lateral izquierda con la actividad sin restricciones, mientras que el otro (74 mujeres) en comparo con 15 minutos de descanso dos veces al da en su casa, ms la suplementacin nutricional con actividad sin restriccin ms placebo.Ninguno de los resultados crticos se evalu en ninguno de los ensayos. La hipertensin gestacional y la preeclampsia se informaron en ambos ensayos y fueron seleccionados como resultados de proxy para esta recomendacin. Al descanso diario en el hogarse compar con la actividad sin restricciones, hubo una reduccin significativa en el riesgo de preeclampsia [un ensayo, 32 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,05, intervalo de confianza del 95%(IC) 0,00-0,83], pero no se observ diferencia estadsticamente significativa en el riesgo de hipertensin gestacional (un ensayo, 32 mujeres; RR 0,25, IC del 95%: 0,03 a 2,00) (EB Tabla 1). En comparacin con la actividad sin restriccin ms placebo, descanso en casa ms suplementacin nutricional dio como resultado una reduccin significativa de los dos resultados proxy (hipertensin gestacional: un ensayo, 74 mujeres; RR 0,15, IC del 95% CI 0,04 a 0,63 y preeclampsia: un ensayo, 74 mujeres; RR 0,12, IC del 95%: 0,03 a 0,51) (EB Tabla 2). Los resultados de estos Proxy se consideran imprecisos debido al pequeo tamao de la muestra y los datos escasos.

Reposo en cama para el tratamiento de la hipertensin en el embarazo

Evidencia relacionada con diferentes grados de reposo en cama para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con hipertensin en el embarazo fue extrado de una revisin sistemtica Cochrane de cuatro ECA (10). Los ensayos fueron relativamente pequeos, con un total de 449 mujeres. Tres de los ensayos fueron evaluados por los autores de la revisin Cochrane siendo de buena calidad. Dos ensayos (145 mujeres) compararon el reposo en cama estricto con reposo parcial en el hospital para mujeres con pre-eclampsia, mientras que los otros dos (304 mujeres) compararon el reposo en cama en algn hospital con actividad habitual en el hogar para la hipertensin no proteinrica. Cuando se compar el reposo en cama estricto con reposo parcial en mujeres hospitalizadas, no hubo diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos de preeclampsia (un ensayo, 105 mujeres; RR 0,33, IC del 95%: 0,01 a 7,85), muerte perinatal(dos ensayos, 145 mujeres, RR 1.07, IC 0,52-2,19 95%) y la admisin a la unidad de cuidados intensivos(Un ensayo, 105 mujeres; RR 0,75, IC 0,49-1,17 95%) (EB Tabla 3). Para la comparacin entre descansar en el hospital y la actividad habitual en el hogar, tambin no hubo diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos de muerte perinatal(un ensayo, 218 mujeres; RR 1,96, IC del 95%: 0,18 a 21,34), ingreso en la unidad de cuidados intensivos (un ensayo, 218 mujeres; RR 0,82, IC del 95% 0,37 a 1,81) y preeclampsia (un ensayo, 218mujeres, RR 0,98, IC 0,80 a 1,20) (EB Tabla 4) 95%.Recomendaciones

1. Consejos para descansar en casa, no se recomienda como una intervencin para la prevencin primaria de los trastornos de la preeclampsia y la hipertensin durante el embarazo en las mujeres que se consideran en riesgo de desarrollar estas condiciones. (pruebas de baja calidad. Recomendacin dbil.)2. Reposo en cama estricto no se recomienda para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con hipertensin arterial (con o sin proteinuria) durante el embarazo. (pruebas de baja calidad.Recomendacin dbil.)Observacionesa. El grupo de desarrollo de guas reconoce que puede haber situaciones en las que los diferentes niveles de descanso, ya sea en el hogar oen el hospital, se puede indicar para cada mujer. Las recomendaciones que preceden no cubren consejo con respecto a la actividad fsica en general y el manual o el trabajo de oficina.b. Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizadas por otras razones que el reposo en cama, como para la vigilancia materna y fetal. El grupo elaborador estuvo de acuerdo en que la hospitalizacin para la vigilancia materno-fetal es intensivo en recursos y debe considerarse como una prioridad para la investigacin y recomendaciones de futuro.Restriccin de sal en la dieta para la prevencin de la preeclampsia

