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Urgencias y emergencias hipertensivas

Urgencias y emergencias hipertensivasMara Luisa Chayn Zas, Jaime Gil Teijeiro, Jose Ramn Moliner de la Puente, Mara Teresa Ros Rey, M del Carmen Castieira Prez, Concepcin Gonzlez Paradela, Manuel Domnguez Sardia, Almudena Leiro Manso, Jaime Gonzalvez ReyGrupo HTA de la AGAMFEC

Cad Aten Primaria Ano 2010 Volume 17 Px. -

DE QU HABLAMOS?La Hipertensin Arterial (HTA) es un proceso crnico que presenta una prevalencia de ms del 25% en la poblacin occidental adulta . Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarn una crisis hipertensiva (urgencia o emergencia) en algn momento de su vida2. El tratamiento y el adecuado seguimiento de estos pacientes aumenta su esperanza de vida y disminuye la incidencia de complicaciones. Las crisis hipertensivas constituyen un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias, con una clara tendencia al aumento de su incidencia en los ltimos aos. En algunas ocasiones, pueden llegar a constituir una autntica emergencia mdica . Las crisis hipertensivas se pueden dividir en: URGENCIA HIPERTENSIVA: cuando se produce una elevacin brusca de la presin arterial (PA), en relacin a las cifras tensionales habituales del paciente o cuando la PA 210/120 mmHg (algunos consensos actuales hablan de sistlicas 180 mmHg), pero sin sntomas especicos ni dao de rganos diana. El objetivo teraputico sera reducir gradualmente la PA (en 24-48h) con medicacin oral ya que si se baja muy rpidamente puede favorecerse la hipoperfusin de rganos diana3, 4, 5, 6, 7, 8 3 1

HTA de rebote tras abandono brusco de medicacin hipotensora. HTA con insuciencia cardaca (IC) leve o moderada. Preeclampsia. PAD > 120 mmHg asintomtica o con sntomas inespeccos. Situaciones que se consideran una EMERGENCIA HIPERTENSIVA3, 12, 13, 14: CARDIACAS: o Aneurisma disecante de aorta. o Insuciencia cardaca grave o edema agudo de pulmn (EAP). o Sndrome coronario agudo (SCA). o Postciruga de revascularizacin coronaria. CEREBROVASCULARES15: o Encefalopata hipertensiva. o Ictus hemorrgicos. o Ictus isqumicos con: presin arterial diastlica (PAD) >120 mmHg o presin arterial sistlica (PAS) >210 mmHg o necesidad de tratamiento tromboltico, en cuyo caso es necesario reducir la PA por debajo de 185/110 mmHg. o Traumatismo craneal o medular. RENAL: o Insuciencia renal aguda. EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES: o Crisis de feocromocitoma. o Interaccin de IMAOs con alimentos ricos en tiramina o frmacos. o Abuso de drogas simpaticomimticas (cocana). ECLAMPSIA. EPISTAXIS SEVERA. GRANDES QUEMADOS. POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CON SUTURAS VASCULARES16. CMO SE DIAGNOSTICAN? HISTORIA CLNICA11, 13, 17: Anamnesis detallada: historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de evolucin, grado de control, cifras basales, tratamiento seguido, sn3, 12, 13

. Debe distinguirse de una pseu-

docrisis hipertensiva, que es la elevacin de la PA reactiva a una situacin de stress o dolor9. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: es una situacin que requiere una reduccin inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagnstico) con medicacin parenteral, debido al elevado riesgo de que se produzca dao agudo o progresivo de rganos diana (cerebro, retina, corazn, rin, vasos sanguneos, ) que pueden quedar irreversiblemente afectados3, 6, 10, 11. CMO SE CLASIFICAN? Situaciones que se consideran una URGENCIA HIPERTENSIVA :

