Papeles Médicos Volumen 19, número 3

REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

volúmen

número

Sociedad Española de Documentación Médica

Año: 2010Director: Rafael Aleixandre Benavent

319

Papeles Médicos Volumen 19, Número 3 - Año 2010 www.sedom.es- 2 -

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Índice Index

Revista de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

Junta Directiva de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

Presidente: Ramón Romero SerranoVicepresidente: Ángel Moreno GonzálezSecretario: José Antonio Falagan MotaVicesecretario: María Luisa Tamayo CanillasTesorero: Luis Ansorena PoolVocales: Josep Maria Casanelles Rosell

Juan Pirla Carvajal Gema Rodríguez Rumayor María Luisa Ruiz Cardaba

Director: Rafael Aleixandre BenaventSecretario: Jorge Renau Tomás

Comité de redacciónMaría Francisca Abad GarcíaEloísa Casado FernándezPaloma Fernández MuñozAntonio González SánchezMiguel Moreno VernisMaría Pilar Navarro ArranzPilar Rodríguez Manzano

Comité editorialManuel Arranz Lázaro (Valencia)Orencio López Domínguez (Santander)Rafael Peris Bonet (Valencia)Arturo Ramos Martín-Vegue (Madrid)María Rovira Barberá (Barcelona)Javier Yetano Laguna (Vizcaya)

Revista recogida en : Índice Médico Español y en Documentación Médi-ca Española

Editor:Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM) - Apartado de Correos 159350080 Zaragoza - [email protected]

Diseño y maquetación: Mariano Drozd Delgado

ISSN: 1133-7591 - Depósito Legal: Z-268-92

Correspondencia científica:Rafael Aleixandre BenaventInstituto de Historia de la Medicina y de la Ciencia López Piñero - Plaza Cisneros, 446003-Valencia

Papeles Médicos

3

Originales Originals

Medición de rendimiento quirúrgico en implante coclear: tiempos quirúrgicos estándar (TQE) y la realidadSurgical efficiency measurement of cochlear implant surgery: standard operating room times (TQE) and realityZlotnik, A.; Cuchí Alfaro, M.; Pérez Pérez, M.C.; Pedrero Escalas, M. F.

3-9

La Coordinación Tecnológica entre Atención Primaria y Atención Especializada.Technology Coordination between Primary Care and Specialty.Ramos-López, J.M.; Cuchí Alfaro, M. ; Gil Santiago, A.

10-16

Gestor de solicitud de pruebas diagnósticas: herramientas y utilidadesDiagnostic Test Order Manager: Tools and UtilitiesSabartés Fortuny, R; López Mateo, X; Bernat Martínez-Hidalgo, R; Rodríguez García, I.

17-28

Adecuación de ingresos y estancias sucesivas en el área de observación de urgencias en un Hospital de Nivel IAdapting hospital admission and successive stays in the observation area in the Emergency Room in a Level One HospitalGuerrero Guerra J.L., Carrión Martinez A., Moreno Pardo F., Blanch González R., Vilches Arenas A.

29-36

Gestión del tiempo en el personal no sanitario: Una asignatura pendienteTime management in non-health staff: An unresolved subjectRamos-López, J.M.; Cuchí Alfaro, M.; Pinillos Martín, J.M.

37-43

Normas de publicaciónPublishing standards

44-46

originales Sociedad Española de Documentación Médica


Medición de rendimiento quirúrgico en implante coclear: tiempos quirúrgicos estándar (TQE) y la realidad

Resumen

La pérdida de la audición es una discapacidad severa y para muchos pacientes (especialmente aquellos con cofosis bilateral) el implante coclear (IC) puede ser una alternativa válida de tratamiento. Un IC es un aparato que transforma los sonidos y ruidos del medio ambien-te en energía eléctrica capaz de actuar sobre las aferen-cias del nervio coclear, desencadenando una sensación auditiva, pero sin restablecer la audición normal en un individuo sordo. La implantación de IC es un ejemplo de intervención quirúrgica no ambulatoria con difusión en España aunque con tasas de implantación significa-tivamente diferentes entre diversas comunidades autó-nomas (1). Desde el año 2005 en todos los hospitales públicos del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) el rendimiento quirúrgico (tiempo utilizado de quiró-fano sobre tiempo de quirófano disponible) se calcula en base a tiempos quirúrgicos estándar (TQE) que se asignan en función de la codificación CIE-9-MC de diag-nósticos y de los procedimientos de la intervención. Este tipo de cálculo tiene la ventaja de estandarizar la información, lo cual permite establecer criterios de comparación uniformes entre servicios quirúrgicos de distintos hospitales. Sin embargo, esta asignación está limitada a los grupos TQE existentes y no contempla algunas posibilidades de codificación, que quedan asig-nadas a un grupo TQE que no siempre refleja la com-plejidad de la intervención realizada. Asimismo, para la definición de tiempo quirúrgico estándar para una determinada intervención, se calcula el tiempo que le llevaría a un equipo quirúrgico experto en realizar la intervención, lo cual podría perjudicar a los hospitales universitarios, que, dada su naturaleza docente, han de adecuar los tiempos de intervención a su labor didácti-ca hacia los médicos internos residentes (2). Se ha rea-lizado una comparación entre el tiempo de quirófano basado en TQEs y los tiempos de quirófano reales para las intervenciones de implantación de IC, así como una evaluación de los posibles sesgos en el diseño de grupos TQE en este tipo de intervenciones.

Palabras clave Gestión Clínica; Tiempos Quirúrgicos Estándar; Ren-dimiento Quirúrgico; Lista de Espera Quirúrgica; Im-plante Coclear

Sobre los autores

1 Servicio de Admisión. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Departamento de Ingeniería Electrónica. Escuela Técnica Superior de Ingenieros de elecomunicación. Universidad Politécnica de Madrid.2 Subdirector Gerente de Sistemas de Información y Gestión de Pacientes. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.3 Servicio de Admisión. Adjunta de Gestión de Camas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.4 Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Autor responsable de la correspondencia:Alexander ZlotnikHospital Ramón y CajalCarreta de Colmenar km 9,10028034 MadridTeléfono: 913368000E-mail: [email protected]

Zlotnik, A.1.; Cuchí Alfaro, M.2; Pérez Pérez, M.C.3; Pedrero Escalas, M. F.4



Surgical efficiency measurement of cochlear implant surgery: standard operating room times (TQE) and reality

Abstract

The introduction of CI is an example of non-ambulatory surgery widespread in Spain, although implantation rates differ significantly between different regions (1). Since 2005, in all public hospitals which belong to the Madrid Regional Health System (SERMAS), operating room efficiency (used operating room time divided by available operating room time) is calculated based on standard operating room times (TQE) allocated accor-ding to the CIE-9-MC coding of diagnostics and surgical procedures. This type of calculation has the advantage of information standardization, which allows a uniform comparison between surgical departments of different hospitals. However, this classification is limited to the existing TQE groups and does not include some coding possibilities, which are assigned to a TQE group which does not always reflect the complexity of the operation. Furthermore, the definitions of standard operating room times were calculated as the time needed for a specific procedure for an expert surgical team, which could penalize university hospitals, which have to adapt operating room times to resident physicians’ training. A comparison between standard operating room time based on TQEs and real operating room times for IC implementation procedures has been performed and an assessment of possible biases in the design of TQE groups for this type of procedure has been performed.

Key words Clinical Management; Standard Operating Room Ti-mes; Operating Room Efficiency; Surgical Waiting List; Cochlear Implant



IntroducciónEl tiempo de quirófano es esencial para la medición del rendimiento quirúrgico (tiempo de quirófano utilizado sobre tiempo de quirófano disponible). El rendimiento quirúrgico es de gran importancia en la gestión clínica dado que permite dimensionar el número de pacientes que un servicio quirúrgico es capaz de operar en un pe-ríodo de tiempo y estimar además tiempos de espera para las intervenciones quirúrgicas.

Los grupos relacionados por diagnóstico (GRD) son adecuados para la estimación del consumo de recursos y en algunos casos también proporcionan una estima-ción de la severidad (en los casos de las familias APR e IR) y riesgo de mortalidad (en el caso de la familia APR). Sin embargo no son de utilidad para la medición del rendimiento quirúrgico. Por ello, en el SERMAS se desarrolla e implanta a partir del 2005 un agrupador de tiempos quirúrgicos estándar (TQE) que recoge las intervenciones más habituales de la lista de espera qui-rúrgica (2).

Dicho agrupador utiliza como entrada las variables:• Código estandarizado del servicio quirúrgico de lista de espera.• Código CIE-9-MC del diagnóstico primario.• Código CIE-9-MC del diagnóstico secundario.• Código CIE-9-MC del procedimiento principal.• Código CIE-9-MC del procedimiento secundario.

Y proporciona como salida el TQE correspondiente, que tiene asociadas:

• Tiempo estándar de intervención, definido como el tiempo necesario para que un equipo quirúrgi-co experto realice la intervención. Se mide como el tiempo que el paciente entra en el quirófano hasta que sale del mismo.• Tiempo muerto de la intervención, definido como el tiempo necesario para preparar el quirófano para la intervención siguiente.• Peso de la intervención, que multiplicado por una cantidad en euros proporciona la retribución por acto quirúrgico en jornada de autoconcertación.

Los criterios de asignación de TQE se han definido por consenso clínico y medición de características de las dis-tribuciones de tiempos de quirófano para los distintos grupos TQE definidos (2). Si no existe un TQE para el grupo de diagnósticos y procedimientos, se asigna un TQE genérico del servicio quirúrgico de lista de espera denominado “resto TQE”.

Este agrupador tiene los siguientes inconvenientes:• No contempla algunas posibilidades de interven-ción, que se asignan a “restos TQE”, que tienen generalmente tiempos de intervención estándar desiguales (en ocasiones inferior y en ocasiones su-perior) al tiempo de intervención real. • En algunas patologías no contempla las sesiones quirúrgicas en las cuales se hacen varias intervencio-nes (sólo se asigna un grupo TQE a una sesión qui-rúrgica y no varios, cosa que sería más justa). Esto podría penalizar el rendimiento de los servicios qui-rúrgicos que tienden a realizar varias intervenciones en una sola sesión. La realización de varias interven-ciones en una sola sesión, sin embargo, genera un consumo de recursos menor que si estas interven-ciones se realizan por separado y es algo que debe-ría potenciarse en aquellos casos en los que esto sea clínicamente recomendable.• No cuenta con criterios de corrección para el tiem-po estándar de intervención asignado para hospita-les universitarios, que, dada su naturaleza docente, necesitan más tiempo para algunas intervenciones para formar a médicos internos residentes. • Depende de la codificación de diagnósticos y pro-cedimientos. Si la codificación es incorrecta o poco exhaustiva, puede darse el caso de que se asigne un rendimiento de quirófano mayor o menor al real.A la vez posee importantes ventajas:• Proporciona una herramienta estándar para el abono de jornadas quirúrgicas extraordinarias.• Proporciona una medición del rendimiento qui-rúrgico ajustado por complejidad de intervenciones practicadas.• Establece criterios de estandarización en la com-paración de servicios clínicos de diversos hospitales. Al existir unos grupos comparables de rendimiento quirúrgico, resulta posible realizar comparaciones de rendimiento quirúrgico por éstos y no con rendi-mientos quirúrgicos en bruto (que son mucho me-nos descriptivos). De esta manera es posible deter-minar qué servicios quirúrgicos son más eficientes realizando un determinado tipo de intervención.• Fomenta la estandarización, la calidad y la celeri-dad de codificación de diagnósticos y procedimien-tos. Los grupos TQE dependen de la codificación y proporcionan información de rendimiento quirúr-gico y de abonos de jornadas quirúrgicas de auto-concertación. Estos dos elementos son importantes para la gestión servicio quirúrgico en relación con las listas de espera quirúrgica (3), por tanto se gene-ra una implicación mayor del personal para generar una codificación adecuada. Esto permite que otros



sistemas de información puedan nutrirse también de esta información codificada.• Tiende a disminuir la variabilidad de la práctica clínica al exigir a los servicios quirúrgicos de diver-sos hospitales la búsqueda de soluciones de eficien-cia.

El implante coclear es un ejemplo de tecnología sani-taria coste-efectiva (4) que requiere de intervención quirúrgica.

El Hospital Universitario Ramón y Cajal (HRYC) es un centro de atención especializada universitario con un servicio de Otorrinología con cirujanos que poseen experiencia en implante coclear. Constituye por tanto un candidato válido para la evaluación del TQE como medidor de rendimiento quirúrgico en este tipo de in-tervención.

Material y MétodosEl TQE correspondiente al implante coclear unilateral (de un único oído) tiene asociadas las siguientes carac-terísticas:

• Tiempo de quirófano estándar: 210 minutos• Tiempo muerto: 15 minutos• Peso: 3,5

Este TQE se asigna si el código CIE-9-MC de procedi-miento principal es 20.96, 20.97 o 20.98 y el código de servicio es “ORL”. Es importante destacar que una se-sión quirúrgica en la cual se implantaran dos implantes cocleares (lo cual lleva el doble de tiempo que un solo implante), es decir, CP1 = 20.96 y CP2= 20.96, se le asignaría aún así un TQE “implante coclear” (con un tiempo de quirófano estándar correspondiente a un solo implante). Probablemente no se ha creado una ca-tegoría de TQE especial para el implante coclear bilate-ral al ser ésta una intervención poco común.Para la comparación de tiempos de intervención reales y asignados por el agrupador TQE, la fuente fue la hoja circulante (histórico de actividad quirúrgica) mediante una descarga en formato UNL del sistema informático HP-HIS del HRYC.

