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2 para el cálculo de métricas de desigualdad en salud Guía paso a paso 1 3 AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
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2para el cálculo de métricas de desigualdad en salud
Guíapaso a paso
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3AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
© Every Woman Every Child Latin America and Caribbean (EWEC LAC)
Guía paso a paso para el cálculo de métricas de desigualdad en salud
Se permite la reproducción total del contenido de este documento solamente para fines de investigación, abogacía y educación; siempre y cuando no sean alterados y se asignen los créditos correspondientes (EWEC LAC). Esta publicación no puede ser reproducida para otros fines sin previa autorización por escrito de EWEC LAC.
para el cálculo de métricas de desigualdad en salud
Guíapaso a paso
GUÍA PASO-A-PASO | 4
CONTENIDO
A. PASO PRELIMINAR: PREPARACIÓN DE LOS DATOS
B. MÉTRICAS DE BRECHA DE DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUDa. Brecha de desigualdad absoluta simple y brecha de
desigualdad relativa simple con datos agrupados
C. MÉTRICAS DE GRADIENTE DE DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUDa. Índice de la pendiente para datos no agrupadosb. Índice de la pendiente para datos agrupadosc. Índice de concentración para datos no agrupadosd. Índice de concentración para datos agrupados
BIBLIOGRAFÍA
ANEXO 1: INSTALACIÓN DEL COMPLEMENTO DE “ANÁLISIS DE DATOS” EN EXCEL 2013
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13
14
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60
Contenido
5
Prefacio
En los últimos 10 a 15 años, los países de América Latina y el Caribe han alcanzado logros significativos en el área de salud reproductiva, materna, neonatal, infantil y adolescente. Aún con estos avances, las desigualdades en el acceso y la cobertura de los servicios en estos rubros entre y dentro de los países de la región han persistido y en ocasiones se están ampliando. Sistemáticamente, estas desigualdades están relacionadas a factores sociales, incluyendo género, edad, etnicidad, ingreso y educación, entre otros.
Uno de los retos principales para responder a las desigualdades en salud tiene que ver con la falta de información estratégica y evidencia disponible sobre la magnitud de las desigualdades en salud entre y dentro de los países. Muchos de los países de la región no están actualmente midiendo ni monitoreando desigualdades en salud a nivel nacional o local y la mayoría de los programas e intervenciones nacionales no están incluyendo indicadores que promueven una reducción de desigualdades en sus marcos de monitoreo y evaluación.
El mecanismo de coordinación regional Todas las Mujeres, Todos los Niños América Latina y el Caribe (Every Woman Every Child Latin America and Caribbean EWEC-LAC) para la Estrategia Mundial para la salud de la Mujer, la Niñez y la Adolescencia, ha desarrollado un paquete de herramientas que incluye metodologías e instrumentos para la medición y monitoreo de las desigualdades en salud. También provee apoyo técnico a los diferentes países para la institucionalización de la medición y monitoreo de las desigualdades en salud en sus sistemas de información de salud nacionales.
Esta guía está dirigida al personal de los ministerios de salud, investigadores, estudiantes y otros actores estratégicos de la salud global interesados en el análisis cuantitativos de desigualdades. EWEC-LAC ha desarrollado esta guía con el propósito de facilitar la medición y monitoreo de desigualdades sociales en salud, con ayuda de un programa computacional de fácil acceso (Microsoft Excel ®. El lector ayudado por las explicaciones y ejemplos prácticos, podrá obtener las medidas simples (brecha absoluta y brecha relativa de desigualdad) y complejas (índice de la pendiente e índice de concentración de salud), siempre y cuando cuente con datos a nivel sub-nacional y siga el proceso descrito en esta guía.
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Paso Preliminar: Preparación de los Datos
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A)
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Tan importante como el adecuado seguimiento de la metodología de cálculo, es la construcción de una base que estructure datos de las tres dimensiones requeridas para el análisis de desigualdad:
1. Indicadores de salud y morbimortalidad: son las variables dependientes sobre las que se aplican los cálculos para obtener las brechas de desigualdad.
2. Estratificadores de equidad (socioeconómicos): son las variables sociales que sirven para ordenar la distribución de las poblaciones y formar grupos con base en su mayor o menor vulnerabilidad social.
3. Variables demográficas -denominadores de los indicadores de salud-: sirven para construir los ponderadores que introducen mayor o menor peso en los cálculos según la magnitud de las poblaciones.
