PATOLOGÍAS DE HÍGADO

Ericka Alexandra Coello López Grupo# 21

Anatomía Quirúrgica del Hígado

Anatomía de Couinaud’s◦ Se basa en segmentos portales

Cada segmento tiene su aporte sanguíneo (arterial, venoso portal y venoso hepático), linfáticos y drenaje biliar propios.

Cada segmento tiene una rama o ramas de la vena porta rodeada por una vena hepática.

◦ Las venas hepáticas derecha, media e izquierda dividen alhígado en cuatro secciones.

◦ La vena hepática derecha divide: los segmentos anterior y posterior dellóbulo derecho.

◦ Vena hepática media: Separa los lóbulos derecho e izquierdo.

◦ Vena hepática izquierda: Divide los segmentos medial y lateral dellóbulo izquierdo.

Segmentación hepática, según Claude Couinaud’s

QUISTES HEPÁTICOS

Quistes

Quiste Congénito Solitario

Pueden ser:

* Esporádicos

* Enf. Poliquística del Híga

Generalmente en una

enfermedad Poliquística del

hígado, se encontrarán más

quistes en diferentes

órganos, como Bazo, Riñón

etc.

Miden menos de 10 cms, se

encuentran más en el

Lóbulo Derecho, más frec en

Mujeres.

Los quistes solitarios

poseen una cubierta

lisa constituida por 3

capas:

• Interna (Epitelio

tipo Biliar)

• Media ( Tejido

Conjuntivo)

• Externa ( Tej.

Conjuntivo

compacto, más

vasos sanguíneos y

biliares)

Enfermedad Poliquística del Hígado

Los Quistes serán

numerosos, pequeños

y pueblan la masa

hepática, también

tienen prevalencia de

lado derecho del

hígado

* Los quistes hepáticos

son el resultado del

crecimiento excesivo

del epitelio biliar o de

la dilatación de las

glándulas peribiliares. *

Algunos casos se

producen de forma

esporádica, pero la

mayoría son

hereditarios con

carácter autosómico

dominante

Sintomatología

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: Distensión abdominal con masa palpable Dolor abdominal Disnea la saciedad precoz o la ictericia. La compresión de la vena porta o la obstrucción al flujo de drenaje

hepático, puede dar lugar a hipertensión portal con desarrollo de complicaciones como ascitis y hemorragia por varices esofágicas

Complicaciones Generalmente se manifiestan por la presencia de dolor, fiebre y

escalofríos, debido al cambio de la naturaleza del contenido de los quistes.

Se tornan Biliar o Hemático. Raramente aparece ictericia por comprensión de conductos

biliares.

◦Diagnóstico:

Ecografía

TAC

Resonancia Magnética

Pero la Ecografía es la más utilizada.

◦ Tratamiento:

Solamente se tratarán aquellos de mayor tamaño.

*Consistirá en el DESTECHAMIENTO de los Quistes.

•Drenaje percutáneo aquellos que son superficiales.

•Drenaje abierto, en casos de quistes infectados.

QUISTES PARASITARIOS

QUISTE HIDATIDICOEs una parasitosis

provocada por el

EQUINOCOCUS

GRANULOSUS.

La infección se manifiesta

por el quiste, en el cual se

encuentra la fase larvaria de

este céstodo.

El Quiste Hidatídico

consta:

De una pared esferoidal

y contenido líquido.

Las pared externa está

constituidas de 3 capas.

• Externa (fibrosa o

adventicia)

A veces existen quistes

antiguos, que se cargan

de calcio, resultados de

la compactación por la

prwaión Intraquística.

• Media o Quitinosa

(Gelatinosa)

• Interna (Germinativa)

Parásito en forma

larvaria

SINTOMATOLOGÍA:

-Generalmente estos quistes hidatídicos pasan desapercibidos por ser asintomáticos a no ser que se produzca una reacción alérgica.

Cuando el Quiste hidatídico crece puede provocar:

◦ Hepatomegalia

◦ Dolor en hipocondrio derecho

◦ Náuseas

◦ Vómitos

◦ Distensión abdominal

◦ Hipertensión portal, ascitis y otros signos y síntomas asociados a la masa ocupativa del quiste.