Se efectuaron dos búsquedas en dicha descarga con Mi-crosoft Excel 2002:

• Una restringida a intervenciones no suspendidas ni anuladas en los años 2006, 2007, 2008, 2009 y có-digos CIE-9-MC de procedimiento principal 20.96 o 20.97 o 20.98 (correspondientes a la implantación o sustitución de prótesis coclear). Se obtuvieron 79 registros. Una intervención anulada es aquella que

no se realiza pero se volverá a programar en algún momento; una intervención suspendida es aquella que no se realiza y no se volverá a programar. Los motivos pueden ser varios: falta de sangre, caduci-dad del preoperatorio, etc.• Otra restringida intervenciones no suspendidas ni anuladas en los años 2006, 2007, 2008, 2009 y des-cripción de procedimiento principal y/o secundario “*IMPLANTE COCLEAR*” y código CIE-9-MC de procedimiento desigual a 20.96 o 20.97 o 20.98. Di-cha búsqueda se efectuó para detectar casos de im-plante coclear que pudieran estar incorrectamente codificados (el “*” corresponde a cualquier conjun-to de caracteres incluyendo ninguno). Se obtuvo 1 registro. Se combinaron los resultados de dichas búsquedas en un único fichero de Excel con 80 registros.Se agregaron las variables:• Tiempo de quirófano por TQE: se asignó manual-mente el tiempo de quirófano correspondiente al que proporcionaría el agrupador TQE para la codi-ficación dada.• Tiempo de quirófano real calculado como la di-ferencia de tiempos entre la salida y la entrada del paciente en el quirófano en minutos.Antes de realizar el estudio estadístico de los tiem-pos de quirófano real de las intervenciones, se rea-lizó una revisión de la codificación realizada. Se de-tectan dos tipos de errores de codificación respecto a la asignación de tiempo de quirófano por TQE:• Codificación errónea que genera un tiempo de quirófano por TQE mayor que el real (sobreestima-ción de tiempo de quirófano). Es decir, se sobrevalo-ra el tiempo de quirófano respecto a la realidad. Por ejemplo, la descripción del procedimiento indica un “IMPLANTE OSTEOINTEGRADO DE OIDO (IM-PLANTE BAHA OI)” que se codifica como 20.96 (implante coclear). El implante de un audífono oste-ointegrado es una intervención de menor compleji-dad que el implante coclear y requiere por tanto un tiempo de quirófano bastante inferior. Debería ha-berse codificado como 20.95 (implante de prótesis auditiva electromagnética), lo cual habría resultado en una asignación de “resto TQE de ORL”, con un tiempo de quirófano de 90 minutos, que se acerca más a la realidad.• Codificación errónea que genera un tiempo de quirófano por TQE menor que el real (infraestima-ción de tiempo de quirófano). Es decir, se infrava-lora el tiempo de quirófano respecto a la realidad. Por ejemplo, la descripción del procedimiento es “IMPLANTE COCLEAR + COLGAJO” que se co-



difica como 20.99 (otras operaciones sobre el oído medio y el oído interno). Dicha codificación genera una asignación de TQE indeterminado o resto TQE de ORL con un tiempo de quirófano de 90 minutos. La codificación correcta para la asignación del grupo TQE más cercano a la deseada se hubiese logrado indicando como procedimiento principal el código 20.96, con lo cual el tiempo de quirófano por TQE hubiera sido de 210 minutos.Asimismo se detectó una carencia del agrupador TQE para las intervenciones de implante coclear:• Falta de grupo TQE adecuado. No existe un grupo TQE adecuado para asignar el tiempo de quirófano correcto para la intervención tal y como está des-crita. Por ejemplo, la descripción del procedimiento es “IMPLANTE COCLEAR O.D Y O.I” (es decir, implante coclear para ambos oídos en una misma intervención) que se codifica como 20.96 en proce-dimiento principal y secundario. Dicha codificación genera una asignación de tiempo de quirófano es-tándar de 210 minutos (grupo TQE “implante co-clear”). Sin embargo, el tiempo de intervención real ha sido de 465 minutos. No existe un grupo TQE para sesiones quirúrgicas en las cuales se realizaran dos implantes en una misma sesión (con un tiempo de quirófano estándar superior al de un único IC).A continuación se generaron dos variables para su análisis estadístico:• Tiempo de quirófano real de implante coclear ca-sos depurados. Se eliminaron los registros con erro-res de detectados, quedando 70 intervenciones a analizar, que correspondían, en todos los casos a co-

dificaciones correctas de implante coclear unilateral a los cuales les corresponde un grupo TQE “implan-te coclear” con un tiempo de quirófano estándar de 210 minutos. • Tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto. Se dejaron todos los registros de la descarga inicial, con todos los errores.

Tras esto se importaron estas dos variables al programa SPSS versión 15 y se generaron estadísticos descriptivos para ambas variables.

A continuación se hizo un intento de ajuste de dichas variables a una distribución normal.

ResultadosLa tasa de error de sobreestimación detectada (Nº de casos con error de sobreestimación por codificación/Nº de casos totales) fue de 8/80 = 10%La tasa de error de infraestimación detectada (Nº de casos con error de infraestimación por codificación/Nº de casos totales) fue de 0/80 = 0%La tasa de falta de TQE adecuado (Nº de casos con fal-ta de grupo TQE/Nº de casos totales) detectada fue de 2/80 = 2,5%

Los estadísticos descriptivos para las variables “tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados” y “tiempo de quirófano real de implante coclear en bru-to” se presentan en las tablas 1, 2 y gráfico 1.

N Mínimo Máximo Mediana Media Desv. típ. Varianza Curtosis

Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Error típico

IC_tquir_dep 70 120,00 320,00 210,00 216,7143 37,02609 1370,932 ,192 ,566

Suma 15170,00

Percentiles

5 158,2500

25 190,0000

50 210,0000

75 246,2500

95 276,7500

Tabla 1 Estadísticos descriptivos de la variable “tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados”



DiscusiónLa tasa de errores de codificación detectados en el caso de implante coclear cuantificada es de un 10%. Dicha codificación es realizada por personal administrativo a partir de documentación en papel proporcionada por personal facultativo, con una descripción del procedi-miento manuscrita sin que exista uniformidad en esta documentación. Esta labor de codificación es asimilada por personal sanitario en otros países (como EEUU).

Aquí sería posible dado que el número de intervencio-nes que realiza un cirujano se limita a pocos códigos CIE-9-MC, que se podrían incluir en la misma docu-mentación en papel en la que ahora se indica la des-cripción de diagnósticos y procedimientos. También es conveniente realizar cursos de formación para permitir

al personal administrativo diferenciar procedimientos similares pero no iguales y fomentar la conciencia del impacto que tienen las diferencias de codificación de diversos procedimientos.

En el caso de tiempo de quirófano depurado, la mediana es idéntica (y la media es similar) al tiempo de quirófa-no estándar correspondiente al grupo TQE “implante coclear” (210 minutos). Los percentiles también indi-can una dispersión razonable. Esto es un indicador de que este tiempo estándar para este tipo de intervención es acertada. La diferencia entre el tiempo de quirófano real depurado para todas las intervenciones y el estima-do por TQE es: 15170 minutos – 70 intervenciones x 210 minutos / intervención = 471 minutos. Es decir, el tiempo real es sólo ligeramente inferior (6,73 minutos

N Mínimo Máximo Mediana Media Desv. típ. Varianza CurtosisEstadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Error típico

IC_tquir_

bruto

80 60,00 465,00 210,00 208,1875 63,30679 4007,749 3,246 ,532

Suma 16655,00

Percentiles

5 80,0000

25 185,0000

50 210,0000

75 243,7500

95 294,5000

Tabla 2Estadísticos descriptivos de la variable “tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto”

Gráfico 1 Gráficos box-plot de tiempo quirúrgico depurado (A) y en bruto (B) de implante coclear.



más por intervención) al estimado si la codificación de los procedimientos fuera correcta y no se dieran casos de falta de grupo TQE adecuado.

Hay que destacar que, a pesar de ser el Ramón y Cajal un hospital universitario (lo cual podría implicar un tiempo de quirófano mayor dada la participación de médicos internos residentes en las intervenciones), los tiempos de quirófano estándar para el grupo TQE im-plante coclear se asemejan al tiempo de quirófano real. En el caso del tiempo de quirófano en bruto (gráfico 1B) se observan varios outliers. En el caso de outliers in-feriores se corresponden con errores de codificación, y en el caso de outliers superiores se corresponden con faltas de grupo TQE adecuado. De cara a la realización de estudios de calidad de codificación de hoja circulante de IC, se podría utilizar esta metodología ad-hoc para detectar algunos casos de codificación incorrecta. La dis-persión de la distribución de tiempos de quirófano real disminuye si se eliminan los errores de codificación y faltas de grupo TQE adecuado tal y como se observa en el gráfico 1A.

Si se generalizaran las sesiones quirúrgicas en las cuales se realizaran dos implantes cocleares en una sola sesión, sería conveniente crear el grupo TQE “implante coclear bilateral” con un tiempo de quirófano superior al del grupo TQE implante coclear unilateral.

El estudio realizado está restringido a un único grupo TQE. Sería interesante realizar una validación del tiem-po de quirófano real para diversos grupos TQE y ver el impacto que tiene la calidad de codificación sobre ellos.

Una opción adicional a la codificación y agrupación por TQE para la medición de tiempos de quirófano real con precisión es la de creación de sistemas que no permi-tan la apertura y el cierre de quirófano sin el uso de un dispositivo de identificación personal del personal participante en la intervención. En este sentido, se pue-den utilizar sistemas basados en tarjeta personal (como podría ser la tarjeta de empleado o el DNI electrónico) o basados en identificación biométrica, si bien esto re-quiere de una inversión económica y podría suponer problemas organizativos.

AgradecimientosAl todo el equipo de la Dirección General de Sistemas de Información Sanitaria del Servicio Madrileño de Sa-lud, en especial al Dr. Agustín Albarracín Serra.

Bibliografía(1) Agencia de Evaluación de Tecnología e Investiga-ción Médicas de Cataluña. Los implantes cocleares en adultos y niños: indicaciones, efectividad, seguridad y coste. 2006 Nov. Consultado el 8-11-2010. Disponi-ble en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/

ct0601es.pdf

(2) Corella Monzón I., Albarracín Serra A, Gómez Mo-lero L., Gago Blanco T., Díez Collar C., Iglesias Otero R. Establecimiento de tiempos quirúrgicos estándar (TQEs) como herramienta de gestión de la Lista de Es-pera Quirúrgica. Premios Profesor Barea a la Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. 7ª edición 2009. Fun-dación Signo 2009; p. 83-92.

(3) Bernal E. ¿Ha llegado la hora de la gestión de las listas de espera? Gac Sanit. 2002;16:436-9.

(4) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Implantes cocleares: actualización y revisión de estudios coste-utilidad. Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Nº 37. Madrid: Instituto de Sa-lud Carlos III; 2003. Consultado el 8-11-2010. Dispo-nible en: http://www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicacio-

nes_agencia/37Implantes_Cocleares.pdf.



Resumen

IntroducciónLa coordinación entre Atención Primaria y Especializa-das viene avalada por la Ley General de Sanidad, el real decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud, la circular 4/87 del INSALUD, la reforma española de la Atención Primaria de 1984, etc. En el Hospital Ramón y Cajal abarca 4 estrategias: integración de estructuras organizativas, integración de sistemas de información, incremento capacidad resolutiva de Primaria y refuerzo de su autonomía.

Material y MétodosSe realizaron acciones multidisciplinares: elaboración de protocolos, análisis de los datos y la creación de he-rramientas informáticas. Se crearon grupos de expertos para crear las guías. Sobre las infraestructuras de la Co-munidad de Madrid se crearon las herramientas Web para visualizar los Informes de desde Primaria o para obtener los cuadros de mando gestión de pacientes o el Foro Consultor para almacenar los conocimientos de los Facultativos Especialistas, en función de las dudas de los Médicos de Familia..

ResultadosEl porcentaje de los facultativos Especialistas / Primaria fue del 4,88% bastando para satisfacer las consultas rea-lizadas en un tiempo medio de 13 horas y 35 minutos. El 9,88% de la carga asistencial de Consultas Externas procedente de Primaria y estas cifras disminuirán con la comunicación entre niveles.

DiscusiónLos medios de comunicación mejor valorados fueron las herramientas de Intranet. Muy efectivos en aquellos pacientes cuyas enfermedades son multisistémicas y cró-nicas. Las especialidades más demandadas pertenecen a la Subdirección del Área Médica. Con estos esfuerzos se disminuye la derivación inadecuada y la duplicidad de pruebas diagnósticas y terapéuticas.

Palabras claveAtención Primaria de Salud; Especialización, organiza-ción y administración; Sistemas Integrados y Avanza-dos de Gestión de la Información; Gestión de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud

La Coordinación Tecnológica entre Atención Primaria y Atención Especializada

Sobre los autores

1 Médico de Admisión y Documentación del Servicio Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal 2 Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes Hospital Universitario Ramón y Cajal3 Jefe de Servicio de Informática del Hospital Universitario Ramón y Cajal

Autor responsable de la correspondencia:Juan Manuel Ramos LópezHospital Ramón y CajalCarreta de Colmenar km 9,10028034 MadridTeléfono: 913368000 ext. 7993E-mail: [email protected]

Ramos-López, J.M1.; Cuchí Alfaro, M.2 ; Gil Santiago, A. 3



Abstract

IntroductionThe coordination between primary and specialized care is supported by the General Health Law, Royal Decree 137/84 on Basic Health Care Structures, Whitepaper 4/87 of the National Health Institute, the Spanish re-form of Primary Care of 1984, etc. The Ramon y Cajal Hospital has four strategies: Integration of organizatio-nal structures, information systems integration, increa-sed response capacity and strengthening of primary autonomy.

