PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA VÍA BILIAR

Casi todo el progreso en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de las vías biliares se ha alcanzado en los últimos 50 años. Sin embargo la litiasis biliar y sus secuelas, que causan la mayor parte de los problemas clínicos , no son un mal exclusivo de los tiempos modernos . De hecho el cálculo biliar más antiguo de que se tiene noticia data de la XXI dinastía egipcia ( 1085 a 945 a. C. ) , y fue descubierto en la momia de una sacerdotisa de Amón.La litiasis biliar fue descrita primeramente por un médico griego Alejandro Traliano , quién escribió acerca de los cálculos dentro de las vías biliares.Muchas anécdotas han sido escritas, en relación a los logros quirúrgicos en la patología de la vesícula biliar y las vías biliares.Carl Lagenbuch , Berlín , efectuó la primera Colecistectomía en Junio de 1882 , empleando la técnica aséptica que Joseph Lister propusiera en 1868.

La vesícula biliar y las vías biliares extrahepáticas derivan del intestino primitivo y se forman en conjunción con el hígado.Este órgano presenta un sinnúmero de variantes anatómicas que es importante reconocer para evitar lesiones yatrógenas al momento de efectuar una colecistectomía

Diversos Trastornos pueden afectar el árbol biliar :

1- Trastornos congénitos de la vesícula biliar : Agenesia , esta es muy rara y tiene predisposición genética, puede haber tres tipos algunos nacen con otras malformaciones congénitas como anomalías cardiovasculares o gastrointestinales Otros trastornos raros son : Vesícula doble , localización ectópica , intrahepática o a la izquierda del ligamento falciforme.La torsión de la vesícula biliar , suele presentarse en el caso de la vesícula flotante , en donde el órgano está completamente rodeado de peritoneo y libre del hígado, o unido a este mediante un mesenterio largo.

Quistes del Colédoco

Son muy raros 80% de ellos se diagnostican en la niñez 20% en la edad adulta Se clasifican en Fusiformes , Divertículo supraduodenal , Coledococele y

enfermedad de Caroli Síntomas son : dolor abdominal, ictericia y masa abdominal palpable,

colangitis frecuente Tx : Resección completa y Y de Roux por riesgo de colangiocarcinoma en un

25 % y un 33 % desarrollo de pancreatitis Pruebas recientes señalan que la ablación de la porción extrahepática del quiste, por sí sola , elimina el riesgo de colangiocarcinoma subsecuente en pacientes con enfermedad quística intra y extrahepática, talvez porque se evita el reflujo del jugo pancreático.

Lesiones de las vías biliares

Más del 90 % de este tipo de lesiones es de origen yatrogénico durante la colecistectomía o de cirugía a ese nivel , y se deben a lesión inadvertida del hepático común o del colédoco

El 10 % restante se origina por trauma abdominal pancreatitis crónica o impacto de un cálculo dentro de los conductos

Más del 70 % de las estenosis yatrógenas afectan el conducto hepático o la confluencia de los hepáticos derecho e izquierdo

Las Fugas de bilis

Pueden ser la primera manifestación temprana de una lesión biliar

Se pueden deber sin embargo a cálculos insospechados en colédoco , la fuga no cerrará a menos que se alivie la obstrucción , puede existir fuga a través del muñón del cístico, conductos de Luscka o conductos accesorios ,

Deberá realizarse Colangio Pancreatografía endoscópica retrógrada o Colan- giografía Transhepática Percutánea .

De esta manera se delimitará toda la magnitud de la extensión de la lesión y se identificará claramente cualquier anatomía ductal anómala,en preparación parala mayor parte de los procedimientos eficaces de reconstrucción, los cuáles serealizarán tan pronto como se mantenga estable el estado del paciente.

