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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS COORDINACIÓN DE PLANEACION Y ENLACE INSTITUCIONAL ESCUELA DE ENFERMERÍA DEL C. M. N. SIGLO XXI DEL IMSS LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA CLAVE 3017-12 CICLO ESCOLAR 2012-2013/1 APLICACIÓN DE UN PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA A UNA PERSONA DE CUIDADOS CON EL DOMINIO: FUNCIONAL / CLASE: CONFORT; EN C.M.N.SIGLO XXI HOSPITAL DE ESPECIALIDADES Nombre del alumno: Murillo Gómez Erika Area: II Proceso Salud Enfermedad en las Diferentes Etapas Evolutivas Semestre: Quinto Grupo: 5030 Coordinadora: Lic. Lidia Medina Valdez 1

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LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIACLAVE 3017-12 CICLO ESCOLAR 2012-2013/1

APLICACIÓN DE UN PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA A UNA

PERSONA DE CUIDADOS CON EL DOMINIO: FUNCIONAL / CLASE:

CONFORT; EN C.M.N.SIGLO XXI HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

Nombre del alumno: Murillo Gómez ErikaArea: II Proceso Salud Enfermedad en las Diferentes Etapas EvolutivasSemestre: Quinto Grupo: 5030Coordinadora: Lic. Lidia Medina Valdez

ACTORIZACION

_____________________________ Lic. Lidia Medina Valdez

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INDICE

Introducción………………………………………………………………………………3

Objetivos generales y específicos……………………………………………………4

Justificación………………………………………………………………………………5

Cedula de valoración NNN………………………………………………………...6-13

Resumen Clínico……………………………………………………………….......14-19

Organizador Gráfico………………………………………………………………..20-27

Diagnósticos de enfermería…………………………………………………………..28

Jerarquización de Diagnósticos……………………………………………………..29

Valoración Focalizada…………………………………………………………..…30-31

Planes de Cuidados……………………………………………………………..…32-47

Plan de Alta ……………………………………………………………………..…..48-49

Conclusiones……………………………………………………………………………50

Diario Reflexivo…………………………………………………………………...…….51

Patología principal……………………………………………………………..…..52-57

Medicamento de patología………………………………………………………..58-59

Bibliografía……………………………………………………………………………...60

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INTRODUCCION

En el presente trabajo se llevo a cabo la elaboración de PSE; por lo que para

iniciarlo necesitamos se realizo la Valoración, mediante la recolección exhaustiva

de datos en el Hospital Psiquiátrico “Morelos” ubicada en Av. San Juan de Aragón

en el área de clínica esquizofrenia adopte para realizar mi PAE a persona de

cuidado Juana Martinez Escudero por lo que se realizo la elaboración de la cedula

de valoración NNN, después proseguir con la segunda fase que es el Diagnostico

lo cual en esta determinamos las necesidades encontradas por lo procedemos a

relacionar las manifestaciones y sus causas, los diagnósticos de enfermería se

identifican de la NANDA ya detectando los diagnósticos se procederá a la

planeación de actividades a realizar para brindarle una mejoría que llevara a cabo

con las ejecuciones correspondientes con la colaboración con la persona de

cuidado y su familia mediante planes de cuidado y platicas educativas con el

propósito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al

finalizar el PAE y ya depende de ello veremos si fue factible nuestras

intervenciones efectuadas a la persona de cuidado.

Este proceso tiene un orden lógico y tiene aplicación primordial de la práctica

asistencial, esta permitirá prestar cuidados de una forma racional, sistemática y

sobre todo humana.

El objetivo de este servicio de cuidado humano, es reconocer las necesidades

reales y potenciales por la que atraviesa la persona, para que de esta manera se

pueda actuar y brindar un cuidado con fin de solucionar problemas, previniendo y

curando enfermedades.

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OBJETIVOS

Generales

Aplicar el proceso de atención de enfermería (P.A.E) para facilitar una mejor

atención directa y completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia

de mantener una salud favorable con la persona de cuidado Amado G.B. de 62

años de edad que se encuentra en el servicio de gastrocirugia 5to. piso.