Algunos ejemplos son:
1. Indicador de salud: tasa de mortalidad infantil.2. Estratificador de equidad: % de hogares pobres.3. Variable demográfica: población de nacidos vivos.
1. Indicador de salud: necesidad insatisfecha de planificación familiar.2. Estratificador de equidad: tasa de desocupación/desempleo.3. Variable demográfica: mujeres en edad fértil.
1. Indicador de salud: tasa de embarazo en adolescentes.2. Estratificador de equidad: años de educación alcanzados promedio.3. Variable demográfica: población de mujeres de 15 a 19 años de edad.
Se sugiere que la base se estructure separando los datos de cada una de las dimensiones susodichas. Por ejemplo, usando diferentes hojas de un libro de Excel. Asimismo, cuando se deseé hacer comparaciones en el tiempo, será útil contar con diferentes columnas para cada año / período de estudio.
Una plantilla de base de datos puede ser descargada desde: http://www.apromiserenewedamericas.org/plantilla_de_datos/
Una vez conformada la base, se sugiere emplear estadística descriptiva para tener dominio sobre los datos, especialmente los indicadores de salud. Por ejemplo, usando el rango, rango intercuartil, desviación típica o un gráfico de caja se pueden descubrir indicadores con poca variabilidad cuyo análisis no será muy ilustrativo en términos de las desigualdades. El coeficiente de variación (desviación estándar / media x 100%) puede ayudar a comparar la variabilidad de dos o más indicadores incluso si se miden en diferentes unidades.
Paso Preliminar: Preparación de los Datos
GUÍA PASO-A-PASO | 8
También es pertinente considerar que los estratificadores de equidad pueden ser ordinales (aquellos cuyas categorías tienen un orden natural, como ingreso, educación, porcentaje de acceso a saneamiento) o pueden ser nominales (aquellos cuyas categorías no tienen un orden natural, como sexo, geografía, residencia urbano/rural). Las métricas de brecha de desigualdad se aplican a ambos, pero las métricas de gradiente de desigualdad sólo se aplican a estratificadores de equidad ordinales.
Tipo de Estratificador Ejemplo Métricas apropiadas
ORDINAL
NOMINAL
% de población analfabeta
Población rural comparada con población urbana
• Brecha absoluta• Brecha relativa• Gradiente absoluto (índice
de la pendiente)• Gradiente relativo (índice
de concentración)
• Brecha absoluta• Brecha relativa
Antes de comenzar a practicar, es deseable que el usuario integre un panel de datos, como el que se muestra a continuación (extrayendo información de la base):
Una vez dispuestos los datos en la hoja de excel, se podrá seguir el procedimiento con mayor facilidad.
Paso Preliminar: Preparación de los Datos
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Métricas de brecha de desigualdad social en salud
B)
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Paso 1
Ordenar el panel de datos según los valores del estratificador de equidad
El panel de datos debe siempre ordenarse de la peor situación a la mejor situación social, según los valores del estratificador de equidad. Hay que considerar que, dependiendo de la orientación del indicador social, la "peor situación" puede corresponder a sus valores más bajos (por ejemplo, el ingreso per cápita), en cuyo caso el ordenamiento se hace de menor a mayor. Cuando la "peor situación" corresponde a los valores más altos del estratificador de equidad (por ejemplo, el porcentaje de necesidades básicas insatisfechas), el ordenamiento se hace de mayor a menor.
Métricas de brecha de desigualdad social en salud
(Siguiente página)
a. Brecha absoluta y relativa de desigualdad con datos agrupados
11Paso
1
GUÍA PASO-A-PASO | 12 Métricas de brecha de desigualdad social en salud
Paso 1
13
Paso 2
Agrupar datos usando cuantiles
Dependiendo del número de unidades geográficas, y de la heterogeneidad en la distribución del estratificador social, se pueden formar grupos llamados genéricamente cuantiles. Si se forman tres grupos, serán terciles; cuatro grupos, cuartiles; cinco grupos, quintiles; diez grupos, deciles.
En este ejemplo se optó por usar quintiles, por lo que la distribución encontrará sus puntos de corte en los percentiles 20, 40, 60 y 80, denotados por P.20, P.40, P.60, P.80.
- Los grupos (por ejemplo, quintiles) se crean de la siguiente forma:
• Si el estratificador de equidad se ordena de menor a mayor, se tiene:o Grupo 1 (menor ventaja social): unidades con valores del estratificador
de equidad menores o iguales a P.20.o Grupo 2: unidades con valores del estratificador social mayores que
P.20 y menores o iguales que P.40.o Grupo 3: unidades con valores del estratificador social mayores que
P.40 y menores o iguales que P.60.o Grupo 4: unidades con valores del estratificador social mayores que
P.60 y menores o iguales que P.80.o Grupo 5 (mayor ventaja social): unidades con valores mayores a P.80.