◦ COMPLICACIONES

-Incremento del Dolor: Debido al espacio que ocupa el Quiste

- Reacciones Anafilácticas: Producidas por extravasación espontanea o traumática del líquido del quiste.

RUPTURAS ESPONTANEAS!

- Es una de las complicaciones más frecuentes, dando lugar a la liberación de las larvas y la generación de nuevos quistes intra y extraperitoneales.

INFECCIONES!

La supuración de estos quistes los transformará en Abscesos piógenos, que producirán fiebre, escalofríos e ictericia.

Compromiso Biliar Obstructivo!

El quiste puede lacerar un conducto biliar creando una vía cistobiliarcon corriente de doble sentido.

1era.- Que llevará bilis hacia el quiste y posteriormente lo infectará.

2da.- Que llevará vesículas hijas y membranas del quiste, obstruyendo las vías biliares.

• DIAGNOSTICO.-

• ECOSONOGRAFI

A

• TAC

• RESONANCIA

MAGNETICA

• RADIOGRAFIAS

• CPRE

◦ TRATAMIENTOS.-

◦ MÉDICO: Mediante el Albendazol, ya que no ocasiona alteraciones hematológicas.

Se da tratamiento médico cuando.-

Los quistes son recientes no complicados

Cuando ha habido ruptura espontánea del quiste

Para destruir quistes pequeños remanentes, luego de la operación

◦ QUIRURGICO: Todo quiste debe extirparse en su totalidad.

◦ Se utiliza previamente por punción Agentes Escolicidas, para evitar la contaminación peritoneal.

ASPIRACIÓN.- Se llenará la cavidad quística, con nitrato de plata al 0,5%, alcohol etílico al 20% luego se lavará la cavidad con solución salina fisiológica.

◦ EXTIRPACION DEL QUISTE:

- Modalidad Simple.- Se extrae el quiste sin la capa externa fibrosa o adventicia.

- Modalidad Total.- Se extrae todo el quiste, se denomina también una CISTOPERICISTETOMÍA.

- Resección Hepática.- Se extirpa el quiste en su totalidad, junto a tejido hepático circundante.

ABSCESOS HEPÁTICOS

ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO - Afección supurativa

grave, que afecta a pacientes añosos de 60 a 70.

- Se debe a la llegada masiva de bacterias, que se instalan en el estroma hepático y vence la autodepuración bacteriana.

- Las bacterias se transportan por la vía venosa portal y proceden de focos infectados como el Cólon, Intestino.

- La vía arterial o venosa

también puede llevar

gérmenes en la

Septicemia y en la

Endocarditis.

Las Bacterias de los

Abscesos hépaticos son:

Aeróbicos Gram-= 56%

Aeróbicos Gram +: 22%

Anaerobios= 22%

Generalmente

corresponden a

Escherichia coli,

Estreptococos,

estafilococos, klebsiella,

proteus, pseudomonas.

- Se localizan en el

Lóbulo derecho un

65%, en el Izquierdo

uno 12% y son

bilaterales en un 23%.

- Pueden ser únicos,

mayores o múltiples

- Su localización

obedece al flujo

sanguíneo de la vena

porta.

- Su estructura muestra

una capa FIBROSA

con contenido líquido

en el centro

(Serosanguinolento o

piógeno)

SINTOMAS

• Fiebre, escalofríos

• Dolor en la mitad de los

casos.

• Naúseas

• Vómitos

• Anorexia

• Perdida de peso

• Hepatomegalia dolorosa

• Ictericia

DiagnósticoTiene 3 énfasis:

• Clínico

• Hematológico

• Imagenológico.

El Clínico que básicamente descarta un absceso hepático amebiano.

Hematológico.- En la que encontraremos una Leucocitosis con neutrofilia.

Imagenológico.- La Rx de toráx puede indicar una elevación del hemitorax derecho

TAC.- Sensible al 95% de los casos, puede descubrir abscesos hasta de 0,5cms

TratamientoDada la relación con

agentes Poli microbianos, el

tratamiento requiere de ATB

y una evaluación del Pus ya

sea por punción, aspiración

cerrada o abierta,

Los ATB de mayor eficacia

son Penicilina y un

Aminoglucósido.