Específicos

Selección, de la persona de cuidado en el servicio de hospitalizacion de

gastrocirugia

Realizar una comunicación terapéutica enfermera – persona de cuidado

Proporcionar un cuidado holistico

Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería

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JUSTIFICACIÓN

La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia

para mantener un estado de salud favorable en las persona de cuidado, familias

y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia

enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades

de una persona, familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de

salud y a si mismo una cultura de autocuidado.

Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también

las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona,

familia y/o comunidad, y con esto, la corrección y tratamiento de conductas o

necesidades que alteran su salud.

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RESUMEN CLÍNICO

En antecedentes familiares nos refirió DM, hipertensión actualmente en

antecedentes de salud que presenta mi persona de cuidado son:

hipertensión desde los 48ª, Osteoporosis tipo II senil o involuntaria debido a

su envejecimiento; no presenta ningún tipo de alergia, en su conocimiento de

salud es bueno y su apego al plan terapéutico es suficiente al momento de la

valoración se encontró con una temperatura axilar de 36.5 C°

Función farmacológica maneja estos medicamentos nos refirió que ella lleva

el control de los mismos posteriormente se le llevo acabo las preguntas de

cual era y para que lo tomaba etc.,

Medicamento /

Electrolitos

Vía Dosis Frecuenci

a

¿Sabe para qué sirve?

Enalapril V.O 100mg c/12 Refiere que lo toma para la hipertensión

Carcitriol V.O. 0.25m

g

c/24 Fortalecer los huesos

Levotiroxina V.O. 100mg c/24 Para la osteoporosi

s Carbonato V.O 400mg c/12 Para la

osteoporosi

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CENTRO NACIONAL DE ATENCION, INVESTIGACION Y CAPACITACION GERONTOLOGICO “ARTURO MUNDET”SERVICIO: Ambulatorio Hombres Fecha: 01/10/2012 Hora: 11:00Nombre: Josefina Cañales Cervantes Edad: 85 años Sexo: Femenino En caso de urgencias avisar a: Antonia Cañales Cervantes Parentesco: Hermana

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de calcio s

Diclofenaco V.O. 200mg c/12 Para el dolor

La persona de cuidados se muestra en estado mental alerta en cuanto

orientado memoria inmediata, lenguaje, atención y recuerdo se encuentra bien

sin ninguna alteración si puede realizar lectura, sigue instrucciones en cuanto a

la escritura si lo realiza pero con deterioro a causa de la edad avanzada.

En cuanto a función cardiaca

F.C 80 x’, ritmo normal, se realizo radial con ritmo regular e intensidad

normal

T/A brazo izquierdo 110/70, brazo derecho 120/80, se le realizo sentada

F.R. 24x’ es espontanea vía aérea nasal en amplitud toraco-abdominal y

ritmo se encuentra normal al igual que los ruidos respiratorios, no se

aprecian arcos costales, campos pulmonares se encuentran ventilados

con movimientos de amplitud normal.

Encontrándose a valoración con color de piel pálida, teniendo una temperatura

fría a palpación de piel, siendo esta íntegra, con turgencia disminuida, textura

fina y humedad seca; localizando una contusión en el miembro inferior

izquierdo. Llenado capilar en 2 segundos; En el estado de su boca es; en

labios color rosa claro no encontrándose ningún tipo de lesión, mucosa oral

rosácea con humedad normal, lengua normal con saliva acuosa. Presenta

dentadura incompleta en la parte superior toda esta incompleta lo cual cuenta

con prótesis dental en la parte inferíos se le detecto caries en los molares al

igual cuanta con prótesis parcial en la parte superior.

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Hábitos intestinales de mi persona de cuidado Josefina C.C., refiere en hábitos

intestinales 2 vcs al día y en situación actual 1 evacuaciones por día; siendo

las heces color café, duras, formadas, regulares su motilidad

gastrointestinal 4x’ con ruidos intestinales débiles; con una distensión

abdominal de 85 cm presenta flatulencias ocasionales.

Sus hábitos urinarios de mi persona de cuidado están en una frecuencia de 3

veces. Su situación actual es una frecuencia de 2 vez por día de color amarillo

ámbar, con aspecto transparente.