La evidencia sobre los efectos diferenciales de la alteracin de la ingesta de sal en la dieta en el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones vino de una revisin sistemtica Cochrane de dos ECA con 603 mujeres en los Pases Bajos (11).Los participantes en ambos ensayos fueron mujeres nulparas con presin arterial normal al ingresar al ensayo. Los dos ensayos compararon la ingesta de sal en la dieta restringida (20 mmol / da o 50 mmol / da) con consejos para continuar con la dieta normal. No hubo diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos (y proxy) que se abordan en los ensayos: pre-eclampsia (dos estudios clnicos, 603 mujeres, RR 1,11 IC 0,49-1,94 95%), muerte perinatal (dos ensayos, 409 mujeres; RR 1,92, IC del 95%: 0,18 a 21,03), ingreso a la unidad de cuidados intensivos (un ensayo, 361 mujeres; RR 0,98, IC del 95%: 0,69 a 1,40) y la puntuacin de Apgar menor a siete a los 5 minutos (un ensayo, 361 mujeres; RR 1,37, IC del 95% 0,53 a 3,53) (EB Tabla 5). Aunque no hubo serias limitaciones en la calidad de los estudios incluidos en la revisin, el nmero relativamente pequeo de participantes y algunos eventos produjo estimaciones generalmente imprecisas.Recomendacin3. No se recomienda la restriccin de la ingesta de sal en la dieta durante el embarazo con el fin de prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones. (pruebas de calidad moderada. Recomendacin dbil.)Observacionesa. El grupo elaborador est de acuerdo en que las prcticas alimentarias saludables deben promover en la poblacin en general, incluidas las mujeres embarazadas.b. El grupo consider evitar la ingesta de sal en la dieta excesiva como una prctica diettica saludable.

Suplementos de calcio durante el embarazo para prevenir la preeclampsia y sus complicaciones

Una revisin sistemtica Cochrane de 13 ECA, con un total de 15 730 mujeres, han investigado los efectos de la rutina (diaria) de suplementacin con al menos 1 g de calcio cuando se utiliza para prevenir los problemas de pre-eclampsia y afines (12). Hasta un 96,2% de las mujeres reclutadas tuvieron un bajo riesgo de desarrollar pre-eclampsia y el 70% tena la ingesta de calcio en la dieta basal baja (menos de 900 mg por da). Todos los ensayos en la revisin compararon los suplementos de calcio con placebo o con ningn tratamiento. La dosis de suplementos de calcio utilizada oscil entre 1,5 gy 2,0 g por da en todos los ensayos.Para todas las mujeres, con independencia del riesgo basal de desarrollar preeclampsia y el estado de la ingesta de calcio, los suplementos de calcioredujeron en ms de la mitad el riesgo de pre-eclampsia, cuando estuvieron en comparacin con el placebo (13 ensayos, 15 730 mujeres, RR 0,45 IC 0,31-0,65 95%). Esta reduccin del riesgo fue del 41% para las mujeres con bajo riesgo de desarrollar pre-eclampsia (ocho ensayos, 15 143 mujeres, RR 0.59, IC 95% 0,41-0,83), mientras que la reduccin del riesgo ms importante (78%) se registr entre las personas en alto riesgo de los trastornos hipertensivos (cinco ensayos, 587 mujeres, RR 0.22, IC 95% 0,12 hasta 0,42) (EB Tabla 6). Se observ heterogeneidad significativa entre los ensayos que proporcionaron la estimacin para las mujeres de bajo riesgo, probablemente como resultado de las variaciones en el consumo de calcio en la dieta basal o el tamao de muestra pequeo. Una reduccin considerable del riesgo de pre-eclampsia (64%) se encontr en ocho ensayos en los que las mujeres involucradas o poblaciones que tenian ingesta de calcio en la dieta basal baja (10 678 mujeres, RR 0,36, IC del 95%: 0,20 a 0,65), mientras que cuatro ensayos no mostraron resultados estadsticamente significativos en la reduccin en el riesgo de preeclampsia para las mujeres o las poblaciones con una ingesta adecuada de calcio diettico (5022 mujeres, RR 0,62, IC del 95%CI 0,32-1,20) (EB Tabla 7).En las mujeres o las poblaciones con bajo consumo de calcio, hubo una reduccin modesta en el riesgo para el desenlace combinado de muerte materna o morbilidad grave entre las mujeres que recibieron calcio en comparacin con placebo (cuatro ensayos, 9732 mujeres, RR 0.80, IC 95% 0,65-0,97). En general, se observ un aumento estadsticamente significativo en la tasa de riesgo para el sndrome HELLP entre las mujeres que recibieron suplementos de calcio en comparacin con placebo (dos ensayos, 12 901 mujeres, RR 2.67, IC 95% 1,05-6,82). No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos para otros resultados importantes (y proxy) abordadas por la revisin: eclampsia (tres ensayos, 13 425 mujeres, RR 0,73, IC del 95% 0,41 a 1,27), muerte materna (un ensayo, 8312 mujeres, RR 0,17, IC del 95%CI 0,02-1,39); ingreso a la unidad de atencin intensivamaterna (un ensayo, 8312 mujeres, RR 0,84, IC del 95%: 0,66 a 1,07), muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria (11 ensayos, 15 665 mujeres, RR 0.90, IC 95% 0,74 a 1,09), y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (cuatro ensayos, 13 406 mujeres, RR 1,05, IC del 95%: 0,94 a 1,18) (Cuadros EB 6 y 7).Recomendacin4. En las zonas donde la ingesta de calcio en la dieta es baja, se recomienda la administracin de suplementos de calcio durante el embarazo (en dosis de 1,5 a 2,0 g de calcio elemental / da) para la prevencin de la preeclampsia en las mujeres, pero sobre todo en aquellos con alto riesgo de desarrollar pre- eclampsia.

