PARTE 3 FISIOLOGÍA. EQUILIBRIO ACIDO BASE UPAO 3 trujillo peru

Universidad Privada Antenor OrregoUniversidad Privada Antenor OrregoFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FISIOLOGÍA RENALFISIOLOGÍA RENALEQUILIBRIO ÁCIDO BASE

FISIOLOGÍA RENALFISIOLOGÍA RENALEQUILIBRIO ÁCIDO BASE

Dr. Edgar Fermín Yan QuirozDr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Trujillo 2008Trujillo 2008

Dr. Edgar Yan Quiroz

CO2 (+ H2O)Ácido lácticoCetoacidosis

Ácidos grasosAminoácidos

Dieta

HCO3- en el líquido extracelular

Proteínas, Hemoglobina, Fosfatos en las célulasFosfatos y amoniaco en la orina

Entrada de H+

Salida de H+

Equilibrio Ácido / base: Panorama generalEquilibrio Ácido / base: Panorama general

Ven

tilac

ión


• Alcalosis: plasma pH

• Hiperexcitabilidad

• SNC & corazón

Equilibrio Ácido / base: Panorama generalEquilibrio Ácido / base: Panorama general

• Acidosis: plasma pH

• Daño proteico

• Depresión SNC


Equilibrio ácido / base: HidrogenionesEquilibrio ácido / base: Hidrogeniones

0.000000040 mEq/L

H+

40 mEq/LIngreso Egreso60 mEq/día 60 mEq/día


El logaritmo es el exponente (o potencia) a la que un número fijo, llamado base, se a de elevar para obtener un número dado.


Equilibrio ácido / base: Escala de pH (Sorensen)Equilibrio ácido / base: Escala de pH (Sorensen)

pH [H+] en Eq/L

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

7.4

8.0

9.0

0.1

0.01

0.001

0.0001

0.00001

0.000001

0.0000001

0.000000040

0.00000001

0.000000001


EQUILIBRIO ÁCIDO BASE


H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Pérdida de HCO3

-:

H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Ganancia de H+: H+H+ H+

pH =


Equilibrio ácido / base: RegulaciónEquilibrio ácido / base: Regulación

1. Sistemas tampón o buffer (químico): milésimas de segundo

2. Sistema respiratorio: minutos

3. Sistema renal: horas - días


Regulación QuímicaRegulación Química

Hb

Hb

NaPONaHHPONaHHCOCOHOHCO

NH

NH

424233222

3

4

H


Disminución O2 y pH↑[CO2] en sangre y LCR

QUIMIORRECEPTORESESTIMULADOS

RESPUESTAREFLEJA

Centros Respiratorios Estimulados

Centros Cardioaceleradores Estimulados

Centros Cardioinhibidores Estimulados

Centros Vasomotores Estimulados

Vasoconstricción

↑ del Gasto Cardiaco y Presión Arterial

↑ Frecuencia Respiratoria

HOMEOSTASIS RESTAURADA

Incremento O2 y pH

↓ [CO2] en sangre y LCR

Niveles normales de O2, pH, [CO2] en

sangre y LCR

Regulación RespiratoriaRegulación Respiratoria


• Balance entre la eliminación de ácidos y reabsorción de bases

Regulación RenalRegulación Renal

En presencia de Acidosis

[↑ H+] = ↓pH plasmático

En presencia de Alcalosis

[↓ H+] = ↑ pH plasmático

Elimina [↑ H+] por la orina

Reabsorbe HCO3-

Reabsorbe [↑ H+] a la sangre

Elimina HCO3- por la orina


ARTERIAL (a) VENOSO(v)

pH 7.4 (7.35 - 7.45) 7.30 - 7.40

pCO2 40 mmHg (35-45 mmHg) 46 mmhg.

HCO3 24 mEq/L (22-26 mEq/L)22-26mEq/L.

pO2 80-100mmhg 40mmhg.

