Patologias benignas mamarias

Mama

• Son dos órganos glandulares ubicados en la pared anterior del tórax, desde la 3ra hasta la 7ma costilla de cada lado, entre las líneas paraesternal y axilar anterior, delante de los músculos pectorales mayor y menor. En profundidad hasta la parrilla costal, y en extensión desde la clavícula hasta el reborde costal, y desde la línea media del externon hasta el borde anterior del dorsal ancho.

• Tiene forma de semiesfera con una base plana al tórax y una superficie externa convexa cutánea esta cubierta por tejidos celuloadiposo.

• La cara anterior se compone de tres elementos:1- la piel adherida al plano subyacente(fina, lisa, uniforme)2- La areola mide de 2 a 4 cm zona circular saliente de color mas oscuro que

la piel vecina, en su centro el pezón y en su periferia se encuentran los tubérculos de morgagni constituidos por glándulas sudoríparas, sebáceas y glándulas mamarias accesorias que durante el embarazo se hacen mas voluminosas designándoselas de Montgomery. Por debajo se encuentra el musculo subareolar, que se contrae por el frio, ocasionando arrugas y pliegues (telotismo)

3- pezón: formación cilíndrica de superficie rugosa, en su vértice se encuentra de 10 a 20 orificios por lo que desembocan los conductos galactóforos. El tejido celuloadiposo subcutáneo se desdobla en dos capas, una anterior y otra posterior la primera tabicada por trabeculas conjuntivas( ligamento suspensorio de Cooper). La región posterior es delgada y se continua hacia arriba con la fascia superficial.

Estructura de la glándula• Glándula mamaria tipo túbulo alveolar constituida por

15 a 20 lóbulos aislados, cada uno desemboca independientemente en el pezón por medio de un conducto galactóforo,

Estos se dividen sucesivamente en numerosas ramificaciones, constituyendo los lobulillos que terminan en extremos ciegos, alveolos o acinos

*poseen abundante tejido conectivo laxo que rodea conductos galactóforos constituyendo el estromaperiductal, y el estroma intralobulillar, a su vez se encuentra recubierto por tejido conectivo denso, originando el estroma perilobulillar

Arterias

• 1- mamaria interna, rama de la subclavia, emite ramas perforan tés en el 2do y 3er espacio intercostal, se ramifican en las dos caras de la glándula en su parte superointerna

• 2- mamaria externa o torácica inferior, rama de la axilar, envía ramificaciones, a la porción superoexterna mamaria

• 3- las intercostales 2da, 3ra y 4ta mediante ramas perforantes penetran en la cara posterior de la glándula, todas se anastomosan entre si en la cara cutánea de la mama

Venas y linfáticos• Las venas forman una red subcutánea, unas se dirigen hacia afuera,

penetran en la axila y terminan en la vena axilar, otras en la vena mamaria interna y las mas pequeñas lo hacen en la yugular externa, en la cefálica y en las venas abdominales

• Los linfáticos forman plexos superficiales y profundos que conducen la linfa a diversos grupos ganglionares. Se distinguen varios grupos ganglionares que reciben toda la linfa proveniente de la mama

• 1- ganglios axilares: formados por los ganglios de la cadena mamaria externa, de la base axilar, de la cadena subescapular y de la vena axilar

2- ganglio de la mamaria interna 3- ganglios de la cadena acromio torácica o interpectoral, formado por

ganglio de rotter, retropectoral mayor, pectoral inferior, ganglios interpectorales del pectoral menor

4- ganglios supraclaviculares: la linfa llega por vía axilar sin comunicación directa con la mama

inervación

• Los nervios mamarios proceden de rama perforantes de los pares intercostales 2do a 6to, de la rama supraclavicular del plexo cervical, de las ramas torácicas del plexo braquial