(pruebas de calidad moderada. Recomendacin fuerte.)Observacionesa. El grupo elaborador estuvo de acuerdo en que las prcticas alimentarias saludables se deben promover en la poblacin general, entre las mujeres embarazadas.b. El grupo consider la ingesta de calcio en la dieta apropiada como una prctica diettica saludable. La evidencia disponible apoya la teora de que los suplementos de calcio reducen el riesgo de desarrollo de preeclampsia llenando una brecha de la dieta en el consumo de calcio, el calcio suplementario no acta como un agente teraputico. En algunas poblaciones, las barreras a la crecienteingesta de calcio en la dieta pueden ser mayor que aquellos en contra de proporcionar suplementacin con calcio para las mujeres embarazadas. El grupo de desarrollo sealaque la determinacin de la ingesta de calcio en la dieta sobre una base individual es compleja. En este contexto, el grupo de orientacin dirigido esta recomendacin en las poblaciones que viven en las zonas geogrficas en las que se observa con frecuencia baja ingesta de calcio diettico.c. Las mujeres son consideradas como de alto riesgo de desarrollar preeclampsia si tienen uno o ms de los siguientes factores de riesgo: previa pre-eclampsia, diabetes, hipertensin crnica, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, y embarazos mltiples. Esto no es una lista exhaustiva, pero se puede adaptar en base a la epidemiologa local de la pre-eclampsia.d. El grupo elaborador considera que en las poblaciones con una ingesta adecuada de calcio, los suplementos de calcio adicional no mejora los resultados relacionados con desrdenes pre-eclampsia y la hipertensin del embarazo.e. El grupo tambin consider la cuestin de la interaccin entre los suplementos de hierro y suplementos de calcio. En este sentido, el grupo seal que la administracin concomitante de los dos debe ser evitado. Idealmente, los dos suplementos deben administrarse varias horas de diferencia (por ejemplo, por la maana y por la noche). Con respecto al momento de inicio de la administracin de suplementos de calcio, en la mayora de los ensayos incluidos en la revisin Cochrane que se inici en torno a las20 semanas de gestacin.f. Otras cuestiones relacionadas con el calcio y otras complicaciones relacionadas con el embarazo sern tratados por la OMS Nutricin Orientacin Grupo Consultivo de Expertos (NUGAG).NotaUno de los participantes en el grupo de desarrollo de guas (Dr. Peter von Dadelszen) desea dejar constancia de su desacuerdo con la recomendacin anterior.l cree que, aunque la evidencia actual apoya la opinin de que la suplementacin con calcio en las mujeres de poblaciones con una baja ingesta de calcio reduce el riesgo de diagnstico de pre-eclampsia, en estas mujeres el calcio puede funcionar como un agente antihipertensivo, reduciendo la incidencia de hipertensin y, debido a esto el diagnstico de "pre-eclampsia '(es decir, hipertensin arterial con proteinuria en el embarazo). En otras palabras, el Dr. Peter von Dadelszen estaba preocupado de que los suplementos de calcio podran enmascarar el desarrollo de la preeclampsia. Tambin le preocupaba que el efecto antihipertensivode calcio no reducira la incidencia de complicaciones de la preeclampsia si "la proteinuria pesada" se excluye del diagnstico de "pre-eclampsia grave '.

