PATOLOGIA DE HIGADO CMN 20 DE NOVIEMBRE
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Son comunes las lesiones quísticas no
infecciosas del hígado en todas las
décadas de la vida.
La mayor parte son asintomáticos y se
encuentran de manera incidental.
Los quistes pueden clasificarse en
congénitos o neoplásicos.
Quistes congénitos
La lesión benigna más común encontrada.
Resultan de restos de conductos biliares
hiperplásicos excluidos y suelen
identificarse en estudios de imagen como
estructuras uniloculares, homogéneas,
llenas con líquido y pared delgada sin
proyecciones.
El epitelio del quiste secreta un líquido
claro que no contiene bilis y rara vez hay
síntomas.
Defectos grandes los pacientes pueden
quejarse de dolor, plenitud o una masa
epigástrica o saciedad temprana
relacionada con la compresión gástrica.
Dx: Rx, USG, TAC
Los quistes simples asintomáticos setratan mejor en forma conservadora.
El tratamiento preferido para los casossintomáticos es la ecografía o laaspiración percutánea de los quistesguiada por CT seguida de escleroterapia.
Si no se dispone de tratamientopercutáneo o si éste es ineficaz, eltratamiento puede incluir la fenestracióndel quiste por accesos laparoscópico oabierto.
La pared del quiste extirpado se envía a
estudio histopatológico para descartar
carcinoma.
Si se presentan tales cambios, es
necesaria la resección completa, ya sea
por enucleación o por resección hepática
formal.
Enfermedad hepática
poliquistica Afección autosómica
dominante
Vida adulta
3ª decada de la vida
Mutaciones en PKD1 yPKD2
Mujeres
60 años de edad 80%
En la infancia se considera un proceso
autosómico recesivo que se acompaña de
fibrosis hepática
Los síntomas de plenitud, saciedad
temprana, disfagia y dolor suelen ser
crónicos y no remitentes.
# pequeño de quistes <2cm
asintomáticos
Grandes o múltiples >1cm
dolor abdominal, disnea y saciedad
precoz
La enfermedad poliquista del adulto
progresiva ocasiona insuficiencia renal con
la necesidad de hemodiálisis.
Rara vez desarrollan descompensación
hepática, hemorragia por várices, ascitis y
encefalopatía: éstas se observan sólo en
pacientes con enfermedad quística masiva.
Complicaciones: hemorragia en el interior
de los quistes, infección y rotura
postraumática.
La prueba bioquímica que más a menudo
se torna normal consiste en una elevación
leve de las concentraciones de gamma
glutamiltransferasa
No hay un tratamiento eficaz
La aspiración del quiste y esclerosis si el
paciente tiene unos cuantos quistes
dominantes
Fenestracion del quiste por un acceso
abierto o laparoscópico en casos
sintomáticos
Trasplante hepatoortotopico
Trasplante hepático- renal combinado
Quistes neoplasicos
>40 años
Estas malformaciones tienden a presentar
excrecencias papilares y pueden tener
múltiples loculaciones dentro del quiste.
Rara vez está indicada la aspiración
percutánea, pero si se realiza se recoge
líquido mucinoso.
El tratamiento quirúrgico de los quistes
neoplásicos se basa de modo adicional en
la diferenciación inicial entre el
cistadenoma y el cistadenocarcinoma
biliares.
Los cistadenomas biliares pueden
enuclearse o resecarse dependiendo de la
anatomía.
El hígado es un órgano que por lo común
es afectado por procesos patológicos
primarios o secundarios de origen vascular,
metabólico, infeccioso y neoplásico.
Las lesiones benignas más comunes son
los quistes, hemangiomas, FNH y
adenomas hepatocelulares.
Se han utilizado
muchos esquemas
de clasificación
para facilitar el
diagnóstico
diferencial de las
lesiones hepáticas:
Aisladas o múltiples
Con base en la célula de origen (hepatocelular,
colangiocelular o mesenquimatoso)
Benigna o maligna
Lesiones
sólidas o
quísticas
Quistes hepáticos
Las lesiones quísticas hepáticas pueden
tener un origen primario (congénito) o
secundario a traumatismos (seroma o
bilioma), infecciones (piógenas o
parasitarias) o enfermedades neoplásicas.
