2.3. Patologías más frecuentes del aparato locomotor ... · PDF fileEntorno...

15
Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona) 1 2.3. Patologías más frecuentes del aparato locomotor Informe sobre la salud en el mundo. OMS 2008 (clic para ver enlace) La estadística ortopédica a lo largo de un año en un hospital de la India fue la siguiente: fracturas y secuelas 29%, deformidades congénitas 6,5%, polio 4,4%, osteomielitis y artritis 2,4%, deformidades asociadas a malnutrición 3,3%, tumores 1,7%. Traumatismos En muchos de los países en desarrollo las lesiones traumáticas representan, aproximadamente, el 70% de las patologías de las cuales algo más de la mitad (37%) se deben a accidentes de circulación. El 90% de los accidentes de circulación y el 85% de las muertes ocurren el los países con menor desarrollo. Los peatones se afectan entre un 41% a 75% siendo los ciclistas los más afectos “”A escala mundial, el gasto anual en salud de los gobiernos varía entre unos escasos US$ 20 por persona hasta más de US$ 6000. Unos 5600 millones de personas de países de ingresos bajos y medianos tienen que pagar directamente de sus bolsillos más de la mitad de la atención de salud que reciben. Dado el aumento de los costos de la atención de salud y el desbaratamiento de los sistemas de protección financiera, el gasto personal en salud hunde cada año a más de 100 millones de personas por debajo del límite de pobreza. Se registran enormes diferencias sanitarias dentro de los países, y a veces incluso dentro de una misma ciudad. Por ejemplo, en Nairobi, la tasa mortalidad de los menores de cinco años es inferior a 15 por 1000 en una zona de ingresos altos, mientras que en un barrio de chabolas de la misma urbe llega a 254 por 1000”

Transcript of 2.3. Patologías más frecuentes del aparato locomotor ... · PDF fileEntorno...

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

1

2.3. Patologías más frecuentes del aparato locomoto r Informe sobre la salud en el mundo. OMS 2008 (clic para ver enlace)

La estadística ortopédica a lo largo de un año en un hospital de la India fue

la siguiente: fracturas y secuelas 29%, deformidades congénitas 6,5%,

polio 4,4%, osteomielitis y artritis 2,4%, deformidades asociadas a

malnutrición 3,3%, tumores 1,7%.

Traumatismos

En muchos de los países en desarrollo las

lesiones traumáticas representan,

aproximadamente, el 70% de las patologías de

las cuales algo más de la mitad (37%) se deben

a accidentes de circulación. El 90% de los

accidentes de circulación y el 85% de las

muertes ocurren el los países con menor

desarrollo. Los peatones se afectan entre un

41% a 75% siendo los ciclistas los más afectos

“”A escala mundial, el gasto anual en salud de los gobiernos varía entre unos escasos US$ 20 por persona hasta más de US$ 6000. Unos 5600 millones de personas de países de ingresos bajos y medianos tienen que pagar directamente de sus bolsillos más de la mitad de la atención de salud que reciben. Dado el aumento de los costos de la atención de salud y el desbaratamiento de los sistemas de protección financiera, el gasto personal en salud hunde cada año a más de 100 millones de personas por debajo del límite de pobreza. Se registran enormes diferencias sanitarias dentro de los países, y a veces incluso dentro de una misma ciudad. Por ejemplo, en Nairobi, la tasa mortalidad de los menores de cinco años es inferior a 15 por 1000 en una zona de ingresos altos, mientras que en un barrio de chabolas de la misma urbe llega a 254 por 1000”

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

2

en el sureste de Asia (39% al 63% de los fallecidos). Los niños están seis

veces más expuestos en estas zonas que en las desarrolladas. Hay gran

diferencia en la atención entre zona urbana (en algunos sitios el 60%) y las

zonas rurales (solo el 38%).

En el adulto las fracturas más frecuentes son la del fémur, tibia, antebrazo

y húmero y las producidas por accidente de tráfico, frecuentemente

abiertas. En el niño hasta los 16 años la causa más habitual de

hospitalización son los traumatismos (60%) y las infecciones

osteomusculares (30%). En los niños varones son frecuentes las caídas de

árboles (fracturas en las extremidades superiores) y el atropello.