Los suplementos de vitamina D

Una revisin sistemtica Cochrane de 6 ECA, con un total de 1.023 mujeres, investig los efectos sobre los resultados del embarazo de suplementos de vitamina D por s solos o en combinacin con otras vitaminas y minerales, incluyendo el calcio, para las mujeres durante el embarazo (13). Cinco ensayos con 623 mujeres compararon los efectos de la vitamina D sola versus ningn supple-mentation/placebo y un ensayo con 400 mujeres compar los efectos de la vitamina D y calcio versus ningn suplemento. La dosis de vitamina D utilizado en la suplementacin con rutina diaria vari de 800 UI a 1200 UI. Un ensayo proporciona 800 UI, tres ensayos utilizaron un rgimen de dosis de 1.000 UI, y un ensayo utiliz 1200 UI diarias. Slo un ensayo (400 mujeres) informaron sobre la preeclampsia: las mujeres que recibieron 1.200IU de vitamina D junto con 375 mg de calcio elemental por da eran propensas a desarrollar preeclampsiacomo las mujeres que no recibieron suplementacin (RR 0.67, IC 95% 0,33-1,35). En cuanto a otras condiciones, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al sndrome de efectos adversos/ sndrome nefritico (un ensayo, 400 mujeres; RR 0,17, IC del 95%: 0,01 a 4,06); mortinatos (un ensayo, 400 mujeres; RR 0,17 , CI95% 0,01-4,06)o muerte neonatal (unensayo, 400 mujeres, RR 0.17 IC 95 0,01-4,06) en mujeres que recibieron suplementos de vitamina D en comparacin con ningn tratamiento o placebo. Ningn estudio inform sobre la muerte materna, ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatal / infantil especial o puntuaciones de Apgar (EB Tabla 8).Recomendacin5. No se recomienda la administracin de suplementos de vitamina D durante el embarazo para prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones.

(evidencia de muy baja calidad. Recomendacin fuerte.)Observacina. El grupo de desarrollo de guas seal que varios estudios estban todava en curso sobre este tema, lo que puede cambiar la base de pruebas en el futuro. El grupo expres su preocupacin por la limitada evidencia sobre la seguridad de la suplementacin de vitamina D durante el embarazo y por lo tanto hacer una recomendacin en contra del uso de suplementos de vitamina D para la prevencin de la preeclampsia durante el embarazo.

Antioxidantes para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones

Evidencia relacionada con los efectos diferenciales de los antioxidantes en la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones fue extrado de una revisin sistemtica Cochrane de 15 ECA con un total de 22 359 mujeres (14). La mayora de los ensayos haban comparado una o varias vitaminas, sobre todo combinando vitaminas C y E, con placebo. Cuando los antioxidantes se compararon con placebo, no hubo diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos maternos (y proxy) de pre-eclampsia (15 ensayos, 20 748 mujeres, RR 0,94, IC del 95%: 0,82 a 1,07), preeclampsia grave (seis ensayos, 16 341 mujeres;RR 1,01, IC del 95%: 0,85 a 1,19), muerte materna (ocho ensayos, 19 586 mujeres, RR 0,60, IC del 95%CI 0,14-2,51), la morbilidad materna grave (tresensayos, 4523 mujeres, RR 1.22, IC 95% 0,39-3,81), la hipertensin gestacional (10 estudios clnicos, 1028 mujeres, RR 1.02, IC 95% 0,85-1,23), y la hipertensin severa (cuatro ensayos, 7990 mujeres, RR 1.02, 95 % CI 0,80-1,31). Hubo un aumento en el ndice de riesgo para el uso de la medicacin antihipertensiva por va intravenosa entre las mujeres asignadas a antioxidantes en comparacin con el placebo (un ensayo, 2395 mujeres, RR 1.94, IC 95% 1,07-3,53). No se observaron diferencias estadsticamente significativas para ninguno de los resultados crticos relacionados con los bebs (y proxy) que se abordan en los ensayos: cualquier muerte del beb (ocho ensayos, 19 782 mujeres, RR 0,97, IC del 95%: 0,82 a 1,13), la entrada a la sala de cuidados especiales (cuatro ensayos, 14 926 mujeres, RR 1.02, IC 95% 0,95-1,10), y la puntuacin de 5 minutos Apgar inferior a siete (dos ensayos, 3492 mujeres, RR 1.25, IC 95% 0,79-2,00). El examen de losdiferentes niveles de riesgo de desarrollo de pre-eclampsia y edad gestacional al ingreso a los estudios para estos resultados no demostraron ningn efecto beneficioso de los antioxidantes sobre el placebo (EB Tabla 9).Recomendacin6. La administracin Individual o combinada de vitamina C y vitamina E durante el embarazo no se recomienda para prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones. (pruebas de alta calidad. Recomendacin fuerte.)