QuirúrgicoASPIRACIÓN CERRADA:

• Con ayuda de la TAC o

el ECO, aquí se extrae

pus y se instala ATB en

la parte intracavitaria

DRENAJE ABIERTO:

Consta de varios pasos!

Preoperatoria.- En la que

determina la localización de

absceso y se protegerá con

ATB

Operatoria.- Constituye a la

Laparotomía, que permite el

abordaje transperitoneal.

Postoperatorio.- Cobertura

de ATB, control de drenes,

seguimiento Imagenológico.

Drenaje Percutáneo

- Consiste en instalar en

el paciente catéteres,

que evacuará el

contenido y se podrá

hacer un seguimiento RX

en el proceso, colocando

un medio de contraste

intracavitario.

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

Anatomía patológica

El sitio de mayor frecuencia del

absceso hepático amebiano es el

lóbulo derecho en su porción

superior y externa.

Pueden desarrollarse mas de un

absceso.

Anatomía patológicaLa amiba produce una necrosis

extensa de tipo lítico en el tejido

hepático, inflamación, congestión

y zonas de hemorragia, sin

deposito de colágena ni

formación de fibrosis.

En los inicios se forman micro

abscesos que confluyen para

formar lesiones de mayor tamaño.

Anatomía patológicaUna vez que se trata el absceso

hepático y se resuelve, el

parénquima hepático se

regenera y adquiere su aspecto

normal sin dejar cicatriz fibrosa,

salvo bandas de tejido elástico

clásico entre la capsula de

Glisson y la serosa peritoneal.

Cuadro clínicoExploracion fisica

◦ Fascies dolorosa

◦ Estado toxico infeccioso grave

◦ Fiebre

◦ Taquicardia

◦ Polipnea

◦ Ictericia conjuntival

Tórax.

◦ Hipoaereación basal derecha

◦ Dolor en la parrilla costal derecha

◦ Derrame pleural

Abdomen.

◦ Distención abdominal

◦ Hepatomegalia variable

◦ Dolor al palpar hígado

◦ Ascitis por hipoalbuminemia ocompresión de venas suprahepáticas

Signos de irritación peritoneal

◦ Resistencia muscular

◦ Signo de rebote peritoneal

◦ Íleo paralitico

Estudios de imagen

Posteroanterior y lateral derecha

◦ Elevación diafragmática

◦ Deformación de la cúpula en caso deabsceso superior

◦ Derrame pleural

◦ Condensación pulmonar

◦ Atelectasia

◦ Silueta cardiaca deformada ydesplazada hacia la izquierda

Elevación del hemidiafragma derecho, con nivel

hidroaereo subfrénico.

Estudios de imagen

Placa simple de abdomen.

Decúbito dorsal, de pie.

◦ Presencia de hepatomegalia con

rechazo del estomago, intestino

delgado y el colon

◦ Imagen hidroaerea con liquido en el

interior del absceso.

Estudios de imagen

Gammagrafía hepática.

◦ De gran utilidad en el diagnostico delabsceso hepático

◦ Permite diferencial el (los) abscesosintrahepaticos.

◦ Diagnostico diferencial conneoplasias

◦ Orientación para el abordajequirúrgico.

Estudios de imagenUltrasonografía.

◦ De mucha utilidad en eldiagnostico de la amebiasishepática

◦ Sencillo y no invasivo

◦ 90% de eficacia

◦ Localiza lesiones menores de1.5cm

Estudios de imagen

Tomografía axial computarizada.

◦ Especificidad de 95%, capacidad de

mostrar con mayor nitidez las

imágenes del absceso

◦ Alto costo

COMPLICACIONES!

Contaminación bacteriana del contenido.

Lesión de la pared, con ruptura de la misma.

Fistulización a través del diafragma.

-Empiemas de la Cav Pleural

-Abscesos Pulmonares

- Invasión de la Cav Pericárdica

TRATAMIENTO!