En países del Norte, con capacidad asistencial, se ha detectado en 730

lesiones en niños de 0 a18 años una mayor frecuencia en la extremidad

superior (33,5%) y de ellas un 12% en la zona distal del húmero.

El fallecimiento por accidente de circulación (74% en zonas de menor

desarrollo de los 856.000 muertos por año en el mundo) incide

especialmente (un 55%) en el grupo de edad entre 15 y 44 años, siendo el

74% varones. Estamos hablando de un 18,8 por 100.000 habitantes que

comparado con Suecia, en 2005, era de 5,6 por 100.000 habitantes. Esto

nos permite tener una visión de la gravedad de problema. Se estima que el

coste representa más del 2% de PIB de algunos de estos países.

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

3

Evidentemente esta situación cambia según el país en función del número

de vehículos, su antigüedad y mantenimiento, el estado de la red viaria y la

cultura ciudadana en términos de circulación.

Donde las vías de acceso entre poblaciones se reducen a las carreteras

(muy malas en general y no asfaltadas ni mantenidas) no es raro que las

poblaciones se desplacen, de día o de noche, caminando por ellas, lo cual

justifica el atropello al viandante.

Preferentemente el tratamiento debe ser conservador y funcional. La

indicación de reducción abierta debe ser en función de las posibilidades

técnicas, equipamiento y habilidades en casa caso. Cuando se decide la

cirugía ésta debe ser bien planeada, simple y efectiva con el mínimo coste

(ver comentarios de DA Spiegel en “Bibliografía entorno sanitario”).

Heridas por arma de fuego

Mil personas mueren diariamente por causa de las armas de fuego. Se

estima que se producen 500.000 lesiones cada año en todo el mundo por el

uso de estas armas.

La Organización Mundial de la Salud estimó en 2001 que esas heridas

representaron aproximadamente un cuarto de las 2,3 millones de muertes

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

4

violentas: 42% de ellas por suicidios, 38% homicidios y 26% relacionados

con guerras y otros conflictos armados.

Son más habituales en hombres que en mujeres (8:2) siendo en estos en

individuos más jóvenes (25-35 años). En países no envueltos en

actividades bélicas se ha producido por proyectiles de baja velocidad

durante un robo o intento de asalto (75%) y la lesión más frecuente ha sido

en extremidades.

La cantidad de armas cortas o de asalto son enormes pudiendo pensar que

el 10% de los varones adultos dispone de ellas o las “alquilan” a las fuerzas

armadas, compartiendo los beneficios. Un AK 47 (el celebre Kalashnikov),

usado, puede costar en el mercado negro algo menos de 100 €.

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

5

Minas antipersona

No se sabe exactamente el numero de minas que hay colocadas en todo el

mundo. Una estimación, probablemente a la baja, habla de 100 a 140

millones de minas enterradas en 71 países de los cinco continentes y que

cada año se colocan entre 2 a 5 millones de nuevas minas. Por cada mina

que se destruye se entierran 20, y al ritmo actual se tardarían 1.000 años

en destruir todas las que no hayan explotado.

Colocar una mina puede costar 1,8 euros, pero desactivarla puede llegar a

mucho más: hasta 718 euros.

Unas cien factorías de 48 países producen y exportan 340 modelos de

minas terrestres y cada año continúan fabricando nuevos modelos más

“eficiente”.

Se estiman en 2.500 personas mutiladas cada mes por las minas terrestres.

Los países más afectados, por el momento, son Afganistán, Angola,

Camboya, Laos, Irak, Mozambique, Somalia, Rwanda, Etiopia, Burma,

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

6

Vietnam y la antigua Yugoslavia. Las minas producen la misma cantidad de

fallecidos que de mutilados (amputaciones de extremidades).

Al menos el 20% de las 15.000 a 20.000 personas que mueren o quedan

discapacitadas cada año a causa de ese tipo de explosivos son niños. El

85% de los menores víctimas de minas mueren antes de recibir atención

médica.

Según estimaciones del Comité Internacional de la Cruz Roja, 280 millones

de habitantes de territorios afectados estaban en situación de alto riesgo en

1996.

La Cruz Roja ha clasificado las lesiones por minas terrestres en tres

Patrones Básicos (PB):

PB 1 se produce por pisarla lo que provoca amputación de extremidades

inferiores y genitales.