• Si el estratificador social se ordena de mayor a menor, se tiene: o Grupo 1 (menor ventaja social): unidades con valores mayores a P.80. o Grupo 2: unidades con valores del estratificador social mayores que
P.60 y menores o iguales que P.80. o Grupo 3: unidades con valores del estratificador social mayores que
P.40 y menores o iguales que P.60. o Grupo 4: unidades con valores del estratificador social mayores que
P.20 y menores o iguales que P.40. o Grupo 5 (mayor ventaja social): unidades con valores del
estratificador social menores o iguales a P.20.
Métricas de brecha de desigualdad social en salud
(Siguiente página)
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Métricas de brecha de desigualdad social en salud
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Métricas de brecha de desigualdad social en salud
GUÍA PASO-A-PASO | 18 Métricas de brecha de desigualdad social en salud
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Paso7
Calcular e interpretar la Brecha Absoluta entre el Grupo 1 y el Grupo 5.
GRUPOS
G1
G2
G3
G4
G5
172.5
...
...
...
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172.5-38.2 = 134.3
Promedio Ponderado de la Variable de Salud de cada grupo
Brecha Absoluta (G1-G5)
La diferencia absoluta entre la Razón de Mortalidad Materna (RMM) del grupo más afectado y el grupo menos afectado es de 134 muertes maternas por cada 100,000 mujeres. En otras palabras, expresa la diferencia entre la experiencia de mortalidad materna del grupo social de menor condición educacional, comparado con el grupo social de mayor condición educacional.
Interpretación:
Métricas de brecha de desigualdad social en salud
Ejemplo:
Paso8
Calcular e interpretar la Brecha Relativa entre el Grupo 1 y el Grupo 5.
Ejemplo:
En términos relativos, la razón de mortalidad materna en el grupo con el menor nivel de educación es 4.5 veces mayor que la razón de mortalidad materna en el grupo con el mayor nivel de educación.
Interpretación:
GRUPOS
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38.2
172.5/38.2 = 4.5
Promedio Ponderado del Variable de Salud de cada grupo
Brecha Relativa (G1/G5)
GUÍA PASO-A-PASO | 20
TENDENCIAPOBLACIONALPROMEDIODE LA SALUD
DESIGUALDAD SOCIAL EN SALUD
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DOENSANCHÁNDOSE
El mejor resultado
MEJORAMIENTO CON DESIGUALDADMejoría para los más
privilegiados, pero no para los menos privilegiados
EMPEORAMIENTOCON PROTECCIÓN
Deterioro con un elemento de protección social hacia
los menos privilegiados
El peor resultado
Métricas de brecha de desigualdad social en salud
Haciendo uso de dos periodos en el tiempo: cambios utilizando los cuatrocuadrantes
Es posible utilizar dos periodos en el tiempo, digamos año 1 y año 2, y emplear la tendencia poblacional promedio de la salud (tasa de mortalidad infantil en los dos periodos, por ejemplo) y las medidas de desigualdades (medidas absolutas o relativas) en salud en los dos periodos. Entonces se puede comparar los dos periodos por medio de la siguiente tabla para ver cómo ha sido el cambio:
Paso9
C) Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
21
GUÍA PASO-A-PASO | 22
Paso 1
Crear una tabla con las siguientes columnas:
A. Unidad geográficaB. Indicador de salud (Y)C. Población base (se refiere
al denominador usado en el indicador de salud)
D. Estratificador de equidad (socioeconómico)
Para aumentar el poder estadístico de esta estimación (en especial cuando los subgrupos que componen al país o región de estudio son pocos), se recomienda no agrupar a las unidades de observación (geoespaciales) en cuantiles, sino tratarlas por separado como sigue:
Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
E. Frecuencia relativa F. Frecuencia Acumulada
(cwPob)G. RIDIT (X)H. Ponderador (W)
(Siguiente página)
a. Índice de la pendiente para datos no agrupados
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Paso
1
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Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
GUÍA PASO-A-PASO | 24
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Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
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29Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
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31Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
Paso 6
GUÍA PASO-A-PASO | 32 Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
Interpretación de índice de la pendiente
El signo negativo del coeficiente de “X2” indica que conforme se avanza en la escala social (desplazamiento hacia la derecha en “X”), la mortalidad materna disminuye (la recta de regresión posee una pendiente negativa). La magnitud del coeficiente indica la diferencia entre la RMM del grupo más aventajado con el más desaventajado. En este caso, hay un exceso de 154 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos entre la población con mayor concentración de analfabetismo, considerando la información de todos los grupos y su peso poblacional.
