Patología Quirúrgica
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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA Angie Blanco Helberth Montero Mariana Quirós
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Patología Quirúrgica. Angie Blanco Helberth Montero Mariana Quirós. CAMBIOS FISIOLÓGICOS. Agrandamiento de útero Niveles elevados de progesterona -Respiratorio -Urinario -Digestivo Incremento de volumen plasmático Leucocitosis fisiológica 10000-14000 cel /mm 3 - PowerPoint PPT Presentation
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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
Angie Blanco
Helberth Montero
Mariana Quirós
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Agrandamiento de útero
Niveles elevados de progesterona-Respiratorio-Urinario-Digestivo
Incremento de volumen plasmático
Leucocitosis fisiológica 10000-14000 cel/mm3
Estado protrombótico
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
No hay procedimiento radiográfico que por sí solo produzca radiación suficiente para amenazar el bienestar del cigoto, embrión o el feto según The American College of Radiology
Radiación ionizante puede llevar a muerte celular, carcinogénesis y efectos genéticos.
US y RM no se asocian con radiación ionizante
Mayor riesgo entre las 8-15 semanas
Siempre cubrir el abdomen cuando posible
ANESTESIA
Postergar cirugías hasta el segundo trimestre cuando es posible
Preferible la anestesia regional
Poca evidencia de teratogenicidad
Riesgo aumentado de aspiración: citrato y antagonistas de histamina-2
Incremento de parto pretérmino
Mantener presión arterial sistólica a 20% de línea base
LAPAROSCOPÍA
Opción segura
Laparoscopía y laparotomía igual de seguros
Insuflar menos de 15mmhg
Hasta las 26-28 semanas
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS NO OBSTÉTRICAS
PANCREATITIS
PANCREATITIS Complica 1 en 3000 embarazos
Causa mas común es la colelitiasis
Dolor abdominal superior con irradiación a la espalda, nausea y vómito
Mayoría en III trimestre, leves y autolimitantes
DX: Amilasa, lipasa, US
Tratamiento de soporte: Descanso intestinal, succión nasogástrica, analgésicos y reposición de electrolitos
Considerar cirugía en cualquier trimestre si la causa es litios en la vesícula biliar
APENDICITIS
APENDICITIS
Es el desorden gastrointestinal y no obstétrico más común.
Comprende el 25% de las cirugías no obstétricas que se realizan durante el embarazo y causa complicaciones en 1:1500-2000 embarazos.
En embarazo no hay un mayor riesgo de apendicitis, pero, debido a que es una enfermedad que afecta a la población más joven, es común que las mujeres en edad reproductiva se vean afectadas
Dietrich C, Hill C & Hueman M. Surgical Diseases Presenting in Pregnancy. Surg Clin N Am 2008; 88: 403–419
La incidencia de una apendicitis perforada en
embarazadas es de 43% mientras que en la
población no obstétrica el riesgo es de 4-19%.
Una apendicitis no complicada tiene un riesgo
de pérdida fetal de 3-5% mientras que una
perforación aumenta este riesgo a 20-35% y el
riesgo de mortalidad materna es de 4%.
En el primer trimestre, el
apéndice permanece en su
sitio anatómico. Conforme
avanza el embarazo, el
apéndice se desplaza cefálica
y lateralmente de forma
progresiva.
En el embarazo tardío, se
encuentra más cerca de la
vesícula que del punto de
McBurney, ocupando el
cuadrante superior derecho,
esto cambia la localización
del dolor.
El útero agrandado puede interferir con la
habilidad del omento para cubrir el apéndice
inflamado, facilitando el desarrollo de una
peritonitis.
El apéndice regresa a su posición normal al 10 día
postparto
Clínica:
Dolor tipo cólico, anorexia, náuseas, vómito, fiebre.
Diagnóstico diferencial:
Torsión ovárica, pancreatitis, pielonefritis, urolitiasis,
obstrucción de las vías urinarias, embarazo ectópico,
desprendimiento de placenta, embolismo pulmonar.
Tratamiento:
Cirugía inmediata. En caso de labor de parto en postparto
inmediato.
Ruptura de apéndice parto por cesárea.
AB perioperatorios
Tocolíticos solo en caso de contracciones uterinas documentadas
ENFERMEDAD DE VESÍCULA BILIAR
Incidencia: 1 en 1600-10000 embarazos
90% de los casos de colecistitis aguda son causados por obstrucción con cálculos biliares
Obstrucción del conducto
↑P intraluminal
Se libera PGI2 y PGE2
Respuesta inflamatori
a
Progesterona Relajación del m. liso
↓ Tono de la vesícula
biliarEstasis
Secuestro de cristales
de colesterol
Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos: Edad, sexo femenino, obesidad, historia familiar
Clínica: Náuseas Vómitos Anorexia Intolerancia a las comidas grasosas Dispepsia Dolor epigástrico o en CSD
Labs: ↑ Bilirrubina directa, transaminasas y FA, bilirrubinuria, leucocitosis.