Estenosis Tardías

Las estenosis originadas por lesiones de la vías biliares , pueden presentarse en el período postoperatorio inmediato o muchos años después.La Colangitis recurrente es la manifestación mas común de una estenosis y sedesarrolla meses o años después de la operación. En las estenosis crónicas laictericia es la única manifestación ; en ocasiones esto se debe a formación decálculos en un sitio proximal al de la estenosis..Entre los trastornos letales ocasionados por estenosis están la sepsis por colan-gitis y el desarrollo de cirrosis biliar.La complicación más frecuente de esta patología es la colangitis recurrente.El tratamiento convencional ha sido construir una anastomosis amplia ,sin tensión con aposición de mucosa a mucosa , entre el conducto biliar normaly el intestino. La mejor manera de lograrlo es mediante coledocoduodenos-tomía termino lateral o una hepáticoyeyunostomía de Roux en Y.

El tratamiento quirúrgico brinda resultados excelentes en un 75 % de los casosLa experiencia acumulada hoy día con catéteres colocados en el nivel de las estenosis por vía endoscópica sugieren que es posible obtener buenos resul-tados .

Anatomia del Colédoco

• Mide Aprox.: 12 – 15 cms de longitud• Irrigación: Ramas de Arteria Gastroduodenal. (Axial. 3. 9. 12.)• Desde punto vista Qx. 3 Porciones:

1) Supraduodenal.2) Retroduodenal.3) Intrapancreatíca.

• Drenaje Venoso: Vena Porta.

Metabolismo de la Bilirrubina

• 75 % Proviene de Eritrocitos viejos. Es un Producto de la rotura del grupo HEM.

• La Bilirrubina circula ligada a la Albúmina, que protege a los tejidos de su toxicidad.

• En el Hígado se conjuga con el ácido glucuronido antes de ser secretado en la bilis.

• En el intestino es reducida por las Bacterias a Urobilinógeno

Colédocolitiasis.

Bilis: (0.41 - 0.43 ml/min.) 600-1000 ml/día.“Es una solucion acuosa de sales conjugadas de:Ácidos biliares, pigmentos biliares, colesterol, lecitina, ácidos grasos, proteínas, electrolitos inorgánicos, agua, productos del metabolismo hepático, bilirrubina conjugada.”

Características fisicoquímicas de la bilis:90% del peso seco de la bilis lo constituyen:1.-Sales de ácidos biliares. -Son hidrosolubles.2.-Fosfolipidos (lecitina).3.-Colesterol.

Patogenia:

1.-Trastorno Físico-químico primario de la bilis.2.-Estasis biliar.3.-Infección o inflamación del árbol biliar.

Etapas en la formación de un Calculo:1.-Saturación.2.-Cristalización.( Nucleación Floculación Precipitación).3.-Aumento.

Incidencia

• 15% - 20% Durante la Colecistectomia.

• 5% - 10% Despues de Colecistectomia.

• 6% - 7% En pacientes Asintomaticos durante Colecistectomia.

8 a 16 % de px con colelitiasis desarrollan coledocolitiasis y su incidencia aumenta con la edad

La mayor parte de ellos son de colesterol Pueden formarse directamente en la vía biliar y entonces son llamados de novo

o primarios , siendo su composición de bilirrubinato de calcio La clínica es de dolor moderado o severo , ictericia intermitente y fiebre con

escalosfríos, puede haber leucocitosis cuando hay colangitis

Tríada de Charcot : Dolor abdominal , ictericia y fiebre con escalosfríos indica Colangitis

Pentalogía de Reynolds se añade a lo anterior estado de choque y confusión , coma o síntomas del sistema nervioso central

Tratamiento de elección en extracción de los cálculos por vía endoscópica , laparoscópica y de no ser posible entonces por vía abierta

LABORATORIO

• Hiperbilirrubinemia Directa.• Fosfatasa Alkalina elevada• Prolongación del TP. (prueba de Coles).• Bilirrubina en orina• Urobilinogeno en Orina y Heces Disminuido• Amilasas y Transaminasas.