Material and MethodsWe performed multi-disciplinarity: protocol, data analy-sis and creation of informatics tools. Expert groups were established to create guidelines. Over the infrastructure of the Community of Madrid were created Web tools to display Health records to Primary or for the manage-ment dashboards patients or the Forum Consultant to store the knowledge of medical specialists, depending on the doubts of Family Physicians.

ResultsThe percentage of physicians Specialist / Primary was 4.88% sufficient to answer the consultations in an ave-rage time of 13 hours and 35 minutes.The 9.88% of the Outpatients came from Primary and these numbers will decrease with the communication between levels.

DiscussionTop rated communication media were the tools of In-tranet. Very effective in patients whose diseases are multisystemic and chronic. The most popular special-ties belong to the subdirection Medical Area. With the-se efforts decrease the inadequate derivation and redu-ces duplication of diagnostic and therapeutic tests.

Key wordsPrimary Health Care; Specialization; organization and administration; Integrated Advanced Information Ma-nagement Systems; Health Sciences, Technology and Innovation Management

Technology Coordination between Primary Care and Specialty



IntroducciónLas revisiones de la literatura científica referente a la coordinación en los niveles asistenciales de la Sanidad española, destacan la nula comunicación entre los pro-fesionales de los distintos niveles asistenciales, así como la derivación inadecuada (1).

El antiguo INSALUD disponía de tres niveles asis-tenciales (primaria, especializada extrahospitalaria y hospitalario) pero en un intento de aproximación, ac-tualmente se escinden en dos niveles (Primaria y Es-pecializada). La atención Primaria pretende modular el acceso espontáneo de los usuarios a los dispositivos sanitarios de mayor complejidad y coste como son los de Especializada, donde actualmente adoptan un papel de consultores (2).

El primer instrumento de coordinación entre niveles es el parte de interconsulta pero este mecanismo no solu-ciona la problemática actual, bien por la cumplimenta-ción deficiente (3) bien por no resolver los problemas y consecuencias de derivación incorrectas.

El objetivo de mejorar esta coordinación de los niveles asistenciales es alcanzar una continuidad en la asisten-cia del paciente, reducir costes y mejorar la calidad de atención sanitaria. Dado que la Atención primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario, su fortaleza y credibilidad depende de su capacidad resolutiva desde la perspectiva del paciente. Como consecuencia del fil-trado de la Atención Especializada (4) se evita la dupli-cidad de procedimientos.

Dicha coordinación viene esbozada en la Ley General de Sanidad (5) defendiendo la postura de coordinación entre niveles asistenciales en su apartado 19 del artículo 65. En la misma ley en el apartado 3 del mismo artículo defiende que los equipos de Atención Primaria desarro-llarán su actividad en estrecha colaboración funcional y técnica con los Servicios de Especialidades.

El real decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Sa-lud habla de prestar la asistencia a la población en co-ordinación con los niveles asistenciales (6). Así mismo, la circular 4/87 del INSALUD crea un órgano colegiado de coordinación entre ambos niveles. Una de las pro-blemáticas actuales es que la reforma española de la Atención Primaria de 1984 se centró en la mejora de los recursos y no de la coordinación entre los nivelesExisten en la actualidad cuatro líneas para favorecer la coordinación:

1. Integración de las estructuras organizativasLos esfuerzos por esta comunicación bilateral están re-flejados en las estrategias de integración de estructuras organizativas de Atención Primaria y Especializada con la Gerencia Única (4). Estos cambios persiguen que el paciente no vea sectorizado los niveles del Sistema Nacional de Salud, sino una continuidad en su proceso asistencial.

En Cataluña realizaron esta experiencia en el año 2007. En el año 2006, en el Área 7 de la Comunidad Madrid se implantó el proyecto de especialista consultor con el objetivo de facilitar la resolución de dudas diagnósticas y terapéuticas, mediante cualquier vía de comunicación como teléfono, fax o correo electrónico.

Posteriormente, de manera oficial, en el plan de mejora de la Atención Primaria de Madrid para el 2007, se crea la figura del especialista consultor que se responsabiliza de realizar sesiones con el médico de familia.

En Canarias se ha dado un paso más y se mantienen reuniones periódicas en los Centros de Salud.

En Galicia se ha trabajado en otra línea de actuación y se creó la figura del Médico de Enlace. Son facultativos de Atención Primaria con especial formación en deter-minadas áreas clínicas, cuyo objetivo es que funcione como un equipo el conjunto Centro de Salud – Hospi-tal. Tiene el inconveniente de producir excesiva subes-pecialización del médico de Atención Primaria.

En la Comunidad Andaluza la iniciativa se basa en la gestión por procesos, favoreciendo las consultas con ac-tos únicos y estableciendo indicadores evaluables (7)El II Plan de Gobernanza de Cantabria es otro de los proyectos que promueven la interacción entre la Aten-ción Primaria y la Atención Especializada

2. Integración de los sistemas de informaciónEn las iniciativas para la relación entre Atención Prima-ria y Especializada se ha trabajado en líneas de cambio de los sistemas de Información, y otras mejoras la auto-nomía del facultativo como Intranets, correos electróni-cos, videoconferencias, etc. (4)

El teléfono ha sido uno de los mecanismos más eficien-tes para el seguimiento de los pacientes crónicos, pero tras su momento de gloria dejó paso a las nuevas comu-nicaciones, como las redes integradas. Además la com-pra conjunta de equipación en ambos niveles es una de las estrategias de gestión compartida.(8)



Cada vez se comparte más información clínica y admi-nistrativa entre niveles asistenciales como la citación y visualización de informes. Este es uno de los grandes retos, incluso para el Sistema Nacional de Salud, puesto que hay 17 historias clínicas diferentes para las 17 Co-munidades Autónomas.

3. Incremento capacidad resolutivaLa capacidad de citación de agendas de especializada, así como el acceso a ciertas pruebas especiales como ecogra-fías, analíticas, radiologías etc., permite una mayor reso-lución diagnóstica del médico de Atención Primaria.

Otro punto que ayuda y favorece las relaciones es la re-gulación de la prescripción farmacéutica, así como la me-dicación aportada desde las urgencias hospitalarias (1).

Para incrementar esta capacidad de resolución y con-seguir este objetivo de comunicación es necesaria la definición de la cartera de servicios de cada nivel asis-tencial. (9)

En Estados Unidos existen dos líneas de mejora de la resolución: la gestión de casos para los cuidados de las altas hospitalarias y la gestión de enfermedades para la gestión de las enfermedades concretas.

En España se ha copiado esta idea al menos en la comu-nidad Andaluza y Canaria con la creación de las enferme-ras de enlace para coordinar las altas hospitalarias (10).

4. Refuerzo de autonomía de la Atención PrimariaLa creación de protocolos de derivación y guías con-sensuadas de tratamiento han acercado estos niveles asistenciales, disminuyendo la problemática demora en atención Especializada y disminuyendo el número de visitas (11).

Estas guías de práctica clínica compartida son recomen-daciones sistemáticas basadas en la evidencia científica para orientar a decisiones a los profesionales.

Aunque la situación de Pediatría es atípica, partiendo desde la formación vía MIR conjunta para Primaria y Especializada, tienen muchos puntos fuertes sobre los cuales podemos copiar ideas para fortalecer las relacio-nes entre los niveles. Cabe destacar los programas de formación comunes, el nivel de preparación homogé-neo, así como los foros, sociedades, conjuntos y departa-mentos universitarios bien desarrollados (7).

En este artículo se pretende describir las actuaciones tomadas en el Área IV de Madrid en relación a la coor-dinación de Atención Primaria y Especializada. Así mis-mo se reflexionan las líneas de trabajo en comparación con las medidas adoptadas en otras Comunidades y en el propio Sistema Nacional de Salud.

Material y MétodosLa metodología de este estudio es un compendio mul-tidisciplinar basado en la elaboración de protocolos, el análisis de los datos y la creación de herramientas orientadas a mejorar la coordinación.

En el ámbito de la creación de protocolos y guías se for-mó un grupo de expertos, facultativos y directivos de ambos niveles asistenciales con el objetivo de fortalecer la Atención Primaria, asesorada para patología y proce-dimientos concretos por los Facultativos Especialistas.En un principio se reunieron los grupos de expertos de Ginecología, creando las guías de actuación en soporte papel y posteriormente se ha llegado a editar un libro que sirve como soporte de cabecera para la actuación del Médico de Familia en la atención de la mujer.

El grupo de expertos de Rehabilitación, siguiendo en esta línea de actuación, está empezando a crear tutoria-les sobre patologías de mucha prevalencia en Atención Primaria.

Respecto a la creación de herramientas capaces de acer-car a los dos niveles asistenciales, se trabajó en los ám-bitos de los recursos implantados centralmente desde la Comunidad de Madrid: la telecita, y por otro lado, en el desarrollo de sistemas de información propios capaces de salvar las barreras de las redes lógicas que tienen los sistemas de comunicación de nuestra autonomía.

En este ámbito de actuación meramente hospitalario se crearon las herramientas Web para ver la información clínica de los informes al alta o partes de interconsulta. Esta herramienta, denominada Cajal-Web, fue creada en tecnología .net de Microsoft sobre la base de datos de Infomix existente en la que actualmente se guardan los informes clínicos.

Por otro lado se creó una herramienta que permitía ver los cuadros de mando, información de demoras y esta-do de la gestión de los pacientes, también desarrollado en páginas Web. Ha sido desarrollada en java sobre un servidor web Apache, cuya base de datos era la utilizada para gestión de pacientes HP-HIS en Informix.



Por último, una creación específica para el acercamiento entre Primaria y Atención Especializada, el foro Consul-tor. Esta herramienta está basada en las actuales actua-ciones que realizan los Servicios hospitalarios, de apoyo y consultoría, como lleva a cabo el Servicio de Derma-tología que se desplaza a Primaria dos días por semana para colaborar en sesiones y casos. Este software tiene la misma filosofía de colaboración, realizando consultas desde Primaria sobre una patología concreta del pacien-te y respondiendo el facultativo del hospital al cual se refiere esa pregunta en un plazo máximo de 48 horas laborales. El sistema se ha desarrollado en entorno .net, emulando las recientes tecnologías en auge de las redes sociales. La diferencia estriba principalmente que sola-mente Primaria puede lanzar una pregunta, contestan-do tantas veces como se precise el Especialista de Área. Con este planteamiento se crea un flujo de información menos anárquico que las simples redes sociales. Dado que es una herramienta de gestión del conocimiento que proporciona adicionalmente un interface de búsqueda de preguntas previas, se espera que el crecimiento de los temas sea inversamente proporcional en el tiempo. Al estar muy avanzado el estado de coordinación entre Primaria y Especializada, se tomó como piloto al Servi-cio de Ginecología para empezar con este proyecto.

Aunque no han sido producto de un desarrollo interno de la organización, cabe mencionar otras aplicaciones en colaboración con Atención Primaria: Gipi (aplica-ción de la Bioquímica hospitalaria, que se integra direc-tamente con la aplicación Omic de Primaria), y la im-plantación de los resultados del retinógrafo existente en el ámbito hospitalario, pero accesible desde los Centros de Especialidades y desde los Centros de Salud.

Para la valoración del estado actual de estos proyectos se ha realizado un estudio transversal descriptivo con los registros pertenecientes a 2009 y primer semestre de 2010. El ámbito del estudio es el Área 4 en la cual existen 21 Centros de Atención Primaria, que cubren a una población de 592.576 habitantes según el censo de padrón continuo de 2008. Apoyados por 1 hospital de referencia (Hospital Ramón y Cajal) y dos centros de Atención Especializada.

La lectura de los registros se obtuvo de las bases de da-tos de los distintos Sistemas de Información involucra-dos y ubicados en el Centro de Proceso de Datos del Servicio de Informática del Hospital Ramón y Cajal. El análisis estadístico descriptivo se realizó con el software SPSS ver. 15 para Windows adoptando un nivel de sig-nificación del 5% en los intervalos de confianza.

ResultadosAunque el objetivo de este estudio es mostrar los distin-tos medios de aproximación entre los distintos niveles asistenciales, no obstante es bueno reflejar en cifras los logros alcanzados par dimensionar realmente la enver-gadura del proyecto.

Desde enero de 2009 el número total de citas de consul-tas externas realizadas en atención especializada fue de 2.446.210 citas, de las cuales el 88,4% a fecha de hoy es-tán capturadas. De este grueso, el 9,88% (240.801 citas) corresponden a las realizadas desde Atención Primaria mediante telecita (quedando pendientes de capturar un 5,52% de las citas de Primaria).

Respecto al foro Consultor en un periodo de 6 meses se realizaron 70 preguntas desde Atención Primaria. Cada facultativo del Centro de Salud realizó una media de 1,71 preguntas (desviación estándar 1,15). Algunos facultativos llegaron a realizar un máximo de 7 pregun-tas. Esto correspondió a 41 Médicos de Familia distin-tos procedentes de 19 Centros de Salud.

Debido al poco tiempo de funcionamiento del Foro y la necesidad imperiosa que tenían los facultativos de Atención Primaria de resolver sus dudas para evitar las derivaciones innecesarias, el número de preguntas fue incremental en lugar de ir disminuyendo con el apren-dizaje (fórmula de tendencia y = 0,9048x + 4,6786 pre-guntas / mes)

Respecto a las respuestas por parte de Atención Especia-lizada contribuyeron en esta primera fase 2 facultativos (el 4,88% proporcionalmente a los facultativos de Pri-maria), atendiendo uno de ellos el 82,81% del total de las respuestas. El 10% de las preguntas necesitaron una segunda respuesta para su mayor aclaración.

