Patología Quirurgica.

QUEMADURAS

INTRODUCCION

• Cada año se producen más de 500.000 quemaduras en EE. U U . Aunque la mayor parte de estas lesiones son leves, cerca de 40.000-60.000 pacientes con quemaduras precisan ser ingresados en un hospital o un centro de quemados para recibir el tratamiento adecuado

• Centros especializados en quemaduras y los avances de las estrategias terapéuticas, basadas en:

• un mejor conocimiento de la reanimación,• mayor cobertura de las heridas • control de infecciones más adecuado• mejor tratamiento de las lesiones por inhalación• y un mayor tratamiento de soporte de la respuesta

hipermetabólica a la lesión.• « han mejorando la evolución clínica de este grupo

específico de pacientes».

Organización y personal de las unidadesde quemados

Cirujanos expertos en quemaduras (director de la unidad de quemados y cirujanos cualificados)• Personal de enfermería especializado• Fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales• Trabajadores sociales• Dietistas• Farmacéuticos• Terapeutas respiratorios• Psiquiatras y psicólogos clínicos• Protésicos

• No obstante ,las quemaduras graves siguen siendo un conjunto de lesiones de consecuencias devastadoras, con afectación de prácticamente todos los sistemas, y que es origen de una notable morbilidad y mortalidad.

f i s i o p a t o l o g ì a d e l a s Q U E M A D U R A S• Alteraciones locales:• Localmente, las quemaduras causan necrosis

por coagulación de la epidermis y los tejidos subyacentes.

La profundidad de la lesión depende de: 1. la temperatura a la que se expuso la piel2. el calor específico del agente causal 3. la duración de la exposición.

Las quemaduras se dividenen cinco categorías según la causa y la

profundidad de la lesión

C A U SA S

• No hay traumatismo mayor que una lesión importante por quemaduras, que pueden clasificarse según sus causas o según su profundidad.

• Como sucede en todos los fallecimientos debidos a traumatismos, las muertes por quemaduras pueden producirse inmediatamente después de la lesión, o semanas después como resultado del fallo multiorgánico.

• De todas las quemaduras, el 66% se producen en el domicilio.• Los fallecimientos son más frecuentes en los extremos de edad, en niños

de corta edad y personas de edad avanzada.• Las causas más frecuentes son las llamas y las escaldaduras. • Las quemaduras por escaldadura son más frecuentes en niños de hasta 5

años.• Un porcentaje significativo de las quemaduras en niños se debe a

maltrato infantil.

Causas Llama: lesión por aíre oxidado supercalentado Escaldadura: lesión por contacto con líquidos calientes Contacto: lesión por contacto con materiales sólidos fríos o calientes Química: contacto con sustancias químicas nocivas Electricidad: transmisión de la corriente eléctrica a través de losTejidos

Profundidad Primer grado: lesión confinada a la epidermis Segundo grado superficial: lesión en epidermis y dermis superficial Segundo grado profundo: lesión desde epidermis hasta zonaprofunda de la dermis Tercer grado: lesión de espesor completo, en epidermis, dermisy grasa subcutánea Cuarto grado: lesión que atraviesa toda la piel y la grasa subcutáneahasta músculo o hueso subyacentes

Clasificaciones de las quemaduras

Características especificas.1er. grado

• Las quemaduras de primer grado están limitadas a la epidermis.

• Son dolorosas, eritematosas, y palidecen al contacto, con una barrera epidérmica intacta. Ejemplos son quemaduras solares o las pequeñas escaldaduras accidentales en la cocina.

• Estas quemaduras no dejan cicatrices y el tratamiento se centra en aliviar las molestias mediante lociones balsámicas, con o sin aloe, y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales.

Segundo grado superficial• Las quemaduras dérmicas superficiales son eritematosas,

dolorosas, palidecen al contacto y a menudo forman ampollas.• Ejemplos de estas lesiones son las escaldaduras por el agua

demasiado caliente de la bañera y las quemaduras por llamas súbitas.