Antiplaquetarios para la prevencin de la preeclampsia

Evidencia relacionada con los efectos de los agentes antiplaquetarios, como la aspirina y dipiridamol, cuando se usan para la prevencin de las complicaciones de la preeclampsia provena de una revisin sistemtica Cochrane de 60 ECA que incluyeron 37 720 mujeres (15). La mayora de los ensayos fueron relativamente pequeos y slo nueve reclutaron 1.000 o ms mujeres. Las participantes fueron mujeres embarazadas consideradas de riesgo moderado o alto de desarrollar pre-eclampsia. Las mujeres eran consideradas como de alto riesgo si fueron normotensaso tenan hipertensin crnica, adems de uno o ms de los siguientes factores de riesgo: anterior preeclampsia grave, diabetes, hipertensin crnica;enfermedad renal, o enfermedad autoinmune. Los que estn en riesgo moderado eran aquellos con otros factores de riesgo conocidos para la pre-eclampsia, en particular, primi-gravedad. La aspirina sola se compar con placebo o ningn tratamiento en la mayora de los ensayos

Agentes antiplaquetarios versus placebo o ningn antiagregante en prevencin primariaCuando cualquier agente antiplaquetario, independientemente de la dosis, duracin de la terapia y la hora de iniciar el tratamiento, se compar con el placebo en mujeres con presin arterial normal al ingreso al ensayo, no hubo ninguna diferencia estadsticamente significativa en el riesgo de hipertensin gestacional (33 ensayos, 20 701 mujeres, RR 0.95, IC 95% 0,88-1,03). Este resultado se mantiene constante para las mujeres con riesgo moderado de preeclampsia, mientras que para los de alto riesgo el uso de agentes antiplaquetarios se asoci con una reduccin significativa en el riesgo de hipertensin gestacional (riesgo moderado: 22 ensayos, 19 863 mujeres, RR 1,00 , IC del 95%: 0,92 a 1,08; alto riesgo:12 ensayos, 838 mujeres, RR 0.54, IC 95% 0.41-0,70). Hubo una reduccin del riesgo estadsticamente significativo en el desarrollo de la preeclampsia en las mujeres que recibieron los agentes antiplaquetarios en comparacin con placebo (44 ensayos, 32 750 mujeres, RR 0.82, IC 95% 0,76 hasta 0,89). Esta reduccin del riesgo se mantiene constante en todos los grupos de riesgo de pre-eclampsia, aunque fue ms marcado en las mujeres de alto riesgo (riesgo moderado: 26 ensayos, 28 629 mujeres, RR 0.86, IC 95% 0,78-0,94;alto riesgo: 18 ensayos, 4121 mujeres, RR 0,75, IC del 95% desde 0,66 hasta 0,85).No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos de comparacin para otras medidas de resultado importantes (o proxy) que se abordan en los ensayos: eclampsia (nueve ensayos, 22 584 mujeres, RR 0.94, IC 95% 0,59 a 1,48), la muerte materna (tres ensayos , 12 709 mujeres, RR 2,57, IC del 95%: 0,39 a 17,06), desprendimiento de la placenta (16 ensayos, 24 982 mujeres, RR 1,10, IC del 95%: 0,89 a 1,37), la muerte perinatal (15 ensayos, 16 550 mujeres; RR 0,89; 95%CI 0,74-1,08), y la admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales (15 ensayos, 28 298 mujeres, RR 0,95, IC del 95% 0,90-1,01) (EB Tabla 10).En los ensayos en los que se especifica la edad gestacional al momento del reclutamiento, los resultados anteriores fueron consistentes entre las mujeres que comenzaron el tratamiento antes y despus de 20 semanas de embarazo para la hipertensin gestacional, preeclampsia y desprendimiento de la placenta. Porque la muerte fetal, neonatal o infantil, el uso de agentes antiplaquetarios se asoci con una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo entre las mujeres que comenzaron el tratamiento antes de las 20 semanas, aunque la reduccin del riesgo se mantuvo estadisticamente insignificante para los que inician el tratamiento despus de 20 semanas ( 20 semanas: 19 ensayos, 11 057 mujeres, RR 0,91, IC 0,73-1,13 95%) (EB Tabla 11).Se evaluaron los efectos del