El tiempo medio de respuesta estuvo muy por debajo del tiempo pactado (48 horas laborables). Se respon-dieron en un promedio de 13 horas, 35 minutos, 11 se-gundos (desviación estándar 14 horas, 13 minutos, 13 segundos).

Dada la buena acogida de esta iniciativa se han abier-to en menos de un mes 5 nuevos foros pertenecientes a los servicios de Otorrinolaringología, Oftalmología, Medicina Interna, Rehabilitación y Nefrología, cuyas estadísticas no se han medido por ser incipientes. En todos ellos se nombró 2 facultativos responsables para contestar las respuestas.



DiscusiónEn nuestra Área sanitaria se ha recurrido a todo tipo de vías de comunicación para mejorar las relaciones con Atención Primaria. Las vías de comunicación mejor va-loradas son aquellas que no interfieren con la práctica asistencial.

El teléfono puede ser una herramienta de comunicación inmediata, pero es la peor valorada por su intrusión e interrupción en la práctica clínica. El correo electrónico, aunque no repercuta en la labor asistencial inmediata, tiene el problema de que no influye en la dirección per-sonalizada de la consulta, repercutiendo únicamente en un receptor y un emisor.

De los medios de comunicación utilizados para poten-ciar el diálogo o consultoría de los facultativos espe-cialistas, el mejor valorado son las herramientas de la Intranet, dada su eficiencia como vehículo de transmi-sión del conocimiento y la accesibilidad con costes muy reducidos (12). Los proyectos estrella fueron la consul-ta de informes vía Intranet, Dromos y la bien acogida herramienta Web del Foro Consultor.

La historia clínica informatizada, compartida y común entre ambos niveles asistenciales, es otro de los medios de comunicación más demandados y señalados como solución fundamental para completar dicha coordina-ción. En esta línea de trabajo destaca la integración de los resultados analíticos hospitalarios en los sistemas de Primaria y el sistema de informes Web de Cajal.

Los facultativos de Atención Primaria tienen una visión global del paciente y en aquellos cuyas enfermedades son multisistémicas y crónicas, es más beneficioso cual-quier proceso que habilite al facultativo especialista como consultor, evitando así la estructura segmentada de las consultas hospitalarias. Estos sistemas proporcio-nan agilidad y rapidez en la resolución de las pluripato-logía del paciente, lo que genera seguridad en el sistema sanitario. (8)

Como contrapartida, la inseguridad del paciente en el sistema de Salud se ve reflejada en el incremento de las asistencias a las Urgencias hospitalarias (13).

Existen trabajos que destacan que la tasa de revisiones, así como, el número de exámenes complementarios du-plicados, se reduce considerablemente con acciones de comunicación (14).

Las especialidades más demandadas para este tipo de acciones de comunicación son las pertenecientes a la rama de Subdirección del Área Médica (3) (por ejem-plo: Medicina Interna, Reumatología, Ginecología, Car-diología). En servicios como Traumatología y Dermato-logía, la problemática radica en la necesidad de comple-mentar la consultoría con medios multimedia.

Es preciso realizar más estudios donde se valore el cum-plimiento del objetivo de coordinación mediante indi-cadores. Para medir la utilización del proyecto se midie-ron mediante indicadores sencillos como el número de consultas o demora media de resolución (3).

La medición en el impacto de la salud o el control de costes no ha sido muy desarrollada en la literatura cien-tífica, haciendo difícil una línea de evaluación exacta para contrastar la eficacia de la coordinación. Lo que si es cierto que existe una evolución hacia una Atención Primaria fuerte empleando al especialista como consul-tores en un desarrollo de la calidad en Sanidad (10).

La eficiencia de esta coordinación está en servicios bre-ves no invasivos en la asistencia clínica mediante con-sultores de Atención Especializada (10) y tiene un lími-te entorno al 90% de los casos vistos en las consultas de Atención Primaria. Otros estudios reflejan que el 26% de las peticiones de consulta desde atención primaria son innecesarias (15). La derivación inadecuada entre los pacientes de Atención Primaria y Especializada es debido a la falta de coordinación y comunicación entre ambos niveles (16). Esto también repercute en desajus-tes presupuestarios puesto que lo que no gasta un nivel asistencial lo gasta el otro, o lo que es peor, se gasta por partida doble en ambos niveles.

Según los resultados publicados en las encuestas de sa-tisfacción de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, en nuestra Área sanitaria queda trabajo por hacer para mejorar la percepción del paciente puesto que estamos en un 69,2% de los pacientes satisfechos (17). Estas cifras no son desalentadoras respecto al resto de hospitales de nuestra Comunidad, pero son un indi-cador de mejora.

A pesar de no poder demostrar estadísticamente la efi-cacia de estas actuaciones por falta de rigurosidad en los métodos, existe la tendencia en muchas Comunidades de la creación de puestos directivos integradores cuya función de enlace dota de la autoridad suficiente para alinear los objetivos generales del sistema (8)



Como conclusión, nuestra Área Sanitaria está trabajan-do en llevar a cabo acciones de coordinación eficaces y eficientes. Este acercamiento entre los niveles asisten-ciales mejora la calidad de atención y potencia la for-taleza de Atención Primaria, desde la colaboración de Atención Especializada.

Bibliografía(1) Fernandez Moyano A, Luque Mellado FJ. Revisión sistemática sobre coordinación terapéutica entre aten-ción primaria y atención especializada. Aten Primaria. 2007;39:15-21.

(2) Martinez-Ramos C. El sistema Nacional de Salud. Situación actual. REDUCA. Serie Medicina 2009;1(1):1-18.

(3) Garrido-Elustondo S, Molino-González AM, López-Gómez C, Arrojo-Arias E, Martín-Bun M, Moreno-Bueno MA. Coordinación asistencial entre atención primaria y especializada. Satisfacción con el proyecto especialista consultor. Rev Calid Asist. 2009;24(6):263-271.

(4) Ojeda Feo JJ, Freire Campo JM, Gervas Camacho J. La coordinación entre Atención Primaria y Especializa-da. ¿Reforma del sistema sanitario o reforma del ejerci-cio profesional? Rev Adm Sanit. 2006;4(2):357-382.

(5) Ley 14/1986, de 25 de abril. Ley General de Sani-dad. 1986 de 29 de abril(BOE 102):15207-15224.

(6) Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre Es-tructuras Básicas de Salud. 1984 de 11 de enero(B.O.E. 27).

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(8) Terraza Núñez R, Vargas Lorenzo I, Vazquez Na-varrete ML. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit. 2006;20(6):485-495.

(9) Coordinación Atención Primaria - Atención Espe-cializada: Experiencia de tres años de un programa im-plantado. Libro de Ponencias del Congreso de la Asocia-cion de Pediatras de España Salamanca; 2007.

(10) Gérvas J. La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora de la coordinación de la atención sanitaria en España. Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):163-168.

(11) Coordinación Atención Primaria Especializada Nuestra Experiencia En Gran Canaria Protocolos Con-sensuados. Mesa de Atención Integral del Niño; Mayo; Gran Canaria; 2006.

(12) Harno K, Paavola T, Carlson C, Viikinkoski P. Patient referral by telemedicine: effectiveness and cost analysis of an intranet system. J Telemed Telecare 2000;6(6):320-329.

(13) Gérvas J, Pané Mena O, Sicras Mainar A. Capaci-dad de respuesta de la atención primaria y buena repu-tación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin. 2007;128(14):540-544.

(14) Fernandez Moyano A, Garcia Garmendia JL, Pal-mero Palmero C, Garcia Vargas-Machuca B, Paez Pinto JM. Continuidad asistencial. Evaluación de un progra-ma de colaboración entre Atención Hospitalaria y Aten-ción Primaria. Rev Clin Esp 2007;207(10):510-520.

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geid=1142597174102&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPT

SA_pintarContenidoFinal&vest=1142536918568. Consultado el

18 de Junio, 2009.



RESUMEN

IntroducciónLa informatización de las solicitudes de pruebas diag-nósticas en nuestro centro forma parte del proyecto global de conseguir un entorno electrónico en todo el proceso asistencial. El objetivo general del proyecto fue informatizar todas las solicitudes de pruebas diagnosti-cas del Departamento. La tecnología aplicada se basa en un entorno Web.

Material y métodosLa aplicación dispone en todas las áreas de una serie de utilidades que permiten la ayuda en la realización de la solicitud, la incorporación de información complemen-taria para el paciente y la automatización de procesos como los datos clínicos, el destino, las instrucciones, el formato de impresión y la comunicación a la unidad correspondiente. También se incorporan sistemas de aviso y se dispone de sistemas de control. El petitorio electrónico se integra con el resto de aplicaciones de la organización, de forma que desde el propio sistema de solicitud de pruebas diagnósticas se generan las alertas correspondientes que permiten la asignación de hora. Asimismo, se relaciona con el aplicativo de administra-ción para generar datos administrativos y de facturación.

ResultadosSe puede concluir que se ha conseguido integrar en formato electrónico todas las solicitudes, identificar de forma automática el paciente y el médico solicitante, asignar directamente a una Unidad diagnóstica, definir una estructura homogénea mínima, poder consultar las peticiones electrónicas en cualquier momento del pro-ceso y desde cualquier punto del sistema, integrar las solicitudes de pruebas diagnósticas con otros aplicativos de administración y con los aplicativos de gestión de las Unidades diagnósticas. Por otro lado, se ha permitido el acceso a datos para su explotación, el control de resul-tados y la posterior toma de decisiones. Finalmente se ha conseguido el objetivo final de reducir la utilización del papel y mejorar el circuito de las solicitudes.

Palabras claveSolicitud electrónica / Pruebas diagnósticas

Gestor de solicitud de pruebas diagnósticas: herramientas y utilidades

Sabartés Fortuny, R1; López Mateo, X2; Bernat Martínez-Hidalgo, R3; Rodríguez García, I4

Sobre los autores

1Responsable de Documentación Médica. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.2Webmanager del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.3Director de Sistemas de Información. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.4Responsable de la Unidad de Estadística y Epidemiología. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.

Autor responsable de la correspondencia:Ricard Sabartés Fortuny. Centro de Documentación Médica. Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción del Institut Universitari Dexeus. Gran vía Carles III 75. Barcelona 08028. Tel. 93 227 47 00 Ext. 22018. Fax: 934187832. E-mail: [email protected]



ABSTRACT

IntroductionComputerization of diagnostic test orders in our me-dical centre is part of the global project to achieve an electronic environment for the health care process. The overall project goal was to computerize all orders for diagnostic tests of the Department. The technology applied is based on a Web environment.

MethodsThis application has a set of utilities available for all the areas which make the diagnostic order process very simple as well as comprehensive, including the inser-tion of additional information for the patient and the automation of proceedings such as medical records, destination, instructions for the patient, printing for-mat and the communication to the corresponding Unit. Another remarkable item is the notification system and a control system. Electronic medical orders integrate with the rest of the applications of our organization in such a way that the diagnostic test record system creates alerts to schedule the corresponding appointments. Fur-thermore, this application is linked to the administrative application to create administrative and billing data.

ResultsWe can conclude that we have managed to include all possible records in electronic support, to automatica-lly identify the patient, the attending physician and orders, to directly refer to a diagnostic unit, to define a minimal homogenous structure, to be able to check the electronic order at any time of the process and from anywhere in the system, to integrate the diagnostic test orders into other administrative applications and into diagnostic unit management applications. Moreover, the access to data for their use and/or review has been achieved, as well as monitoring the results for subse-quent decision making. The final objective of reducing the waste of paper and improving the records system has also been accomplished.

Key wordsElectronic order/ Diagnostic tests

Diagnostic Test Order Manager: Tools and Utilities



INTRODUCCIÓN

La informatización de las solicitudes de pruebas diag-nósticas en nuestro centro forma parte de un proyec-to global que tiene por objetivo general conseguir un entorno electrónico en todo el proceso asistencial. En este marco, este proyecto en concreto pretende elimi-nar progresivamente el papel en esta área y alcanzar un registro electrónico de las solicitudes de las pruebas diagnósticas realizadas.

En la actualidad el Departamento dispone de tres ser-vicios: Servicio de Obstetricia, Servicio de Ginecología y Servicio de Medicina de la Reproducción. Una serie de unidades: Unidad de Diagnóstico por la Imagen, Unidad de Citología, Unidad de Ecografía Obstétrica, Unidad de Ecografía de Medicina de la Reproducción y Unidad de Endoscopia. Asimismo, el Departamento dispone de un Laboratorio de pruebas hormonales. Por otro lado el Departamento se relaciona directamente con unos servicios externos: Servicio de Anatomía Pa-tológica, un Laboratorio general y un Servicio de Diag-nóstico por la Imagen.

El proyecto de informatización de las solicitudes de prue-bas diagnósticas se desarrolla por la Comisión de Histo-ria Clínica, como grupo multidisciplinar en el que inter-vienen los diferentes agentes implicados en el aplicativo.

Como elemento previo imprescindible se realizó un análisis exhaustivo de las situaciones de uso en el con-texto inicial, que permitió un diseño del aplicativo adaptado a los circuitos existentes pero escalable al en-torno digital futuro. También dentro del análisis previo se valoró especialmente el retorno de la inversión del proyecto en relación con la disminución de costes en ahorro de papel, almacenamiento de documentación, simplificación de circuitos y disminución de errores.

Es importante destacar la existencia de una Unidad de Sistemas de Información propia que ha permitido desa-rrollar diferentes aplicativos en función de las caracte-rísticas y necesidades del centro. La informatización de las solicitudes de pruebas diag-nósticas permite disponer de una trazabilidad de la soli-citud, por lo que podemos conocer en todo momento el estado de resolución de la prueba, así como asociar los resultados a cualquier seguimiento asistencial. Por otro lado permite conseguir un mejor servicio al paciente ya que en todo momento el área que asigna las horas de visita y gestiona las agendas asistenciales (en adelante

Agenda Médica) puede conocer el estado de las diferen-tes pruebas pendientes y así hacer recordatorios o ad-juntar actos asistenciales si se considera conveniente.

