Ana Cecy de León

806564

• Mesenterio Normal:

• Bien irrigado

• Difícil de infartar

• Íleon terminal:

• Válvula ileoceal

• Parches de placa de

peyer

• Mucosa de ID:

• Vellosidades

• Células caliciformes

Son la mayor parte del tubo

digestivo

Gran variedad de

enfermedades; transporte de

agua y nutrientes

Intestinos son el territorio

+importante en el que se establece

contacto con antígenos

El colon es la localización

+frecuente de neoplasias

digestivas en occidente

ID es el más afectado

Hernias, adherencias intestinales, intususcepción y vólvulo son el 80% de las causas

Tumores e Infarto son el 10-15% de las causas

Manifestaciones: Dolor, distensión abdominal, vómitos y estreñimiento

Intervención Qx suele ser necesaria

Definición: Protrusión de saco de peritoneo recubierto de serosa (saco herniario)

Causas: Cualquier debilidad o defecto de la pared de la

cavidad peritoneal

Hernias adquiridas son +frecuentes en canal

inguinal y femoral o del ombligo o zonas de cicatriz

qx.

Preocupación: La protrusión visceral que se produce

(herniación externa) las inguinales tienen orificios

estrechos y sacos grandes

Las asas de intestino delgado son las más

afectadas también epiplón o IG

La presión en el cuello de la bolsa puede alterar el drenaje

venoso de las vísceras atrapadas éstasis y

edema aumenta la masa del asa herniaria

Atrapamiento permanente o inaceración con el tiempo

se produce compromiso arterial y venoso

(estrangulamiento) que puede provocar un infarto

• Complicación:

Infarto

• Intestino infartado

rojo oscuro

Causas: procedimientos qx, infección u otras

causas de inflamación peritoneal (endometriosis)

Adherencias entre los segmentos intestinales, pared abdominal y zona

qx

Puentes fibrosos que crean asas cerradas a través de las cuales

pueden deslizarse otras vísceras y quedar

atrapadas

Provocan una herniación interna

Secuelas: Obstrucción y estrangulación

Puede haber adherencias fibrosas congénitas

(pensar en herniación incluso en ausencia de

antecedentes)

• Adherencia entre

dos asas

intestinales

• Más común

después de cirugías

• Predisponen a

obstrucción

intestinal

Giro completo de un asa intestinal sobre su

base de inserción mesentérica

Produce un compromiso tanto

luminal como vascular

Presentación: características de

obstrucción y de infarto

Más frecuente en grandes asas de colon sigmoide, seguidas por ciego, ID, estómago y

colon transverso

Incidencia: raro* suele pasarse por alto

en la clínica

• Vólvulo cecal

• +común en adultos

• Por igual en ID e IG

• En niños ocurre

más en ID

Se produce cuando un segmento de intestino es empujado por una onda

peristáltica

Este segmento se embute dentro de un segmento inmediatamente distal

El segmento invaginado es empujado nuevamente por el peristaltismo y se lleva

consigo el mesenterio

Si no se trata puede causar obstrucción

intestinal, compresión de vasos mesentéricos e

infarto

Lactantes y niños: aislado (sano) o asociado a

infección por rotavirus (el enema de bario puede

reducir la intususepción)

En adultos/mayores: masa o tumor intraluminal actúan

como punto de tracción que causa intususcepción

(se cura con cirugía)

Irrigación:

- Arterias celiaca,

mesentérica

superior/inferior

- Acercándose a la pared

intestinal las

mesentéricas se

ramifican en arcadas

- Las interconexiones

entre las arcadas y las

colaterales hacen que el

ID y colon toleren

pérdida progresiva de

aporte sanguíneo desde

una arteria.

Compromiso agudo de cualquier vaso mayor puede

provocar un infarto de varios metros de intestino

El daño varía desde un infarto en la mucosa hasta un

infarto mural de mucosa, submucosa o infarto transmural (3

capas).

Causas: Hipoperfusión aguda/crónica (murales) y

obstrucción vascular aguda (transmural).- Obstrucción: ateroesclerosis importante, aneurisma aórtico,

estados de hipercoagulabilidad, ACO’s y embolización de

vegetaciones cardíacas o ateromas aórticos

- Hipoperfusión: IC, shock, deshidratación, fármacos

vasoconstrictores, vasculitis sistémicas, trombosis venosa

mesentérica o estados hipercoagulables congénitos/ adquiridos,

masas abdominales, neoplasias, cirrosis, traumatismos

• The small intestinal mucosa demonstrates marked hyperemia as a result of ischemic enteritis. Such ischemia most often results from hypotension (shock) from cardiac failure, from marked blood loss, or from loss of blood supply from mechanical obstruction (as with the bowel incarcerated in a hernia or with volvulus or intussusception). If the blood supply is not quickly restored, the bowel will infarct.

On closer inspection, early ischemic enteritis involves

the tips of the villi. A colonoscopic view of ischemic colitis

with minimal overlying exudate is shown below. In

general, bowel is hard to infarct from atherosclerotic

vascular narrowing or thromboembolization because of

the widely anastomosing blood supply. Thus, most cases

of bowel ischemia and infarction result from generalized

hypotension and decreased cardiac output.