PB 2 se produce por las minas de

fragmentación con gran cantidad de

metralla incrustada en cualquier parte

del cuerpo.

PB 3 es la causada en el intento de

desactivación o por niños que juegan

con ella y provocan lesión es en las

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

7

extremidades superiores y traumatismo craneoencefálico.

A pesar del compromiso del tratado de Otawa en 1999 no todos los países

lo han firmado, y casi ninguno lo cumple.

El negocio de las armas sigue siendo uno de los mayores del mundo y solo

una voluntad política global de no venta permitiría reducir el problema, ya

que no eliminarlo, debido al gran número que las que ya existen y se

mantienen en más o menos buen estado de funcionamiento.

Infecciones

Las infecciones son el segundo grupo de patologías que más se observan.

Entre las infecciones óseas y articulares destaca la osteomielitis aguda

hematógena, y sus complicaciones, junto con las artritis sépticas de las

grandes articulaciones.

En niños y adolescentes las infecciones osteoarticulares son causa frecuente

de internamiento, siendo más habitual la artritis séptica del hombro, cadera

y rodilla, y la osteomielitis hematógena de tibia, fémur y húmero. La artritis

de cadera se provoca por punciones inadecuadas al realizar una punción

arterial femoral para una oximetría y llegar a la articulación. La falta de

desbridamiento precoz lleva a la necrosis o epifisiolisis de la cabeza femoral

llegándose a luxar la cadera perdiendo totalmente la articulación (lost hips).

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

8

Las infecciones crónicas son, no solo las complicaciones de la osteomielitis

hematógena, sino también secuelas de fracturas abiertas mal tratadas o a

consecuencia de osteosíntesis.

En el Hospital Central de Maputo (Mozambique) la tasa actual de infecciones

postosteosintesis es menor del 5%, pero en el estudio que realizaron en

1995 era del

12%.

El gran problema

de algunas

patologías es su

diagnóstico

precoz llevando a

secuelas

incapacitantes

principalmente

en niños, como la

artritis séptica da

cadera.

La tuberculosis ósea, particularmente de la columna vertebral es también

una preocupación importante.

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

9

Las patologías degenerativas son poco frecuente

comparativamente con los países desarrollados.

La realidad es que la artrosis de grandes

articulaciones, tales como cadera y rodilla,

muchas veces son secundarias a traumatismo o

problemas ortopédicos infantiles no observados

o tratados de forma tardía.

En relación a los tratamientos se prioriza la

artrodesis o las osteotomías correctivas sobre

las artroplastias. Estas, particularmente las de la

cadera, quedan reservadas para algunos casos muy especiales y bien

estudiados debido a dificultades de tipo económico y de infraestructura.

Quemaduras

Hay recordar que en países cálidos también hay periodos

de frío, o en zonas montañosas es habitual que se así,

con lo que las quemaduras son relativamente frecuentes,

especialmente en bebés y niños. Los alimentos se cocinan

con carbón o leña en fuegos a ras de suelo o en

situaciones de precariedad con lo que los accidentes y

quemaduras en infantes no son raros.

Existen otras situaciones más ligadas a cultura como la posibilidad de echar

agua hirviendo al marido y su pareja pillados en relación extramatrimonial.

En algunos países el paciente epiléptico no es un enfermo sino un

embrujado, con

lo que durante

un ataque

epiléptico si se

cae al fuego

nadie lo quiere

rescatar por si

temor a contamina con el hechizo.

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

10

En cualquier caso se generan grandes secuelas asociado a un tratamiento

inadecuado de las heridas perdiendo la funcionalidad de las extremidades,

además del perjuicio estético.

Defectos congénitos y adquiridos

Existe una mínima incidencia de displasia del desarrollo de la cadera y de

escoliosis. Se observan secuelas de poliomielitis en adultos, y no se

observan casos clínicos de poliomielitis en niños donde se han realizado un

programa nacional de vacunación. Todavía existen países con alta incidencia

de secuelas de polio como la India y Etiopia tanto por falta de vacunación

como por vacunaciones defectuosas, en general por el mal transporte,

refrigeración y caducidad de las vacunas.