Métodos Diagnósticos

• U.S.A.• C.P.T.H.• E.R.C.P.• M.R.I.• T.A.C.• Colangiografía I.V.• Colangiografia Transoperatoria.• Colangiografia por tubo en “T”

Causas de Ictericia Obstructiva

• Obstrucción Tercio superior:

Enfermedad poliquistica hepáticaEnfermedad de CaroliCarcinoma HepatocelularColangiohepatitis orientalTrombosis de Arteria hepática (Ej., transplante o Quimiotx)Hemobilia. Lesión biliar Iatrogénica (Laparoscopia)Cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor)Colangitis esclerosantePapilomas de vías biliares

• Obstrucción Del tercio medio:

Cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor)Colangitis esclerosantePapilomas de vías biliaresCáncer Vesícula BiliarQuistes del colédocoParásitos IntrabiliaresSíndrome de Mirizzi Compresión Extrínseca nodal (Ej. Por Ca. Mama O Linfoma) Lesión Iatrogénica (ej. Colecistectomia abierta) Fibrosis QuisticaEstrechez biliar idiopatica benigna.

• Obstrucción Del tercio medio:

Cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor)Colangitis esclerosantePapilomas de vías biliaresCáncer Vesícula BiliarQuistes del colédocoParásitos IntrabiliaresSíndrome de Mirizzi Compresión Extrínseca nodal (Ej. Por Ca. Mama O Linfoma)

Lesión Iatrogénica (ej. Colecistectomia abierta) Fibrosis QuisticaEstrechez biliar idiopatica benigna.

Obstrucción Tercio Inferior:ColangiocarcinomaColangitis esclerosante Papilomas de vía biliarTumores PancreáticosTumores PeriampularesPancreatitis CrónicaDisfunción esfínter de Oddi

Estenosis papilarDivertículo Duodenal Ulcera duodenal penetrante.Adenopatía Retroduodenal

(Ej. linfoma, carcinoide)

Coledocolitiasis.Indicaciones Para exploración del Coledoco.

• ABSOLUTAS: 1. Cálculo Palpable.2. Ictericia + Colangitis.3. Detección de Cálculos con U.S.4. Dilatación del Coledoco. >12 mm.

• RELATIVAS:1. Ictericia Obstructiva.2. Fístula Biliar.3. Cálculos Pequeños en Vesicula.4. Cálculo único facetado en vesicula.5. Pancreatitis.

TRATAMIENTO.

• Esfinteroplastia Endoscópica + Colecistectomia Laparoscopica.• Colecistectomia + Exploración de vías biliares. (Colédoco litotomía

Supraduodenal + drenaje Kehr).• Esfinteroplastia Transduodenal.• Derivaciones biliodigestivas:

1. Coledocoduodenostomia.2. Hepaticoyeyunoanastomosis en “Y” de Roux.

Cálculos Residuales.(5 – 15% Post. E.V.B.)

• 1 Observación .• 2. E.R.C.P. y Papilotomia Endoscópica. • 3. Extracción a través del trayecto del tubo en “ T ” (Canastilla de Dormia )• 4. Terapia disolutiva (Ácido Monooctanoico).• 5. Reoperación.

Colangitis Esclerosante

Es una enfermedad inflamatoria de los conductos biliares que causa engrosamiento de sus paredes y múltiples estenosis concéntricas cortas.

Tanto la via biliar intrahepática como la extra hepática está afectada inclusive la vesícula biliar.

Es progresiva y gradualmente ocasiona cirrosis biliar, hipertensión porta y muerte por insuficiencia hepática , mas frecuente en varones < 45 años (3:2)

Relación con colitis ulcerosa y puede predisponer al colangiocarcinoma

Colecistitis Aguda

Inflamación bacteriana o química de la vesícula biliar 95 % de los casos están asociados a cálculos y un 5 % son alitiásicas Su frecuencia es mayor en las mujeres (3 : 1) hasta los 50 años , disminuye

luego de 1.5 : 1 Un 20 % de pacientes hospitalizados por enfermedad de las vías biliares ,

sufren colecistitis aguda. Actualmente ha aumentado su incidencia en ancianos En los EEUU mas de 20 millones de personas tienen cálculos en la vesícula

biliar La obstrucción del conducto cístico tiene que ver en gran parte con su

desarrollo , ya sea por un cálculo o por edema del conducto, pero al parecer debe existir otro factor como presencia de jugo pancreático , gástrico o bilis concentrada y saturada de colesterol.