La intensidad, el tiempo y los vasos afectados son las principales variables

• Sensibles a isquemia: zonas terminales (flexura esplénica, colon sigmoide y recto)

• Capilares intestinales discurren siguiendo las glándulas desde la cripta a la superficie la firma morfológica de la EII es una atrofia de la superficie intestinal o incluso necrosis y desprendimiento con criptas normales o hiperproliferativas {las criptas permanecen irrigadas pero la superficie es muy vulnerable a la lesión isquémica – anatomía especial para repoblar la superficie}

Daño isquémico se produce en 2

fases:

1. Lesión hipóxica inicial: al inicio

del compromiso vascular las

células epiteliales intestinales

son resistentes a la hipoxia

transitoria

2. Lesión por reperfusión: (al

restaurar el aporte sanguíneo)

mayores daños >>

producción de radicales libres,

infiltrado de neutrófilos y

liberación de mediadores

inflamatorios (complemento y

TNF) activación de HIF-1 y

NF-kB también contribuyen al

daño

• Puede afectar cualquier nivel del intestino (estómago>ano)

• A: Lesiones pueden ser contiguas (+segmentarias y parcheadas)

• B: Mucosa es hemorrágica y puede ser ulcerada y rojo oscuro/ púrpura de hemorragia luminal.

• Pared intestinal engrosadapor edema (puede afectar mucosa hasta muscular propia) si es intensa se ve hemorragia y necrosis de mucosa/submucosa pero generalmente está ausente

• Infarto transmural (obstrucción arterial aguda) +flexura esplénica• Delimitación entre intestino normal y el isquémico es neta

• Intestino infartado: congestión intensa inicialmente y color oscuro – rojo púrpura más tarde el moto teñido de sangre o sangre franca se acumula en la luz y la pared se vuelve edematosa, engrosada y correosa

• Hay necrosis coagulativa de muscular propia entre 1-4 días después y puede producirse perforación

• Serositis con exudados purulentos y depósito de fibrina puede ser prominente

• Trombosis venosa mesentérica el flujo arterial continúa durante un tiempo (transición menos brusca desde el intestino afectado al intestino normal) • Propagación del trombo conduce a la afectación secundaria del lecho

esplénico

• Daño similar al producido por obstrucción aguda deterioro de drenaje

• Micro:• Atrofia o desprendimiento del

epitelio superficial (C)

• Criptas son hiperproliferativas

• Infiltrados ausentes en isquemia aguda pero los neutrófilos se reclutan en pocas horas tras la reperfusión

• Isquemia crónica se acompaña de cicatrización fibrosa de la lámina propia (D)

• En fases agudas daño isquémico produce sobreinfección bacteriana y liberación de enterotoxinas seudomembranas “Clostridiumdifficile”

C - Epitelio velloso

atenuado

D - Epitelio atrófico en la

superficie y lámina fibrótica

The mucosal surface of the

bowel seen here shows early

necrosis with hyperemia

extending all the way from

mucosa to submucosal and

muscular wall vessels. The

submucosa and muscularis,

however, are still intact.

• At higher

magnification with

more advanced

necrosis, the small

intestinal mucosa

shows hemorrhage

with acute

inflammation in this

case of ischemic

enteritis.

+en px mayores con enfermedad cardíaca o

vascular asociada

Transmural: dolor abdominal intenso,

brusco y sensibilidad a la palpación (náuseas,

vómito, diarrea sanguinolenta o melena)

El CC puede progresar a shock y prolapso vascular en horas

(pérdida de sangre)

Dx diferencial: apendicitis aguda, úlcera

perforada y colecistitis aguda

Puede aparecer sepsisporque la mucosa se va

degradando y las bacterias entran a la

circulación

Mortalidad puede superar 50% depende de causa subyacente e

intensidad de lesión

Infartos mucosos y murales

•No son mortales pero progresan a un infarto +extenso si no se restaura el aporte vascular

•Difícil dx por lo sx inespecíficos diarrea sanguinolenta intermitente y seudoobstrucción intestinal

Isquemia crónica

•Se enmascara como EII con episodios de diarrea sanguinolenta intercalados con períodos de curación

Infección por CMV

•Causa enfermedad isquémica digestiva por el tropismo

Enterocolitis por radiación

•Cuando se irradia el tubo digestivo

•Lesión vascular significativa y produce cambios que son similares a la EII

•Enteritis aguda: Anorexia, calambres abdominales, diarrea con malabsorción

•Enteritis o colitis crónica: indolentes y se puede presentar como EII

Enterocolitis Necrosante (ECN)

•Trastorno agudo que puede dar lugar a necrosis transmural

•Urgencia digestiva adquirida más frecuente en RN (+prematuros o bajo peso)

Vasos sanguíneos malformados en

submucosa y mucosa

+en ciego o colon derecho

+Sexta década

20% de los episodios mayores de

hemorragia intestinal baja (crónica o intermitente)

Patogenia:

- Desconocida factores mecánicos y

congénitos

- Distensión y contracción normal pueden ocluir

intermitentemente las venas de submucosa que

atraviesan muscular propia dilatación focal y

tortuosidad de vasos de la submucosa y mucosa

suprayacentes.

- Ciego mayor diámetro mayor tensión de la

pared

- Cambios vasculares degenerativos

(envejecimiento)

- Hay datos que relacionan angiodisplasia con

estenosis aórtica y el divertículo de Meckel

posibilidad de que haya un componente

malformativo

Lesiones:

- Nidos ectásicos de vanas, vénulas y capilares

tortuosos

- Canales vasculares pueden estar separados de la

luz intestinal solo por la pared vascular y una capa

fina de células epiteliales.

- Una lesión pequeña podría dar una hemorragia

significativa

Malabsorción se presenta principalmente como diarrea crónica

•Absorción defectuosa de grasas, vitaminas liposolubles e hidrosolubles, proteínas, CHO’s, electrolitos y minerales y agua.

•Se acompaña de pérdida de peso, anorexia, distensión abdominal, borborigmos y desgaste muscular.