tomas acompaantes), momento del inicio de la clnica, evolucin

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CADERNOSde atencin primaria

hasta el momento del ingreso, sntomas asociados, Antecedentes personales: hbitos higinico-dietticos, enfermedades asociadas, factores de riesgo cardiovascular, repercusin sobre rganos diana, tratamientos, Antecedentes familiares: HTA, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, obesidad, dislipemia EXPLORACION FSICA11, 17: Medicin de la PA. Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC) y permetro abdominal. Exploracin sistemtica (cardiovascular, pulmonar, abdominal, neurlogica, ocular, cutnea, cuello y palpacin tiroidea). Palpacin de pulsos perifricos (en las cuatro extremidades) y centrales valorando simetras y amplitud. Fondo de ojo. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : En urgencia hipertensiva: sistemtico de orina, ECG, Rx postero-anterior y lateral de trax. En emergencia hipertensiva: hemograma, bioqumica con CPK, CPK-MB, troponina I (si existe sospecha de SCA), sistemtico de orina, ECG, gasometra arterial (GSA) (si existe sospecha de EAP o IC), fondo de ojo (grado de retinopata), Rx postero-anterior y lateral de trax, TAC craneal (si existe sospecha de ictus), ecocardiograma (si hay cardiopata o sospecha de disfuncin cardiaca), TAC traco-abdominal (si existe sospecha de aneurisma disecante de aorta). CUL ES SU TRATAMIENTO? URGENCIA HIPERTENSIVA: Si PAS 210 mmHg o PAD 120 mmHg. Objetivo: Disminuir la presin arterial media (PAM) en un 20% en un periodo de 24-48 horas o disminuir la PAD a valores < 120 mmHg. La disminucin debe ser gradual a n de prevenir isquemia orgnica (cardaca, cerebral). Pasos3, 5, 6, 11 11

isquemia en los rganos diana (nifedipino sublingual). Nunca descender la PA por debajo de las cifras habituales del paciente. Cualquiera de las familias de frmacos antihipertensivos (diurticos, beta bloqueantes, alfa bloqueantes, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)) pueden utilizarse en sus dosis habituales en el tratamiento de esta situacin clnica18, 19. - El captopril, a dosis de 25 mg, puede utilizarse por va oral o sublingual comenzando su accin a los 15-30 minutos, hasta un mximo a los 50-90 minutos, durando su accin 4-6 horas. Si a pesar del tratamiento la PA 210/120 mmHg se puede repetir la dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un mximo de 100 mg9. - Si no hay respuesta, valorar otros frmacos (ver tabla 1), pero si en 2-3 horas no hay reduccin de la PA derivar a urgencias considerando tratamiento por va parenteral.

TABLA 1Frmacos usados en urgencias hipertensivas (v.o.: va oral)Frmacos NITROGLICERINA Clase Nitrato Dosis Comprimido sublingual: 0,4-0,8 mg. Spray sublingual: 400 mcg/puls 25-50 mg 20-40 mg 5-10 mg 100-200 mg 50-100 mg 10 mg Retard 20 mg 30 mg 4 mg Inicio 2-5 minutos Duracin 5-10 minutos

CAPTOPRIL v.o. FUROSEMIDA v.o. TORASEMIDA v.o. LABETALOL v.o. ATENOLOL v.o. NIFEDIPINO v.o. NICARDIPINO v.o. LACIDIPINO v.o.

IECA Diurtico de asa Diurtico de asa bloqueante bloqueante Antagonistas del calcio Antagonistas del calcio Antagonistas del calcio

15-30 minutos 0,5-1 hora 0,5-1 hora 0,5-2 horas 1-2 horas 5-15 minutos 1 hora 0,5-1 hora

4-6 horas 6-8 horas 6-8 horas 6-12 horas 24 horas 3-5 horas Retard: 8-12 horas 8 horas 24 horas

Si la PA < 210/120 mmHg, remitir al paciente a su domicilio para seguimiento ambulatorio en el plazo de 24 horas. No se trata de normalizar la PA, esto debe conseguirse en das o semanas. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Objetivo: Disminuir la PAM en un 25% en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas o hasta niveles seguros (excepto en la diseccin artica)7. Pasos3, 6, 7, 10, 11, 20: o Protocolo A,B,C: soporte vital avanzado (SVA) si es necesario9. - Mantener va area permeable y oxigenoterapia. Pulsioximetra. - Monitorizacin de la PA (se debe de tomar en ambos brazos). - Electocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y posteriormente monitorizacin ECG. - Canalizacin de va venosa perifrica.