Presenta alteración de vista presviopia en cuanto a los sentidos que abarca

desde vista, oído, olfato, gusto, tacto, reflejos etc., no presenta ninguna

alteración; en su reproducción FUM a los 46b años con un ritmo regular y

menarca moderada se protegía con condón tubo 3 gestas, siendo etas 2 partos

y una cesárea.

La persona de cuidados tiene un peso de 52 kg en cuanto a su peso ideal que

debe de tener es de 43-47 kg presenta una fluctuación de peso perdido, en los

últimos 3 meses de 1 kg. Con una talla de 1.47 cm. Su IMC es de 24.1 por lo

tanto se encuentra en un estado normal. Refiere que su apetito es normal en

cuanto a los alimentos que le gustan chilaquiles, torta de carne en chile verde,

caldo de pollo y pechuga empanizada alimento que le desagrada el chayote y

pescado ningún alimento le causa daño el patrón de alimentación las 24 hrs son

3 veces al día.

La persona de cuidados en cuanto a su actividad-ejercicio en reposo se

manifiesta estable y en actividad cansado ella acude 3 veces por semana a su

rehabilitación en cuanto su arco de movimiento M.S. y M.I. si lo realiza pero

con lentitud debido a su padecimiento de cisfosis la deformación de la columna

en la zona de cervicales es pasivo no logro completar la actividad que se le

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pedía realizar en 20 seg se mostro con una marcha inestable, cuanta con

capacidad para subir y bajar escaleras al igual que trasladarse pero como

mencionado con anterioridad con dificultad para realizar actividades de alto

impacto no ha presentado ninguna caída en los últimos seis meses, presenta

limitación física debido a desviación de columna en la parte alta, cuenta con

bastón que lo ayuda a trasladarse en cuanto tono muscular se encuentra algo

débil debido a la descalcificación de huesos si cuanta con la habilidad de

cambio de posición pero al momento de levantarse le cuesta trabajo por lo ya

mencionado con anterioridad.

En cuanto a su autocuidado:

ACTIVI

DAD

CAPACIDAD DE

AUTOCUIDADO

0 1 2 3 4

Comer /

Beber

X

Baño X

Vestirse /

Arreglars

e

X

Uso del

baño

X

Movilidad

en Cama

X

Traslados X

Caminar X

Subir

Escaleras

X

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Preparar

alimentos

X

No demuestra disponibilidad para participar en su autocuidado al negarse a

realizar actividades que se indican para la realización de su higiene personal

refiriendo que ya lo había realizado indagando con el personal encargado

refiere que se baña una vez a la semana porque no le agrada realizarlo

Sus horas de sueño su horario en la noche es de 9 hrs presentando un sueño

tranquilo no presenta dificultad para dormir y por lo tanto se siente descansado

al momento de levantarse.

Presenta malestar a causa de dolor evaluando en escala de Eva

encontrándola con un estado de ánimo calmada la molestia se localiza en la

parte de la espalda en la columna vertebral superior en las cervicales

detectando que el dolor se agrava con el movimiento que requieren mucho

esfuerzo y permanecer mucho tiempo parada mitiga el dolor con Diclofenaco 1

c/12.

Su religión es católica lo cual no presenta ninguna restricción al tratamiento;

tradiciones culturales de acuerdo al programa C.G. “Arturo Mundet”.

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Inicia vida sexual activa a los 18 años, acepta su identidad sexual y su rol fue

satisfactorio Actualmente vive en un Centro gerontológico “Arturo Mundet”,

expresa sentimientos de soledad y su capacidad de relación es hostil, convive

en grupo de autoayuda, es una persona de cuidado que se siente sola al no

tener mucha comunicación con las personas que habita no tiene muchos

ánimos al no tener empatía con ellas dice que la molestan mucho y al indagar

con sus compañeras de dormitorio nos refirieron que porque huele mal y no les

agrada eso; el rol de cuidador lo asume ( personal de salud), expresando

satisfacción de cuidados no especificando expectativa en el desempeño. La

persona manifiesta nivel de ansiedad leve. En cuanto su estado de ánimo

habitual es serio y en este momento se encuentra tranquilo; su conducta actual

es pasiva en cuanto a reconocimiento de su propio cuerpo si lo acepta.