• Estas heridas se reepitelizan espontáneamente a partir de estructuras epidérmicas mantenidas en

• crestas interpapilares, folículos pilosos y glándulas sudoríparas en 1-2 .semanas.

• Tras la cicatrización, es posible que presenten cambio de color cutáneo a largo plazo.

Segundo grado profundo

• Las quemaduras dérmicas profundas, que alcanzan la dermis reticular, son más blanquecinas y moteadas, no palidecen al contacto, pero conservan la sensibilidad dolorosa al explorarlas con aguja.

• Curan en 2-5 semanas por reepitelización a partir de queratinocitos de folículos pilosos y glándulas sebáceas, a menudo con cicatrices importantes debidas a la ausencia de dermis.

Las quemaduras de tercer grado• son lesiones que comprenden todo el espesor de la

epidermis y la dermis, y se caracterizan por una escara dura y coriácea indolora y de color negro, blanco o rojo intenso.

• No queda ningún apéndice dérmico ni epidérmico; por tanto, estas quemaduras tienen que cicatrizar por reepitelización procedente de los bordes de la herida.

• Las quemaduras dérmicas profundas y de todo el espesor requieren escisión e injertos de piel del propio paciente para, curar las heridas en el momento apropiado.

Las quemaduras de cuarto grado

• Las quemaduras de cuarto grado afectan a otros órganos además de la piel, como músculo, hueso o cerebro.

La piel• La piel, que es el órgano de mayor tamaño del cuerpo humano,

constituye una barrera sólida a la transferencia de energía a tejidos más profundos, confinando así buena parte de la lesión a ella.

• Sin embargo, una vez eliminado el foco causal, la reacción de los tejidos locales puede causar lesiones en capas más profundas.

• El área de lesión cutánea o superficial se ha dividido en tres zonas:

• zona de coagulación• zona de estasis • zona de hiperemia

Actualmente, el método más preciso para valorar la profundidad de las quemaduras es el criterio de los médicos experimentados

Las tecnologías modernas, como elmedidor de flujo Doppler por láser multisensor, parecen prometedoraspara determinar cuantitativamente la profundidad de la quemadura

El área necrótica de laquemadura donde las células han sido dañadas se denomina zona decoagulación.

El área alrededor de la zona necrótica tiene un grado moderado de lesión, con menor perfusión tisular. Se denomina zona de estasis

La zona de estasis se asocia con lesión vascular y extravasación de sangre. El tromboxano A2, un potente vasoconstrictor, está presente en altas concentraciones en las quemaduras y la aplicación local de inhibidores mejora el flujo sanguíneo y reduce la zona de estasis. Los antioxidantes, los antagonistas de bradicinina y las presiones subatmosféricas en la lesión también mejoran el flujo sanguíneo y afectan a la profundidad de la lesión.

La última zona, zona de hiperemia, se caracterizapor vasodilatación secundaria a la inflamación que rodea la quemadura.

Varios factores• Varios factores de riesgo se han ligado a las quemaduras, en concreto: edad, localización, factores demográficos estatus socioeconómico bajo.(Estos factores de riesgo subrayan el hecho de que la mayoría de las quemaduras y muertes pueden prevenirse, y obligan a estrategias de intervención y prevención.) El lugar de residencia es un factor muy importante en el riesgo y el

tratamiento de las quemaduras. Los recursos disponibles en una comunidad determinada afectan

sobremanera a la morbilidad y la mortalidad.

.

La determinación del tamaño de la quemadura calcula la extensión de la lesión.

La extensión de las quemaduras se valora habitualmente mediante la regla de los nueves .

En adultos, cada extremidad superior y lacabeza corresponden al 9% de la superficie corporal total y el cuello 1% de la SC T. Las extremidades inferiores y la parte

anterior y posterior del tronco son el 18% cada una, al periné y los genitales se los asigna un 1% de la SCT.