•Clave: esteatorrea

Trastornos crónicos de malabsorción

• Insuficiencia pancreática

•Enfermedad celiaca

•Enfermedad de Crohn

•Enfermedad injerto contra anfitrión intestinal

Patogenia de la malabsorción

•Digestión intraluminal deficiente (degradación)

•Digestión terminal deficiente (hidrólisis en borde en cepillo)

•Transporte transepitelial deficiente

•Transporte linfático de lípidos absorbidos deficiente

•Normalmente contribuyen más de 1 proceso (aunque 1 predomina)

Síntomas

•Diarrea, flatulencia, dolor abdominal y pérdida de peso

•Anemia y mucositis, hemorragia, osteopenia, tetania, neuropatía, trastornos endócrinos, etc.

Aumento de masa, frecuencia o fluidez

de las heces

+200g/día puede superar hasta los

14L/día

Puede provocar muerte por

deshidratación

Disentería: diarrea dolorosa,

sanguinolenta y con volumen pequeño

• Heces isotónicas

• Persiste durante el ayuno

Diarrea secretora

• Fuerzas osmóticas excesivas ejercidas por solutos luminales no absorbidos

• Concentración de líquido de diarrea es >50mOsm

• Se reduce con el ayuno

Diarrea Osmótica

• Procesos generalizados de malabsorción

• Esteatorrea y se alivia con el ayuno

Diarrea con malabsorción

• Enfermedad inflamatoria

• Heces purulentas sanguinolentas

• Continúa con el ayuno

Diarrea exudativa

Malabsorción asociada a FQ

Ausencia de regulador de conductancia

transmembrana epitelial en la FQ (CFTR)

Defectos en secreción de Cl- que interfiere con

secreción de HCO3, sodio y agua

Hidratación luminal defectuosa

Puede afectar: útero (obstrucción de

conductos), páncreas (insuficiencia de

páncreas exócrino)

Fracaso de fase intraluminal de

absorción de nutrientes tx: suplemento de

enzimas orales

Esprúe Celíaco o enteropatía sensible

al Gluten

Mecanismo inmunitario

Desencadenada por ingesta de cereales

con gluten (trigo, centeno o cebada)

en px predispuestos

+en población caucásica y ascendencia

europea

Incidencia 0.5-1%

Trastorno inmunitario (desencadenante : gluten) Gliadina (fracción soluble en

alcohol)

Gluten es digerido por enzimas del borde en cepillo en a.a y péptidos gliadina

es resistente a proteasas gástricas, pancreáticas y del

ID.

Gliadina induce en células epiteliales la expresión de IL-15 activa CD8 (expresan

NKG2D; marcador de linfocitos citotóxicos

naturales)

Estos linfocitos (CD8) se vuelven citotóxicos y matan enterocitos que tienen en la

superficie MIC-A.

MIC-A es una proteína similar a las del HLA que se expresa

en respuesta al estrés

NKG2D es el receptor de MIC-A linfocitos T CD8 no

reconocen la gliadina.

Daño epitelial otros péptidos atraviesan el epitelio para ser desaminadas por la

transglutaminasa tisular

Péptidos desaminados pueden interactuar con moléculas HLAL-DQ2 o

HLADQ8 en las CPA y se presentan a los CD4

LinT producen citocinas que dañan el tejido y la anatomía patológica característica de la

mucosa

Los factores del anfitrión son los que determinan la

aparición de la enfermedad

HLA, polimorfismos de genes inmunorreguladores (IL2, 21, CCR3 y SH2B3) y genes que

determinan la polaridad epitelial

Asociaciones con otras enfermedades inmunitarias:

DM1, tiroiditis, Sjörgen, ataxia, autismo, depresión,

epilepsia, nefropatía por IgA, Down y Turner

Muestras de biopsia de 2da porción del duodeno o yeyuno proximal (+expuestas)

Aumento en el #LinCD8 intraepiteliales (linfocitosis intraepitelial)

Hiperplasia de las criptas

Atrofia vellosa

Aumento en el # de células plasmáticas, mastocitosy eosinófilos (+parte superior de la lámina propia)

• Normal small intestinal mucosa is seen at the left. The mucosa involved by celiac disease (sprue) at the right has blunting and flattening of villi.

• Celiac disease most often becomes apparent either in infancy, or in young to middle age adults. It is diagnosed in about 1 in 3000 persons in the U.S.

• It is more common in Caucasians and uncommon in Blacks and Asians.

• About 95% of patients have the HLA-DQ2 allele, which suggests a genetic basis.

• Ingestion of certain grains (wheat, rye, barley) that contain gluten with gliaden protein will cause celiac sprue.

• The enzyme tissue transglutamidase breaks down gliaden into peptides that, when displayed to antigen presenting cells, activate CD4 lymphocytes that produce mucosal inflammation.

• Autoantibodies are found in over 90% of cases, mainly of the IgA type, including:

• anti-tissue transglutaminase,

• anti-gliaden,

• anti-reticulin,

• antiendomysial antibodies.

• Complications include an increased risk for gastrointestinal lymphoma and adenocarcinoma.

• About 20% of patients have dermatitis herpetiformis, with onset often in young adulthood.

• Malabsorción es por:• Pérdida de la mucosa y borde en cepillo

• Aumento de la renovación epitelial (mitosis en la cripta) limita a los enterocitos absortivos de diferenciarse plenamente y contribuir a los defectos de la digestión terminal y transporte transepitelial.