Su método habitual para tomar decisiones es atreves del diálogo, tiene

capacidad para tomar decisiones, su método habitual para resolver sus

problemas es atreves del diálogo. La persona de cuidado nos solicito

información sobre complicaciones de su enfermedad.

Su última consulta fue el 1 de septiembre de 2012 tiene un seguimiento de sus

citas lo cual está en la etapa de rehabilitación en cuanto la elección de acciones

son ineficaces en cuanto tema de interés refirió conocer más sobre cisfosis si

solicita la información sus acciones son deficientes como ya lo aviamos

mencionado. En cuanto a la comunicación si tiene la capacidad para leer,

escribir capacidad para comunicarse al igual que para comprender y no

presenta ninguna barrera lingüística.Maneja riesgo de agentes físicos de

acuerdo al lugar donde habita ; vive en casa prestada y cuenta con 6

habitaciones incluyendo sala, comedor, cocina, recamara y baño; la vivienda si

cuenta con barandal en escaleras no se encuentran fijación de tapetes, los

baños si cuentan con agarraderas para sujetarse; también consta con todos los

servicios intradomiciliarios excepto teléfono.

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La persona de cuidados refiere que en su casa había fauna nociva como

cucarachas y hormigas

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TAXONOMIA NNN ORGANIZADOR GRAFICO

Nombre: Amado G.B. Edad: 62 ª. Sexo: M Fecha: 22/10/12 Servicio o área: Gastrocirugia No. de seguridad social: 72976705814M5O0RDX. DE ENFERMERÍA: Insomnio r/c higiene de sueño inadecuadas m/p dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido, pesadillas y sobresalto

DOMINIO: FISIOLOGICO

CLASESDATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES DATOS

COMPLEMENTARIOS

DIAGNÓSTICO

POSIBLE

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

REGULACIÓN FÍSICA

En antecedentes familiares en DM por parte

de abuela materna

hipertensión por parte de

papa.

Su temperatura axilar fue de 36

°C

Ella presenta DM, hipertensión, Obesidad, Ezquisofrenia

Presenta alergias a la penecilina

Carbamazepina

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FUNCIÓN FARMACOLÓ

GICA

BipiredenClonacepamHaloperidol- DecanoatoMetformina- GlibenclamidaNifedipino Bezafibrato

NEUROCOGNICIÓN

En cuanto a su estado mental

alerta, , memoria

inmediata, lenguaje, atención y calculo se encontró valorable.

En la orientación no

lo esta

FUNCIONAMIENTO

F.C. 75 x’ por lo tanto

presenta un ritmo regular

intensidad normal se le

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CARDIACO tomo radial.

T.A. en el brazo

izquierdo es de 130/80 y en el brazo derecho 130/90 se le

realizo la toma de la presión

sentado.

LIQUIDOS Y ELECTROLITO

S

_____________________

___________________

____________________

____________________________

________________________

FUCNION RESPIRATORI

A

22 x´ por lo tanto su ritmo es regular, es espontanea ,en vía aérea es

nasal su amplitud es

normal, ruidos respiratorios se encontró

normal

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INTEGRIDAD TISULAR

Dentadura incmpleta

Coloración de piel es normal al igual

que la temperatura, también se

encuentra integra, turgente

disminuida, textura áspera, humedad seca.

Llenado capilar de 2 segundos

Labios color rosa claro

Mucuosa oral es rosácea y húmeda.

ELIMINACION

Refiere que evacuava 3 vez por dia.

Eliminación urinaria 3 veces por día

Ruidos intestinales

fuertes. Motilidad

gastrointestinal es de 4x’. Su

distención abdominal es de 1.34 cm

Flatulencias son ocasionales .

Las evacuaciones actuales es de 1 por

día con características

formadas solidas e hidratadas, color

cafe Eliminación urinaria actual es de 1 por

día con características

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ámbar transparente .