La erosión de la de la mucosa por un cálculo permite la pasada de sales biliares a la pared y provoca daño misma.

Proliferan las bacterias causando Empiema

Síntomas

Dolor persistente en el área de la vesícula biliar muchas veces después de una comida pero no siempre.

El dolor persiste por mucho tiempo puede ser por varios días Náuseas y vómitos en un 60 a 70 % Fiebre de 38 a 38.5 grados Centígrados ( 80 %)

Signos

Hipersensibilidad en cuadrante superior derecho epigastrio o ambos sitios Puede haber ictericia leve en un 10 % Puede haber vesícula palpable ( 75%) Signo de Murphy es positivo Cuenta de leucocitos elevada de 12 a 15,000 Las amilasas pueden elevarse ocasionalmente

Diagnóstico

Coleganmagrafía con u derivado del ácido inminodiacético marcado con Tecnetio 99m es específico en un 95 %

Ultrasonido Abdominal

Diagnóstico Diferencial

Apendicitis Aguda Úlcera duodenal penetrante o perforada Ulcera Gástrica penetrante o perforada Pancreatitis aguda Hepatitis Hepatitis alcohólica Insuficiencia cardíaca derecha Perihepatitis gonoccócica

Complicaciones

Las principales y más frecuentes son : Perforación ( 33 % libre) ,20% mortalidad Absceso Pericolecistítico 50 % de los casos es la más común Fístula colecistoentérica son un 15 %

Todas son consecuencia de la isquemia de la pared vesicular y necrosis

El tratamiento inicial es médico con hidratación ayuno , analgésicos y antibióticos ,siendo el tratamiento definitivo la colecistectomía , una vez el paciente este estabilizado, prefiriendose hacer temprano el procedimiento

En las alitiásicas se aconseja no retardar la cirugía, por el mayor índice de necrosis y perforación

Colecistitis Calculosa Crónica

Término usado para designar la enfermedad calculosa asintomática Hay cambios inflamatorios crónicos La prevalencia de los cálculos aumenta con la edad Los cálculos pueden ser de colesterol puro , pigmentados y mixtos

Parte de su etiología tiene que ver con un componente litógeno en la bilis de tipo físico químico , en base a la composición de la bilis y las cantidades constantes de colesterol ,fosfolipidos como la lecitina y las sales biliares, así como la presencia de bacterias mucoproteínas , residuos celulares y moco de la vesícula biliar

Parte de su etiología tiene que ver con un componente litógeno en la bilis de tipo físico químico , en base a la composición de la bilis y las cantidades constantes de colesterol ,fosfolipidos como la lecitina y las sales biliares, así como la presencia de bacterias mucoproteínas , residuos celulares y moco de la vesícula biliar

Se caracteriza por ataques recurrentes de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio

El dolor se irradia típicamente a la espalda Aparece después de las comidas sobre todo si son de tipo grasoso. El vómito autoinducido produce alivio No hay fiebre ni signos de inflamación 10% tienen coledocolitiasis

El diagnóstico diferencial deberá realizarse con :

Úlcera duodenal , Hernia Hiatal , pancreatitis e infarto del miocardio , dolor Radicular del lado derecho de D6 a D 10 , espuelas osteoartríticas y en algunos casos de colon irritable .

La colecistitis Calculosa crónica predispone a colecistitis aguda , colédocolitiasis y adenocarcinoma de la vesícula biliar, su frecuencia aumenta a medida que es mayor el tiempo en que los cálculos han estado presentes

Esta indicada la colecistectomía de preferencia por vía laparoscópica en los Pacientes con síntomas, no se indica de forma profiláctica en pacientes que se encuentran asintomáticos.

Pronóstico : Las complicaciones graves o la muerte en relación con la operación en sí , son raras , siendo la mortalidad quirúrgica casi del 0.1 % en pacientes menores de 50 años y de 0.5 % en pacientes mayores de 50 años. La intervención quirúrgica alivia los síntomas en 95 % de los enfermos.

THE END