tratamiento de los agentes antiplaquetarios comparado con placebo en tres categoras de dosis [dosis bajas de aspirina (cido acetilsaliclico): 75 mg / da o menos, la aspirina en dosis ms altas: ms de 75 mg / da, y aspirina75 mg / da + dipiridamol] para los siguientesresultados crticos (o proxy): hipertensin gestacional, pre-eclampsia, desprendimiento de la placenta y del feto, y neonatal o la mortalidad infantil. Aunque ningn efecto estadsticamente significativo fue demostrado con dosis bajas de aspirina, las dosis ms altas de aspirina y ms de 75 mg / da de aspirina ms dipyridamol se asoci con una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de hipertensin gestacional. El efecto de reduccin del riesgo de antiagregante plaquetario en comparacin con el placebo para la pre-eclampsia fue consistente en las tres categoras dosis y tienden a aumentar con el aumento de la dosis(Reduccin del 12% con aspirina 75 mg / da o inferior a la reduccin de 70% con aspirina ms75 mg / da + dipiridamol). Se observ un patrn similar para la muerte fetal, neonatal o infantil en las tres categoras de dosis. No se desmostr un efecto estadsticamente significativo en ninguna de las categoras de dosis para el desprendimiento de la placenta(EB Tabla 12).Agentes antiplaquetarios versus placebo o ningn antiagregante plaquetario para mujeres con hipertensin gestacionalLa comparacin de cualquier agente antiplaquetario con placebo en mujeres con hipertensin gestacionalen el juicio de entrada mostr una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de preeclampsia (cuatro ensayos, 1643 mujeres, RR 0.60, IC 95% 0,45 a 0,78) y la preeclampsia grave (un ensayo, 94 mujeres; RR 0,33, IC del 95% 0,14 a 0,75). No se observaron diferencias significativas en otros resultados crticos (o proxy): eclampsia (tres ensayos, 354 mujeres, RR 0,25, IC 0,03-2,24 95%), desprendimiento de placenta (un ensayo, 94 mujeres; RR 0,35, IC del 95%: 0,01 -8.32), mortalidad fetal, neonatal oinfantil (cuatro ensayos, 1728 mujeres, RR 1.02, IC 95% 0,72-1,45), y la admisin a la unidad de cuidados especiales (un ensayo, 94 mujeres; RR 0,52, IC 0,05-5,56 95%). La mayora de los ensayos que proporcionaron estos resultados fueron pequeos y con riesgo moderado de sesgo, lo que genera evidencia de calidadmuy baja a baja(EB Tabla 13).Recomendaciones7. Se recomienda cido acetilsaliclico a dosis bajas (aspirina, 75 mg / da) para la prevencin de la preeclampsia en mujeres con alto riesgo de desarrollar la condicin. (pruebas de calidad moderada. Recomendacin fuerte.)8. cido acetilsaliclico a dosis bajas (aspirina,75 mg / da) para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones relacionadas debe iniciarse antes de las 20 semanas de embarazo. (pruebas de baja calidad. Recomendacin dbil.)Observacionesa. Las mujeres son consideradas como de alto riesgo de desarrollar preeclampsia si tienen uno o ms de los siguientes factores de riesgo: previa pre-eclampsia, diabetes, hipertensin crnica, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, y los embarazos mltiples. Esto no es una lista exhaustiva, pero se puede adaptar / complementado en base a la epidemiologa local de la pre-eclampsia.b. El grupo de desarrollo de guas reconoce que en los lugares donde 75 mg comprimidos de aspirina no estn disponibles, la dosis disponible ms cercano a 75 mg debe ser utilizado.c. Mientras que dosis bajas de aspirina han demostrado ser beneficiosa en mujeres con alto riesgo de preeclampsia, hay una escasez de pruebas que sugieren que cualquier subconjunto de las mujeres en el grupo de alto riesgo se beneficiaran de la terapia con aspirina.d. El grupo de desarrollo cuenta que puede ser adecuado para iniciar los agentes antiplaquetarios antes de las 20 semanas de gestacin y, si es posible, a las 12 semanas de gestacin.