SENSACION / PERCEPCION

No se encontró ninguna

alteración en vista, gusto,

tacto, reflejos

REPRODUCCION

Presenta hace medio año la menopausia

DOMINIO: II FUNCIONAL

CLASES

DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

DATOS COMPLEMENTARIO

S

DIAGNÓSTICO

POSIBLE

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

NUTRICIÓN

Talla= 1.58 cm. IMC= 43.77 Peso= 108 kg

64 kg peso actual

El peso ideal es de 46.2-62.2 kgr

Le gusta frutas en especial el mango,

camarónTodo tipo de alimento le gusta, el alimento que le causa daño o

Riesgo de

desequilibrio

nutricional:

ingesta superior

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malestar es la leche. a la necesari

a

CRECIMIENTO Y

DESARROLLO

________________________

______________________

_____________________

__________________________

__________________________________

____________

ACTIVIDAD/EJERCICIO

Completa la actividad de

caminar mostrando en

la marcha estable en actividad cansado

encontrando un arco de

movimiento en los M.S. y M.I. pasivo en tono

muscular es débil

Presenta malestar en la piernas al realizar actividades que ameriten demasiado esfuerzo Tiene habilidad para el cambio de posición pero le cuesta trabajo por lo mencionado

Tiene capacidad para subir, bajar y trasladarse.

No ha presentado caídas en los últimos

meses

Intolerancia a la

actividad

AUTOCUIDADO

Refiere realizar todas las actividades de

autocuidado excepto el preparar los

alimentos eso lo realiza su mama

Realiza fiesta Presentando

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SUEÑO /REPOSO

vespertina de 4-5:30 pm

En cuanto a la noche de 10:00pm-2:00am

despertando en lapsos de una

horavolviendo a dormir de 3:00-

7:00am

sobresaltos con pesadillas, presenta

dificultad para conciliar el sueño por lo consiguiente no se siente descansado al dormir x lo que utiliza

auxiliares de su Clonacepam

Insomnio

CONFORTEn este momento no presenta dolor pero

refiere que al momento de realizar

actividades y lo mitiga con una

aspirina

VALORES Y CREENCIAS

Región refiere que es católica no tiene

Tradiciones familiares Tradiciones culturales

día de muertos, navidades etc.,

SEXUALIDAD Nunca inicio vida sexual

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JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICASCOORDINACIÓN DE PLANEACION Y ENLACE INSTITUCIONALESCUELA DE ENFERMERÍA DEL C. M. N. SIGLO XXI DEL IMSS

LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIACLAVE 3017-12 CICLO ESCOLAR 2012-2013/1

DOMINIO: PSICOSOCIALES

CLASES

DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

DATOS COMPLEMENTARIO

S

DIAGNÓSTICO

POSIBLE

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

ROLES Y RELACIONES

Expresa sentimiento de

soledad y rechazo, la

capacidad de relación es hostil La relación con

la familia es buena pero con su hermana Ana

no se hablan porque tiene mucho roses

Vive con sus padres Con su mama si se

lleva bien pero discuten mucho

Convive con grupos de familia, vecinos

recreativos

Riesgo de baja autoesti

ma situacion

al

EMOCIONESExistió perdida por parte de su papa hace 5 años manifestando con llanto y negación en su momeno, el nivel de ansiedad es

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moderada

AUTOPERCEPCIÓN

Se siente ahora contenta y su conducta es

pasiva evita su propio cuerpo

Su estado de ánimo habitual es serio

Suicidio

AFRONTAMIENTO

Manifiesta negación hacia la anticipaciónel

modo habitual en toma de deciciones es

tranquila y pensar

CONDUCTA

El 24 de agosto fue su ultima

consulta

CONOCIMIENTO

Se le fomento sobre la depresión y

estrategias para saber como prevenir

esos malos sentimientos

COMUNICACIÓN

Tiene capacidad para

leer, comunicarse, comprender y

,

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no cuenta con barrera

lingüística

DOMINIO: AMBIENTAL

CLASES

DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

DATOS COMPLEMENTARIO

S

DIAGNÓSTICO

POSIBLE

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

MANEJO DE RIESGO

, Tiene riesgo físicos al

consumiendo hasta varios

fármacos respecto al tratamiento

Casa propia tiene todos los servicios intradomiciliarios,

antiderrapante Las escaleras no

cuentan con barandal No cuenta con

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animales domésticosCuentan con fauna nociva cucarachas