Embriología

• Los primeros esbozos de las gl mamarias aparecen en el embrión de 5 semanas, los rebordes mamarios son cordones epiteliales ectodérmicos que se extienden desde las zonas precursoras de la axila hasta futuras regiones inguinales, luego estos desaparecen excepto dos pequeños sectores en la región pectoral, donde se forman de 15 a 25 sectores ectodérmicos que invaden el mesodermo y se ramifican. Cada cordón es el esbozo de un conducto galactóforo con sus conductos secundarios y sus adenomeros, finalmente el mesodermo que rodea los cordones genera tejido conectivo y la grasa de la glándula. El mesodermo que subyace bajo la fosita, forma el pezón y la areola

Axila

• Región axilar: forma de pirámide con cuatro caras una base y un vértice

• 1- cara anterior: región subclavicular (pectoral mayor y tcs• 2- cara interna: paracostal cubierta por el serrato mayor.• 3- cara externa o braquial: cara interna de la art escapulo-

humeral y músculos coraco-braquial y bíceps• 4- cara posterior: escapula cubierta por el musculo

subescapular, dorsal ancho y redondo mayor.• 5- cara inferior o base: el hueco de la axila, en ella se

insertan aponeurosis superficial de la base de la axila• 6- vértice: hiato que comunica axila con región

supraclavicular.

TRASTORNOS EN DESARROLLO Y CRECIMIENTO MAMARIO

1)CONGENITAS: *amastia(ausencia) *hipomastia(falta desarrollo) *atelia(s/pezon) *politelia2)ADQUIRIDAS:*telarca precoz *asimetria mamaria *hipertrofia virginal *hipoplasia *mamas tuberosas

TRASTORNOS INFLAMATORIOS

• 1)mastitis sépticas (por hormonas mat) no tto, solo si hay infección.

• 2)mastitis adolescentes lactantes (puerpera)• 3)ectasia ductal• 4)necrosis grasa( nod doloroso post a tx. Gral//

fistuliza tto qx• 5)flebitis de las venas superficiales• 6)mastopatia fribroquisticas• 7)papiloma juvenil

DERRAMES POR EL PEZON

• 1)serosos (mastodina)• 2)hematico (papiloma)• 3)purulento (mastitis)• 4)lechosos (hiperprolactinemias)

PATOLOGIA TUMORAL BENIGNA• MONOFASICOS: A)DERIVADO DEL EPITELIO SECRETOR: -papiloma solitario (fc en adultos) -papiloma escrerosante (fc en adultos) -papiloma multiples ( adol post menarca) -papilmatosis juvenil ( los 3 ultimos se asoc a h. atipicas

por app fliares) B)DERIVADAS DE AMBAS CAPAS EPITELIALES( seccretor y

mioepiteliales) -

B)DERIVADAS DE AMBAS CAPAS EPITELIALES( seccretor y mioepiteliales)

-adenoma de pezon -adenoma tubular -adenoma de la lactancia -adenoma apocrino -adenoma siringomatoso

• BIFASICOS: A) DERIVADAS DEL EP Y ESTROMA: -tu phylloides (2% tu adolescentes) Benignos: (60% de los casos) - hipercelularidad moderadas - poco pleomorfismo - nula o escasa mitosis - buenos margenes -textura del estroma uniforme - diferenciacion estromal rara

Fronterizos: (20% de los casos) -hipercelularidad moderada -pleomorfismo moderado -mitosis intermedia -margenes intermedios -estroma heterogeneo Malignos: (20% de los casos) - hipercelularidad marcada -pleomorfismo marcado -mitosis numerosa (alto riesgo) - margenes invasivos -marcado sobrecrecimiento estromal

Malignos: (20% de los casos) - hipercelularidad marcada -pleomorfismo marcado -mitosis numerosa (alto riesgo) - margenes invasivos -marcado sobrecrecimiento

estromal

- FIBROADENOMA: mas fc (95% de los casos) -fibroadenoma juvenil: de crecimiento rapido expansivo,

deforma la gl, no duele, liso, fibroelastico,micro-macroquistes, hiperplasia del estroma, hipoecoico homogeneo sin bordes de seguridad. Miden mas de 8 cm.

