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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE PIEL Y TEJIDO ADIPOSO SUBCUTÁNEO

Catalina Puente Escamilla

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LA PIEL Grosor varia de 1.5 a 5.o mm Mas gruesa en las palmas de las manos y plantas de los pies Mas delgada en parpados, pene y labios menores Superficie promedio en el adulto 10 000 a 18 000cm2

Corresponde al 15% del peso corporal total Aloja bacterias residentes mas abundantes en: estrato

corneo, orificios de las glándulas sebáceas y de los folículos pilosos

Personas con piel grasosa tienen más bacterias Es la principal barrera para evitar el ingreso de gérmenes a

la circulación Antes de intervención Qx. lavar la piel y aplicar antisépticos

para disminuir la flora residente. La piel indemne impide la perdida de electrolitos, proteínas,

carbohidratos, lípidos etc. Y regula la perdida orgánica de agua

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Histología

La piel se divide en epidermis y

dermis. La epidermis tiene

un grosor variable de 0.06 a 0.8 mm y esta formada por

varia capas:

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Melanocitos entre las células basales pigmento a la piel y origen a neoplasias como los melanomas

Anexos epidérmicos: pelo, uñas, glándulas sudoríparas, odoríferas y sebáceas.

La dermis esta constituida por colágena en un 95% y contiene fibroblastos

Los fascículos de colágena se entretejen y permiten cierto estiramiento de la piel, (líneas de máxima tensión) cuyo trazo es indicado para efectuar incisiones con fines de estética optima, estas líneas se conocen como Langer y Dupuytren.

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Fisiología de la piel Funciones: absorción de diversas sustancias,

regulación del sistema circulatorio, de la temperatura y de la perdida de agua.

Existen tres tipos de receptores dermicos1. Corpusculares encapsulados2. Corpusculares no encapsulados3. No corpusculares

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CORPUSCULARES ENCAPSULADOS

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CORPÚSCULOS NO ENCAPSULADOS

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NO CORPUSCULARES

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ASPECTOS PATOLÓGICOS DE LA PIEL Y ANEXOS

Úlceras de presión Hidradenitis supurativa Quistes Tumores benignos del tejido

fibroso

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Ulceras de presión o ulceras de decúbito se presentan en pacientes con trastornos neurológicos (parapléjicos, hemipléjicos), en quienes la presión permanente de una prominencia ósea sobre un área de la piel causa isquemia y necrosis. El contacto permanente con secciones y excreciones determina que estas lesiones dérmicas se infecten.

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TRATAMIENTO Debe de ser preventivo en

primera estancia, consiste en evitar la presión ósea hacia la piel mediante cambios posturales frecuentes, aseo, masaje, mejoramiento de condiciones nutricionales.

En caso de que ocurra ulceración, debe efectuarse limpieza a base de curaciones, incluso en forma Qx. Desbridando los tejidos esfacelados; una vez controlada la infección, si el área es muy extensa se realiza un colgajo musculo cutáneo para cubrir la zona cruenta.

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Hidradenitis supurativa

Las aéreas de la piel ricas en glándulas apócrifas, como ingle, axilas, perineo, mamas y la región peri umbilical, son las que se afectan con mayor frecuencia por este trastorno.

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Su manifestación inicial es induración subcutánea que invade la piel y ocasiona una verdadera celulitis, absceso y supuración.

En la base crónica de la enfermedad se presentan múltiples nódulos cutáneos con fibrosis tardía.

Agente causal Staphylococus aureus seguido por Streptococcus

EL TRATAMIENTO ES A BASE DE DESBRIDAMIENTO CUANDO EL ABSCESO SE HA CONSOLIDADO Y ANTIBIOTERAPIA ESPECIFICA.EN SITUACIONES CRÓNICAS RESECAR LA PIEL AFECTADA Y APLICAR UN INJERTO CUTÁNEO.

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Quistes Del griego Kystis, que significa vejiga. Tumor encapsulado que contiene sustancia

liquida, semilíquida o pastosa.