Frmacos antihipertensivos y diurticos

Tratamiento con frmacos antihipertensivos para la hipertensin leve a moderada durante el embarazoUna revisin sistemtica Cochrane de 46 ECA con un total de 4.282 mujeres evalu los posibles beneficios, riesgos y efectos secundarios del tratamiento con frmacos antihipertensivos para mujeres con hipertensin leve a moderada en el embarazo (16). Los ensayos compararon los frmacos antihipertensivos con placebo (28 ensayos, 3200 mujeres) u otro frmaco antihipertensivo (19 ensayos, 1 282 mujeres). Treinta y cuatro de estos ensayos (3480 mujeres) se realizaron en pases de altos ingresos y las otras personas en pases de bajos y medianos ingresos. Los ensayos fueron generalmente pequeos, cuyo mximo de reclutamiento fue 300 mujeres. La clase de frmacos antihipertensivos evaluadas incluan agonistas alfa, beta-bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio, vasodilatadores, ketan-serina y nitroglicerina. Todos menos el glicerilotrinitrado se administraron por va oral en los ensayos. En la mayora de los ensayos, la hipertensin leve a moderada se defini como una presin arterial diastlica de 90 mm Hg o ms, pero no superior a 110 mm de Hg.

Cualquier frmaco antihipertensivo versus placebo o ningn antihipertensivoLa comparacin de cualquier frmaco antihipertensivo con placebo o ningn frmaco antihipertensivo no mostr diferencias estadsticamente significativas en la tasa global de riesgo para los resultados crticos (y proxy) de la pre-eclampsia (22 ensayos, 2 702 mujeres, RR 0.97 CI 0,83-1,13), pre-eclampsia severa (dos ensayos, 267 mujeres,RR 0,61, IC 95% 0,25-1,48), eclampsia (cinco ensayos, 578 mujeres, RR 0,34; IC 0,01-8,15, 95%), HELLP la sndrome (un ensayo, 197 mujeres; RR 2,02, IC del 95%: 0,38 a 10,78), edema pulmonar (un ensayo, 176 mujeres; RR 5,23, IC del 95% 0,25 a 107,39), muerte materna (cuatro ensayos, 376 mujeres, RR 2.85, IC 95% 0,30-27,00), muerte perinatal (20 ensayos, 2 382 mujeres, RR 0,96, IC del 95%0,60-1,54) y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (ocho ensayos, 1 321 mujeres; RR 1,11, IC del 95% 0,93 a 1,32). Los eventos adversos maternos como se refleja en la suspensin o cambio de medicamentos debido a los efectos secundarios fueron, sin embargo, significativamente ms comunes entre las mujeres tratadas con un medicamento contra la hipertensin en comparacin con los que recibieron placebo (15 ensayos, 1 403 mujeres, RR 2.59, IC 95% 1,33 a 5,04) (EB Tabla 14).Para los resultados crticos de la pre-eclampsia, la falta de beneficios con el uso de frmacos antihipertensivos sobre el placebo fue consistente a travs de los tipos de trastornos de hipertensin (hipertensin sola,hipertensin, ms proteinuria o hipertensin crnica). Cuatro pequeos ensayos con 725 mujeres que recibieron bloqueadores del canal de calcio mostraron un aumento en el riesgo relativo de preeclampsia (RR 1,40, IC del 95%CI 1,06-1,86), mientras que ocho ensayos que incluan a 883 mujeres tratadas con bloqueadores beta mostraron disminucin estadsticamente significativa en el ndice de riesgo de preeclampsia (RR 0,73, IC 0,57 a 0,94 95%). Para el resultado proxy de la muerte fetal o neonatal total (incluyendo aborto involuntario), la similitud entre los dos grupos de comparacin fue consistente entre los tipos de trastornos de hipertensin y la edad gestacional al ingresar al ensayo (EB Tabla 15).

