Patricia Cantos Montealegre

R1 de MFYC del CS de Rafalafena

Tutora: Maria José Monedero Mira

1. Epidemiología

2. Estudio inicial de una cefalea

3. Señales de alarma

4. Exploraciones complementarias

5. Objetivo del estudio

6. Procesos urgentes

7. Cefaleas secundarias

8. Cefaleas primarias

9. Criterios de derivación

10. Conclusiones

▪ La cefalea es el motivo de consulta neurológica más frecuente en AP y el principal en las consultas de neurología.

Tabla procedente del estudio “Symptomatic and non-symptomatic headaches in a general population”

▪ ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye?

▪ Forma de inicio: súbita, progresiva, tiempo hasta el acmé…

▪ Características:

▪ Localización

▪ Tipo de dolor: pulsátil, opresivo…

▪ Aura

▪ Sintomatología acompañante: foto o sonofobia, náuseas y/o vómitos, etc

▪ Factores de alivio o agravantes

▪ Si toma o no analgesia, de qué tipo y si mejora

▪ Exploración neurológica

▪ Fondo de ojo

Cefalea de inicio reciente en:

•Paciente > 50 años

•Neoplasia

•Inmunodepresión

•Riesgo aumentado de sangrado

Características atípicas:

•Inicio brusco o explosivo tras esfuerzo o Valsalva

•Inicio reciente con empeoramiento progresivo en intensidad o frecuencia

•Falta de respuesta a un tratamiento con buena respuesta anterior

•Cambios de características sin causa aparente

•Empeoramiento o desencadenamiento ante cambios posturales

•Despierta por la noche o predominio nocturno

•Localización unilateral estricta (excepto las cefaleas primarias unilaterales, como la cefalea en racimos)

Arteritis de la temporal

Metástasis intracraneales

Infecciones del SNCHemorragias intracraneales

HTIC ó malformación de Chiari

HTIC

Cefalea por hipotensión licuoral

Síntomas/signos asociados

•Fiebre sin foco

•Vómitos sin criterio de cefalea primaria o en escopetazo

•Síndrome meníngeo

•Papiledema

•Síntomas o signos neurológicos focales

•Alteración del nivel de conciencia

•Trastorno de conducta o del comportamiento

•Crisis epiléptica

Exploración sistémica anormal

▪ Son las pruebas de mayor rentabilidad para el estudio de pacientes con cefalea.

▪ La presencia de signos de alarma hace necesaria la realización para excluir muchas de las causas de cefalea secundaria.

Tomografía computarizada Resonancia magnética

• TCE

• Hemorragia subaracnoidea

• Alteraciones óseas

• Contraindicaciones para la RM

(p.ej: portadores de marcapasos)

Se recomienda dada su mayor

sensibilidad y rentabilidad

diagnóstica

Descartar un proceso urgente

Descartar cefalea

secundaria

Catalogar tipo de cefalea primaria

Derivación a Urgencias

Hospitalarias

Derivación a Neurología

Manejo en AP siempre que se pueda

Arteritis de células gigantes

Infección intracraneal

Ictus (isquémico, hemorragia intraparenquimatosa, disección arterial)

Hemorragia subaracnoidea

▪ Sensibilidad del 93’5% y especificidad de 91% si se cumplen 3 de los siguientes criterios:

Edad > 50 años

Cefalea de reciente aparición

Arterias temporales engrosadas y dolorosas

VSG >50mm

Biopsia de la arteria temporal compatible

Derivación a Urgencias hospitalarias

Síntomas visuales

Derivación a Neurología de forma preferente

Resto de síntomas

Debemos ir pidiendo una analítica básica que incluya PCR, VSG, etc

Meningitis

• Dolor de cabeza intenso (difuso o localizado en nuca), con frecuencia pulsátil.

• Rigidez nucal.

• Fiebre.

• Fotofobia.

• Postración.

• Náuseas, vómitos.

• Alteraciones del nivel de consciencia (síndrome meníngeo).

Absceso cerebral

• Cefalea sorda, constante, que se agrava con el esfuerzo.

• Puede no acompañarse de síndrome meníngeo.

Empiema subdural

• Cefalea lateralizada, cuya intensidad suele ir paralela al crecimiento del empiema.

• Síntomas de las posibles complicaciones, como la rotura.

Isquémico

• Cefalea continua, opresiva, bilateral, que empeora con el movimiento y dura un promedio de 3 días.

• Infartos corticales (territorio verebrobasilar) > infartos lacunares.

Hemorragia intracraneal

• Cefalea de inicio brusco (en trueno).

• Hemorragias de localización cerebelosa o lobar occipital > profundas.

• La presencia de cefalea desde le momento inicial aumenta la mortalidad a los 30 días.

Disección arterial

• Cefalea unilateral (ipsilateral a la lesión).

• Dolor cervical.

• Soplos.

• Mareos.

• Síncope.

• Amaurosis fugax.

• Síndrome de Horner.

• Tumefacción facial.

• Disgeusia.