Extensión de la quemadura

Para aquellos con acceso al tratamiento adecuado para las lesiones, la supervivencia en caso de quemaduras importantes es la norma y no la excepción. La tasa de supervivencia para el total de las quemaduras es del 9 4 ,6 % ; sin embargo, en poblaciones en riesgo, comunidades sin recursos médicos, legales y de salud pública, lasupervivencia es a veces imposible

Los niños tienen una porción relativamente mayor de la superficie corporal en cabeza y cuello, que se compensa por un área relativamente menor en las extremidades Inferiores. Los lactantes suman el 21% de la S C T con cabeza y cuello y el 13% en cada pierna, que se acerca progresivamente a las proporciones del adulto a medida que avanza la edad. Para determinar con exactitud el tamaño de las quemaduras en niños se utiliza la fórmula de Berkow

Efectos sistémicos d e las quemaduras graves.

Alteraciones sistémicas

Las quemaduras graves que abarquen más del 40% de la SC T le siguen característicamente 1. un período de estrés2. Inflamación 3. hipermetabolismo. Este ultimo caracterizado por: o una reacción circulatoria hiperdinámicao con aumento de la temperatura corporalo glucólisis, proteólisis, lipólisis y ciclos inútiles de sustratos

.“*notas»»»Estas reacciones aparecen en todos los pacientes con traumatismos, cirugía y enfermedades muy graves, pero su gravedad, duración y magnitud son únicas en los pacientes quemados

Se cree que el aumento notable y continuo de la secreción de catecolaminas, glucocorticoides, glucagón y dopamina inicia la cascada de procesos que conducen a la reacción hipermetabólica aguda, con su consiguiente estado catabólico.

Reacción hipermetabólica a las quemaduras

inflamación y edemaLas quemaduras importantes están asociadas con una liberación masivade mediadores de la inflamación, en la lesión y en otros tejidos. Estosmediadores producen vasoconstricción y vasodilatación, aumento de lapermeabilidad capilar y edema local y en órganos distantes.

El edemageneralizado se debe a la alteración de las fuerzas de Starling en la piel quemada e indemne. Inicialmente, la presión hidrostática intersticial de la piel quemada disminuye, y se produce un aumento asociado en la presión intersticial de la piel no quemada.

Efectos sobre el aparato cardiovascularLos cambios microvasculares inducen alteraciones cardiopulmonares caracterizadas por pérdida del volumen plasmático, mayor resistencia vascular periférica y el consiguiente descenso del gasto cardíaco inmediatamente después de la lesión.Los pacientes con quemaduras en más del 40 % de la SC T muestran un aumento del gasto cardíaco, que disminuye notablemente con el tiempo. Este se acompaña de un aumento de la frecuencia cardíaca.

Efectos sobre el sistema renalLa disminución del volumen sanguíneo y el gasto cardíaco provoca la reducción del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. Otras hormonas y mediadores inducidos por el estrés, como angiotensina.

aldosterona y vasopresina, reducen aún más el flujo sanguíneo renalinmediatamente después de la lesión. Estos efectos resultan en oliguria, que, sin tratamiento, causará necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.

Efectos sobre el aparato digestivoLa reacción gastrointestinal a las quemaduras se pone de manifiesto por atrofia de la mucosa, alteraciones de la absorción digestiva y mayor permeabilidad intestinal.

Efectos sobre el sistema inmunitario

Las quemaduras causan una reducción global de la función inmunitaria

los pacientes quemados tienen más riesgo de sufrir distintas complicaciones infecciosas, como infección bacteriana de las heridas, neumonía e infecciones por hongos y virus

se deben a la menor función celular de todo el sistema inmunitario, incluidas activación y actividad de neutrófilos, macrófagos, linfocitos T y linfocitos B.

Con quemaduras superiores al 20% de la SCT, la alteración de estas funciones inmunitarias es proporcional a la extensión de la quemadura.