TIPOS

•Quistes dermoides•Quistes sebáceos•Quistes sinoviales (ganglión)•Quistes mucosos de retención •Quistes pilonidales (fistulas pilodinales)

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Quistes dermoides, Tienen su origen en un proceso embrionario.

Su tratamiento es la extirpación quirúrgica.

Llegan a contener Estructuras epidérmicas como

pelo y material sebáceo. Mas frecuente en niños de corta

edad.

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Quistes sebáceos:

Quistes de inclusión o quistes pilosos. Los quistes pilosos se presentan en piel

cabelluda y como consecuencia de la obstrucción de una glándula sebácea.

Pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo

Pueden infectarse ya que se relacionan con folículos pilosos y tienen material de aspecto sebáceo

En este caso es preciso drenar el absceso y someterlos a curaciones hasta controlar la infección y resecarlos con su capsula.

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Los Milios, son Quistes cutáneos múltiples Blancos puntiformes Resultan del bloqueo mecánico de la

salida de las glándulas sebáceas Se tratan mediante dermoabrasión

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Quistes sinoviales

Su manifestación clínica es a través de la piel

Derivan de las vainas sinoviales Crecen lentamente pueden

provocar dolor, isquemia y necrosis de piel

Se les relaciona con traumatismos o movimientos bruscos de la articulación afectada

El tratamiento es quirúrgico y no siempre sencillo

Para la mejor exposición al campo operatorio se aconseja efectuar la intervención quirúrgica con isquemia por medio de un mango de presión o una venda de Emarch, pero no sobrepasar los 60 min.

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Quistes mucosos de retención

Se presentan en la mucosa del labio inferior en forma de nódulo blanco.

Su contenido es un liquido mucoide pegajoso Su extirpación se realiza bajo anestesia

tópica y los labios se suturan con material absorbible delgado.

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Quistes pilonidales (fistulas pilonidales)

Su formación ocurre en la región sacro coccígea Una teoría dice que se deben a la penetración por folículos en

crecimiento que preparan el terreno para la formación del quiste.(pelos encarnados)

Se recomienda drenarlo cuando esta infectado en etapa aguda Tras controlar la inflamación se reseca con una incisión en huso

que abarca toda la tumefacción hasta llegar a la fascia sacra. Esta se limpia bien con el bisturí y se marsupializa suturando los

bordes para que cicatricé por granulación (2 ó 3 semanas).

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Tumores benignos de tejido fibroso

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Cicatriz patológica. Se presenta de 2 tiposCicatriz hipertrófica. Se produce por fibrosis y

repercute en cambios funcionales según el sitio anatómico en que se localiza.

Es de superficie regular, no excede los limites de la herida

Suele ser consecutiva a heridas de proceso largo de cicatrización con abundante tejido conjuntivo para su reparación

Si es necesario se efectúan resección y plastia.Cicatriz queloide. Se considera tumor epitelial benigno.

ocasiona prurito Destaca su presencia en algunas regiones como la región

deltoidea después de la vacunación con BCG o en la base del esternón cuando se reseca algún quiste en ese lugar. La resección de un queloide debe valorarse con detenimiento.

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Cicatriz hipertrófica

Cicatriz queloide

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Lesiones de tejido adiposo

Lipomas. En algunas casos encapsulados y en otros infiltrados con limites difusos en la propia grasa subcutánea. Su presentación mas común es en la regiones dorsales y en muslosLesión más frecuente en tejido adiposo subcutáneoConveniente tratarlos antes de que el volumen aumenteEl cirujano suele estar familiarizado con su tratamiento.

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Enfermedad de Weber-Christian

Es una lesión inflamatoria del tejido adiposo subcutáneo que se caracteriza por aéreas enrojecidas; se confunde fácilmente con dermatitis y celulitis, y su diagnostico es histológico.

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Rinofima Tumor de crecimiento

lento que afecta la porción distal de la nariz.

Comienza por hipertrofia de las glándulas sebáceas y del tejido adiposo subcutáneo.

Se conoce como pseudoelefantiasis de la nariz, acné hipertrófico.