El petitorio de pruebas diagnósticas pretende englobar todas aquellas pruebas que un paciente puede realizar en nuestro Centro así como en los Servicios Externos relacionados.

Los inconvenientes de un sistema manual de solicitud electrónica son entre otros los siguientes:

Dificultad en la comprensión del texto escrito a • mano.Bajo control de la calidad de la solicitud de la prue-• ba diagnóstica.Imposibilidad de conocer en tiempo real las carac-• terísticas en la solicitud, así como su evolución.Necesidad de disponer de un sistema bastante com-• plejo de distribución y custodia de los petitorios.Existencia de circuitos específicos alrededor de las • solicitudes.Imposibilidad de conocer el volumen de pruebas • solicitadas y por lo tanto la imposibilidad de una correcta toma de decisiones.

1. Objetivo general:El objetivo general del proyecto fue el de informatizar todas las solicitudes de pruebas diagnosticas del Departamento.

2. Objetivos específicos:Poder integrar en un único formato electrónico to-• das las solicitudes de pruebas diagnósticas que se generan en el Departamento.Conseguir una identificación automatizada del • paciente y del médico solicitante, un identificador único para cada petición, así como una asignación directa a la Unidad correspondiente. Definir un estudio homogéneo para todas las so-• licitudes, independientemente de las necesidades específicas de cada petición, que incorpore campos estructurales comunes a todos ellos.Disponer de utilidades complementarias a las so-• licitudes que mejoren la información entregada al paciente.Permitir la consulta de las peticiones electrónicas • desde cualquier punto del sistema y en tiempo real. Integrar las solicitudes con otros aplicativos tanto • médicos como administrativos. Disponer de datos para su explotación y posterior • toma de decisiones.Reducir el número de las impresiones en papel. •



MATERIAL Y MÉTODOSLa tecnología aplicada en la informatización de la solici-tud de pruebas diagnósticas se basa en un entorno Web que permite un uso fácil e intuitivo con capacidad de integración con el resto de las aplicaciones del sistema informático.

Dada la imposibilidad de poder llegar a todas las casuís-ticas que se le pueden presentar a un clínico, se procuró desarrollar una herramienta flexible con el objetivo de poder también absorber cualquier tipo de crecimiento en pruebas diagnósticas que se pudiera producir.

Para acceder a la aplicación previamente se debe acce-der a un paciente desde la propia Agenda Médica del día o realizando una búsqueda de un paciente concreto. Una vez seleccionado el paciente se accede al petitorio electrónico.

1. Estructura:La aplicación se estructura en diferentes secciones que agrupan las diferentes peticiones en grupos lógicos. Se procuró que la arquitectura fuera intuitiva, ágil y se adaptara a los procedimientos previos ya conocidos por el usuario para que el tiempo en la curva de aprendizaje y el tiempo de uso fueran los mínimos imprescindibles.

A continuación se detalla, a modo de ejemplo, la estruc-tura de cuatro secciones representativas.

1.1 Analíticas: En el caso de la sección de la solicitud de analíticas se dispone de tres bloques principales. Un bloque de selección de grupos y perfiles, que son agrega-ciones de determinaciones, un bloque de detalle de las determinaciones, que muestra en concreto las diferen-tes determinaciones que compone cada grupo o perfil, y un bloque de preselección de las determinaciones esco-gidas donde se almacenan todas aquellas determinacio-nes que pasaran a formar parte de la petición final.

Figura 1: Perfiles de la sección de analíticas

La sección dispone además de un buscador que permi-te obtener los resultados de la búsqueda dentro de las determinaciones habituales ya incluidas en los perfiles o bien en todas las determinaciones del laboratorio. En caso de querer seleccionar todas las determinaciones presentadas, es posible realizarlo con un solo clic a tra-vés del icono correspondiente. En caso de seleccionar una única determinación, es posible realizarlo a través de un clic sobre la determinación escogida.

1.2 Ecografía obstétrica: En el caso de la sección de pruebas obstétricas, la estructura se definió teniendo en cuenta el elevado número de diferentes pruebas que existen en nuestro centro, permitiendo al clínico asig-nar el tipo de prueba específica mediante una lista des-plegable y según los protocolos del Departamento2,7

1.3 Citologías: En el caso de la Citología se ofrecen di-ferentes opciones relacionadas con el motivo, tipo de toma, órgano, etc., lo que completa la petición con infor-mación clínica que se remite al laboratorio de citología.

Figura 2: Sección de Citología

1.4 Preoperatorios: En el caso de la emisión de preo-peratorios, dado que se trata de una petición múltiple que incorpora siempre las mismas pruebas, se propuso poder disponer de una opción única de solicitud de las tres peticiones (Analítica preoperatoria, Radiografía de Tórax y Electrocardiograma). Ello permite al médico con un solo clic solicitar las tres pruebas diagnósticas, incorporarlas e imprimirlas conjuntamente. En cada prueba se especifica la dirección a donde debe dirigirse la paciente para realizar la prueba.

2. UtilidadesLa aplicación dispone en todas las áreas de una serie de utilidades que permiten: la ayuda en la realización de la solicitud, la incorporación de información complemen-taria para el paciente y la automatización de procesos conocidos. A continuación se detalla cada uno de ellos.

2.1 Programación: En todos los casos es posible selec-cionar la fecha orientativa de realización de la prueba mediante una lista desplegable, con un campo libre de observaciones ligado a la misma.

En el caso de la paciente obstétrica, dado que es una paciente que dispone de una programación seriada de visitas y ecografías, se incorpora en la sección la opción de que el médico pudiera asignar toda la programación obstétrica de visitas en una única petición.

2.2 Datos clínicos: En todos los casos es posible incluir el motivo de la prueba través de un texto libre. También se incorporan sistemas de automatización que asignan motivos predefinidos. Así en el caso de una solicitud de screening el motivo asociado por defecto es “control”.

En otros casos, con el objetivo de agilizar la solicitud, se puede escoger directamente el motivo de la petición entre una lista de los motivos más habituales. En las pe-



ticiones en que se precisa la inclusión de un mayor nú-mero de datos clínicos, como puede corresponder a una solicitud de estudio de consulta de riesgo oncológico, la sección dispone de apartados específicos que facilitan la cumplimentación.

Figura 3: Solicitud de la consulta de riesgo oncológico

2.3 Donde dirigirse: En el caso de las analíticas, el usuario puede escoger el laboratorio que realiza la de-terminación (interno o externo de referencia), según varios criterios. En función de los datos recogidos en la petición impresa se incorpora la dirección escogida.

En la actualidad el Departamento dispone de una Unidad de Diagnóstico por la Imagen propia donde se realizan las siguientes pruebas: radiografía mamaria, ecografía ma-maria, ecografía ginecológica y densitometría ósea. Para agilizar la gestión, todas estas pruebas aparecen bajo una misma sección, con una misma dirección de realización.

También existe una Unidad de Diagnóstico por la Ima-gen externa, lo que obliga a ofrecer otras agrupaciones de las pruebas diagnósticas que se realizan es esa Unidad.

2.4 Destino: En todos los casos es posible seleccionar el destino de la prueba, que incluye opciones como una nueva visita para comentar los resultados, la derivación a comités específicos o la entrega de la prueba directa-mente al paciente.

2.5 Instrucciones: Una vez seleccionada y programada el tipo de prueba e incluidos los datos clínicos necesa-rios, se incorporan automáticamente las instrucciones específicas de cada prueba7.

En la sección de analíticas, una vez seleccionadas las determinaciones o los perfiles correspondientes, se adjuntan las instrucciones predeterminadas y/o las ins-trucciones personalizadas. Además siempre es posible editar estas instrucciones asociadas.

Figura 4: Instrucciones editables

En el caso de las Urodinamias, además de adjuntarse las instrucciones correspondientes a la prueba, se combina con un perfil de la sección de analíticas: la solicitud de un sedimento y cultivo de orina, ya que por defecto la Unidad establece que debe ser siempre realizado previamente. En la mayoría de casos se añaden junto a las instrucciones re-cordatorios específicos como por ejemplo para aportar las pruebas anteriores, el justificante necesario, etc.

2.6 Impresión: Si bien en muchos casos la petición llega informatizada a la Unidad de destino, se ofrece siempre la opción de impresión. Así la petición puede ser firmada por el médico como un único documento y la paciente puede disponer de la solicitud, en caso de desear realizar la prueba en otro Centro o para poder ser utilizada como justificante para la mutua9.

La única excepción a la opción de la impresión la cons-tituye la citología, ya que es una prueba interna que se realizará en el mismo momento en el propio centro.

En el caso de algunas secciones como las endoscopias (que incluye la histeroscopia y la ductoscopia), la his-terosalpingosonografía o el diagnóstico prenatal (que incluye la amniocentesis y la funiculocentesis, entre otras), por detrás de la impresión de la petición apare-cen los consentimientos informados correspondientes. Con ello el médico dispone de ellos inmediatamente sin tener que realizar ninguna búsqueda dentro de otros aplicativos.

Figura 5: Consentimiento informado de histerosalpingosonograía

En las pruebas de la sección de andrología, por detrás de la impresión de la petición (seminograma, Fish es-permático, etc.), aparecen además las instrucciones co-rrespondientes y el documento de entrega de la muestra de semen. También para la emisión de preoperatorios se dispone de una opción conjunta de impresión de las tres pruebas (Analítica preoperatoria, Radiografia de Tórax y Electrocardiograma).

2.7 Acciones: Una vez guardada, la petición pasa al cua-dro de estado de peticiones de la paciente. En cualquier momento es posible visualizar, editar, imprimir una pe-tición y/o consultar las instrucciones asociadas.

Una petición se podrá encontrar en tres estados: para envío, pendiente hasta que el paciente se realice la prue-ba o finalizada. Cualquier acción realizada genera un registro en Sistemas de Información.

2.8 Envío: El petitorio electrónico surgió con el objeti-vo de poder automatizar el envío de las solicitudes a los laboratorios de análisis y unidades de pruebas. La petición informatizada de analíticas permite configu-rar peticiones de diferentes determinaciones asociadas a un paciente, que una vez grabada se envía electróni-camente al laboratorio general o al laboratorio interno a través del uso de códigos de barras.



Figura 6: Sección de Medicina Fetal

El petitorio de citología se encuentra totalmente infor-matizado de forma que la solicitud se almacena en el sistema a la espera de la recepción de la muestra. En el caso de la sección de Medicina Fetal, se envía automáti-camente al laboratorio la petición de la prueba con los datos de la muestra.

El petitorio de andrología está básicamente orientado a las muestras de semen que hacen llegar los pacientes al laboratorio interno. Su solicitud es muy parecida a la solicitud de una citología, en el sentido que va acom-pañada de una muestra. Se emite electrónicamente por parte del sistema a un aplicativo específico de androlo-gía, el cual recibe el nombre del paciente en espera de disponer de la muestra.

La petición electrónica también permite asignar hora al paciente desde las propias Unidades de pruebas diag-nósticas, hecho que se realiza preferentemente en todos los pacientes con carácter urgente.

2.9 Sistemas de alerta: En algunas secciones, como la de Interconsulta, se incorporan sistemas de aviso3 para el destinatario (Usuarios, Servicios externos, Comités, etc.) a fin de automatizar la emisión del aviso.

2.10 Documentos relacionados: El petitorio dispone de una última sección que recoge los documentos habi-tuales que el médico debe entregar al paciente cuando indica una prueba diagnostica, con el fin de evitar el cambio de aplicativos. Tal es el caso de los documentos de transfusión y pruebas cruzadas, la hoja de reserva de sangre, la orden de ingreso, etc.

2.11 Soporte: Paralelamente, el usuario dispone de tres tipos de soporte que proporcionan al médico en todo momento un sistema de ayuda continuo y personaliza-do. Soporte funcional: Documentación Médica y Usa-bilidad. Soporte Técnico: Sistemas de Información. So-porte gráfico: Manual de instrucciones en la intranet.

2.12 Sistemas de Control: Con el objetivo de controlar los resultados patológicos de algunas pruebas se dispo-ne de informes de control que permiten el seguimiento de estos casos. Por ejemplo, en las citologías se con-trolan los resultados de las displasias y de los procesos oncológicos.

Este modelo también se aplica a algunas determinacio-nes analíticas, con informes de control para los marca-

dores tumorales, los cultivos, el análisis de identifica-ción de HPV, las técnicas invasivas obstétricas, etc.

Figura 7: Sistema de control de patología

2.13 Sistemas de integración: El petitorio electrónico se integra con el resto de aplicaciones de la organiza-ción, de forma que desde el propio sistema de solicitud de pruebas diagnósticas se generaran las alertas corres-pondientes que permiten la asignación de hora. Asi-mismo, se relaciona con el aplicativo de administración para generar datos administrativos y de facturación que se asocian a la prueba. Cuando un paciente tiene una petición de pruebas diagnóstica solicitada, aparece au-tomáticamente en los diferentes sistemas, permitiendo asignar visitas, realizar recordatorios y proponer a los pacientes la asignación de la prueba solicitada.

En el aplicativo de adjudicación de horas se diferencian las peticiones urgentes de las normales desencadenan-do la precarga de los parámetros necesarios para locali-zar la primera hora disponible. Desde el aplicativo de facturación se indica si el paciente tiene peticiones pen-dientes mostrando la tipología de la prueba, el periodo y el estado correspondiente. Una vez seleccionada, la prueba aparecerá como pendiente en el bloque de esta-do hasta que le sea asignada una hora.