T R A T A M IE N T O

• Tratamiento básico• Tratamiento pre-hospitalario• Valoración inicial• Tratamiento inicial de las heridas• Traslado• Reanimación

reanimación• La reanimación adecuada del paciente quemado depende del

establecimiento y el mantenimiento de un acceso i.v. seguro.• La solución de lactato de Ringer sin glucosa es el líquido de

elección, excepto en niños menores de 2 años, que deberían recibir lactato de Ringer con glucosa al 5% .

• La velocidad inicial puede calcularse rápidamente multiplicando la SC T quemada por el peso del paciente en kilogramos y, a continuación, dividiendo por 8.

• (80 kg X 40 % ) 8 = 400 ml/h. SC 178 • Hay que continuar con esta velocidad hasta que pueda realizarse

un cálculo formal de los requerimientos de la reanimación.

Cálculo formal de los requerimientos de la reanimación.

• La mayor parte de las unidades de quemados utilizan algo similar a la fórmula de Parkiand o la de Brooke, que proponen la administración de cantidades variables de cristaloides y coloides en las primeras 24 h.

Acceso IV• El acceso venoso se logra mejor a través de vías periféricas

cortas en piel no quemada; no obstante, es posible utilizar venas en piel quemada y son preferibles a carecer de acceso i.v.

• Las venas superficiales suelen estar trombosadas en lesiones de todo el espesor y, por tanto, no es posible canalizarlas.

• El acceso a la vena safena mediante una incisión es útil en casos difíciles y es preferible a las vías centrales, porque su tasa de complicaciones es menor.

• En niños menores de 6 años, un médico con experiencia puede utilizar el acceso interóseo en la tibia proximal hasta conseguir un acceso i.v.

Escarotomías

• Cuando las quemaduras de segundo grado profundas o de tercer grado ocupan toda la circunferencia de una extremidad, puede comprometerse la circulación periférica de la esta.

• El desarrollo de edema generalizado por debajo de una escara rígida impide el retorno venoso y con el tiempo afecta al flujo arterial de los lechos distales.

Tratamento específico

• Lesión por inhalación• Aunque la mortalidad de las quemaduras importantes ha

disminuido significativamente en los últimos 20 años, la lesión por inhalación sigue siendo una de las lesiones conjuntas más graves de las quemaduras.

dx. Lesión por inhalación

• Las radiografías de tórax suelen ser normales hasta que aparecen complicaciones tales como infección. Por este motivo, el método diagnóstico de referencia debería ser:

• La broncoscopio de las vías respiratorias superiores en todos los pacientes con quemaduras.

• Los hallazgos broncoscópicos compatibles con lesión por inhalación: 1. son edema de las vías respiratorias2. inflamación3. necrosis de la mucosa4. presencia de tizne y restos chamuscados en las vías respiratorias5. descamación del tejido 6. material carbonizado en las vías respiratoriasEstablecer criterios de la escala abreviada de lesiones (EAL)..

TX.

• El tratamiento de la lesión por inhalación debe comenzar inmediatamente Con oxígeno al 100% por mascarilla facial o gafas nasales.

• Los avances en la tecnología de los respiradores y el tratamiento de la lesión por inhalación han logrado cierta reducción de la tasa de mortalidad. «La ventilación mecánica»

Lesión por inhalación

• No están indicados los antibióticos profilácticos, pero son obligatorios en caso de infecciones pulmonares identificadas.

• El diagnóstico clínico de neumonía se establece por dos de los siguientes criterios:

• • Placa de tórax que muestra infiltrado nuevo y persistente, consolidación o cavitación.

• • Sepsis (como se define en la tabla 21-4).Cambios recientes en el esputo o esputo purulento, así como cultivo cuantitativo.

Los fármacos empíricos para el tratamiento de la neumonía antes de recibir los resultados del cultivo deberían cubrir Staphylococcus aureusresistente a la meticilina (SARM) y organismos gramnegativos como Pseudomonas y Klebsiella.

CUIDADOS DE LAS H ERID A S

Una vez valoradas las vías respiratorias y puesta en marcha la reanimación,

hay que prestar atención a la herida de la quemadura.

El tratamiento depende de las características y la extensión de la quemadura