• El aumento en el # de linfocitos intraepiteliales(+vellosidades), es un marcador de la enfermedad celíaca menos avanzada)• Tomar en cuenta: linfocitosis intraepitelial y la atrofia vellosa no

son específicas de la enfermedad celíaca y que pueden estar presentes en otras enfermedades como la enteritis vírica.

• The small intestinal mucosa at high magnification

shows marked chronic inflammation in a case of

celiac disease (sprue).

• Here has loss of crypts, increased mitotic activity,

loss of brush border, and infiltration with

lymphocytes and plasma cells (B-cells sensitized

to gliaden).

• The most common symptoms and signs include

chronic diarrhea, often with foul smelling stools

(steatorrhea), abdominal bloating and cramps,

and flatulence.

• When asked about the nature of the diarrhea, a

patient may recount having 8 to 12 stools a day,

sometimes 2 to 5 times per week. The stools are

watery but not bloody.

• The malnutrition can lead to weight loss. Poor

absorption of nutrients such as iron, calcium, and

fat soluble vitamins can predispose to anemia

with fatigue (iron, vitamin E), osteopenia (calcium

and vitamin D), bleeding (vitamin K), and

increased infections (vitamin A). These findings

may not be severe, and may develop over years

• +30-60 años

• +Mujeres 3:1 (menstruación acentúa la malabsorción)

• Silente (serología positiva y atrofia vellosa sin síntomas)

• Latente (serología positiva sin atrofia vellosa)

• Sintomática (anemia, diarrea crónica, distensión o cansancio crónico)

Adultos

• Afecta por igual H:M

• Malabsorción, síntomas atípicos que afectan cualquier órgano.

• Síntomas clásicos: Aparecen de los 6-24 meses irritabilidad, distensión abdominal, anorexia, diarrea crónica, fracaso del crecimiento, pérdida de peso o atrofia muscular

• Síntomas atípicos: en edades +tardías molestias abdominales, náuseas, vómitos, distensión o estreñimiento , artritis o dolor articular, trastornos convulsivos, estomatitis aftosa, anemia ferropénica, retraso puberal y talla baja.

• 10% de los casos aparece lesión cutánea ampollosa pruriginosa: dermatitis herpetiforme y aumenta la incidencia de gastritis linfocítica y colitis linfocítica.

Niños

Tx: dieta sin gluten mejora sintomática y reduce el riesgo de complicaciones

a largo plazo (anemia, infertilidad femenina,

osteoporosis y cáncer)

Pruebas serológicas no invasivas se hace antes que la biopsia: anticuerpos IgAfrente a transglutaminasatisular o anticuerpos IgA o

IgE frente a gliadinadesaminada.

Anticuerpos antiendomisioson muy específicos pero menos sensibles que los

demás anticuerpos.

Tasa de procesos malignos es mayor de lo normal:

linfoma de LinT asociados a enteropatía, linfoma gresivo

de LinT intraepiteliales, adenocarcinoma del ID.

Si a pesar de la dieta persiste el dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso se debe descartar un cáncer o

un esprúe refractario (se pierde la respuesta a una

dieta sin gluten)

El fracaso de una dieta libre de gluten es la causa

+frecuente de síntomas de repetición y la mayoría de los px evoluciona bien y

fallece por causas no relacionadas.

Exclusivo de px que viven o visitan trópicos

(puerto rico, caribe, norte de sudamérica, África

occidental, India y sudeste asiático)

Cambios histológicos son similares a la

enfermedad celíaca pero la atrofia vellosa es infrecuente y afecta +zona distal del ID

Deficiencias de B12 (megalobástica) anemia perniciosa

Malabsorción tras un par de días o semanas de una infección entérica aguda con diarrea en

turistas

Agentes propuestos: cyclospora o bacterias

enterotoxígenas

LigX+en niños pequeños

Diarrea grave persistente con enfermedad autoinmunitaria

Forma familiar grave: IPEX (desregulación

autoinmunitaria, poliendocrinopatía,

enteropatía y trastorno LigX) Mutación de FOXP3

FOXP3 es un factor de transcripción que se expresa

en CD4 reguladores px con mutaciones tienen

función reguladora defectuosa de las células T

Frecuente encontrar autoanticuerpos frente a

enterocitos y células caliciformes y algunos px pueden tener anticuerpos

frente a células parietales o células de los isolotes

En ID se ve aumento de linfocitos intraepiteliales (no

como en celiaca) Tx: inmunosupresores como ciclosporina o trasplante de

médula ósea (raro).

Defecto bioquímico el estudio histológico no muestra alteraciones

Adquirida

Se debe a la regulación negativa de la expresión génica de lactasa

(+afroamericanos y chinos)

Se asocia a infecciones entéricas víricas o bacterianas plenitud abdominal, diarrea y flatulencia

(azúcares fermentados no absorbidos por bacterias colónicas)

Congénita

AR; raro; diarrea explosiva con heces acuosas y espumosas y

distensión abdominal cuando ingiere leche

AR; rara; incapacidad de segregar lipoproteínas

ricas en triglicéridos

Mutación de proteína microsómica de transferencia de

triglicéridos (MTP)

Enterocitos con deficiencia de MTP son incapaces de exportar lipoproteínas y ácidos

grasos libres

Triglicéridos se acumulan en células epiteliales

Vacuolización lipídica de células epiteliales del ID es evidente al MO con

aceite rojo O (+después de una comida grasa)

Se presenta en la infancia; fracaso del

crecimiento, diarrea y esteatorrea.