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Insomnio r/c higiene de sueño inadecuadas m/p dificultad para conciliar el sueño,

dificultad para permanecer dormido, pesadillas y sobresalto

Riesgo de baja autoestima situacional r/c cambios de patrón de sueño,

Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentaria m/p informe verbal de fatiga

o debilidad, dificultad para realizar actividad, molestia en M.I. rodillas y aumento de

peso en los últimos 6 mss

Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a la necesaria r/c ingesta de

alto contenido calórico no saciar el hambre, ansiedad por la comida

Suicidio sec a Esquizofrenia

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VALORACION FOCALIZADA

Diagnostico Clase Dominio Alteraciones

Insomnio Sueño/reposo Funcional Presenta patrones de sueño alterados lo cual se manifiesta la hora de sueño que maneja es de de 10:00 pm a 2:00 am se despierta se vuelve a dormir de las 3:00 a 7:00 am pero en ese lapso tiene sobresaltos y pesadillas lo cual su sueño lo hace intranquilo y al momento de despertase no presenta descanso al igual que le cuesta trabajo conciliar el sueño

Riesgo de baja autoestima situacional

Roles y relaciones Psicológico

Al presentar ese cambio de higiene de sueño la persona de cuidado refirió que no se siente descansada y que al dia siguiente no tiene ganas de realizar actividades prefiere quedarse en su casa por lo que es un factor desencadenante ya que en la situación de ella eso la perjudica demasiado por no tener un control adecuado de el sueño esto modifica totalmente el estado de animo

Intolerancia a la actividad

Actividad/ejercicio FuncionalSe detecto que la persona de cuidado no realizaba todas las actividades asignadas por el instructor de actividad física que le asignan en la clínica de esquizofrenia por lo que se indago al saber porque no lo

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realizaba refiriéndonos que le constaba trabajo realizar actividad puesto que de un rato en mantener cierta actividad empezaba un malestar en los M.I. denotando que no realizara ya mas actividad.Encontrando que está en un estilo de vida sedentario porque no realiza actividad física como debería de ser

Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a la necesaria

Nutrición Funcional

Al realizar la valoración se encontró que estaba en grado de obesidad III teniendo comoTalla 1.58Peso 109 kg IMC 43.77 Donde lo normal o el rango donde debería de estar es de 18.5 – 24.9 lo cual se ve el factor detonante.También a su vez se valoro que en los últimos 6 mss subió en total 6 kg detectando un

Suicidio Autopercepcion PsicológicoEn este se tomo en cuneta varios factores que propiciarían un factor desencadenante lo cual se tuvo mucho énfasis en tener una plática del sentir de la persona de ser detecto una mala relación con su mama que es el familiar que podría tener mayor influencia en ella también la falta de actividades recreativas

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JERARQUIZACION DE DOMINIOS Y CLASES

DIAGNÓSTICOS CLASE DOMINIO

Suicidio sec a Esquizofrenia Autopercepcion Psicológico

. Insomnio r/c higiene de sueño inadecuadas m/p dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido, pesadillas y sobresalto

Sueño/reposo Funcional

Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentaria m/p informe verbal de fatiga o debilidad, dificultad para realizar actividad, molestia en M.I. rodillas y aumento de peso en los últimos 6 mss

Actividad/ejercicio Funcional

Riesgo de baja autoestima situacional r/c cambios de patrón de sueño, Roles y relaciones Psicológico

Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a la necesaria r/c ingesta de alto contenido calórico no saciar el hambre, ansiedad por la comida

Nutrición Funcional

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________

Dx. de Enfermería.

RESULTADOS ESPERADOS

PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________

Dx. de Enfermería.

RESULTADOS ESPERADOS

PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________

Dx. de Enfermería.

RESULTADOS ESPERADOS

PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________

Dx. de Enfermería.

RESULTADOS ESPERADOS

PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

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Nombre: Edad: Sexo: Fecha: _ __ Servicio o área: No. de seguridad social: _____________________________

Dx. de Enfermería.