Cualquier frmaco antihipertensivo frente metildopaAl comparar cualquier frmaco antihipertensivo (bloqueadores beta esencialmente, antagonistas del calcio y / o Ketanserina) con metildopa, no se observaron diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos (o proxy): pre-eclampsia (nueve ensayos, 804 mujeres, RR 0,81 , CI 0,57-1,16), muerte fetal o neonatal total (17 estudios clnicos, 1130 mujeres, RR 0,67, IC del 95% 0,37-1,21), admisin a unidad de cuidados intensivos neonatales (tres ensayos, 379 mujeres, RR 0,94, IC del 95%0,68-1,29) y eventos adversos maternos (cuatro ensayos, 272 mujeres, RR 2.80, IC 95% 0,12-67,91) EB (Cuadro 16).

Cualquier frmaco antihipertensivo contra los bloqueadores de los canales de calcioLa comparacin de cualquier frmaco antihipertensivo (esencialmente betabloqueantes y nitroglicerina) con bloqueadores de canales de calcio mostr similitud en los riesgos generales para los resultados crticos (o proxy): pre-eclampsia (dos estudios clnicos, 128 mujeres, RR 2,15, IC del 95% CI 0,73-6,38), sndrome HELLP (un ensayo, 100 mujeres; RR 1,50, IC del 95% 0,26 a 8,60), muerte fetal o neonatal total incluyendo aborto involuntario (dos estudios clnicos, 136 mujeres, RR 1,00, IC del 95%: 0,06 a 15,55), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (un ensayo, 99 mujeres; RR 1,47, IC del 95% 0,44 a 4,89), y eventos adversos maternos (dos ensayos, 136 mujeres, RR 2.60, IC 95% 0,13-50,25) EB (Cuadro 17).

Tratamiento con frmacos antihipertensivos para la hipertensin grave durante el embarazoLa evidencia relacionada con los efectos diferenciales de los distintos frmacos antihipertensivos que se utilizan para el tratamiento de la presin arterial muy alta en el embarazo proviene de una revisin sistemtica actualizada Cochrane de 29 ECA con 3351 mujeres(17). La mayora de los ensayos fueron relativamente pequeas y slo cinco de ellos reclutados ms de 100 mujeres. La mayora de los ensayos reclutaron participantes que tenan presin arterial diastlica de 100 mmHg o superior al ingresar al ensayo. Los frmacos antihipertensivos investigados en estos ensayos fueron hidralazina, antagonistas del calcio (nifedipino, nimodipino, nicardipino e isradopina), labetalol, metildopa, diazxido, prostaciclina, ketanserina, urapidil, sulfato de magnesio, prazosin eisosorbide.La hidralazina se compar con otro frmaco en 5 de las 13 comparaciones de la revisin. Hubo variaciones considerables entre los estudios con respecto a las dosis de medicamentos antihipertensivos.

Labetalol contra hidralazinaCuando labetalol se compar con hidralazina en mujeres con presin arterial muy alta, no se observaron diferencias estadsticamente significativas para ninguno de los resultados crticos (o proxy) tratados en los ensayos: la presin arterial alta persistente (dos ensayos, 217 mujeres, RR 1,58 , IC del 95%: 0,66 a 3,77), edema pulmonar materno (un ensayo, 197 mujeres; RR 3,03, IC del 95%: 0,12 a 73,49), sndrome de HELLP (un ensayo, 197 mujeres; RR 1,01, IC del 95%: 0,15 a 7,03); oliguria (un ensayo, 197 mujeres; RR 0,51, IC del 95%: 0,09 a 2,69), muerte fetal o neonatal (cuatro ensayos, 274 mujeres, RR 0,75, IC 0,17-3,21 95%), puntaje de Apgar