El px tiene ausencia completa de todas las

lipoproteínas plasmáticas que contienen apoB

Deficiencia de vitaminas liposolubles y defectos en

membrana lipídica “eritrocitos acantocíticos”

en el frotis de sangre periférica

•Dolor abdominal crónico recidivante, distensión y cambios en los hábitos intestinales

•Macro y micro es normal el dx depende de los síntomas

Definición

•Interrelación entre factores estresantes psicológicos, dieta y motilidad digestiva anormal

•Deterioro de la señalización en el eje cerebro-intestino

•Contribución inmunitaria o neuroinmunitaria

Patogenia

•+20-40 años, +mujeres

•Prevalencia: 5-10% en países desarrollados

•DX: Dolor abdominal o molestias al menos 3 días al mes x 3 meses, mejoría con defecación y cambios en frecuencia o forma de las heces.

•Otros síntomas: dolor crónico, hipersensibilidad visceral, lumbalgia, cefalea, síntomas urinarios, dispareunia, letargo y depresión

•En casos de diarrea hay que excluir: colitis microscópica, enfermedad celíaca, giardiasis, intolerancia a la lactosa, sobrecrecimiento bacteriano en ID, malabsorción de sales biliares, cáncer de colon y enfermedad intestinal inflamatoria.

Clínica

Afección crónica

Consecuencia de activación inmunitaria

inadecuada de la mucosa

Crohn y CU

Distinción entre Crohn y CU es por los

territorios afectados y expresión morfológica

Crohn: enteritis regional (afecta

cualquier área del tubo digestivo y es

tansmural)

CU: enfermedad ulcerante grave (se

limita al colon y recto y se extiende sólo hasta mucosa y submucosa)

Epidemiología +en mujeres, jóvenes

Se presenta en adolescencia y principio de la tercera década

+en Norteamérica, norte de Europa y Australia

Hipótesis de la higiene: la menor frecuencia de infecciones entéricas ha dado lugar al desarrollo inadecuado de normativas legales que limitan las respuestas inmunitarias de la mucosa permitiendo que los patógenos que provocarían una enfermedadd autolimitada desencadenen respuestas inmunitarias excesivas y la enfermedad inflamatoria crónica en anfitriones sensibles.

Patogenia Trastorno idiopático; asociación epidemiológica de la EII con autoinmunidad (pero no son enfermedades autoinmunitarias)

Consecuencia de una combinación de defectos en las interacciones del anfitrión con los microbios intestinales, disfunción epitelial intestinal y respuestas inmunitarias aberrantes de la mucosa.

Se describirá: 1)genética, 2)defectos epiteliales, 3)respuestas inmunitarias de la mucosa y 4)microbios

• Riesgo de la enfermedad aumenta cuando existe un miembro de la familia afectado • Concordancia de gemelos monocigóticos con Crohn es de 50%

• Concordancia de gemelos monocigóticos de CU es de 16%

• Gen NOD2 (gen de susceptibilidad de enfermedad de Crohn)• Polimorfismos de NOD2 confieren un incremento de al menos 4 veces el riesgo de enfermedad de

Crohn entre sujetos de raza blanca de ascendencia europea

• NOD2 codifica proteína que se une a peptidoglucanos baterianos intracelulares y activa NF-KB

• 10% de los sujetos portadores de mutaciones NOD2 desarrollan la enfermedad

• Exclusivos de Crohn: ATG16L1 y IRGM• ATG16L1: parte de la vía del autofagosoma, fundamental para respuestas de célula anfitrión ante

las bacterias intracelulares y para la homeostasis epitelial

• IRGM: participa en autofagia y eliminación de bacterias intracelulares

• Tanto ATG16L1 como IRGM están relacionados con el reconocimiento y respuesta de patógenos intracelulares apoya la hipótesis de que las reacciones inmunitarias inapropiadas ante las bacterias luminales son un componente importante de la patogenia de EII.

• Tx de inmunosupresión es el tx pilar de la EII• Contribuyen a enfermedad de Crohn: LinTh1, LinTh17

• Polimorfismos del receptor de IL-23 confieren protección frente a Crohn y CU IL-23 está implicada en el desarrollo y mantenimiento de células Th17

• CU: mediada por Th2

• Aumento de IL-13 en mucosa

• Protección por polimorfismos de receptor de IL-23

• Tx efectivo anti-TNF (participan Th1 y Th17)

• Combinación de alteraciones que activan inmunidad y suprimen inmunorregulación en mucosa contribuyen al desarrollo de la CU y Crohn.

Defectos de la función barrera de las uniones estrechas en el epitelio intestinal en los px con enfermedad de Crohn.

•Asociada a polimorfismos NOD2

Los defectos de transporte transepitelial pueden guardar relación con la patogenia de la EII.

•Mutación de SLC22A4 en Crohn

Defectos de la barrera extracelular formada por mucina segregada

•Polimorfismos de ECM1 que inhibe la metaloproteinasade matriz 9 se asocia a CU pero no a Crohn.

Gránulos de células de Paneth que contienen péptidos antibacterianos (defensinas)

•Anormales en px con Crohn que tienen mutaciones en ATG16L1

Hay tantas bacterias que somos humanos sólo un 10%

Al parecer los microbios intestinales contribuyen a la patogenia de EII

Ac’s frente a proteína bacteriana flagelina se asocian a polimorfismos NOD2 y también a la aparición de estenosis, perforación y afectación del ID en px con Crohn pero son infrecuentes en CU

Metronidazol es eficaz para tx Crohn y antibióticos de amplio espectro pueden prevenir la enfermedad en algunos modelos experimentales de EII

Patogenia

• En un anfitrión genéticamente sensible, la liberación de TNF y otras señales inmunes condicionan un incremento de permeabilidad de las uniones estrechas epiteliales causa un nuevo aumento de flujo del material luminal.