SAO2 >95% 70-76%

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

Debemos de conocer los valores normales de los siguientes parámetros:


ACIDOSIS RESPIRATORIA


Hb

Hb

NaPONaHHPONaHHCOCOHOHCO

NH

NH

424233222

3

4

Regulación Química: Ejemplo de acidosis respiratoria

La principal fuente de H+ la constituye el CO2

H+

HIPOVENTILACIÓN

No existe regulación respiratoria ya que el proceso que desencadeno dicha acidosis fue el patrón respiratorio anormal


CO2

Célula tubular distal y del

colector

Líquidointersticial

Capilar

peritubular

Cápsula

de Bowman

Arteriola eferenteArteriola aferente

CO2

CO2

Luz tubular

Regulación Renal

K+

K+


Luz del túbulocolector

Célula intercalada tipo A


K+ filtrado

CO2H2O +

H2CO3-

AC

H+ HCO3-

+

Cl-

HCO3-

+H2CO3-

CO2H2O+

K+

H+

K+ es

reabsorbido ↑ [K+]

↑ [H +]

Función de la célula intercalada tipo A en ACIDOSIS

Sangre

Regulación Renal

CO2

HCO3-

↑

La principal fuente de H+ la constituye el CO2

Entonces hay que eliminar el exceso de

CO2 y de H+


CO2

Célula tubular distal y del

colector


Capilar

peritubular

Cápsula

de Bowman

NH3

Arteriola eferenteArteriola aferente

CO2

CO2

Luz tubular

Regulación Renal

Na2HPO4

NH3 Na2HPO4


Interpretación Ácido BaseInterpretación Ácido Base

Paciente varón y joven, comatoso por sobre dosis de drogas. Se realiza AGA:pH = 7.24

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3 = 26 mEq/L

1. ¿Acidemia o alcalemia?

2. Si es acidemia:

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Acidosis metabólica HCO3-

Acidosis respiratoria pCO2

pH = 7,24

HCO3- = 26 mEq/L

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

Alteración primaria

Compensación:


Interpretación Ácido Base: Compensación de la Acidosis RespiratoriaInterpretación Ácido Base: Compensación de la Acidosis Respiratoria

AGUDA pCO2

ALTERACIÓN PRIMARIA

TRASTORNO ÁCIDOBASE RESPUESTA COMPENSADORA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

CRONICA (> 72 horas)pCO2

HCO3-

HCO3-

Por cada 10 mmHg Aumenta 1 mEq/L

Aumenta 3.5 mEq/LPor cada 10 mmHg

pH = 7.24

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3 = 26 mEq/L

60 mm Hg - 40 mm Hg= 20 mmg 2 mEq/L HCO3-

HCO3 esperado: 24 + 2 = 26 mEq/L

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA con compensación adecuada

Por cada El valor normal de pCO2 en condiciones normales es 40 mmHg Restamos el valor de pCO2 obtenido en el AGA con el valor normal de pCO2 que es 40 mmHg


ALCALOSISRESPIRATORIA


En este caso ocurre una Hiperventilación

Regulación Plasmática

H+

No existe regulación respiratoria ya que el proceso que desencadeno dicha alcalosis fue el patrón respiratorio anormal


Regulación Renal: Alcalosis

Célula intercalada tipo B


K+ filtrado

CO2H2O +

H2CO3-

AC

H+HCO3-

+

Cl-

H+

K+

↓ [H +]

Función de la célula intercalada tipo B en ALCALOSIS

Sangre

Producto del metabolismo celular

H+

H+

H+

HCO3-

K+K+

En este caso la concentración de H+ en sangre esta baja

Habíamos dicho que una de las principales fuente de H+ la constituye el CO2

Entonces hay que buscar otra fuente de CO2 que proporcione el H+. En este caso será la de célula intercalada tipo B que proporcionará ese H+ como consecuencia de su metabolismo celular


NH3 Na2HPO4


Paciente mujer, muy pálida, asténica y procedente de la selva. Refiere cansancio desde hace 6 meses en sus actividades cotidianas. Se le realiza AGA