Los quistes congénitos suelen ser simples
y contienen líquido seroso poco viscoso.
En la mayor partede los casos, losquistes congénitosse diferencian delos quistessecundariosporque no tienenpared visible ycomponentessólidos y estánocupados porlíquido claro deaspectohomogéneo.
Hemangioma
Tumoración solida benigna mas común en
el hígado.
Consisten en grandes espacios vasculares
recubiertos por endotelio que representan
lesiones vasculares congénitas con tejido
fibroso y vasos sanguíneos pequeños que
finalmente proliferan.
Varían desde hemangiomas cavernosos
pequeños (≤1 cm) a gigantes (10 a 25 cm).
El síntoma más común es el dolor, que a
menudo ocurre con lesiones de más de 5 a
6 cm.
Es poco frecuente la rotura espontánea
(hemorragia) y la principal indicación para
la resección es el dolor.
La resección quirúrgica puede llevarse a
cabo por enucleación o por resección
hepática formal, lo que depende de la
ubicación y afección de estructuras
vasculares y conductos biliares
intrahepáticos.
Dx: estudios de imagen del hígado.
La CT con medio de contraste bifásico muestra los hemangiomas grandes,asimétricos, con reforzamiento nodular periférico que es isodenso con los vasos degrueso calibre y muestra reforzamiento centrípeto progresivo durante el periodo dellenado
Adenomas
Se observan en mujeres jóvenes
Suelen ser lesiones solitarias
Uso de estrogenos actual o previo es unfactor de riesgo
En el examen macroscopico tienen unaspecto blando y encapsulado que va delmarron al pardo claro
Histologicamente carecen conductos biliaresy cel de kupffer.
En la TC se observan con bordes bien
definidos y pueden confundirse con
tumores metastasicos.
Los adenomas hepáticos conllevan un
riesgo significativo de rotura espontánea
con hemorragia intraperitoneal.
Las manifestaciones clínicas pueden incluir
dolor abdominal; entre 10 y 25% de los
casos de adenoma hepático se manifiestan
con hemorragia intraperitoneal espontánea.
Hamartoma de los conductos
biliares Los hamartomas de los conductos biliares
son las lesiones más frecuentes del hígado
que se observan en la laparotomía.
Se localizan en la periferia y son duros,
lisos y blancos.
Tienen menos de 1 cm de tamaño y sólo 1
a 3 mm de diámetro.
Puede ser difícil diferenciar estos defectos
de las metástasis miliares, en especial las
derivadas de cáncer colorrectal y
neoplasias de conductos biliares.
En trastornos muy imprecisos está indicada
la biopsia.
Abscesos hepáticos piógenos Causas mas frecuentes
Manipulación de vías biliares, enfermedad
diverticular, enfermedad inflamatoria
intestinal e infecciones sistémicas como
endocarditis bacteriana
Microorganismos
predominantes Escherichia coli
Kleibsiella pneumoniae
Enterococcus fecalis
Bacteroides fragilia
Enf sistemica: estafilococo y estreptcocos
Inmunodeprimidos: candidiasis
hepatoesplénica
síntomas
Dolor en cuadrante superior derecho del
abdomen
Fiebre
Ictericia
Crónicos: fiebre, perdida de peso y fatiga
progresiva.
Dx
USG revela una masa quística en el hígado
con múltiples tabicaciones complejas,
liquido homogéneo
Ct: masa hipodensa compleja con realce
periférico.
En pacientes con un absceso solitario
dominante es esencial la aspiración
percutánea con valoración por medio de
tinción gram ,cultivo+antibiograma y
drenaje.
En caso de absceso complejo o uno con
liquido particularmente viscoso es util
colocar una sonda percutánea para drenaje
durante la aspiración.
Parasitos
Enf hidatídica: se debe a la etapa
larvaria/quística de Echinococcus
granulosus, en la que el humano es el
hospedero intermedio.
Los quistes hidatídicos pueden ser
asintomaticos y sin complicaciones, pero
estas lesiones pueden romperse e
infectarse de manera secundaria o
infectaar otros organos
El dx se basa en inmunoabsorbencia ligada
a enzimas para antígenos equinocócios.