B) C/ ESTROMA Y EPITELIO NORMAL: - Hipertrofia juvenil - Hamartoma

ANDI( aberraciones del normal desarrollo e involución)

• Es una anomalía adquirida, persistente de la gl mamaria, de etiología presumiblemente dishormonal. Se caracteriza por la presencia de nodularidad, acompañado de dolor y tensión.( Hughes, Mansel y webster (87)

CLASIFICACION

• MASTALGIAS CICLICAS Y NO CICLICAS• PAPILOMA INTRADUCTAL• FIBROADENOMA• ECTASIA DUCTAL• LESIONES ESLEOSANTES• MASTITIS

ETIOLOGIA

• Teoria endocrina ( disbalance estrogeno/prolactina/progest)

• Teoria neuroendocrina (stress)• Teoria bioquimica

( metilxantinas,nicotina,tiraminas)• Teoria del deficit de PGE1

QUE EVIDENCIAS HAY?

• T. Endocrina: estrog y PL elevadas, progest disminuidas, LH elevadas, patron predominante anovulatorio,mayores nievles de RE en las pctes c/ aumento de la prolif epit

• T. Neuroend: stress, aumento del tono dopaminergico, hiperprolactinemia

• T. Bioquimica: restric de las metilxantinas mejora la nodularidad, dolor,y tension mamaria

TTO: gestagenos, aco ( 20mg),danazol (80mg/dia,

poco aplicable),lisurida-carbegolina, tamoxifeno, AINES (dolor),vit A Y E

PATOLOGIAS BENIGNASMASTITIS

• proceso inflamatorio o infeccioso q asienta en el tej mamario. Puede ser agudas o crónica, puerperales o no puerperales, piógenas o no piógenas.

1- Mastitis puerperal aguda: infección de la gl. Mamaria q ocurre durante la lactancia, mas fc en el 1er trimestre. Se origina por una grieta en el pezón, producida por staphylococcus áureas.

• Síntomas: dolor, calor, eritema, tumefacción, etc., acompañado de fiebre, decaimiento, malestar gral. Unilateral. Puede ir a la resolución bajo tto atb(3-4 días) o a la formación de abs mamario, subcutáneo, subareolar, intraglandular y retromamario.

• Dx : clínico: • Tto: cefalexina 2grs/d y antiinflamatorios. Se debe suspender

transitoriamente la lactancia de ese lado y recomendar extracción manual de leche y aplicación de hielo en la zona.

• En caso de haberse instalado el absceso será necesario evacuarlo.

2-mastitis aguda no puerperal: inf de la mama fuera del periodo de lactancia. cuadro cl similar ( tétrada de celso).Existe reblandecimiento de la zona afectada con supuración espontanea a través de la piel o mediante drenaje qx. Debe hacerse dx diferencial con el carcinoma inflamatorio.

La mastitis tiene: tétrada de celso, leucocitosis, rta a los atb,edad joven. Es mas probable confundir un cáncer inflamatorio con una mastitis que a la inversa. El tto atb no debe extender mas de una semana si no hay modificación del cuadro. Tto: cefalexina 2 grs/d, antiinflamatorio y drenaje.

3-mastitis crónica: mastitis granulomatosa no especifica o idiopática, variedad de mastitis cr caracterizada por la presencia de granulomas no caseosos y micro abscesos confinados al tej mamario.se presenta como masa firme con frecuencia indistinguible del ca mamario avanzado y otras veces como abscesos mamarios múltiples o recidivantes. El dx debe hacerse con biopsia por incisión. Se reconocen dos variantes: a) idiopática b) especifica. La primera tto con corticoides, la segunda producidas por tuberculosis, brucelosis, leptospirosis, criptoccocis,etc.

4- mastitis de cel plasmáticas: lesión inflamatoria caracterizada por dolor, eritema e induración q se abre como abanico desde el pezón al resto de la mama. Eritema areolar, paraareolar de aparición súbita, retrograda sola en pocos días, suele dejar una induración q puede durar varios meses. El dx cl no es dificil pero requiere biopsia de piel, tcs,y glándula. Donde el hallazgo de cel plasmáticas da su confirmación. Tto antiinflamatorios.