RESULTADOS

El proyecto de la solicitud electrónica de pruebas diag-nósticas se inició en el año 2006. Durante estos años la evolución del uso de la aplicación ha sido la siguiente, cuantitativamente y por tipos:

Figura 8: Gráfico estadístico de uso.

Figura 9: Distribución por tipo de prueba diagnóstica De la valoración de este periodo podemos concluir que se han alcanzado los siguientes resultados:

Integrar en formato electrónico de todas las solici-• tudes de pruebas diagnósticas generadas en el De-partamento.Identificar de forma automática4 el paciente, el mé-• dico solicitante y la petición, así como la asignación directa a una Unidad diagnóstica.Definir una estructura homogénea mínima para to-• das las solicitudes a partir de la cual se detallan las características específicas en cada caso y se incorpo-ran campos estructurados comunes como motivo,



carácter urgente, fecha orientativa, etc.Incorporar utilidades a las solicitudes tales como ins-• trucciones para las pruebas, consentimientos informa-dos, el reconocimiento del idioma del paciente etc.Poder consultar las peticiones electrónicas en cual-• quier momento del proceso8 y desde cualquier punto del sistema. Integrar las solicitudes de pruebas diagnósticas con • otros aplicativos de administración5,10 (Factura-ción, Agenda, etc.) y con los aplicativos de gestión de las Unidades diagnósticas (Laboratorio, Diag-nostico por la imagen, etc.)Permitir el acceso a datos derivados de las solici-• tudes (volumen y tipo de pruebas, numero de urgencias, seguimiento de resultados patológicos, etc.) para su explotación, control de resultados y la posterior toma de decisiones. Reducir la utilización del papel4 y mejoras en el • almacenamiento y circuito5 de las solicitudes.

CONCLUSIONES

En la implantación de la solicitud electrónica de prue-bas diagnósticas hemos constatado como principales ventajas las siguientes:

Favorecer la recogida rápida de la información.• Garantizar la conservación y el registro de las soli-• citudes en un formato electrónico adecuado.Disminuir el tiempo de gestión y consulta al estruc-• turar las peticiones y permitir conocer las solicitu-des y el estado d resolución de cada prueba.Disminuir el uso de papel y simplificación del uso • de circuitos relacionados con las solicitudes.Aumentar la calidad, al disminuir errores1 e incorpo-• rar información complementaria para el paciente.

Además de estas mejoras objetivas en el proceso de cambio hacia un entorno digital generalizado esta im-plantación ha supuesto ventajas complementarias:

Familiarizar al clínico con un aplicativo electrónico • que sustituye el papel como primer paso para la implantación de otras nuevas aplicaciones (receta electrónica, historia electrónica, alta electrónica, etc...)Constatar el aumento de satisfacción de los pacien-• tes con las imágenes que el formato electrónico proporciona a la solicitud clásica en papel.Respecto a los inconvenientes más destacados cabe • mencionar:

La resistencia del personal médico a la sustitución • del papel por el formato electrónico.La necesidad de una formación diferenciada pro • grupos al existir gran diversidad en el grado de co-nocimientos previos en los diferentes perfiles de usuarios. La necesidad de un adecuado sistema de actualiza-• ción y mantenimiento de la información de la apli-cación, perfectamente autogestionable por el usua-rio final para permitir disminuir la dependencia de Sistemas de Información.

En conclusión, los objetivos iniciales del proyecto se han conseguido ya que la implantación se realizó con éxito, con un grado de satisfacción entre el personal médico y los pacientes elevado. Sin embargo, la expe-riencia acumulada demuestra que un proyecto de estas características no puede considerarse finalizado en un punto sino que sigue evolucionando constantemente con mejoras y ampliaciones.

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Figura 1: Perfiles de la sección de analíticas

Figura 2: Sección de Citología

Figuras



Figura 3: Solicitud de la consulta de riesgo oncológico

Figura 4: Instrucciones editables



Figura 5: Consentimiento informado de histerosalpingosonograía

Figura 6: Sección de Medicina Fetal



Figura 7: Sistema de control de patología

Figura 8: Gráfico estadístico de uso.



Figura 9: Distribución por tipo de prueba diagnóstica



Adecuación de ingresos y estancias sucesivas en el área de observación de urgencias en un Hospital de Nivel I

Sobre los autores

Área de Urgencias. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla (Servicio Andaluz de Salud); Servicio de Documentación Clínica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla (Servicio Andaluz de Salud)Unidad de Gestión Clínica Ronda Histórica, Sevilla.

Autor responsable de la correspondencia:José Luis Guerrero GuerraAvda Manuel Siurot nº 67 casa 14; 41013 (Sevilla) Tfo: 609557003 - 955017963Fax: 955017959Correo electrónico: [email protected]

Guerrero Guerra J.L., Carrión Martinez A., Moreno Pardo F., Blanch González R., Vilches Arenas A.

ResumenIntroducción: En este trabajo se pretende conocer la proporción de inadecuación de ingresos y estancias sucesivas, así como caracterizar los ingresos y estancias inadecuadas en base a las características sociodemográ-ficas y sanitarias de la población de estudio, Área de ob-servación de urgencias en un hospital de Nivel I. A.H.V. Macarena, Sevilla (Servicio Andaluz de Salud).

Pacientes y MétodosSe ha realizado un estudio descriptivo transversal, ana-lizando una muestra (n=364) representativa de las altas de observación producidas durante el mes de noviem-bre de 2009. La selección se ha realizado mediante un muestreo estratificado proporcional por día de la sema-na y sexo.

Resultados y DiscusiónLa proporción de inadecuación de ingresos encontrada ha sido del 26.9% y la causa principal de inadecuación fue que las pruebas diagnósticas y/o tratamiento pue-den realizarse como paciente externo. La proporción de inadecuación de estancias sucesivas fue de 20.5% y las causas principales de inadecuación encontradas han sido problemas para programación de intervención qui-rúrgica (26,3%) y falta de camas en el hospital (19,3%). Las características sociodemográficas diferenciadoras de la adecuación/inadecuación del ingreso y estancias en-contradas han sido la edad, género y hora de atención en urgencias. El protocolo AEP es válido para la detec-ción de la inadecuación de ingreso y estancia en el área de observación de urgencias. La proporción de inade-cuación del ingreso y la estancia encontradas están por encima de la referida en otros estudios. Palabras claveAdecuación, ingresos y estancias en observación de ur-gencias, Appropriateness Evaluation Protocol.



Adapting hospital admission and successive stays in the observation area in the Emergency Room in a Level One Hospital

Abstract

BackgroundThe purpose of this paper is to make the ratio of inade-quate admissions and successive stays known. It also pretends to define the characteristics of these inadequa-te admissions and stays based on the social demographic and medical characteristics of the population studied in the Observation Area in the Emergency room in a Level One Hospital, A.H.V. Macarena in Seville (Andalusian Health Service).

MethodsA descriptive transverse study which analyses a repre-sentative sample of the discharges produced in the Ob-servation Area during the month of November 2009 has been carried out. A stratified sampling proportional to the day of the week and the sex of the patient admitted was used to carry out this study.

Results and discussionThe ratio of inadequate admissions found was 26,9%. The principal causes detected were diagnostic tests and/or treatments which could have been carried out in the Out-Patient Area. The ratio of inadequate successive stays was 20,5%. The main causes discovered for in-adequate stays were surgical scheduling (26,3%) and the lack of hospital beds (19,3%). The differentiating social demographic characteristics for adequate/inade-quate admissions and/or stays were found to be age, sex of the patient and the time lapse between admission and medical attention in the Emergency Room. The AEP protocol is valid for the detection of inadequate admissions and stays in the Observation Area in the Emergency Room. The ratio of inadequate admissions and stays was found to be higher than those referred to in other studies.

Key wordsadequate, admissions and stays in Observation Areas in the Emergency Room, Appropriateness Evaluation Protocol



IntroducciónLa revisión de utilización de recursos es un proceso de valoración de la idoneidad y eficiencia del proceso asis-tencial generalmente a través de la Historia Clínica del paciente y mediante criterios explícitamente definidos.Las áreas de observación de urgencias constituyen una alternativa a la hospitalización convencional de enfer-mos agudos, lo que ha permitido mayor disponibilidad de las camas hospitalarias. Su objetivo es obtener esta-bilidad clínica del paciente durante las primeras 24-48 horas para decidir según su evolución el nivel de aten-ción que requiere. La preocupación por la calidad asis-tencial experimenta un auge progresivo en su intento de mejorar la eficacia de los recursos de los que dispone el Sistema Sanitario. Una utilización inadecuada de los recursos no solo provoca un incremento de los costes sanitarios, sino que termina afectando al paciente al que se le realizan exploraciones o tratamientos innece-sarios1-5. Un aspecto importante de la calidad es valo-rar si los ingresos y estancias que estos provocan son adecuados o, por el contrario, no están justificados. La identificación de los factores que lo provocan permite su modificación con la consiguiente mejora en la ges-tión hospitalaria.

Del conjunto de instrumentos utilizados para el estudio del grado de adecuación de ingresos y estancias, el más uti-lizado es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP).

Desarrollado en los años 70 en EEUU y modificado por Gertman y Restucia en 19816, el AEP utilizado en este estudio es una modificación específica para el área de urgencias realizado por Ferrer Tarres7 (2002). El cuestionario de evolución de la admisión consta de 16 criterios que hacen referencia a la situación clínica del paciente y servicios clínicos; mientras que el de evalua-ción de la estancia consta de 27 criterios que hacen re-ferencia a cuidados médicos, de enfermería y situación clínica del paciente. El cumplimiento de uno solo de los criterios de ambos protocolos justifican el ingreso o la estancia del día; la no presencia de ningún criterio haría que la admisión o la estancia fuera inadecuada, lo que obliga a identificar la causa. El protocolo no es válido para pacientes psiquiátricos, obstetras y pediátricos que quedan excluidos del estudio.

Existen pocas publicaciones de la adecuación en el área de urgencias7,8 y la mayoría de las publicaciones valoran la adecuación en los servicios de Medicina Interna9,10,11,

12,13,14,15,16,20,21. Otras publicaciones valoran la adecuación en los servicios de Neumología5, 22,23.

Los objetivos de este trabajo han sido conocer la propor-ción de inadecuación de ingresos y estancias sucesivas en el área de observación de un hospital de agudos, los criterios que las condicionan e identificar las variables predictoras de esa inadecuación.

Paciente y métodos

Población de estudioSe ha realizado un estudio descriptivo transversal so-bre las altas del área de observación producidas en el mes de noviembre de 2009 en el Hospital Universita-rio Virgen Macarena de Sevilla. Se trata de un hospital de agudos de Nivel I, del Servicio Andaluz de Salud, atiende a una población de 547.462 habitantes con una capacidad de 1.078 camas. El área de urgencias atendió en el año 2009 un total de 224.971 pacientes, con un total de 94.352 ingresos urgentes y 199.671 altas; el área de observación consta de 55 camas y el porcentaje de ingresos en observación está en torno al 9,5% del total de urgencias.

Tamaño de la muestra: Considerando que la propor-ción esperada de ingresos inadecuados máxima es de un 30%, con un error en la estimación de un 4% y un nivel de confianza del 95%, la población de estudio seleccio-nada es de 364 individuos. La selección se ha realizado mediante un muestreo estratificado proporcional por día de la semana y sexo.

Instrumento de evaluaciónDos evaluadores independientes, un facultativo del Ser-vicio de Urgencias y otro del Servicio de Documenta-ción, ambos con experiencia previa en el manejo del AEP, evaluaron la adecuación de las admisiones y es-tancias sucesivas mediante la revisión de las historias clínicas, validando el cumplimiento de cada uno de los 16 criterios en el caso de admisión y de los 27 criterios en el de estancia sucesiva. Se examinó de la historia clí-nica, las hojas de evolución, de tratamiento y pruebas complementarias. En los casos que se consideró inade-cuada la admisión y/o estancias, se registró el criterio de la inadecuación.

Análisis estadísticoPara el análisis estadístico se ha utilizado el programa SPSS, versión 17.0. Las variables cuantitativas analiza-das han sido la edad, tiempo de atención en puerta de urgencias, tiempo en área de observación y tiempo de estancia total en área de urgencias. Las variables cualita-tivas han sido: sexo, hora de atención, diagnóstico prin-cipal y secundarios (5 diagnósticos), 4 procedimientos



terapéuticos, AEP, adecuación/inadecuación del ingreso y la estancia, criterios que justifican la inadecuación y lugar de destino. Para la descripción de las variables de carácter cualitativo se han realizado tablas de distri-bución de frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas, medidas de centralización y dispersión. En aquellas cuya distribución fue simétrica, se ha ob-tenido la media y la desviación típica; en aquellas de distribución asimétrica, la mediana y el recorrido inter-cuartílico, como medidas de centralización y de disper-sión, respectivamente.

Para estudiar la relación o dependencia (análisis biva-riado) entre dos variables de carácter cualitativo, se ha utilizado el test Chi cuadrado de Pearson.

Para valorar la relación entre una variable cualitativa y otra cuantitativa se ha utilizado el test de la t de Student, una vez cumplidos los requisitos de aleatoriedad, norma-lidad e igualdad de varianza. En el caso de no cumplirse este último, se ha utilizado el test de la t de Student con la corrección de Welch. En el caso de no cumplirse el requisito de normalidad por la prueba de Kolmogorov-Smirnov o de Shapiro-Willis, en función del tamaño muestral de cada subgrupo, se ha utilizado la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Se ha considerado en todas ellas un nivel de significación de 0,05.

Se ha realizado un análisis multivariante de regresión logística. Este modelo permite conocer la posible de-pendencia que pueda tener, de un conjunto de varia-bles, la probabilidad de que ocurra cierto acontecimien-to, expresado por un valor de la variable de respuesta dicotómica.