RESULTADOS ESPERADOS

PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

FECHA HORA EJECUCIÓN EVALUACIÓN

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PLAN DE ALTA

Nombre: M.E.J. Edad: 50ª. Sexo: F Fecha: 06/09/12

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Servicio o área: Clinica de esquizofrenia No. de seguridad social: 017231085426F1961PE

Dx. de Enfermería. Insomnio r/c higiene de sueño inadecuadas m/p dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido, pesadillas y sobresalto

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA CUIDADOS PRIORITARIOS:DIETAEJERCICIOMEDICAMENTOS

CUIDADOS ESPECIALES SERVICIOS DISPONIBLES

punzadas intensas y calambres en áreas de la espalda

Perdida de movimiento total a causa del dolor

perder el conocimiento por el malestar

No parar el dolor en la espalda con medicamento.

Limitación de actividades bruscas

Guardar reposo

Clocar compresas de calor en la zona de molestia

MEDICAMENTOS:

-Diclofenaco VO 2 tab c/12 hrs

No realizar actividades donde se intensifique el dolor tener en cuenta que los movimientos de alto impacto desarrollan el dolor

Al momento que se presenta el dolor guardar reposo acostarse y colocarse en posición cómoda de manera que descanse su espalda colocando un cojín en la parte alta de la espalda por el cuello

Se colocara compresas de calor o si no tiene una bolsa llena de agua caliente para mayor seguridad seria en dos bolsas por tiempo que tolere girando para distribuir el calor en la zona afectada

Tomar el de medicamento en la hora indicada.

Acudir a consultorio médico del centro gerontológico “Arturo Mundet”

Unidad de Medicina Familiar U.M.F Hospital general Consultorio particulares

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DIARIO REFLEXIVO

En la semana que comprendió del 3 al 7 de septiembre del 2012 se llevaron

acabo las practicas en el Hospital psiquiátrico Morelos teniendo como base lo

aprendido en clase las diferentes patologías de trastornos neurológicos como en

toda realización de actividad nueva se tenía a la expectativa de algo nuevo el

cómo se iba a reaccionar ante situaciones que se llegaran a presentar en la

estancia de prácticas.

Lo que me esperaba era aprender nuevas cosas y el saber cómo se debe atender

a personas con padecimientos diferentes a los que estamos acostumbrados a

tratar en hospital obviamente no iba a ser el mismo trato así este tipo de personas

ya que aquí tienden a desempeñar mas sus habilidades artísticas en lo particular

en el servicio que me toco fue n la clínica de esquizofrenia en donde había de todo

tipo de persona con ese ´padecimiento así como también conoces cada historia de

vida pero siempre tuve claro el no adentrarte a la situación que está pasando el

paciente porque puede ser un detonante a sentimientos que te puedan afectar,

como ya lo había mencionado con anterioridad la capacidad que tiene para

realizar cosas detalladas y hasta dibujar

En cuanto a lo que aprendía en la estancia es el tipo de sujeciones que nos

enseñaron para saber ciertas técnicas a desarrollar en caso de presentar una

situación en crisis, también el cómo interactuar con ciertas personas el saber

hasta dónde llegar con el tipo de conversación para no pasar más allá de lo que

pueda provocarle una crisis. Bueno esta semana fue muy favorable ya que me

dejo un aprendizaje muy satisfactorio en todos los sentidos.

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CONCLUSIONES

Al utilizar el proceso atención enfermedad a una persona de cuidado que se

encontraba en clínica de esquizofrenia me di cuenta de la importancia de seguir un

tratamiento y ,mas en este caso con la patología detectada ya que nos permitió

aplicar las intervenciones buscando siempre una mejoría en cuanto a la calidad

de vida dejando a la persona de cuidado estable acudiendo a sus citas que tiene a

diario al la area de clínica para seguir lo cuidados.

Por lo que se concluyo este trabajo de manera satisfactoria cumpliendo con mis

expectativas hacia la aplicación de mis intervenciones y en cierta nos va ayudando

a favorecer el crecimiento académico y fomentar un seguimiento de un tratamiento

para lograr una recuperación deseada

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BIBLIOGRAFIA

Herdman, H. (2009-2011).NANDA International. Diagnósticos

Enfermeros: Definiciones y Clasificación.

Bulechek, G. (2009). Clasificación de Intervenciones de Enfermería

(NIC). Barcelona España; Evolve.

Moorhead, S. (2009). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).

Barcelona España; Evolve.

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