Paso 7
b. Índice de la pendiente para datos agrupados
Paso1
Utilizando los resultados obtenidos a través de las medidas de brechas de desigualdad, crear una tabla con las siguientes columnas:
GRUPOS
12345
2833254767645934908
Población total en cada grupo
Frecuencia Frecuencia acumulada
Ridit (punto medio)
1) Grupo,2) Población total en cada grupo,3) Frecuencia,
4) Frecuencia acumulada,5) Ridit (punto medio)
Ejemplo:
Nota:Índices negativos: Desde el punto de vista estadístico los índices serán negativos cuando haya una relación inversamente proporcional entre el indicador de salud y el ridit.
Desde el punto de vista de desigualdades, se debe tener en cuenta que el valor del índice de la pendiente, compara el grupo más aventajado con el más desaventajado. Esta comparación es en sentido inverso que la del riesgo absoluto (RA compara el grupo más desaventajado con el más aventajado), por tanto es necesario multiplicar por (-1) el índice de la pendiente e interpretarlo como se hace con el riesgo absoluto.
33
Calcular la frecuencia en cada grupo
Primero sumar las poblaciones de todos los grupos para obtener la suma total, y luego dividir la población en cada grupo por la suma total.
Paso 2
FORMULA EN EXCEL
=POBLACION DE CADA GRUPO/ SUMA DE LAS POBLACIONES DE TODOS LOS GRUPOS
Ejemplo:
Calcular la frecuencia acumulada de cada grupo
Ejemplo:
Paso 3
FORMULA EN EXCEL
=FRECUENCIA DE CADA GRUPO+FRECUENCIA ACUMULADA DEL GRUPO ANTERIOR
Nota: La frecuencia acumulada del primer grupo es la frecuencia del primer grupo
Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
GUÍA PASO-A-PASO | 34
Paso 5
Crear y llenar una nueva tabla con 7 columnas: 1) Grupo, 2) Y, 3) X, 4) Población total de cada grupo, 5) W, 6) X*W, 7) Y*W Ejemplo:
GRUPOS Población total de cada grupo
1
2
3
4
5
...
...
...
...
Y X W X*W Y*W
Para calcular el raiz cuadrada: =RCUAD(población total de cada grupo)
FORMULA EN EXCEL
Nota:Y: Indicador de salud de cada grupo. Obtenido como en el paso 6 de las medidas de brechaX: Ridit de cada grupoW: Es la raíz cuadrada de la población total de cada grupoX*W: Ridit ponderado= es el producto del ponderador (W) por el Ridit (XX*Y: Indicador de salud ponderado= es el producto del ponderador (W) por el indicador de salud de cada grupo (Y)
Paso 4
Calcular el Ridit (punto Medio) de cada grupo
Ejemplo:
FORMULA EN EXCEL
=(FRECUENCIA ACUMULADA DE CADA GRUPO+FRECUENCIA ACUMULADA ANTERIOR)/2
Nota: El ridit del primer grupo es la frecuencia acumulada del primer grupo dividido por 2
Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
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Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
GUÍA PASO-A-PASO | 36 Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
Paso 6
37Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
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Paso
6
GUÍA PASO-A-PASO | 38
Interpretar el resultado
Nota:Índices negativos: Desde el punto de vista estadístico los índices serán negativos cuando haya una relación inversamente proporcional entre el indicador de salud y el ridit.
Desde el punto de vista de desigualdades, se debe tener en cuenta que el valor del índice de la pendiente, compara el grupo más aventajado con el más desaventajado. Esta comparación es en sentido inverso que la del riesgo absoluto (RA compara el grupo más desaventajado con el más aventajado), por tanto es necesario multiplicar por (-1) el índice de la pendiente e interpretarlo como se hace con el riesgo absoluto.
Interpretación: La diferencia absoluta entre el grupo con menor nivel de educacion es de 155 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, respecto al grupo con mayor educación; considerando la información de todos los grupos y los pesos poblacionales de éstos.