5-Absceso subareolar: recidivante.mas fc en mujeres jóvenes, fumadoras. El cuadro cl agudo comienza con dolor, zona inflamatoria subareolar o paraareolar, con eritema local (mastitis periductal).La consecuencia frecuente es que adquiere un ritmo crónico y recidivado( hasta 20 episodios) o establecerse una fistula definitiva entre la areola y el pezón. Si el proceso no esta contaminado o con fistula va a la resolución espontanea. Tto antibioticoterapia, agonistas dopaminergico inhibidores de la prolactina (bromocriptina 2.5mg . 1 comp dia/ 2 o 3 meses) El drenaje qx si es necesario. La recidiva es fc en las cicatrices.

LESIONES NODULARES

1-QUISTES:nódulo palpable detectado en el examen físico

indicara si se trata de masa solida o quística. La formación de los quistes se basa en la involución lobular originando macro y micro quistes. Los cambios quísticos son un hallazgo fca.. Clínicamente: nódulos firmes, móviles y bien delimitados. Pueden ocurrir en cualquier edad, fc en la perimenopausia. La eco y la PAAF distinguen los nódulos sólidos, bordes bien delimitados, contenido anicónico, con refuerzo de la pared post y sombras acústicas. Tto aspiración del contenido siempre y cuando no sea hematico.

2-FRIBROADENOMA: tumor mamario benigno, formado por varios lobulillos agrupados q

crecen en forma disarmonica entro del parénquima mamario. A edad temprana cuando la mama se haya bajo estimulo hormonal. Son nódulos de bordes netos, uni o multilobulados 1-3 cm algunos hasta 8cm.Superficie homogénea, blanco o rosa pálido, al corte liso y brillante, duro elástico. Poco fc encontrar en su interior calcificaciones( excepto los de larga data), transformación mixomatosis, hemorragia, necrosis. Cuando el estroma fibrocolageno rodea a las canalículos y túbulos se los denomina “fibroadenoma pericanalicular”. Si predomina en espacio intralobulillar “fibroadenoma intracanalicular”. La involución da lugar a la fibrosis, hialinizacion y calcificación. Dx: clínica, PAAF, eco. La mamografía pierde sensibilidad por alta densidad glandular. Clínica. Mujeres de 15 a 35 años, nódulos no dolorosos, bordes definidos, móviles, sin retracción de la piel.

• “SI HAY UN CA DENTRO ES UN LOBULILLAR IN SITU”

ecográficamente: nódulos sólidos, bordes definidos, lobulados, homogéneos, ISO o

hipoecoicos, con leve atenuación de los ecos.Dx diferencial con ca mamario. Ya q el ca

medular suele presenta signos cl similares. También con sarcoma, tu phyloides, lipoma, tu papilar .

MASTALGIADISPLASIA MAMARIA

• La displasia mamaria es el desorden de la gl mamaria probablemente de etiología hormonal.

• Se dividen en cíclicas y no cíclicas• Displasia Cíclicas: se caracteriza por la alteración del lobulillo

mamario, q afecta difusamente todo el parénquima, sufre variaciones con el ciclo menstrual, puede atravesar distintas etapas evolutivas:

1-Mastodina( etapa deficitaria): 18-30 años, mastalgia cíclica o premenstrual, se caracteriza por intenso dolor mamario bilateral, intermitente o continuo. Aumenta en pre-menstruación con aumento de tensión mamaria.

2-Adenosis( etapa hiperplasia o proliferaría): 25-40 años, hiperplasia del tej funcional, mastalgia cíclica con modularidad y dolor mamario

tipo pre-menstrual, de menos intensidad q la 1*.La característica principal es la induración. Puede existir derrame por el pezón. Bilateral con predominio en el CSE.

3-Enfermedad quística( etapa involutiva): 40-50 años, bilateral. Síntomas: formación de quistes, mas que el dolor y la induración. Existe dolor no cíclico, pierde relación con el ciclo menstrual. La pcte lo describe como “sensación de quemazón”, mas que de dolor. Subareolar. Los quistes pueden ser únicos o múltiples, macro o microscópicos. Derrame por pezón amarillo-verdoso

DISPLACIAS NO CICLICAS: la alteración se produce en ciertas estructuras, no afecta toda la mama, y no se modifica con el ciclo menstrual. Ej.: displasia no cíclica( fibroadenoma).