Pacientes con sensibilidad en el CSD primero deben ser evaluadas ultrasonográficamente. Los litos son detectados en un 95-98% de los casos.
Hallazgos sugestivos edema de pared (más de 3 mm), colección de líquido alrededor de la vesícula, cálculos, y signo de Murphy ultrasonográfico. Puede presentarse dilatación de los conductos intra y extrahepáticos cuando se presenta coledocolitiasis asociada.
Tratamiento:Manejo inicial conservador: colecistectomía luego del parto, hidratación IV, NVO y analgesia adecuada. Se dan AB si no hay mejoría en 12-24 horas o si se presentan manifestaciones sistémicas
Si falla el tratamiento conservador, se procede con cirugía
Si se presenta colangitis ascendente o
pancreatitis biliar la mortalidad materna se
acerca a 15% y la pérdida fetal ocurre en 60% de
los casos.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Complica 1:300 embarazos
60% son causados por adherencias, 25% por vólvulos y 15% asociados a intususcepción.
El riesgo de presentar vólvulos es más alto durante los cambios rápidos en el tamaño del útero (inicio del segundo trimestre y en el posparto)
Síntomas
Los síntomas típicos del embarazo pueden retrasar el diagnóstico.
Espasmo abdominal, constipación, nausea y vómito.
El útero grávido puede enmascarar la distensión abdominal
Diagnóstico
Radiografía de abdomen: Muestra los niveles hidroaéreos típicos y asas intestinales dilatadas en el 82% de los casos.
RM
Tratamiento
Inicialmente medidas conservadoras: descompresión con sonda nasogástrica, reemplazo de fluidos y electrolitos, enemas.
Sin desarrolla fiebre, taquicardia o signos de irritación peritoneal → exploración quirúrgica
Debido a la recurrencia mayor de 50% luego del embarazo, se prefieren las cirugías definitivas (resección del tejido intestinal necrosado).
ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
EII
CUCI/ Crohn
La mayoría de los estudios indican peores pronósticos cuando la enfermedad se encuentra activa: aumenta la tasa de abortos, parto pretérmino, RCIU y óbitos.
La tasa de recaída va desde 10-54% y la mayoría ocurre durante el primer trimestre.
Los estudios de imágenes deben iniciar con el US.
La pared intestinal puede verse engrosada o presentar abscesos.
La endoscopía con biopsia es el standard para el diagnóstico.
El riesgo cuando se realizan la sigmoidoscopía y la colonoscopía es mínimo.
Tratamiento:
El tratamiento inicial es médico. La mayoría no se asocia con efectos adversos para el feto.
Sulfasalazina (la absorción de folatos se inhibe en pacientes que toman sulfasalazina por lo que se recomienda la suplementación).
Prednisona.
Indicaciones de cirugía:
Obstrucción, megacolon, perforación, hemorragia, formación de abscesos y falla del manejo farmacológico.
Los procedimientos quirúrgicos van desde una ileostomía en asa hasta una proctocolectomía total.
HEMORROIDES
HEMORROIDES Común, 9,1% en embarazo y 35.2% post parto de 165
pacientes
FR: historia de disquecia, parto post término, bebés grandes y laceraciones perineales.
Tratamiento conservativo: fibra, anestesia y esteroides
Cirugía debe postergada hasta viabilidad fetal o el post parto
Ligadura y hemorroidectomía
Estrangulamiento de hemorroides = deshibridación de emergencia
HERNIAS
HERNIA INGUINAL Y UMBILICAL Seguimiento a 14 pacientes con hernia
inguinal (4 hernias umbilicales) Ni encarcelamiento, ni estrangulamiento
antes o después del parto Herniorrafia 4-40 semanas después del parto,
sin complicaciones Conclusión: Realizar herniorrafia en el
puerperio
NEFROLITIASIS
NEFROLITIASIS Infrecuente, 1 en 3300
Dolor en abdomen inferior y en flancos, náuseas, vómitos, disuria, hematuria (95%). Fiebre si hay infección
Excreción aumentada de calcio y dilatación ureteral.
Manejo: Hidratación, analgesia y buscar cálculos en orina
85% resuelven espontáneamente
DX: US, Índice de resistencia de a. renal, pielograma intravenoso
Stent ureteral
Efecto mínimo en morbilidad materna o fetal
MASAS ANEXIALES
MASAS ANEXIALES
70-85% Masas mayores de 5 cm en el I trimestre resuelven espontáneamente
Manejo expectante
De 65000 solo 6 casos sufrieron torsión
TORSIÓN OVÁRICA
TORSIÓN OVÁRICA Dolor de abdomen inferior debilitante fuera de
proporción en referencia al EF
Náusea, vómito y fiebre
Leucocitosis
Dx dif: embarazo ectópico, quiste hemorrágico, apendicitis, endometriomas, degeneración de fibroide
US con doppler
Se puede utilizar laparoscopia o laparotomía
FIBROMAS
FIBROMAS UTERINOS Presentes en 2.7-4% de embarazos
Permanecen del mismo tamaño o disminuyen
Dolor por la degeneración
Dolor abdominal, náusea, vomito y fiebre
Leucocitosis e hipersensibilidad
Manejo conservativo. Indometacina
Rara vez se realiza cirugía
MALIGNIDADES
MALIGNIDADES
Es raro encontrarlas durante el embarazo, con una incidencia de 1:1000-1500.