Paso 7
Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
39
Paso
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Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
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Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
Paso
1
41Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
(número de muertes maternas) (nacidos vivos)
Paso 2
Cálculo de la cuota de salud de cada unidad geo espacial
Para proceder con este paso es necesario tener en cuenta el factor usado para el cálculo del indicador de salud. En las ilustraciones se usa la razón de mortalidad materna:
Por lo que el numerador se obtiene:
Nota:Para esta métrica se requiere “extraer” el numerador del indicador de salud de cada unidad geoespacial para contar con una expresión de su acumulación en el eje de las ordenadas que se pueda graficar con su respectiva cuota poblacional en el eje de las abscisas y así dar forma a las curvas con que se visualiza el índice de concentración.
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Número de muertes maternas=
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RMM 100,000
×nacidos vivos
(Siguiente página)
GUÍA PASO-A-PASO | 42
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Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
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4
Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
47
Interpretación del índice de concentración
Esta métrica compleja hace una comparación de desigualdad en términos relativos. Fluctúa entre los valores teóricos de -1 (situación en que una sola persona concentraría el 100% de enfermedad) y +1 (situación en que una sola persona concentraría el 100% de cobertura de salud). En la práctica, tal como lo refiere la bibliografía(1), esta medida rara vez sobrepasa 0.5, y se reconoce que valores entre |0.2| y |0.3| representan niveles razonablemente elevados de desigualdad.
Para el caso presentado en las imágenes, se tiene que el 57% de la carga de mortalidad materna (celda I7) recae sobre el 29% de la población (celda F7) con las mayores tasas de analfabetismo. El ICS=-0.35 indica que hay un grado de desigualdad elevado (valor mayor que |0.3|) favoreciendo a las provincias de mayor ventaja social (indicado por el signo negativo).
Una interpretación alternativa(2) es multiplicar el ICS por 75 para obtener el porcentaje de mortalidad (en este ejemplo= 26%) que debería ser redistribuída de la población con mayor a la de menor carga de la enfermedad para alcanzar la igualdad. Sin embargo, esta lectura guarda algunas implicaciones éticas, ya que la meta aspiracional es que toda la población alcance los niveles de buena salud de los grupos sociales más aventajados.
Crear la curva de concentración
La curva de concentración se construye tomando las columnas cwPob, cwSalud y agregando una columna llamada “línea de equidad”. Las tres columnas deberán comenzar con cero (0.0) y terminar con uno (1.0). Se recomienda extraer esos datos en una hoja por separado para facilitar su manejo.
Paso 5
Paso 6
Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
GUÍA PASO-A-PASO | 48
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6
Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
GUÍA PASO-A-PASO | 50
En algunos casos, será deseable eliminar el efecto que tienen los valores extremos en la estimación de este índice. Una opción es agrupar los datos usando cuantiles.
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Paso
5
Métricas de gradiente de desigualdad social en salud
55Bibliografía
BIBLIOGRAFÍA
1. World Health Organization. Handbook on Health Inequality Monitoring. Hosseinpoor AR, editor. Luxembourg: World Health Organization; 2013. 105 p.
2. Donnell OO, Wagstaff A, Lindelow M. Analyzing Health Equity Using Household Survey Data. Washington: World Bank; 2008. 95-96 p.
GUÍA PASO-A-PASO | 56
Instalación del complemento de “Análisis de datos” en Excel 2013.
ANEXO 1
Anexos
En la ventana de Excel, dé clic en el menú Archivo, pestaña Opciones.Paso 1
57Anexos
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Paso
2
GUÍA PASO-A-PASO | 58
Aparecerá la ventana Complementos, donde dará clic para activar la casilla de “Herramientas para análisis”, y posteriormente clic en el botón Aceptar.
Anexos
Paso 3
59Anexos
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Paso
4
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Todas las Mujeres, Todos los Niños América Latina y el Caribe (Every Woman Every Child Latin America and Caribbean EWEC-LAC) es el mecanismo de coordinación regional para la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, la Niñez y la Adolescencia en el contexto de América Latina y el Caribe. EWEC-LAC cataliza y apoya a los países en sus esfuerzos por cumplir los objetivos y metas establecidos en la Estrategia Mundial y alinearse con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, con un enfoque de reducción de las desigualdades en salud.
EWEC-LAC colabora con los principales grupos de interés de la región que incluyen gobiernos, agencias internacionales de desarrollo, representantes de la sociedad civil, instituciones académicas, instituciones profesionales y organizaciones no gubernamentales para catalizar y apoyar los esfuerzos liderados por los países con el objetivo de reducir las disparidades en el acceso a servicios de salud de calidad.