El tratamiento es plástico; Se resecan los tejidos hipertrofiados, se electrocoagula y se espera la neoepitelización

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LESIONES FIBROMATOSAS

Neuromas. Lesiones que pueden brotar a partir de la vaina de schwann (neurilemomas) o masas subcutáneas de tejido neurofibromatoso.El tratamiento de estas lesiones, tanto de los neurilemomas como de los fibromas. Es la extirpación con anestesia local. Si se pretende resecar muchas de ellas en un solo tiempo quirúrgico, podría indicarse anestesia general.

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Fibromas

Por lo general se vincula con otro tejido y de alli surge el nombre.(nurofibroma)

Se describen 2 clases duro y blando Fibroma duro: se observa como elevacion o

protuberancia en la piel de cara, y en las extremidades.

Fibroma blando: tumor pediculado de tejido conjuntivo

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Paquidermatocele

Es un fibroma colgante de la piel y tejido subcutáneo que e presenta desde el nacimiento y cuyo volumen aumenta de manera progresiva; la piel se tornara gruesa y arrugada, como de elefante, y es muy vascularizada, lo que dificulta la homeostasia.

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Síndrome de Gardner Hereditario Constituido por tumores fibrosos y quísticos de

la piel, Osteomas, defectos dentales y poliposis del colon.

Las anomalías: odontomas, falta de dientes o dientes supernumerarios, también quistes maxilares.

Los pólipos adenomatosos del colon y del recto de estos enfermos son lesiones premalignas.

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LESIONES DE LA PIEL RELACIONADAS CON EL

METABOLISMO

Xantomas Se describen tres clases: Xantelasma, xantoma

múltiple y xantoma heterogéneo. Xantelasma: placa amarilla pequeña se presenta en

parpados y se relaciona con defectos en metabolismo de colesterol y de las grasas. Su extirpación es fácil.

Xantoma múltiple se caracteriza por grupos de nódulos amarillos en tronco y extremidades; se relaciona con hipercolesterolemia e hiperlipidemia, diabetes e ictericia obstructiva.

Xantoma heterogéneo: fibroma de las vainas tendinosas de la mano y del antebrazo, color amarillo relacionado con antecedente de traumatismo o infeccion.

(LOS XANTOMAS NO SON TUMORES)

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XantelasmaXantoma

Xantoma Heterogéneo

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Seudoxantoma elástico Trastorno congénito de las fibras elásticas de

la piel se manifiesta por pápulas y placas amarillentas dispuestas paralelamente a los pliegues de la piel y que pueden colgar como pliegues de cortina, en cuello, axila e ingles.

Se vincula con: trastornos vasculares. Tratamiento psicológico y estético.

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Lesiones hiperplasicas

Verrugas: lesiones intradérmicas planas o realzadas en cualquier parte del cuerpo, la causa se le atribuye aun virus filtrable.

Tratamiento: electrofulguración o resección quirúrgica.

Verruga vulgar: dedos de los pies y manos produce grietas, fisuras y hemorragias.

Verruga plantar: ubicada en pies debe resecarse y es necesario usar zapatos ortopédicos para evitar que vuelva a producirse.

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Queratosis

Es la hiperplasia de la epidermis y se considera una lesión precancerosa. Se describen 2 tipos:

Queratosis senil actínica o solar, lesión pequeña y dura presente en cara, nuca y manos de personas de 50-80 años. Tratamiento: la extirpación y enviarse a estudio histológico.

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Queratosis suborreica: papiloma basocelular benigno con aspecto de frijol. En personas de 40-60 años. Se malignizan a carcinoma basocelular o carcinoma epidermoide. Tratamiento la electrofurgulación o legrado, pero ante cualquier sospecha debe resecarse.

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Leucoplaquia

Análoga de la queratosis senil, placa blanca que se presenta en la mucosa bucal, engrosada por hiperplasia epitelial. Deben resecarse. Suprimir tabaco, alcohol o alguna placa dentaria defectuosa, también pueden presentarse en los genitales femeninos, vulva y vagina.