USG y CT revelan de manera característica
los quistes simples o complejos con pared
de grosor variable
Tx albendazol, aspiración percutánea,
instilación de alcohol absoluto y nueva
aspiración
Entamoeba histolytica
Penetra en el hombre
en forma quistica pero
se transforma en una
trofozoito en el
intestino grueso, en la
mucosa del colon
invade el sistema
venoso porta e infecta
el hígado
El cuadro tipico consta de sudor, escalofrío
de una semana d evolución.
Fiebre altaacompañada de dolor e
hipersensibilidad en cuadrante superior
derecho del abdomen.
Hepatomegalia
Prueba de anticuerpo fluorescente positiva
a E. histolytica
Usg muestra el
absceso hepatico
amibiano
Evitar aspirado del
absceso
Tx metronidazol
TUMORES MALIGNOS DEL
HÍGADO El cáncer hepatocelular (HCC) neoplasia
maligna primaria de hígado más frecuente yla quinta a nivel mundial.
Principales causas de muerte en lospacientes con cirrosis
Además de que el hígado es un órganocomún para el desarrollo de afección malignaprimaria, es el segundo sitio más frecuentede metástasis de otros cánceres sólidos, sólodespués de los ganglios linfáticos.
Factores de riesgo
Cirrosis
La obesidad y el síndrome metabólico
La ingesta de alcohol de 50 a 70 g/día
durante periodos prolongados
Clínica
Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen
Pérdida de peso
Descompensación de la función hepática evidenciadapor alteración en enzimas hepáticas con cirrosis.
Más de la mitad de los pacientes con HCC presentaanemia
Diagnostico
Tratamiento
Descripción de Couinaud
Resección hepática
laparoscópica
El desarrollo de engrapadoras vasculares
endoscópicas y el bisturí armónico
incrementaron el interés en los métodos
laparoscópicos para tumores hepáticos
benignos y malignos.
La mayor parte de los casos de resección hepáticaterminados de forma laparoscópica han sido:
1. Segmentectomías laterales izquierdas
2. Resecciones segmentarias o segmentarias parciales
3. Resecciones en cuña.
Se agrega ultrasonografía laporoscópica paralocalizar tumores y marcar la superficie del hígado conelectrocauterio para asegurar una resección con unmargen negativo adecuado.
El parénquima puede transectarse medianteengrapadoras endovasculares, bisturí armónico ofractura digital a través de un portill manual con unneumomanguito.
Hepatectomía para tumores
malignos recurrentes
Las tasas de supervivencia se
pacientes sometidos a resección
quirúrgica de tumores primarios o
metastásico es del 20- 40%, pero en
la mayoría la enfermedad regresa en
nuevos depósitos tumorales en el
hígado después de la operación.
El grupo de pacientes que se
considera con mayor frecuencia para
repetir la hepatectomía es el que
muestra metástasis colorectales y de
estos solo el 10% se somete a una
segunda operación, ya que deben
someterse a una valoración
preoperatoria con imágenes de TC
helicoidal.
HCC
También se repite la cirugía en
pacientes con carcinoma
hepatocelular, es ellos hay una
recurrencia intrahepática al contrario
de las metástasis de los otros
pacientes. Pero el porcentaje de
quienes se repite la operación es mas
bajo ya que hay invasión vascular por
el tumor y cirrosis subyacente.
Lobectomía izquierda
Comienza por una sección del
ligamento redondo y del ligamento
triangular izquierdo; los pedículos de
los segmentos 3 y 2 se ligan en el
borde izquierdo del pedículo portal;
una vez realizado este control
vascular, se secciona el parénquima
hepático. La intervención se finaliza
con la sección de la vena hepática
izquierda.
Hepatectomía derecha
Se realiza la liberación por sección delligamento redondo y del ligamentotriangular derecho; los elementosvasculares del pedículo portal derechopueden disecarse y pinzarse en elpedículo, para ser ligados de maneraintraparenquimatosa durante la sección;una vez logrado este control vascular, sesecciona el parénquima hepático y laintervención finaliza con la sección de lavena hepática derecha.