2. Si es alcalosis:


Alcalosis metabólica

Alcalosis respiratoria

pH = 7,48

HCO3- = 16 mm Hg

pCO2 = 20 mEq/L

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

Inicio

Compensación:

pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =

Hb = 5,8 gr/dl (12 - 15)AGA: pH = 7,48 pCO2 = 20 mm Hg HCO3

- = 16 mEq/L pO2 = 96 mm Hg saturación = 95 %

HCO3

-

pCO2

Interpretación Ácido BaseInterpretación Ácido Base


AGUDA pCO2

ALTERACIÓN PRIMARIA

TRASTORNO ÁCIDOBASE RESPUESTA COMPENSADORA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CRONICA (> 72 horas)pCO2

HCO3-

HCO3-

Por cada 10 mmHg Disminuye 1 - 2 mEq/L

Disminuye 4 mEq/LPor cada 10 mmHg

pH = 7.48

pCO2 = 20 mm Hg

HCO3 = 16 mEq/L

40 mm Hg - 20 mm Hg= 20 mmg 8 mEq/L HCO3-

HCO3 esperado: 24 - 8 = 16 mEq/L

ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA con compensación adecuada

Por cada El valor normal de pCO2 en condiciones normales es 40 mmHg Restamos el valor normal de pCO2 que es 40 mmHg con el valor de pCO2 obtenido en el AGA

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis RespiratoriaInterpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis Respiratoria

(V.N.: 24 mmHg )


ACIDOSIS METABÓLICA


H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+

Regulación Química: Acidosis metabólica

pH =

Pérdida de HCO3-:

H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Ganancia de H+: H+H+ H+

En esta situación si va a haber regulación respiratoria


Regulación respiratoria: Acidosis metabólicaRegulación respiratoria: Acidosis metabólica

Quimiorreceptorcentral

Quimiorreceptorperiférico

↑ PCO2 en LCR ↑ PCO2 Arterial

↑ CO2 en LCR ↑ H+ ↑ HCO3- ↑ CO2 ↑ H+ en plasma ↑ HCO3

-

↑ Plasma PO2

↓ Plasma PCO2

+ +

Retroalimentación negativa

-

-Estímulo

Receptor

Respuesta sistémica

De manera COMPENSATORIA

-

-


Luz del túbulo colector Célula intercalada tipo A


K+ filtrado

CO2H2O +

H2CO3-

AC

H+ HCO3-

+

Cl-

HCO3-

H2CO3-

H2O+

K+

H+

K+ es

reabsorbido ↑ [K+]

↑ [H +]

Función de la célula intercalada tipo A en ACIDOSIS

Sangre

HCO3-

Regulación Renal: Acidificación de la orina

NH3 Na2HPO4

NH4 NaH2HPO4 Na+

↑ CO2CO2

Acidez TitulableElimina 10 – 40 mEq / día.

Elimina 30 – 40 mEq / día.


• Hiperkalemia disminuye secreción renal H+ ACIDOSIS

REGULACIÓN EXCRECION RENAL H+

• Hipokalemia aumenta secreción renal de H+ Alcalosis.

Eliminarse por la orina para eliminar

dicho exceso

Exceso de potasio

plasmático

Actúan sobre las Células Principales del túbulo distal y túbulo colector

Se inhiben


AGA: pH = 7,29 (7,36 - 7,44) pCO2 = 30 mm Hg (36 - 44)

HCO3- = 14 mEq/L (22 - 26)

pO2 = 99 mm Hg. (> 75)

Saturación O2 = 97 % (> 96)


2. Si es acidemia:


Acidosis metabólica HCO3-

Acidosis respiratoria pCO2

pH = 7,29

HCO3- = 14 mEq/L

pCO2 = 30 mm Hg

Paciente varón de 16 años, refiere que hace 48 horas presenta diarrea líquida, algo mal olientes, sin moco ni sangre y no acompañado de pujo ni tenesmo. El primer día fueron 13 deposiciones, ayer 18 y hoy van 3, con tendencia decreciente.Apetito disminuido, solo ha estado ingiriendo calditos. Sed aumentada, sueño interrumpido por las deposiciones, orina normal.