Se están realizando de manera oficial importantes campañas en África

(lema: Eche fuera la polio de África), muchas veces subvencionadas por

entidades privadas y con el apoyo, a veces obligado, de ceder vehículos

para el transporte de personal y vacunas. Eso lleva a que está

desapareciendo rápidamente los casos nuevos y en algunos países solo se

ven las secuelas anteriores a las campañas de vacunación.

Uno de los

principales

problemas es el

pie equinovaro y

la enfermedad de

Blount.

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

11

No es raro ver adultos por pie equinovaro a los que no se ha realizado

ningún tratamiento.

Lo mismo sucede con la enfermedad de Blount (Tibia vara congénita).

Un problema diferente son las agenesias

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

12

y las disrrafias de columna (meningocele y mielomeningocele), que son

relativamente abundantes (Fig 33 y 34) con sus gravísimas secuelas (Fig.

35).

No tenemos una explicación contrastada para explicarlo pero se piensa en

la mala nutrición y la mala utilización de medicamentos. En muchas

culturas de estos países toda fiebre es malaria y toda diarrea es cólera, lo

que lleva a una medicación inadecuada y frecuente.

Los defectos adquiridos mas significativos son el genu valgo y varo

secundarios a traumatismo, las consolidaciones viciosas y las

pseudoartrosis.

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

13

Tumores

El primer problema es el diagnóstico precoz o en fases iniciales. Es

sorprendente comprobar que los problemas tumorales ocupen el 10% de

las patologías. Existe frecuentemente falta de acceso a los exámenes

anatomopatológico, realizados en unos pocos hospitales centrales.

Referente al diagnóstico

faltan, en general, técnicas de

imagen (calidad radiográfica,

TAC y RM), así como isótopos

radiactivos.

El tratamiento general de los

tumores malignos ha sido la

amputación de la zona o del

miembro afecto.

Osteogénesis imperfecta

También sorprende la

frecuencia de

osteogenesis imperfecta

en la raza negra, con

sus graves secuelas

por falta de tratamiento

profiláctico o reparador

de la deformidad.

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

14

Secuelas en el aparato locomotor

En los países con escasos recursos las secuelas son mucho más frecuentes

de lo que nos podemos imaginar. Se producen por cualquiera de los

diagnósticos apuntados

anteriormente a los que se añade un

factor cultural de resignación, lejanía

a los centros de tratamiento e

insuficiencia de medios y de

experiencia.

En alguna ocasión se ha transformado en un medio de subsistencia y el

paciente se ha negado a un intento de reparación por miedo a perder su

“estatus” social.

De una manera muy elemental pero didáctica las dividiremos en:

- Secuelas que dificultan la vida habitual pero no totalmente el

trabajo

- Secuelas que dificultan el desplazamiento pero no algún tipo

de trabajo

- Las que dificultan desplazamiento y trabajo pero no pero no

precisan de una tercera persona

- Las que precisan atención y ayuda de su entorno

Las primeras son frecuentemente debidas a traumatismos y fracturas que

han dejado acortamiento o desalineación, así como osteomielitis.

Las segundas serian típicas de las lesiones medulares o poliomielitis de

extremidades inferiores. Las terceras podrían ser la suma de las dos

primeras y por último los afectos de graves problemas neurológicos

centrales o periféricos (parálisis cerebral, espina bífida, grandes polios).

En todas ellas la cirugía del aparato locomotor puede mejorar la situación y

proporcionar una autonomía total o parcial.

Entorno Sanitario Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

15

Lo esencial

Fracturas, infecciones y alteraciones congénitas son las patologías más

habituales en los países que no disponen de suficientes recursos

sanitarios

Son patologías diferentes o dejadas a su libre evolución sin tratar, o de

tratadas de manera insuficiente.

Se generan gran cantidad de discapacidades por la falta medios o

experiencia

La realidad

La frecuencia y características de las patologías en las zonas del

mundo con menor desarrollo no son las mismas que en los países

más evolucionados. Por lo que especialistas excelentemente

formados en estos últimos no son igual de útiles que los que tienen

experiencia en estas especiales circunstancias.

Por ejemplo la inexistencia de graves osteomielitis del recién nacido o

de poliomielitis en los países evolucionados hace que les falten

conocimientos y experiencia en su tratamiento.

La falta de medios también dificulta a algunos especialistas de países

del norte su efectividad en situaciones de escasos recursos.