Factores Asociados

• Apendicitis se asocia a menor riesgo de desarrollar CU

• Tabaco también modifica epidemiología de EII En Crohn aumenta el riesgo y en CU disminuye

Se presenta en cualquier zona del tubo digestivo

+íleon terminal, válvula ileocecal y ciego

40% se limita al ID, 30% afecta ID y colon y el resto solo afecta el colon

Lesiones salteadas

Estenosis y fístulas son frecuentes

Estenosis del ID

Las lesiones iniciales (úlceras aftosas/ lineal) progresan y producen múltiples lesiones coalescentes con úlceras elongadas serpiginosasorientadas siguiendo un eje largo del intestino.

Edema y pérdida de textura normal de la mucosa

Aspecto de empedrado: tejido enfermo deprimido por debajo de la mucosa normal

Fisuras (fístulas) son frecuentes entre los pliegues de la mucosa y pueden llegar a zonas profundas para convertirse en trayectos fistulosos o lugares de perforación

Empedrado

Perforaci

ón

Pared intestinal está engrosada y correosa por el edema transmural, inflamación , fibrosis submucosa y la hipertrofia de la muscular propia contribuye a la estenosis

Enfermedad transmural extensa grasa mesentérica se extiende con frecuencia en toda la superficie serosa (grasa serpeginosa)

Abundantes neutrófilos que infiltran y dañan las criptas del epitelio abscesos crípticos y se asocian a destrucción de las misas

Ulceración es frecuente y puede verse una transición brusca entre mucosa normal y mucosa ulcerada adyacente.

Grasa Serpiginosa

Los ciclos repetidos de destrucción y regeneración de criptas conducen a la distorsión de la arquitectura de la mucosa criptas adoptan aspecto ramificado con orientaciones poco habituales

Metaplasia epitelial glándulas similares a las del antro gástrico “Metaplasia seudopilórica”

Metaplasia de células de Paneth aparece en colon izquierdo donde las células de paneth están normalmente ausentes

La atrofia de la mucosa con pérdida de criptas aparece después de años de la enfermedad

Los granulomas no caseosos son característica de Crohn

Organización

desordenada de

criptas

Granuloma no

caseificante

Granulomas cutáneos forman nódulos que se denominan “enfermedad de Crohn metastásica”

Aparecen en ganglios linfáticos mesentéricos

Granulomas aparecen en el 35% de los casos en zonas de enfermedad activa o zonas no afectadas en cualquiera de las capas de la pared

intestinal

Crohn transmural con granulomas submucosos y

serosos

• The middle portion of bowel seen here has a thickened wall and the mucosa has lost the regular folds.

• Serosal inflammation leads to adhesions. The areas of inflammation tend to be discontinuous throughout the bowel.

• The endoscopic appearance with colonoscopy, demonstrating mucosal erythema and erosion

• The mucosal surface demonstrates an irregular nodular appearance with hyperemia and focal ulceration.

• The etiology for Crohn disease is unknown, though infectious and immunologic mechanisms have been proposed.• The NOD2/CARD15gene produces a

bacterial lipopolysaccharide receptor in mucosal Paneth cells, and mutations in this gene affect activation of nuclear factor kappa B that is part of an innate immune response.

• CD patients generally have a pANCAnegative / ASCA positive serologic pattern. There is a bimodal incidence for CD and an increased incidence in women and persons of Caucasian race

• On microscopic examination at high magnification the granulomatous nature of the inflammation of Crohn disease is demonstrated here with epithelioid cells, giant cells, and many lymphocytes. Special stains for organisms are negative.

• The clinical manifestations of CD are variable and can include diarrhea, fever, and pain, as well as extraintestinalmanifestations of arthritis, uveitis, erythema nodosum, and ankylosing spondylitis.

• Microscopically, Crohn disease is characterizedby transmural inflammation.

• Here, inflammatory cells(the bluish infiltrates) extend from mucosa through submucosa and muscularis and appear as nodular infiltrates on theserosal surface adjacentto fat.

• Note thegranulomatousinflammation.

• One complication of transmural inflammation with Crohn disease is fistula formation. Seen here is a fissure extending through mucosa into the submucosa toward the muscular wall, which eventually will form a fistulous tract.

• Fistulae can form between loops of bowel, bladder, and even skin. With colonic involvement, perirectal fistulae are common.

Inicio: diarrea leve, fiebre y dolor abdominal

20% de los px acude por dolor agudo en cuadrante inferior derecho, fiebre y

diarrea sanguinolenta (apendicitis/ perforación)

Períodos de enfermedad activa se interrumpen por

períodos asintomáticos que duran entre semanas y

muchos meses.

Reactivación de la enfermedad asociada a: estrés físico y emocional,

dieta y tabaquismo

Tabaquismo es un factor de riesgo exógeno para

desarrollar Crohn su abandono no consigue

remisión de la enfermedad

Anemia ferropénica en px con enfermedad de colon

Enfermedad extensa del intestino provoca pérdida de

proteínas séricas e hipoalbuminemia,

malabsorción generalizada o de nutrientes B12 y sales

biliares

Estenosis fibrosantes en el íleon terminal son frecuentes

y requieren la resección quirúrgica

Enfermedad recidiva en el lugar de la anastomosis y el 40% necesita otra cirugía

antes de los 10 años

Fístulas aparecen entre asas del intestino y pueden afectar vejiga de orina,

vagina y piel abdominal o perianal.