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

InicioCompensación:

Ejemplo de Trastorno Ácido Base

pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =


pCO2 (esperado) ~ [1,5 (HCO3-) + 8] ± 2

[1,5 (14) + 8] ± 2 [21+8] ± 2

Compensación:

pCO2 = 30 mm Hg Compensación adecuada.Acidosis metabólica simple

Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria27 - 31 mm Hg<

<


AGA: pH = 7,29 (7,36 - 7,44) pCO2 = 30 mm Hg (36 - 44)

HCO3- = 14 mEq/L (22 - 26)

pO2 = 99 mm Hg. (> 75)

Saturación O2 = 97 % (> 96)

pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =

Compensación

Inicio

Si el valor calculado de la respuesta compensatoria es mayor o menor al encontrado en el paciente. Si es así, hay Trastorno Acido Base Mixto.


Filtración

Túbulo Proximal: Reabsorción de BicarbonatoTúbulo Proximal: Reabsorción de Bicarbonato

Luz tubular

Célula tubular proximal


Na+

H-H-

Na+HCO3-

H-

H2CO3-

CO2H2O +

CO2

H2O

+

HCO3- Na+

HCO3-

H- HCO3-

+

HCO3-

Na+ Na+

HCO3-

Reabsorbido

Capilar

peritubular

Glutamina

AC

α KG HCO3-

Na+

HCO3-NH4

Na+Na+

NH4

H2CO3-

Cápsula de

Bowman

90 % del HCO3- se reabsorbe en el túbulo proximal

ACIDOSIS TUBULAR

RENAL II

(TÚBULO PROXIMAL)


TRASTORNOS ACIDOBASE MIXTOS

ANION GAP o HIATO IONICO: Es un parámetro acidobásico que se emplea en los pacientes con

acidosis metabólica con el fin de averiguar si el problema consiste en:

• Acumulación de hidrogeniones (H+) (p.e. acidosis láctica)

• Pérdida de HCO3- (p.e. diarreas)

Es la diferencia entre los cationes sérico ( Na+) y aniones como Cl- y HCO3

-.

• Anion Gap = Na+ - ( Cl- + HCO3- )

Permite valorar el incremento de aniones no medidos como proteínas, sulfatos, aniones orgánicos ( lactato, cetoácidos )

• Valor normal: 10 ± 4 mEq/ L 12 – 20 mEq/L (si incluye al K+ )


ANION GAP

Anión Gap normal ( < 20 mEq/L)

Pérdida de HCO3 por diarrea u orina (insuficiencia renal incipiente)

Na+

(140)Cl -

(105)

HCO3-

(25)

Na+

HCO3-

Cuando ocurre perdida de

HCO3-, esta pérdida queda

CONTRARRESTADA por

una GANANCIA de Cl-

para mantener la

neutralidad de las cargas

eléctricas Cl -

ANION GAP

Como el aumento

de [Cl-] es

proporcional a la

disminución de

HCO3-, el Anión Gap

no varía

Aniones no medidos

(proteínas, SO4, PO4,

aniones inorgánicos)

Anion Gap = 10

ANION GAP

El valor 10 mEq/L aquí obtenido va a variar porque los valores como el Na+, HCO3- y Cl- no son constantes sino que se expresan en rangos como por ejemplo: Na+ = 135 – 145 mEq/L


En caso de HCO3¯ < 10 mEq/L utilizar 0,7 en vez de 0,6.

Anión Gap Normal: Cálculo del Déficit de Bicarbonato

DEFICIT DE HCO3¯ = 0,6 x PESO (kg) x (HCO3n – HCO3m)

• HCO3¯ n (Bicarbonato normal) = 24 mEq/L.

• HCO3¯ m (Bicarbonato medido) = AGA.


ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP NORMAL:

• Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8,4% requeridas según déficit de bicarbonato:• N° amp. HCO3¯ = DEFICIT

BICARBONATO

20

• Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30 minutos.

• Pasar la mitad restante de ampollas en 4-6 horas.

• Por cada ampolla de Bicarbonato de Sodio al 8,4% usar como diluyente 125 ml Dextrosa al 5%.


Anion Gap alto ( > 20 mEq/L )

Ganancia de ácidos fijos o aniones orgánicos ( lactato, cetoácidos)

ANION GAP

Na+

(140)Cl -

(105)

HCO3-(25)

ANION GAP

Na+

HCO3-

Cl -

ANION GAP

Cuando ocurre acumulación

de H+ en el LEC, el HCO3- se

combina con estos

hidrogeniones y forma acido

carbónico

En consecuencia

DISMINUYE la

concentración de HCO3-

(porque los hidrogeniones

están uniéndose

constantemente) y

aumenta el ANION GAP

Aniones no medidos

(PROTEÍNAS, SO4,

PO4, aniones

inorgánicos)

Anion Gap = Na+ - ( Cl- + HCO3- )140 - ( 105 + 25)10

El valor 10 mEq/L aquí obtenido va a variar porque los valores como el Na+, HCO3- y Cl- no son constantes sino que se expresan en rangos como por ejemplo: Na+ = 135 – 145 mEq/L

Por eso escogemos dicho rango


Na+

HCO3-

Cl -

ANION GAP

El anion gap disminuye pero la ACIDOSIS se transforma en

una acidosis metabólica con ANION GAP NORMAL (con

NORMOCLOREMIA )¿Por qué?

En una cetoacidosis

diabética el

tratamiento consiste

en

• Insulina• Líquidos

CETOACIDOSIS: ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP NORMAL

La cetoacidosis diabética es una ACIDOSIS METABÓLICA con Anion Gap ALTO

La gran carga de Cl- en los líquidos intravenosos

Ello se debe

Ocasionándose entonces

Que el HCO3- permanezca bajo, los aniones

disminuyan y el cloro aumente


En acidosis Anión Gap Alto:

Calcular:

Delta Agap / Delta HCO3-

(Anión Gap – 10 ) / 24 – HCO3-

(Pérdida de HCO3-)

ANION GAP ALTO + Evidencia Trastorno Ácido Base Asociado

1 – 2

Acidosis Metabólica

A Gap pura (solo anión gap alto)

< 1

Acidosis Metabólica

A Gap normal asociada

> 2

Alcalosis Metabólica asociada

Se emplea para ver si la Acidosis Metabólica con Anion Gap Alto, se encuentra o no asociado a otro trastorno ácido base (trastorno mixto)


El ANION GAP SE USA PARA ACIDOSIS METABÓLICA PERO SUS LIMITACIONES SON

Na+

HCO3-

Cl -

ANION GAP

Cuando aumenta el HCO3-

PRESUMIBLEMENTE este Bicarbonato

aumenta la POTENCIA de las cargas

negativas de las moléculas de ALBÚMINA

Esta aumento de las cargas

negativas aniónicas daría la FALSA

IMPRESIÓN que ha habido aumento

de los HIDROGENIONES y por lo

tanto aumento del anion Gap

Puede elevarse por alcalosis metabólica.

Aniones no medidos [PROTEÍNAS (albúmina), SO4, PO4, aniones inorgánicos]


Puede elevarse por alcalosis metabólica.

El ANION GAP SE USA PARA ACIDOSIS METABÓLICA PERO SUS LIMITACIONES SON

Disminuye con hipoalbuminemia:

↓ 1 g/dl por debajo de 4 g/dl, ↓ el Anion Gap en 3 mEq/ L.