Las hipotéticas variables explicativas en el análisis de re-gresión logística han sido: edad, sexo, hora de atención y tiempos de atención. La variable de respuesta dicotó-mica ha sido Ingreso adecuado o inadecuado.

Una vez seleccionadas las variables a incluir en el mo-delo de regresión logística, se aplicó la técnica Stepwise o paso a paso. En esta técnica se decide en cada paso la inclusión o exclusión de una variable en función del cambio experimentado en la razón de máxima verosimi-litud. El algoritmo utilizado ha sido de inclusión hacia delante (forward) y de exclusión hacia atrás (backward). Dado el carácter cualitativo de algunas variables, para su inclusión como covariables se procedió a la creación de variables “Dummy” o variables de diseño. El exponen-cial del coeficiente (Odds Ratio-OR) correspondiente a una de las variables dummy, estima la magnitud en

que aumenta el riesgo de tener la condición asociada al caso, en que dicha variable dummy vale uno, respecto a tener la condición que se haya adoptado como refe-rencia, que es el caso en que todas las variables dummy valen cero, cuando se mantienen constantes el resto de las covariables.

Se ha establecido un nivel de significación para la in-clusión de variables de 0,05, y un valor de exclusión de 0,10. Como resultado final de los modelos se expresa la odds ratio y su intervalo de confianza al 95% para aque-llas variables que han quedado incluidas en el modelo.Para la agrupación de pacientes se utilizo la versión AP-GRD versión 23.0

Resultados

Características de la población estudiadaSe han estudiado un total de 364 pacientes altas de observación de urgencias del AHVM, producidas en el mes de Noviembre de 2009; La edad media fue de 60,8 años y la desviación típica 19,8 años. El rango de edad de la muestra oscila entre los 14 y los 95 años.

El 51.6% de los pacientes de alta eran mujeres con una edad media de 63,7 años (DE: 19,7 años) y el 48,4% hombres de edad media de 57,7 años (DE: 19,5 años).El tiempo medio de permanencia en el área de urgen-cias ha sido de 18,0 horas y una desviación típica de 6,7 horas. El rango del tiempo de permanencia en urgen-cias ha oscilado entre 0,7 horas y 31,7 horas.

Según el destino al alta de observación, el 58,2% ingre-só en el hospital, el 38,7% fue alta a domicilio, el 1,4% exitus y el 1,6% fue derivado a otros destinos.

Adecuación de ingresosDe un total de 364 ingresos, el 73,1% se consideraron adecuados y el 26,9% inadecuados. Los criterios que con más frecuencia justifican el ingreso adecuado son la ad-ministración de medicación i.v. y/o reemplazamiento de fluidos, con un 65.8%; el segundo criterio que los justifi-ca es la monitorización de signos vitales, con un 11,7%.

En cuanto a las causas de inadecuación, la más impor-tante fue que la prueba diagnóstica y/o tratamiento puede realizarse como paciente externo (78,6%), segui-do de la necesidad de institucionalización del paciente (13,3%) (Ver Tabla I).



Adecuación de estanciasDe un total de 278 estancias sucesivas, se consideraron adecuadas el 79,5%, siendo el resto inadecuadas. Los criterios que con más frecuencia justificaron la adecua-ción fueron: terapia parenteral y/o administración en-dovenosa de líquidos (90%) y Terapia respiratoria y/o ventilación mecánica (2,3%).

Los criterios de inadecuación fueron: problemas de programación para realizar intervención quirúrgica (26,3%) y falta de camas (19,3%) (ver Tabla II).

Agrupación de Diagnósticos y Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)Se ha encontrado en los pacientes estudiados una am-plia variabilidad diagnóstica y como consecuencia en la agrupación por GRD.

Por patologías, los pacientes se agrupan en un total de 146 diagnósticos según CIE-9-MC (Enero 2008), siendo los más frecuentes: el dolor torácico, la fibrilación auri-cular y dolor abdominal, con un 4,95%, respectivamen-te, seguido del EPOC descompensado con un 3,84% y neumonía con 3,30%.

Por Categoría Diagnóstica Mayor (CDM), las enferme-dades y trastornos de aparato circulatorio son las más frecuente con un 28,30%, seguidas de las enfermedades y trastornos del aparato digestivo con el 14,56% (ver tabla III). En la agrupación por GRD es el 143, dolor to-

rácico, el más frecuente con un 8,24%, seguido del GRD 814 Gastroenteritis agudas y dolor abdominal con un 6,59% y el GRD 139 arritmias cardiacas y trastornos de la conducción, con un 4,40%(sin complicaciones).

El peso total del área de observación de urgencias es de 1,04, siendo el servicio con más complejidad el de Co-ronarias con, 2,48, UCIG con 2,82, Neurología (1,53) y Medicina Interna (1,32).

Relaciones entre variablesExiste relación entre el sexo y la adecuación/inadecua-ción del ingreso en observación de forma que las mu-jeres generan una mayor proporción de ingresos inade-cuados que los hombres (p< 0,014).

El porcentaje de ingresos inadecuados es del 21% en hombres y en las mujeres del 32,4%, existiendo diferen-cias estadísticamente significativas entre la proporción de ingresos inadecuados por género con un nivel de sig-nificación (P=0,014).

Causas de ingreso adecuado %Administración de medicación iv y/o reemplazamiento de fluidos

65,8

Monitorización de signos vitales cada 2 horas 11,7

Perdida brusca de conciencia o desorientación 7,5

Cirugía o procedimiento urgente 5,3

Fiebre persistente >38 4,1

Otras 5,6

Causas de ingreso inadecuado %Las pruebas diagnósticas y/o Tto pueden realizarse como paciente externo

78,6

El paciente necesita institucionalización en un nivel inferior

13,3

El paciente necesita atención en un hospital de crónicos

5.1

Otras 3.0

Causas de estancia adecuada %Terapia parenteral adm. endovenosa de líquidos

90

Terapia respiratoria y/o VM 2.3

Monitorización de constantes al menos cada 30 minutos

2.3

Intervención quirúrgica al día siguiente 1.4

Día inmediatamente posterior a la intervención quirúrgica

0.5

Otras 3.5

Causas de estancia inadecuada %Problemas de programación para realizar intervención quirúrgica

26.3

Falta de camas en el hospital 19.3

Problemas de programación de pruebas o procedimientos no operatorios

17.5

Pendiente de pruebas diagnósticas y/o interconsulta

12.3

Falta de camas en el hospital 9.3

La familia no esta preparada para cuidar al paciente

7.0

No hay familiares para cuidar al paciente 1.8

Otras 6.5

Tabla 1 Criterios de adecuación e inadecuación de ingresos

Tabla 2 Criterios de adecuación e inadecuación de estancias



Se ha encontrado diferencias estadísticamente signifi-cativas (P=0,037) entre la edad media de los ingresos. Siendo la edad media para los ingresos adecuados de 62,1, DE=19,5; IC95%:(59,7-64,4), y para los ingre-sos inadecuados la edad media es de 57,4, DE=20,3; IC95%:(53,4-61,5).

Existe relación estadísticamente significativa (P=0,021) entre la hora de atención en urgencias y la adecuación o no del ingreso, se observa la mayor proporción de in-gresos inadecuados en el turno horario de 6.00 a 12.00 con el 37,4% de ingresos inadecuados; de 12.00 a 18.00 con el 25% de ingresos inadecuados, siendo el turno horario con menor proporción de ingresos inadecuados el de 0.00 a 6.00 (16,2%). Por el contrario, no existen diferencias estadísticamente significativas entre la hora de ingreso en observación y la adecuación/inadecuación del ingreso.

En el análisis de regresión logística multivariante se han encontrado como hipotéticas variables explicativas de la adecuación/inadecuación del ingreso, el sexo, la edad y la hora a la que se produce el ingreso en Urgencias.

DiscusiónLos resultados del trabajo muestran que la tasa de in-adecuación de ingresos es de un 26,9%, frente al 5,5%7 y 6,0% de Saint y col8, superior a las recogidas en las publicaciones que recogen las tasas de inadecuación de ingresos en los servicios de Medicina Interna (15%)9,10

,11,12,13,14,15,16,20,21.

En la mayoría de los casos la inadecuación estuvo mo-tivada porque la pruebas diagnosticas y/o tratamiento

pueden realizarse como paciente ambulatorio. Las va-riables que se relacionan de forma independiente con la inadecuación son el sexo, la edad y la hora de atención en urgencias.

La tasa de inadecuación de estancias 20,5%, es superior a la encontrada en la bibliografía (16,9%) 5, 7, 15, 16, 19, 24, 25,26.

Se ha optado por analizar la totalidad de las estancias su-cesivas generadas por cada paciente. Este tipo de análisis ha demostrado su utilidad en otros estudios20, 22,27.

Al contrario que algunos autores11,12,28, donde se en-cuentra una relación inversa entre adecuación y edad, en nuestro trabajo la edad media de los pacientes con ingresos inadecuados es sensiblemente inferior a la de los ingresos adecuados.

Un aspecto que debe considerase inherente a la utiliza-ción del AEP es que no evalúa la atención médica que recibe el paciente y no juzga por tanto la indicación o actuación médica, sino el nivel asistencial en el que se presta. No permite establecer juicios sobre la buena praxis en casos individuales, no cuestiona ni los proce-dimientos diagnósticos ni los terapéuticos prestados al paciente, estén o no indicados, sino que asume siempre que son adecuados y correctamente indicados desde el punto de vista clínico, lo que sin duda podría infravalo-rar su inadecuación2,29,30.

Dado que el AEP utilizado en este trabajo es una mo-dificación específica para el área de observación7, no presenta los problemas que otros autores achacan a su creación hace 29 años5.

Su utilidad estriba en que es una herramienta conocida y validada que permite medir la adecuación de forma sencilla y reproducible, con una buena sensibilidad y especificidad, prácticamente la única utilizada en nues-tro medio5, 31.

El motivo más importante de inadecuación de ingreso es que las pruebas diagnósticas y/o tratamiento pueden realizarse como paciente externo. Estos casos reflejan la convicción del facultativo de que la realización de pruebas y/o tratamiento sufrirían un retraso de reali-zarse de manera ambulatoria, en muchas ocasiones los pacientes son derivados desde las consultas externas del propio hospital, Por tanto la corrección de esta causa de inadecuación requeriría una mejora en la organización y coordinación, no solo en al área de pruebas diagnósticas, sino con la apertura a otros procesos en hospital de día.

Distribución por CDM %Enfermedades y Trastornos del Aparato Circulatorio

28,30

Enfermedades y Trastornos del Aparato Digestivo

14,56

Enfermedades y Trastornos del Sistema Nervioso

13,46

Enfermedades y Trastornos del Aparato Respiratorio

13,46

Enfermedades y Trastornos de Hígado, Sistema biliar y Páncreas.

4,95

Enfermedades y Trastornos del Sistema músculo esquelético y tejido conectivo

4,95

Otros 20,32

Tabla 3 Distribución por CDM



La causa de inadecuación de estancias sucesivas más im-portantes son: problemas de programación de interven-ción quirúrgica, falta de camas en el hospital y proble-mas de programación de pruebas o procedimientos no operatorios, volviendo a incidir en que una revisión de la organización y coordinación de estas áreas incidiría en una disminución en las estancias inadecuadas en el área de observación.

Entre los diferentes motivos identificados en la inade-cuación del ingreso y la estancia coincidimos con Fe-rrer7, destacando en primer lugar los problemas de organización y coordinación interna frente a las causas identificadas en otros estudios32 que achacan la inade-cuación a actitudes conservadoras por parte del facul-tativo.

Es destacable que la hospitalización como destino al alta multiplica por 2.3, la inadecuación de la estancia, lo que evidencia la dificultad de obtener una cama hospitalaria en pacientes no quirúrgicos.

Llama la atención la nula o escasa presencia en nuestro trabajo de inadecuación en la serie estudiada atribuible a problemas sociales, aunque no se puede descartar la capacidad de detectar falta de alternativas de cuidados a largo plazo y/o nivel comunitario.

El análisis de la complejidad permite conocer la in-fluencia de la patología atendida sobre la utilización y adecuación de un área de urgencias33, 34 y puede tener influencia en la calidad asistencial35; es evidente que a mayor complejidad de la patología atendida, la adecua-ción en ingresos y estancias es superior a los pacientes de menor complejidad que podrían haber sido atendi-dos en servicios de urgencias extrahospitalarios.

En conclusión a pesar de haber encontrado tasas altas respecto a la bibliografía de inadecuación en ingresos y estancias sucesivas, consideramos posible una dismi-nución de las mismas llevando a cabo una revisión de los protocolos de actuación (clínicos o no clínicos) en el área de urgencias, con especial interés en las patologías de Dolor torácico y Cardiopatía isquémica, así como una revisión de la organización y coordinación de la áreas que se demuestran más ineficientes, potenciando Hospi-tal de Día y priorizando por grupos de patologías.

La revisión de la utilización mediante el AEP aporta ele-mentos de reflexión para la mejora de la calidad asisten-cial del hospital.

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Resumen

IntroducciónActualmente en la asistencia sanitaria están estipulados los tiempos de actividades clínicas, diagnósticas y tera-péuticas, pero sobre las acciones no sanitarias, no exis-ten referencias algunas. El conocimiento de las tareas administrativas, su clasificación y su priorización es una de las habilidades básicas del buen gestor. El personal administrativo supone el 75% respecto del personal faculta-tivo, haciendo necesaria una buena gestión de su tiempo.

Material y MétodosAl ser tan extensas las funciones desarrolladas por el Servicio de Admisión, se estudió un equipo especiali-zado en Canalizaciones para poder extrapolar los resul-tados de la ordenación de su trabajo. Se registraron los tiempos de las tareas realizadas así como las característi-cas de reactividad, dependencia de tecnología, numero expedientes tramitados, fases de actividad, vías de en-trada y salida.