DX: a) Interrogatoriob) Examen físico: ( dx diferencial con ca, c/ relación con el ciclo menstrual,

causas extra mamarias, dolor toracico,columna,etc)

• No minimizar el dolor, ya que el dolor esternal+ nódulo mamario = metástasis esternal. Mamografía y eco completan el diagnostico.

• Tto: a)control. b)tto medico con progesterona, bromocriptina,

tamoxifeno ( agonista-antagonista de estrógeno, disminuye el dolor), danazol,vit AyE, restricción de metilxantinas(cafeína),diuréticos, hormonas tiroides.

DERRAME POR PEZON,ECTASIA DUCTAL,PAPILOMA,ADENOMA DE

PEZONDerrame por pezón: 10-15% de consulta. En el 2/3 de la mujeres no

lactantes, se puede obtener pequeñas cantidades de fluidos si el pezón es presionado en forma bimanual( fluido fisiologico,secrecion aprocrina glandular) color: blanco,amarillento,verdoso,o marrón oscuro. Y no es manifestacion de enfermedad. Excluida la razon fisiologica, el 95% es causa de patologia benigna, solo un 5% es manifestacion de carcinoma.

Dx: a) interrogatorio( moja o no la ropa?)b) Examen fisico: examen completo de mamas, con maniobra

unidigital, presionando de forma radiada de afuera hacia el centro, recolectar gotas de derrame y constatar el color.

ANOMALIAS DEL DESARROLLO• A) Amastia: ausencia de una o ambas mamas.• B)Micromastia: falta del desarrollo.• C)Atelia: agenesia del pezon.• D)Politelía y polimastía: anomalías mas fc,

pueden presentarse como mas de dos gl mamaria completas(polimatía) o gl sola s/pezón o mas de dos pezones(politeila) a lo largo de la linea mamaria q se extiende desde la región axilar hasta la ingle. La polimastía es mas fc en la axila, y la politelia en region toraxica. El tto se limita la dolor o molestia Cx.

ANOMALIAS ADQUIRIDAS

• A) hipertrofia infantil: desarrollo precoz de la mama antes de la pubertad. Causa hormonal, medicamentosa.

• B)hipertrofia virginal o post-puberal: agrandamiento de una o ambas mamas. Aparece luego de las primeras menstruaciones, puede requerir tto cx.

• C) nódulo puberal: anomalía adquirida o transitoria, se caracteriza por formación dura de 2-3 cm por debajo de la areola y pezón, se produce por fenómenos endocrinos relac con la pubertad.

Caracteristicas del derrame:Tipo A: derrame seroso, cristalino ,opalescente. Micro: cel

descamadas, pseudocalostro, no GR.Tipo B: derrame espeso, cremoso e inflamatorio. Micro:

leucocitos y macrofagos, escasos GR.Tipo C: derrame seroso, sero-sanguineo o sanguinolento.

Característica 1) cel atipicas con abundantes GR( colgajos). Característica 2) predominio de GR escaso elementos epiteliales ( s/ colgajos).

Si los estudios son (+) se realiza biopsiaSi los estudios son (-) manejar según derrameLa cx se indica: presencia de sangre, citología sospechosa o

biopsia (+).

PAPILOMA INTRADUCTAL Tumor de los conductos galactiferos mayores. Pre menopausia.

Causa + fc de derrame por pezón ( seroso, serosanguineo) tamaño de 0.5 a 4-5 cm. Aspecto nodular, subareolar, color rosa pálido, sobreelavada, friables, unidos a la pared del conducto. Con fc es dificultoso diferenciar entre un papiloma benigno y un carcinoma papilar por congelación.

Tto: exegesis qx del conducto enfermo con abordaje a través del pezón.