Acidosis láctica puede acompañarse de Anion Gap normal

Na+

HCO3-

Cl -

ANION GAPAniones no medidos [PROTEÍNAS (albúmina),

SO4, PO4, aniones inorgánicos]


Paciente mujer de 55 años de edad con Hx de vómitos por 5 días. Se evidencia hipotensión postural y turgencia cutánea disminuida. Sgtes exámenes:

pH = 7.23 Na+ = 140 mEq/L

pCO2 = 22 mm Hg K+ = 3.4 mEq/L

HCO3 = 9 mEq / L Cl- = 77 mEq/ L

Resolver CASO CLÍNICO


Metanol es metabolizado en el hígado, en la mitocondria del hepatocito, por la alcoholdeshidrogenasa a formaldehído y subsecuentemente por la aldehído-deshidrogenasa a ácido fórmico


ALCALOSIS METABÓLICA


Vómitos: Pérdidas electrolíticas

Depleción electrolítica

NaHCO3

H+ + OH-

PLASMALUZ GÁSTRICA

CO2

Na+ Cl-

K+

H2OHCl

K+

NaHCO3

Deshidratación

Alcalosis


H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Ganancia de HCO3

-:

H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Pérdida de H+:

Regulación Plasmática y Respiratoria

H+

HCO3-

Quimiorreceptorperiférico


Regulación Renal: Alcalosis

Célula intercalada tipo B


K+ filtrado

CO2H2O +

H2CO3-

AC

H+HCO3-

+

Cl-

H+

K+

↓ [H +]

Función de la célula intercalada tipo B en ALCALOSIS

Sangre

Producto del metabolismo celular

H+

H+

H+

HCO3-

K+K+

En este caso la concentración de H+ en sangre esta baja

Habíamos dicho que una de las principales fuente de H+ la constituye el CO2

Entonces hay que buscar otra fuente de CO2 que proporcione el H+. En este caso será la de célula intercalada tipo B que proporcionará ese H+ como consecuencia de su metabolismo celular


NH3 Na2HPO4


Mujer de 34 años, hace 2 días en la tarde presentó cefalea frontal, por lo que ingirió 2 comprimidos de aspirina (500 mg c/u). El dolor disminuyó en algo, razón para que a las 4 horas volviera a tomar la misma dosis. Inmediatamente sintió ardor epigástrico y sensación nauseosa. A la hora empezó a presentar primero vómitos alimenticios y posteriormente líquidos, mucosos y con rasgos de sangre. El primer día vomitó 6 veces, ayer 3 y hoy unas 4 veces. Anoche presentó calambres en la pantorrilla. No tiene apetito, todo lo que ingiere lo vomita

AGA: pH = 7,50 HCO3

- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mmHg

pO2 = 83 mm Hg

Saturación = 94 %


2. Si es alcalosis:


Alcalosis metabólica

Alcalosis respiratoria

pH = 7,5

HCO3- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mmHg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

InicioCompensación:


HCO3-

pCO2pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =


Dx. ácido base = alcalosis metabólica (Corroborado por la historia clínica)

pCO2 (esperado) ~ [0,9 (HCO3-) + 9] ± 2

[0,9 (38) + 9] ± 2 [34,2 + 9] ± 2

41 - 45 mm Hg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

Inicio

Compensación:

pCO2 = 45 mm Hg Compensación adecuada.Alcalosis metabólica simple

AGA: pH = 7,50 HCO3

- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mm Hg

pO2 = 83 mm Hg

Saturación = 94 %

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis MetabólicaInterpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis Metabólica


H+

Hipokalemia

Hipopotasemia Alcalosis metabólica Hipopotasemia Alcalosis metabólica

Normalmente el K+ por ser el ión intracelular más abundante sale de la célula (gradiente de concentración)

Pero por acción de la bomba de Na+ - K+ ATPasa regresa a la célula en contra de ese gradiente

El K+ es el ión intracelular más abundante

Normalmente el Na+ es más abundante fuera de la célula que en el interior de ella y por ende debería de INGRESAR

Y el Na+ SALE del interior celular hacia el espacio extracelular (donde es más abundante)

PARTE 3 FISIOLOGÍA. EQUILIBRIO ACIDO BASE UPAO 3 trujillo peru

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