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LESIONES VASCULARES DE LA PIEL

Linfangiomas Son tumores de vasos linfáticos, se presentan

desde el nacimiento en forma de masas vermiformes e cara, cuello y lengua. 3 tipos: simple o capilar, cavernoso e higromas quísticos.

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Tumor glómico

Neoplasia benigna se presenta en pacientes de 50 años se localiza en extremidades, es muy doloroso y deriva del aparato glómico terminal o glomo.

Color morado, azul y rojo varia con los cambios de temperatura.

Su tratamiento es la enucleación; cuando carece de una capsula bien definida, se extirpa una porción ancha de tejido adyacente.

Se clasifica en 5 tipos1. Hemangioma capilar2. Inmaduro3. Cavernoso4. Esclerosarte y5. Mancha en vino de Oporto.

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Hemangioma capilar: frecuente en lactantes y preescolares, como una mancha roja formada por capilares dilatados en las regiones subpapilar, dérmica o subdérmica.

La resección es difícil de lograr.

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Hemangioma inmaduro: en niños durante los primeros meses de vida. Es elevada, se vacía mediante presión y suele llenarse cuando esta cede.

Antes de la intervención quirúrgica se aconseja observarlo para constatar su involución.

El hemangioma cavernoso: es una lesión grande que no remite; por el contrario aumenta de tamaño en forma progresiva, ya que tiene múltiples comunicaciones arteriovenosas que pueden llegar a los tejidos profundos como músculos y viseras.

Tratamiento: resección quirúrgica, en ocasiones la prednisona puede disminuir un poco su tamaño.

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Hemangioma esclerosante: fibroma nodular subdérmico, caudado por traumatismo, se presenta en las extremidades.

Debe resecarse por medios quirúrgicos.

La mancha de vino de Oporto: aparece desde el nacimiento y esta compuesta por pequeños conductos recubiertos de endotelio.

Color rojo oscuro y plana. Cuando son grandes , su

tratamiento es muy difícil ya que la afección involucra a la dermis en su totalidad y su resección produce un gran defecto.

El rayo laser de ergon es un recurso terapéutico útil en estas lesiones grandes.

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LESIONES MALIGNAS DE LA PIEL

Carcinoma basocelular: baja malignidad, predomina en ancianos

Carcinoma espinocelular o de células escamosas

Carcinoma de glándulas sudoríparas Adenoacantoma Queratoacantoma Carcinoma cutaneo de Bowen

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Carcinoma basocelular

Carcinoma espinocelular

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Queratocantoma

Carcinoma cutáneo de Bowen

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LESIONES MALIGNAS DE TEJIDO FIBROSO

Sarcomas Dermatofibrosarcomas Linfangiosarcomas Fibrosarcomas Hemangiopericitomas Sarcoma de kaposi Mixosarcomas Angiosarcomas Rabdomiosarcomas Leiomiosarcomas Neurosarcomas

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Sarcoma

Dermatofibrosarcoma

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SARCOMA DE KAPOSI

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LESIONES PIGMENTADAS BENIGNAS

Nevos intradérmicos: cumulo de melanoblastos

Nevo intermedio o de transición: los melanoblastos se extienden a la capa basal y se extiende a la dermis.

Nevo compuesto: nevo intradermico más nevo intermedio.

Melanoma juvenil benigno: en la pubertad, El melanoma juvenil o nevo de Spitz es una rara forma de nevo melanocitico benigno que puede ser confundido fácilmente, no sólo con un verdadero melanoma maligno, sino también con lesiones vasculares.

Pecas: en personas de raza blanca son cúmulos de pigmentos en la capa basal, no requieren tratamiento

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LESIONES PIGMENTADAS MALIGNAS

Melanoma:es el tipo más serio de cáncer de piel.

niveles de invasión1. Nivel I: células tumorales por arriba de la

membrana basal.2. Nivel II: extensión a la dermis papilar3. Nivel II: células tumorales entre la dermis

papilar y la dermis reticular.4. Nivel IV: invasión a dermis reticular5. Nivel V: intraversión a tejido adiposo

subcutáneo.

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¡GRACIAS!