Perforaciones y abscesos perianales son frecuentes

UveítisPoliartritismigratoria

Sacroileítis

Espondilitis anquilosante

Eritema nodoso

Dedos en palillo de tambor

Pericolangitis y colangitis esclerosante primaria aparecen en Crohn pero son

+frecuentes en CU

Relacionada con enfermedad de Crohn

CU se limita a colon y recto

Manifestaciones Extraintestinales: poliartritis

migratoria, sacroileítis, espondilitis anquilosante, uveítis, lesiones cutáneas, pericolangitis y colangitis

esclerosante primaria

Pericolangitis y colangiitsesclerosante primaria

aparecen en Crohn pero son +frecuentes en CU

Entre 2.5 y 7.5% de los px con CU tienen colangitis

esclerosante primaria

Evolución a largo plazo depende la gravedad de la enfermedad activa y de la duración de la enfermedad

Siempre afecta al recto y se extiende proximalmente para afectar parte o todo el colon

Enfermedad de todo el colon pancolitis

Enfermedad del lado izquierdo se extiende no más allá del colon transverso

Enfermedad distal limitada puede denominarse proctitis ulcerosa o proctosigmoiditis ulcerosa

ID es normal o puede haber inflamación en la mucosa del íleon distal “ileítis retrógrada” en casos graves

Pancolitis; enfermedad

activa con mucosa granular

roja en el ciego (izquierda)

y mucosa atrófica lisa

(derecha)

Mucosa de colon afectado puede ser levemente roja o granular o puede tener úlceras extensas de base ancha y con transición brusca entre colon enfermo y no afectado.

Úlceras se alinean siguiendo el eje largo del colon pero no serpiginosas

Islotes aislados de mucosa regenerativa hacen protrusión en la luz para crear seudopólipos y las partes superiores de los pólipos se fusionan para crear puentes de mucosa

Enfermedad crónica provoca atrofia de la mucosa con superficie mucosa plana y lisa que carece de pliegues normales

No hay engrosamiento mural, la superficie serosa es normal y no hay estenosis

Delimitación entre CU activa (derecha) y

normal

Pólipos inflamatorios (C) y puentes de mucosa

(D)

Inflamación y sus mediadores dañan la muscular propia y alteran la función neuromuscular con dilatación del colon y megacolon tóxico

Infiltrados inflamatorios, abscesos intracrípticos, distorsión de la arquitectura de la cripta y metaplasia epitelia

Absceso críptico

Metaplasia pseudopilórica

(parte inferior)

El proceso inflamatorio es difuso y en general se limita a la mucosa y submucosa superficial.

En casos graves se acompaña de úlceras que se extienden hasta la submucosa pero raramente hasta la muscular propia

La fibrosis submucosa, atrofia de la mucosa y arquitectura distorsionada de la mucosa se mantienen como residuos de la enfermedad cicatrizada histología se puede revertir después de una remisión prolongada.

Granulomas no aparecen en la CU

Enfermedad limitada a la mucosa

This gross appearance is characteristic for

ulcerative colitis. The most intense

inflammation begins at the lower right in the

sigmoid colon and extends upward and

around to the ascending colon. At the lower

left is the ileocecal valve with a portion of

terminal ileum that is not involved.

Inflammation with ulcerative colitis tends to

be continuous along the mucosal surface and

tends to begin in the rectum. The mucosa

becomes eroded, as in this photograph,

which shows only remaining islands of

mucosa called "pseudopolyps

• At higher

magnification, the

pseudopolyps can be

seen clearly as raised

red islands of

inflamed mucosa.

Between the

pseudopolyps is only

remaining muscularis.

• Here is another example of extensive ulcerative colitis (UC). The ileocecal valve is seen at the lower left. Just above this valve in the cecum is the beginning of the mucosal inflammation with erythema and granularity. As the disease progresses, the mucosal erosions coalesce to linear ulcers that undermine remaining mucosa

• Colonoscopic views of less severe UC are seen below,

with friable, erythematous mucosa with reduced haustral

folds.

Pseudopolyps are seen here in a case

of severe ulcerative colitis. The

remaining mucosa has been ulcerated

away and is hyperemic.

A colonoscopic view of active ulcerative

colitis, but not so eroded as to produce

pseudopolyps, is seen below

• Microscopically, the inflammation of ulcerative colitis is confined primarily to the mucosa. Here, the mucosa is eroded by an inflammatory process with ulceration that undermines surrounding mucosa.

• The resulting ulceration often has a flask shape (Erlenmeyer flask...triggering flashbacks to organic chemistry).

• On microscopic examination at higher magnification, the intense inflammation of the mucosa is seen.

• The colonic mucosal epithelium demonstrates loss of goblet cells.

• The shape of the crypts is distorted.

• An exudate is present over the surface.

• Both acute and chronic inflammatory cells are present

• The colonic mucosa of active ulcerative colitis shows "cryptabscesses" in which a neutrophilic exudate isfound in glandular lumens of crypts of Lieberkuhn.

• The submucosa shows intense inflammation.

• The glands demonstrateloss of goblet cells and hyperchromatic nucleiwith inflammatory atypia.

• Crypt abscesses are a

histologic finding more

typical with ulcerative

colitis. Unfortunately,

not all cases of

inflammatory bowel

disease can be

classified completely in

all patients.

• Over time, there is a risk for adenocarcinoma with ulcerative colitis.

• Here, more normal glands are seen at the left, but the glands at the right demonstrate dysplasia, the first indication that there is a move towards neoplasia.