:

o Reposo 5-10 minutos en lugar tranquilo y en decbito supino. o Valorar ansoltico suave (benzodiacepina) si ansiedad/nerviosismo. o Comprobar el nivel de PA. o Es importante saber si el paciente estaba recibiendo tratamiento antihipertensivo previo o no: - Si estaba a tratamiento y lo ha abandonado, hay que reiniciarlo de nuevo, pero si continua con la medicacin antihipertensiva hay que aumentar la dosis del que toma o asociar nuevos frmacos. - Si no est a tratamiento y es necesario medicacin antihipertensiva, debe emplearse un frmaco de accin lenta (ej. captopril) evitando los de accin rpida porque pueden inducir




- Valorar nivel de conciencia. o Sondaje vesical con medicin de la diuresis horaria. o GSA si sospecha de insuciencia respiratoria. o Frmacos parenterales: - De inicio rpido y accin gradual para descender la PAM en un 15-25% en minutos u horas9. - La eleccin del frmaco se basa en la sospecha diagnstica, rapidez de accin, facilidad de administracin y potenciales efectos secundarios (Tabla 2). Aunque existen muchos, hemos seleccionado estos tres por la frecuencia de uso, accesibilidad y fcil manejo.

FUROSEMIDA (amp. 20 mg). Administrar bolos de 1 ampolla en 1-2 minutos, por va intravenosa, cada 30 minutos si es necesario. Indicado fundamentalmente en IC o EAP. LABETALOL (ampollas de 20 ml con 100 mg) es un bloqueador betaadrenrgico no cardioselectivo y bloqueador alfa selectivo. Se administra un bolo intravenoso lento en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 minutos hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber administrado 100 mg (una ampolla). Perfusin: diluir 2 ampollas (200 mg) en 200 cc de suero glucosado (SG) al 5% y se perfunde a dosis de 30-140 ml/h (10-45 gotas/minuto) hasta la normalizacin de la presin arterial, sin sobrepasar la dosis total de 300 mg. Hay que protegerlo de la luz. Est contraindicado en pacientes con antecedentes de asma/EPOC, IC con fallo sistlico yIndicacin IC/EAP Cardiopata Isqumica IC/EAP Aneurisma disecante de aorta. Eclampsia. Todas.

TABLA 2Frmacos utilizados en emergencias hipertensivas.Frmacos NITROGLICERINA Clase Nitrato Inicio 1-2 minutos Duracin 5-10 minutos

bloqueo cardaco de 2 y 3 grado6, 7, 10. NITROGLICERINA (NTG) (ampollas de 5 ml con 5 mg y de 10 ml con 50 mg). Cuando se administra por via i.v. su inicio de accin es casi inmediato. Indicado en pacientes con IC, EAP o cardiopata isqumica. Perfusin: diluir 25 mg (5 ampollas de 5 mg o 5 ml de la presentacin de 50 mg en 10 ml) en 250 cc de SG 5% (en vidrio y proteger de la luz) y se perfunde a una velocidad de 21 ml/h (7 gotas/minuto)6, 10 .

FUROSEMIDA LABETALOL

Diurtico de 10-20 minutos 6-8 horas asa bloqueante 5-10 minutos 3-6 horas

FIGURA 1




CMO SE TRATAN LAS SITUACIONES ESPECIALES?3, 6, 7, 10, 11, 20 Disfuncin ventricular izquierda e IC/EAP: NTG y furosemida. Cardiopata isqumica: NTG. Eclampsia: labetalol. Aneurisma disecante de aorta (reduccin inmediata a PAS < 100 mmHg): NTG en asociacin con betabloqueantes (labetalol). Encefalopata hipertensiva: labetalol. Ictus isqumico (si PA 210/120 mmHg reducirla inicialmente en un 10-15%): labetalol.

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