Hepatectomía izquierda
Se efectúa la liberación por sección del
ligamento redondo y del ligamento
triangular izquierdo; los elementos
vasculares del pedículo portal izquierdo
pueden disecarse y pinzarse en el
pedículo, para ser ligados de forma
intraparenquimatosa durante la sección;
una vez logrado este control vascular, se
secciona el parénquima hepático y la
intervención finaliza con la sección de la
vena hepática izquierda.
Embolización de la vena porta
La invasión directa de una ramalobular de la vena porta puede causaratrofia ipsolateral del lóbulo hepático ehipertrofia lobular contralateral, por lotanto habrá hipertrofia compensadorade un lóbulo o segmentos del hígadodespués de la oclusión tumoral oramas venosas portalescontralaterales, por lo tanto se hace laEmbolizacion después de laresección.
Indicaciones para la
Embolización
En pacientes conparénquima hepáticonormal basta conpreservar unasección del hígadocon riego quecomprenda 25% delvolumen hepáticototal para prevenircomplicacionesposoperatorias einsuficienciahepática.
Determinación volumétrica
preoperatoria del futuro remanente
de hígado
Se utiliza TC helicoidal para medirdirectamente el volumen total del hígado, elvolumen hepático por resecar y el volumendel futuro remanente del hígado. Y despuésse calcula el volumen hepático total el cuales igual a 706.2 x el BSA (área de superficiecorporal) + 2.4
Si se piensa que es muy pequeño se hace laembolectomía para que el hígado crezca.
Método de la embolización
Se usa el método transhepáticopercutaneo, ya que permite el accesodirecto de las ramas venosas portalesdel lóbulo o los segmentos que se van aembolizar a través de un accesoipsolateral, esta técnica reduce el riesgode trombosis del tronco principal de laporta y lesión vascular de las ramasvenosas portales que serán el aporte delfuturo remanente. Y solo se presentancomo complicaciones dolorpostoperatorio en el sitio de incisión yfebrícula.
Se debe embolizar no solo la vena
porta derecha principal sino que
también las ramas venosas portales al
segmento IV si se planea una
lobectomía hepática derecha
extendida. Esto produce una mejor
hipertrofia de los segmentos I,II y III.
Ablación con radiofrecuencia
Se inserta en el tumor
hepático un electrodo con
aguja fina con radiofrecuencia
a través de vía percutánea,
laparoscópica o abierta. Con
USG transcutanea o
intraoperatoria para guiar la
colocación. Se avanza el
electrodo hacia el área blanco
del tumor y se despliegan los
alambres o púas individuales
del electrodo.
Una vez que se despliegan los alambres o
púas se une el electrodo en aguja a un
generador de RF y se colocan cojines de
dispersión (a tierra) en el paciente 1-2 en
cada muslo.
Luego se aplica RF para generar necrosis
celular.
Para tumores <2.5, para tumores mas
grandes se necesitan multiples
colocaciones.
Para simular el margen quirúrgico el
calor térmico no solo involucra el
tumor sino también parénquima
hepático normal de 1 cm de ancho.
Indicaciones de la ablación
Se utiliza ablación con Rf en personas
que no satisfacen los criterios para la
resección o en quienes tienen
metástasis sistémica y recibieron
cuando menos 6 meses antes
quimioterapia y solo tienen metástasis
en hígado. O si hay síndromes
endocrinos funcionales por metástasis
hepáticas de un tumor
neuroendocrino.
También se realiza si hay un tumor
hepático en una situación que impide
la resección con margen negativo.
La única zona que no debe tocarse es
la placa hilar en la que penetran la
vena porta y ramas arteriales
hepáticas, ellas si aguantan el calor
pero no los conductos biliares que las
acompañan- Fistulas o estenosis.
Terapéutica de coagulación con
microondas de tumores
hepáticos Los generadores para la terapia de
coagulación producen microondas con
una frecuencia de 2450 MHzy longitud
de onda de 12 cm.
Las microondas aplicadas a tejidos
vivos producen calor dieléctrico por
estimulación de moléculas de agua
dentro de los tejidos y celulas.