Consideraciones incluyen: Interrupción del embarazo Tratamiento simultáneo durante el embarazo Parto prematuro antes de tratamiento vs
tratamiento tardío hasta la madurez pulmonar fetal.
Las malignidades más comunes son el cáncer de cérvix, el de mama y el melanoma.
CÁNCER DE MAMA
Solo 1-3% de los CA de mama se diagnostican durante el embarazo (incidencia 1:3000).
Carcinoma ductal es el que predomina.
El 42% se encuentra en estadio III y IV al momento del diagnóstico.
La resección después de las 12 semanas para reducir el riesgo de aborto.
II y III Trimestre: mastectomía parcial + radioterapia y quimioterapia coadyuvante en el postparto.
CÁNCER DE MAMA
En cuanto a la radiación y la quimioterapia coadyuvante, una radiación ionizante a una dosis tan pequeña como 10 cGy puede causar malformaciones fetales e incluso dosis que llevan a 50 cGy pueden causar retardo mental.
El tamoxifeno produce anomalías del tracto
urogenital. Se recomienda esperar hasta después de la semana 35 para iniciar la quimioterapia con bajos riesgos para el feto.
MELANOMA
Es la sexta malignidad más común en mujeres. El melanoma representa el 8% de las
malignidades durante el embarazo. Los cambios en el tamaño, forma o color de las
lesiones pigmentadas deben levantar sospecha y se debe realizar una biopsia excisional.
El melanoma es la malignidad más común que metastatiza a placenta y feto. Después del parto, la placenta debe ser evaluada patológicamente en todas las mujeres con malignidades concurrentes.
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS OBSTÉTRICAS
HEMORRAGIA POSTPARTO
HEMORRAGIA POSTPARTO
Se define como la pérdida de más de 5oo ml de sangre materna durante el parto vaginal.
Factores de riesgo Hemorragia postparto anterior Sobredistensión del útero (macrosomía fetal,
polihidramnios) Labor prolongada Coagulopatías
HEMORRAGIA POSTPARTO
Diagnóstico diferencial Atonía uterina Laceraciones del tracto genital (cérvix o
vagina) Retención de partes de placenta Inversión uterina Ruptura uterina Coagulopatías
HEMORRAGIA POSTPARTO
Manejo Identificación de la causa de la hemorragia. Se debe evaluar el estado hemodinámico de
la paciente y de ser necesario iniciar con fluidos expansores de volumen y en caso de compromiso cardiovascular se procede a realizar una transfusión sanguínea.
ATONÍA UTERINA
ATONÍA UTERINA
Principal causa de hemorragia postparto temprana.
Causas sobredistensión uterina uso de tocolíticos labor prolongada
El diagnóstico es confirmado cuando se palpa un útero blando acompañado por sangrado transvaginal excesivo después del parto.
ATONÍA UTERINA
Manejo Agentes uterotónicos:
primera línea oxitocina, luego prostaglandinas.
Masaje uterino transabdominal suprapúbico.
Compresión uterina bimanual.
Buscar causas alternativas de hemorragias
Embolización o cirugía.
INVERSIÓN UTERINA
INVERSIÓN UTERINA
Por lo general ocurre luego de una tracción muy fuerte del cordón umbilical durante la salida de la placenta.
Clínicamente la paciente va a presentar un severo dolor abdominal asociado con sangrado transvaginal excesivo.
En el examen físico en la palpación transabdminal no se va a sentir el útero y se va a observar una masa protruyendo a través de la vagina.
Manejo Primero se debe estabilizar a la
paciente.
Luego se procede a hacer que el útero regrese a su forma original aplicando presión a través de la vagina hacia la dirección del ombligo. También se utilizan tocolíticos.
Si no sirven estas medidas se requerirá de anestesia general y cirugía.
CESÁREA PERIMORTEM
CESÁREA PERIMORTEM
Es aquella que se realiza para
tratar de salvar la vida del feto luego de la muerte de la madre.
El porcentaje de sobrevivencia
está directamente relacionada con:
tiempo que hay entre la muerte de la madre y la extracción del feto
madurez del feto aplicación de RCP a la madre acceso a cuidados intensivos
neonatales
No está indicado el procedimiento en gestaciones menores de 24 semanas.
Podría ayudar en la resucitación de la madre (el útero grávido compromete el retorno venoso por lo tanto el Gasto Cardiaco, además hay una reducción en la capacidad residual pulmonar)
Complicaciones
Lesiones en la vejiga. Laceraciones en el feto. Infección materna, hemorragias. Mortalidad.
GRACIAS