Crisis de diarrea sanguinolenta con material mucoide con hebras, dolor abdominal bajo y cólicos

que se alivian con defecación

Síntomas persisten por semanas o meses hasta que remiten Trastorno

recidivante

Casi todos tienen recidiva en período de 10 años y hasta el 30% requiere

colectomía en primeros 3 años después de su presentación por los

síntomas incontrolables

Colectomía cura la enfermedad intestinal pero

las manifestaciones extraintestinales pueden

persistir

Factores que desencadenan la CU son

desconicidos pero la enteritis infecciosa precede al inicio de la enfermedad

Estrés psicológico puede estar relacionado con

recidiva durante la remisión

Se ha reportado que los síntomas inician poco

después de dejar de fumar Tabaco puede ser protector

Manifestaciones Extraintestinales: poliartritis migratoria, sacroileítis, espondilitis

anquilosante, uveítis, lesiones cutáneas, pericolangitis y colangitis esclerosante

primaria

Dos tipos: 1) Colágena y 2)

Linfocítica

Etiología: idiopática

CC: Diarrea acuosa crónica no sanguinolenta y sin

pérdida de peso

Rx y endoscopía normal

Epidemiología: +mujeres de

mediana edad y mayores

Colágena

• Mujeres de mediana edad y mayores

• Capa densa de colágeno subepitelial

• Aumento del # de linfocitos intraepiteliales y un infiltrado inflamatorio mixto dentro de la lámina propia

Lifocítica

• Histología similar capa de colágeno subepitelial tiene grosor normal y el incremento de linfocitos intraepiteliales puede ser mayor superando LinT

• Asociación con enfermedad celíaca y enfermedades autoinmunitarias como tiroiditis, artritis y gastritis autoinmunitaria o linfocítica

Colágena Linfocítica

Excrecencias seudodiverticulares

adquiridas de la mucosa y

submucosa del colon

50% de población adulta >60 años en

occidente

Generalmente son múltiples diverticulosis

Menos frecuente en Japón y países no

industrializados (dieta)

Consecuencia de una estructura única de la

muscular propia del colon y elevada presión intraluminal

del colon sigmoide

Nervios y vasos rectos arteriales y sus vainas de TC penetran en capa muscular

circular interna se crean interrupciones focales de la

pared muscular

En otras partes del intestino esos espacios se refuerzan

por capa longitudinal externa de la muscular propia pero en

el colon esta capa está recogida por las tenias del

colon

El aumento de la presión se debe a contracciones

peristálticas exageradas con secuestro espasmódico de los segmentos del intestino

Aumenta con la dieta baja en fibra que reduce el volumen

de la masa de las heces +en colon sigmoide

Excreciones pequeñas como masas de carne (0.5-1cm de diámetro)

Aparecen con distribución regular siguiendo las tenias del colon

Más frecuentes en colon sigmoide

Se vacía fácilmente el contenido fecal y a menudo están rodeados por apéndices epiploicos grasos de la superficie del colon

Pueden pasar desapercibidos en la inspección poco cuidadosa

Divertículos llenos de heces se

disponen regularmente

Tienen una fina pared compuesta por mucosa plana o atrófica, una submucosa comprimida y una muscular propia atenuada (o ausente)

Es frecuente ver hipertrofia de la capa circular de la muscular propia en el segmento de intestino afectado

Obstrucción de divertículos provoca cambios inflamatorios: diverticulitis y peridiverticulitis

Excrecencia de la mucosa por

debajo de la muscular propia

Protrusión de la mucosa y

submucosa a través de la

muscular propia

• Pared del divertículo se apoyo sólo en muscular de la mucosa y una fina capa de Tejido adiposo subseroso inflamación y aumento de presión dentro del divertículo obstruido puede provocar perforación

• Con o sin perforación causa:• colitis asociada a enfermedad diverticular segmentaria

• engrosamiento fibrótico en pared del colon y alrededores

• formación de estenosis

• Perforación puede provocar:• abscesos pericolónicos

• trayectos sinusales

• peritonitis.

• The sigmoid colon at the right appears lighter in color than the adjacent small intestine and has a band of taenia coli muscle running longitudinally.

• Protruding from the sigmoid colon are multiple rounded bluish-gray diverticula.

• Diverticula are much more common in the colon than in small intestine, and they are more common in the left colon, and they are more common in persons living in developed nations in which the usual diet has less fibe

• Several diverticula ar

e seen along the

length of the

descending colon.

• Focal weaknesses in

the bowel wall and

increased lumenal

pressure contribute to

the formation of

diverticula.

• The colon has been opened to reveal the presence of non-inflamed diverticula.

• Each has an opening to the colonic lumen through a narrow neck.

• Colonoscopic views of diverticula are seen below.

• At low magnification, a

colonic diverticulum

has a central lumen

with surrounding

mucosa, while the wall

(lacking a muscularis)

is attenuated.

• The narrow neck of the

diverticulum may

become eroded

• The surface of the

colon is hyperemic

because of

inflammation as a

result of diverticulitis.

The erosion of the

mucosa by the stool

in the diverticula can

produce inflammation

and hemorrhage.

• This diverticulum has

become inflamed and

has ruptured outward,

seen as the dark

brown irregular

tract extending down

from the mucosal

surface here.

• This condition is a

surgical emergency

La mayoría son asintomáticos y las

lesiones las descubren de manera casual

20% manifiesta: calambres articulares, molestias abdominales

bajas continuas, estreñimiento,

distensión y tenesmo

Px a veces tienen diarrea y estreñimiento

alterantes

Puede haber pérdida de sangre mínima o

intermitente (casos graves: hemorragia

masiva)

Pueden resolverse espontáneamente

(mayoría) o aumentar en número y prominencia

Suplementos dietéticos con fibra proporcionan

alivio sintomático