PAPILOMAS MULTIPLES:10% de los papilomas intraductales, pueden ser múltiples en el mismo

conducto. El derrame por el pezón es menos fc q el papiloma solitario. Están asoc a mayor riesgo de ca mamario. Tto = q para el intraductal. Dx diferencial con papiloma múltiple de los conductos menores.

PAPILOMATOSIS JUVENIL: 10-14 años, rara. Masa central o peroferica palpable y derrame por el pezon. Tto exeresis de la lesion palpable o biopsia.

GALACTORREA: derrame bilateral de leche en una mujer no asociado a lactancia ni embarazo, asoc a cuadros de hiperprolactinemia. Causas: ingesta de drogas psicotropicas, tu pituitarios,etc. El cuadro de galactorrea puede ir acompañado de amenorrea e infertilidad. Tto depende de la causa, pero el tto con carbegolina o bromocriptina dan buenos resultados.

ECTASIA DUCTAL: patolog fc en mujeres postmenopausicas, se caracteriza por lesion de lso cond galactoforos debajo del pezon y la areola. Con retencion de secreciones que pueden infectarse y dar galactoforitis y perigalactoforitis. Ocupa el 3* lugar de causa de derrame de pezon. Cl pezon umbilicado, retraido, puede haber un nodulo subareolar o paraareolar palpable y fc dolor.

Cuando el cuadro es cr y recidivante puede haber secuelas retractiles q deben diferenciarse de ca retroareolar. El tto qx cuando hay preocupacion de la pcte por el derrame cr q produce incomodidad, elementos sospechosos citologicos, dx diferencial con carcinomas. La tecnica utilizada es la reseccion de los grandes conductos galactoforos( operación de urban II) para diferenciarla de la operación de urban tradicional para el tto de ca de mama.

ADENOMAS: tu bien circunscriptos compuestos por elementos epiteliales benignos con escaso estroma. La diferencia con el fobroadenoma esta en su componente del estroma q es parte del tumor. Se dividen en :

a) Adenoma tubular: nodulo bien delimitado,mujeres jovenes,moviles,recuerda al fibroadenoma.

b) Adenoma de la lactancia: 1 o + masas palpables moviles durante la lactancia o postparto. Circunscriptas o lobulares.

c) Adenoma del pezon: entidad rara, desp de los 45 años, asienta en sector terminal de los conductos galactoforos. Cl: nodulo de pocos mm de diametros,solidos,limites netos,dentro del cuerpo del pezon.

En su crecimiento puede erosionar la piel del pezón dando lesión escamosa y luego ulcerada q debe diferenciarse del paget. Da derrame de pezón de tipo sero-sanguinolento. Se debe estudias por biopsia diferida, evitar la congelación. Tto cx.

GINECOMASTIA: desarrollo de la gl mamaria en el hombre. Puede ocurrir en forma fisiológica en 3 etapas:

a)Periodo neonatal: como consecuencia de los estrógenos placentarios sobre el tej mamario del RN.

b)Adolescencia: en los 2/3 de los jóvenes en edad puberal. Hay exceso de estradiol plasmático en relac con la testosterona.

c)Senilidad: hay disminución de la producción de testosterona por parte del testículo con aumento de las globulinas fijadoras de hormonas.

También existen causa idiopáticas, exceso de estrógeno, deficiencia de andrógenos, fcos (sulpirida, anabólicos, diazepan, flutamida,ketoconazol) consumo de drogas heroína marihuana.

Pueden ser uni o bilaterales, simétricas o asimétricas, en adolescencia algo dolorosas. Hay 4 formas: dendríticas, nodular, triangular o mixtas. Pueden imitar el aspecto mamografico del ca escirro. Ante la duda biopsia. Tto ppp 10-20 mg/d por 3 meses.

BIBLIOGRAFIA

• 1)GINECOLOGIA DE GORY edición 2001.• 2)EMBRIOLOGIA MEDICA DE HIB 8va edición.• 3)GINECOLOGIA DE TESTA. Edición 2011.• 4) DEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA ANGEL

ROFFO.• 5) FOTOS DE NETTER.

GRACIAS!