▪ Los siguientes criterios tienen una sensibilidad del 98’5% y una especificidad del 27’5%:

Cefalea intensa de comienzo súbito (cefalea en trueno)

Edad > 40 años.

Dolor cervical o rigidez.

Si ha existido disminución del nivel de conciencia en algún momento.

Si la cefalea se inició después de algún esfuerzo.

Traumatismo craneal

Trastornos vasculares

Alteraciones estructurales craneales

Infecciones

Neuralgias

Migraña con o sin aura.

Cefalea tensional.

Cefalea en racimos (cluster).

Neuralgia del trigémino

Cefalea por abuso de analgésicos y/o ergóticos.

▪ Tratamiento del ataque agudo:

Los triptanes deben tomarse al inicio de la cefalea, no del aura!

▪ Tratamiento preventivo:

❖Derivamos si:

▪ Síntomas muy frecuentes (>3 episodios/mes) e inapacitantes.

▪ Duda diagnóstica.

▪ SI DESPUÉS DE INSTAURAR AL MENOS UN TRATAMIENTO PREVENTIVO CORRECTAMENTE, NO SE CONSIGUIE CONTROLAR.

▪ Contraindicación para los principales fármacos preventivos.

Otros tratamientos preventivos cuya evidencia

aún no está muy clara:

- Inyecciones de toxina botulínica.

- Se están desarrollando fármacos biológicos

preventivos.

▪ Tratamiento del ataque: AINEs

¡Insistir en NO ABUSAR de analgésicos!

▪ Tratamiento preventivo: amitriptilina 10-75mg

✓ Episodios frecuentes (>8-9 al mes)✓ Intensidad moderada-grave (incapacitantes)✓ Abuso de analgésicos sin control del dolor

▪ Tratamiento del ataque agudo:

▪ Tratamiento preventivo:

▪ Debido a la breve duración de los episodios, el tratamiento del dolor de urgencia no es eficaz.

• Oxicodona de liberación rápida

• Bloqueo anestésico punto/s trigger

▪ SÍ que es necesario tratamiento preventivo SIEMPRE:

▪ De Atención Primaria a Urgencias Hospitalarias:

✓Cefalea de presentación aguda, sobre todo si se sospecha una hemorragia subaracnoidea.

✓Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada.

✓Sospecha de cefalea secundaria grave.

✓Cefalea con focalidad neurológica, signos de irritación meníngea y alteración del nivel de consciencia con o sin aumento de Tª.

✓Persistencia de cefalea intensa a pesar de tratamiento sintomático adecuado.

▪ De Atención Primaria a Neurología General: ✓Sospecha clínica (o confirmación si se han pedido pruebas) de cefalea secundaria que

no precisa (por su gravedad o rápida aparición) derivación a Urgencias (carácter preferente).

✓Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o signos deficitarios, que de nuevo por su rapidez o aparente gravedad no precisan derivación a Urgencias (carácter preferente).

✓Dificultad diagnóstica.

✓Cefalea trigémino-autonómicas (carácter preferente).

✓Hemicránea continua y paroxística.

✓Neuralgias (normal o preferente, dependiendo de la situación del paciente).

✓Cefalea por abuso de analgésicos, cuando en AP no se pueda resolver la situación.

✓Cefalea primaria o secundaria que no mejora tras al menos un intento terapéutico preventivo.

▪ La mayoría de las cefaleas se pueden diagnosticar mediante una buena historia clínica y una exploración neurológica minuciosa.

▪ Debemos estar atentos y preguntar siempre por signos de alarma para descartar casos urgentes y cefaleas secundarias.

▪ Las pruebas de neuroimagen son las de mayor rentabilidad para el estudio de pacientes con cefalea y signos de alarma.

▪ NO están indicadas de rutina en pacientes sin signos de alarma, salvo en las cefaleas trigémino-autonómicas.

▪ Es preferible la RM frente al TC en la mayoría de casos (nivel de evidencia III, grado de recomendación B).

▪ La mayoría de cefaleas primarias pueden ser manejadas en atención primaria, estando indicado realizar interconsulta a neurología solo en casos concretos.

▪ Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Guía oficial de práctica clínica en cefaleas del 2015, Madrid.

▪ Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Guía práctica diagnóstico terapéutica de la cefalea del adulto y el niño en Urgencias del 2016, Madrid.

▪ Primary Care Management of Headache in adults. Clinical Practice Guideline. [Internet.] September 2016. Disponible en: http://www.topalbertadoctors.org/download/597/Guideline%20for%20Primary%20Care%20Management%20of%20Headache%20in%20Adults.pdf?_20180713215257.

▪ Becker WJ, Findlay T, Moga C, Scott NA, Harstall C, Taenzer P. Guideline for primary care management of headache in adults. Can Fam Physician. 2015;61:670-9.

▪ Calero S, Coletti S. Cefalea con señales de alarma, ¿qué pruebas necesita? Revista AMF 2018;14(11):648-652.

▪ Tratamiento de la migraña. Volumen 26, Nº9, 2018. INFAC.