La agitación rápida de las moléculas de
agua dentro de las celulas y tejidos con
aplicación directa de microondas provoca
calentamiento rápido por ficción y necrosis
coagulante.
Se coloca la aguja que emite microondas
directamente en el tumor por USG y se fija
al generador, luego se trata cada área
durante 30-60 seg con 70-90 watts de
potencia.
La generación rápida de calor con MCT
produce zonas de 10-25 mm de necrosis
coagulante, esta crea un coagulo hístico
que impide la disipación de calor dentro
del tejido.
CASO CLINICO
Paciente femenino.
30 años de edad.
Antecedente personal de unameningitis linfocitaria en la infanciasin secuelas.
No sigue ningún tratamiento habitualen la actualidad.
Se inició tratamiento con anticonceptivos
orales a petición de la paciente a la edad
de 21 años.
Acudió 2 años después a urgencias del
hospital por dolor tipificado como cólico
biliar.
En el estudio ambulatorio de dicho cuadro se
realizó una ecografía abdominal, en la que se
observó una lesión nodular en un segmento 5
del lóbulo hepático derecho.
La resonancia magnética (RM) hepática reveló
una lesión sugestiva de adenoma hepático en el
segmento 5 de unos 24 mm de tamaño.
El estudio fue completado con una punciónaspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión,cuyas extensiones citológicas resultaronnegativas para malignidad.
Se suspendieron los anticonceptivos oralesdespués de 3 años de su inicio.
Posteriormente, en consultas sucesivas, la lesiónhepática había desaparecido en las pruebas deimagen.
En la actualidad la paciente se encuentraasintomática y no toma anticonceptivos orales.
DISCUSIÓN
Los adenomas hepáticos aparecenpredominantemente en personas jóvenes.
Se localizan sobre todo en el lóbulo hepáticoderecho.
Suelen ser solitarios en un 70-80% de loscasos.
En ocasiones son múltiples, en relación conlos anticonceptivos orales, las enfermedadesde depósito de glucógeno y en laadenomatosis hepática.
Respecto a la toma de anticonceptivos orales, seestablece una relación que depende de la dosis y eltiempo de tratamiento.
El riesgo suele ser mayor en pacientes > 30 años.
Tratamiento que dure > 25 meses.
Altas dosis de componente estrogénico.
Estos fármacos también alteran la historia natural delos adenomas hepáticos, que son más numerosos yde mayor tamaño.
El mecanismo de producción es desconocido; unahipótesis sugiere la transformación de los receptoresesteroideos de los hepatocitos por losanticonceptivos.
Suelen causar síntomas como:
Dolor abdominal en el epigastrio y el hipocondrioderecho
Masa palpable
Muerte súbita con cuadro de shock por roturaperitoneal
En menor proporción son asintomáticos.
Los hallazgos analíticos son poco frecuentes; puedeobservarse una elevación de la fosfatasa alcalina y laGGT.
Su malignización precoz puede descartarse medianteestudios de imagen y la determinación de incrementosséricos de alfafetoproteína.
DIAGNÓSTICO
Hallazgos clínicos.
Pruebas de imagen (ecografía,
tomografía computarizada y RM
abdominal)
y/o
Resección quirúrgica
El manejo de estas pacientes es variable.
Depende de los síntomas.
De las características de la enferma.
Tamaño y número de los adenomas hepáticos.
Se suele recomendar la resección de los quecausan síntomas, aunque su tamaño(aproximadamente > 5 cm) es controvertido.
En pacientes embarazadas, el comportamiento deestas lesiones es impredecible y en ocasionesrequieren cirugía, como en el resto de pacientes.
CONCLUSIÓN
Pacientes jóvenes consumidoras de anticonceptivosorales deberían ser revisadas periódicamente.
Ante la sospecha de reacción adversa hepática, bajocontrol ecográfico, al principio cada 2-5 meses.
Considerar la biopsia hepática (PAAF) o la cirugía enalgunos casos.
La suspensión de estos fármacos es primordial, ya queen algunos casos cabe esperar una resoluciónespontánea, como ocurrió con esta paciente; sinembargo, en la mayoría de las pacientes los adenomasno varían o disminuyen ligeramente el tamaño.