◦ MÉDICO.-

Se inicia una terapia con Metronidazol por Vía I.V

◦ QUIRURGICO.- Existen 3 modalidades a saber.

- Aspiración cerrada dirigida

- Drenaje Percutáneo

- Drenaje Quirúrgico Abierto

ASPIRACIÓN CERRADA DIRIGIDA

◦ Consiste en llegar con ayuda del ECO y TAC hacia la cavidad del Absceso Amebiano, con una aguja de lumen gruesa.

◦ Consiste en colocar un catéter o tubo a través de la pared abdominal para que se evacue el absceso.

◦ Pero hay peligro de infección bacteriana.

Drenaje Percutáneo

Drenaje Quirúrgico Abierto◦ Se indican en los tratamientos de los

abscesos hepáticos muy grandes y en peligro de romperse

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

HARMATOMAS

Es un tumor que

posee la histología

normal, pero su

citoarquitectura es

desordenada.

- Provoca lesiones

pequeñas como

nódulos hasta

grandes tumores.

- Firmes, nodulares y

localizados debajo

de la Sup Hepática

- Pueden ser

Múltiples o

Solitarios

HEMANGIOMAS CAVERNOSOS

Es una de los tumores

hepáticos más comunes,

asociados con

hemangiomas cutáneos.

- No se experimenta

incidencia de

malignidad.

- Cuando estos

hemangiomas son

grandes, atrapan

plaquetas y producen

coagulopatías , con

grandes hemorragias

por trombocitopenia.

- Llamado SX de

KASABACH- MERRIT

TUMORES MALIGNOS

CÁNCER PRIMARIOEnf rara, los posibles

factores etiológicos son:

• La disproteinemia

• Kwashiorkpr

• Cirrosis C y B.

CARCINOMA HEPATOCELULAR.-El más común, sus células tumorales semejan a las células parenquimatosas.

- Se presenta como un nódulo solitario en forma difusa que toma todo el hígado.

- Tienen una estructura Trabecular, también una manifestación notable de Vascularidad

COLANGIOCARCINOMA.-Carcinoma de las vías biliares, este tipo de CA tendrán unas células de tipo columnar y es común la producción de moco en los acinos o en las células.

Carcinoma Fribrolamelar

Raro, se presenta

como tumores

Solitarios y grandes

del lóbulo Izquierdo.

Tiene una fibrosis

central intensa, se

caracteriza por

hepatocitos

eosinofílicos y

abundante estroma

fibroso.

Produce:- Pérdida de peso- Astenia- Dolor abdominal,

vago y difuso.- Esplenomegalia- Ictericia- Ascitis

◦Diagnóstico

Las pruebas de funcionamiento hepáticas están alteradas, como la Fosfatasa Alcalina.

También la Alfafetoproteína, que es un marcador Tumoral.

◦ Tratamiento.-

Solo es quirúrgico y consiste en la extirpación, cuando se encuentra el tumor en todo el hígado siempre se recurrirá a un trasplante hepático, ni la radioterapia ni la quimioterapia son curativas, tiene un promedio de vida de 4 a 6 meses

CÁNCERES SECUNDARIOS

◦ Los Ca Secundarios son las neoplasias más frecuentes y comunes en el Hígado, el 50% de los tumores gastrointestinales hacen metástasis al hígado.

◦ Las Células cancerosas tendrán el acceso al hígado mediante:

- Vía PORTA

- Diseminación Linfática

- Sistema Arterial Hepático

- Diseminación Directa.

◦ Las metástasis en el Hígado:

- Evidentes.- Cuando se ha encontrado una foco primario sospechoso cancerígeno, como en el Ca de íleon.

- Sincrónicas.- Cuando se detecta la metástasis y también el tumor primario.

- Metacrónica.-Cuando se extirpa el tumor primario y posteriormente, en forma tardía aparece la metástasis hepática.

◦ Cuadro Clínico.- En el 67% de los casos los pacientes tienen:

◦ Dolor

◦ Ascitis

◦ Ictericia

◦ Anorexia

◦ Perdida de peso

También hay signos de Hipertensión Portal en 1/3 de los casos.