ResultadosEste equipo atiende 7.090 expedientes tramitados anualmente, con una media diaria de 27,59 (intervalo de confianza 95% 25,10; 30,09) existiendo una correla-ción demostrada (test ANOVA p<0,001) entre meses y número de expedientes recibidos, al igual que tiempo de demora de aceptación y meses (p<0,001). El 13,5% del tiempo total se dedicaba a tareas reactivas y el ma-yor tiempo invertido era por la resolución de los expe-dientes (45,35%).

ConclusionesEl 9% de la calidad asistencial en las encuestas de sa-tisfacción depende de la orientación al paciente por el personal de Admisión. El estudio de los datos nos ayu-da a organizar los puestos administrativos, que deben destacar por su eficiencia y el uso correcto del recurso tiempo, permitiendo sacar el máximo beneficio al me-nor costo.

Palabras claveAdministración de personal en hospitales, Calidad de la atención de salud; Sistemas de información en hospital

Gestión del tiempo en el personal no sanitario: Una asignatura pendiente

Sobre los autores

1. Médico de Admisión y Documentación del Servicio Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal2. Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón y Cajal3. Grupo Gestión Función Administrativa Hospital Universitario Ramón y Cajal

Autor responsable de la correspondencia:Juan Manuel Ramos LópezHospital Ramón y CajalCarreta de Colmenar km 9,10028034 MadridTeléfono: 913368000 ext. 7993E-mail: [email protected]

Ramos-López, J.M.1; Cuchí Alfaro, M. 2; Pinillos Martín, J.M. 3



Abstract

ObjectivesCurrently in health care are stipulated time of activities clinical, diagnostic and therapeutic, but on non-health actions, there aren’t any references. Knowledge of ad-ministrative works, classification, and prioritization is one of the basic skills of the good manager. The admi-nistrative staffs constitute 75% from medical staff, re-quiring a good time management

Material and MethodThe functions performed at Admissions Service are very large, so we studied a team specializes in Referrals Inter-Hospital to extrapolate the results of their work. We register the times of the tasks performed, the cha-racteristics of reactivity, dependence on technology, number cases investigated, phases of activity, input and output channels

ResultsThis team received 7090 records annually, with a daily average of 27.59 (confidence interval 95% 25.10, 30.09). There were a demonstrated correlation (ANO-VA p <0.001) between month and number of records received as well as delay time of acceptance and months (p <0.001). The 13.5% of the total time spent on reac-tive tasks and the activity with more time was the cases resolution (45.35%).

ConclusionThe 9% of health care quality of satisfaction surveys depends on the orientation to the patient by the Ad-missions staff. The study of data helps us to organize administrative work highlighting for efficiency and pro-per use of time resource and allowing to get the most benefits at the lowest cost

KeywordsHospital personnel administration; Quality of health care; Hospital information systems

Time management in non-health staff: An unresolved subject



Es conveniente agrupar las tareas en bloques semejan-tes para evitar repeticiones y, en el supuesto que existan conflictos, priorizarlas. Para ello debemos clasificarlas en urgentes e importantes con sus cuatro combinaciones: urgentes e importantes, urgentes no importantes, no ur-gentes pero importantes y ni urgentes ni importantes.

La racionalización de las actividades implica establecer un orden de prioridad, atendiendo primero a las impor-tantes y evitando entretenerse en las cuestiones secun-darias, dado que con estas no se consigue el máximo ren-dimiento. Las actividades innecesarias o poco relevantes son las que generan los problemas de tiempo (8).

Una de las técnicas utilizadas para poder dimensionar co-rrectamente el uso del tiempo es el conocimiento de lo que hacemos. Es conveniente definir plazos tangibles en los proyectos, facilitando así la organización y disciplina, a la vez que nos permite planificar las decisiones y metas.

Los actuales sistemas de Gestión de Calidad implican modelos de mejora continua, lo que a su vez conlleva medir, con el objetivo de evaluar las necesidades versus las expectativas. Las metodología utilizada en estos sis-temas de excelencia es el sistema de Gestión orientado a procesos. Para ello, primero identificamos el proceso o tarea. Describimos el mismo, lo seguimos y lo medi-mos para conocer los resultados y, por último, mejora-mos la actividad gracias a los indicadores anteriormente estudiados.

El problema es la diversidad de tareas necesarias para una correcta gestión de los pacientes, por lo que una semiespecialización colabora tanto al adiestramiento selectivo en las herramientas necesarias para realizar esa actividad, como en la capacidad de respuesta ante situaciones similares, avalada por la experiencia.

Muchos de los puestos probablemente abarquen diver-sas áreas e incluso las funciones de una persona solapen las de otra o interaccionen. Pero la distribución de ta-reas debe ser parcelaria con su identificador global bien definido, como citación preoperatoria, gestión listas de espera, programación quirúrgica, capturas de actividad, etc. Posteriormente, será imprescindible una buena coordinación de procesos, donde los conectores de los diagramas de flujo de trabajo de unos procedimientos acabarán donde empiezan los otros.

En este artículo se describen los tiempos y organización de una de las secciones del Servicio de Admisión del Hospital Ramón y Cajal, con el fin de reflejar y medir

1.Introducción

En el entorno sanitario están muy bien estipulados los tiempos de la asistencia sanitaria (1,2) y de sus técni-cas (3), pero en el entorno administrativo, dedicado a la gestión de los pacientes, no existe documentación contrastada que indique el recurso “tiempo necesario invertido en sus tareas específicas”. La proporción de personal necesario para la realización de estas tareas constituye el 73% respecto al total del personal facul-tativo, al menos en nuestro entorno hospitalario. Esta cantidad es suficiente como para que se midan y gestio-nen estos recursos.

Para garantizar la efectividad de la atención sanitaria se debe conocer la percepción de los pacientes respecto a su proceso asistencial. En este conjunto de satisfacción del enfermo, se encuentra tanto los aspectos referentes a las tareas del facultativo, como los aspectos relativos a la comunicación, información, rapidez, amabilidad relativa al personal no sanitario que inició el contacto con la institución (4). Este tiempo dependiente del per-sonal administrativo tiene tanto impacto o más que la atención ofrecida por el médico al paciente durante su asistencia sanitaria.

La administración del recurso tiempo es competencia de los responsables a todos los niveles, desde las jefa-turas de grupo hasta la gerencia del centro. Su gestión permite optimizar el rendimiento del personal y alcan-zar mejores resultados en los objetivos hospitalarios con menos esfuerzos (5).

La ley de Parkinson dice que todo trabajo se dilata hasta ocupar todo el tiempo posible, por lo que es necesario determinar un tiempo suficiente a cada tarea y cada per-sona (6).

El conocimiento del tiempo necesario, así como su administración, es importante para no caer en una in-adecuación a la realidad y sobredimensionamiento de otros recursos, los cuales únicamente nos conducirían a una frustración tanto para los gestores como para los trabajadores por no alcanzar los objetivos (7).

El tiempo es un recurso limitado, en el cual se realizan una serie de tareas medibles tanto en cuantía como en la calidad de ejecución de las mismas. Estas tareas de-ben priorizarse, evaluarse y discernir sus características, como por ejemplo su reactividad para desencadenar otras tareas sucesivas.



las tareas realizadas por la parte administrativa en la gestión de pacientes. Se tomó como referencia la sec-ción de Canalizaciones y Órdenes de Ámbito Nacional por tener una mayor especialización del personal y una mayor implicación al ser uno de los objetivos del Plan Director del Hospital.

2. Material y MétodosSegún el Padrón continuo del año 2008, el Área 4 con su hospital de referencia, El Hospital Ramón y Cajal, tiene una población de 592.576 habitantes. En dicho hospital se atiende a estos pacientes con una plantilla adminis-trativa de 662 efectivos.

El equipo de personas que atendía el área de Canaliza-ciones y Órdenes de Ámbito Nacional, se componía de 4 personas ubicadas físicamente en el mismo habitáculo con el fin de tener una puesta en común de los conoci-mientos y poder solaparse en algunas funciones.

Este personal tramitó un volumen total de 7.091 expedien-tes anualmente a través del aplicativo del Fondo de Cohe-sión en el año 2009, de lo que 1.374 pertenecían a proce-sos de Hospitalización de pacientes de otras Comunidades Autónomas y 973 a procedimientos ambulatorios.

La falta de información de los trámites que deben rea-lizar los pacientes para ser atendidos fuera de su Co-munidad de origen originó la reclamación de 294 expe-dientes para que fuesen incluidos en la aplicación que gestiona los Fondos de Cohesión.

Con el fin de medir todas las acciones a realizar se cuan-tificaron igualmente aquellos expedientes que se inicia-ron los trámites pero fueron denegados, ascendiendo a un total de 92 expedientes en el año 2009.

Todas las tareas llevadas a cabo por el equipo de Canali-zaciones fueron agrupadas en bloques, como recomien-dan las buenas prácticas organizativas. Esta agrupación se realizó siguiendo el patrón de las opciones del menú del aplicativo del Fondo de Cohesión. Se establecieron así:

Tareas de aceptación. Relacionadas con la vía de • entrada de la solicitud de la asistencia de los pa-cientes de otras Comunidades Autónomas.

Tareas de citación. Relacionadas con la citación y • comunicación de las citas de las pruebas o presta-ciones a realizar.

Tareas de resolución. Indicadas para finalizar un •

expediente reflejando las actuaciones realizadas con dichos pacientes.

Tareas varias. Misceláneas de actividades que reali-• zan el personal administrativo en su jornada labo-ral que no encajan en los tres apartados anteriores.

A cada persona se la asignó principalmente un grupo de estas actividades, solapándose en actividades comunes y colaborando en ocasiones en tareas similares para co-rregir picos de trabajo.

Dos de los cuatros administrativos dedicados a estos trabajos tenían una jornada laboral de 7 horas /día (jor-nada efectiva 6 horas/día) y los otros dos, uno de 4 ho-ras/día y otro 3 horas/día.

Con el fin de establecer aquellas tareas que dependían directamente de la usabilidad de la aplicación del Fon-do de Cohesión, se indicaron las acciones que depen-dían del aplicativo y las que no.

Tras un mes de toma de tiempos estimativos se ana-lizaron los minutos invertidos en cada tarea asignada y tras dividir por los expedientes tramitados en cada una de las fases se calculó el tiempo medio necesario para llevar a cabo las acciones de gestión de cada uno de los expedientes de los pacientes. El elevado numero de factores “ladrones de tiempo o cronófagos” y al es-caso número de personal, no permite concentrar a estos factores en una persona. Esto nos obligó a dejar un col-chón de 1 hora diaria para compensar los desajustes e hizo que los tiempos fueran más estimativos.

Las tareas de resolución de expedientes se realizaban con 6 meses de desfase con el fin de ajustar los resulta-dos de codificación CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos). Esto supone que para poder cerrar un ejer-cicio económico del año anterior a finales de febrero es necesario asumir en 8 meses la carga anual.

Se clasificaron las actividades en activas y reactivas, entendiendo por reactivas aquellas actividades que de-penden de su ejecución para proseguir con la actividad diaria. Estas tareas cuyo resultado era inmediato se rea-lizaban a primera hora de la jornada laboral y aquellas cuyo efecto dependía de otras provincias o de terceras personas se realizaban a final de la mañana. El resto de las tareas activas se realizaban en los periodos centrales de la jornada laboral, puesto que según estudios demos-trados son las franjas de mayor rendimiento.



Se identificaron los recursos tecnológicos para clasificar el tipo de actividad a realizar y asignarlos a cada una de las personas. Intervenían dos aplicativos en la gestión de pacientes:

HP-HIS en el entorno de gestión de los pacientes • en el Hospital

SIFCO en el entorno de pacientes entre las diferen-• tes Comunidades Autónomas.

Fueron analizadas las vías de entrada de los expedien-tes de estos pacientes y se determinaron las que eran redundantes, simplificando las mismas. Las entradas tipo Fax, correo ordinario y e-mail, se descartaron, no-tificando a los remitentes la nueva única vía de entrada mediante el aplicativo SIFCO.

Igualmente, los procesos de salida se agruparon y se notificaron a los destinatarios la nueva forma de envío de la información. No obstante, al ser heterogéneo el territorio español, no se pudo imponer un único meca-nismo de salida para todos los destinos, manteniendo la vía de salida del Fax y del aplicativo SIFCO.

Se midieron los días transcurridos desde que se recibía hasta que se aceptaba, mediante el automatismo que ge-neraba la aplicación SIFCO, lo que nos permitía medir el rendimiento en la tarea de aceptación. Esta operación era resultado de la resta entre la fecha de aceptación, que la da automáticamente el sistema cuando se acepta un expediente, menos la fecha de recepción que refleja el mismo documento.

El análisis estadístico para comparar las medias de va-riables continuas (días de demora en la serie mensual y el número de expedientes en las distribución mensual) se realizó mediante el modelo de análisis de la varianza (ANOVA). Para todos los contrastes se adoptó un nivel de significación del 5%. Los análisis se realizaron con el software SPSS ver. 15 para Windows.

3. ResultadosEl promedio diario de expedientes que recibieron en el año 2009 fueron de 27,59 (intervalo de confianza 95% 25,10; 30,09). Se alcanzó un máximo de 233 en un solo día en el mes de marzo.

El máximo en el cómputo total de los recibidos por mes se alcanzó en octubre, con 911 expedientes, con un pro-medio ese mes de 40,41 expedientes /día (desviación estándar 21,89).

Lógicamente en el periodo vacacional de Agosto el nú-mero de expedientes disminuyó y solamente se trami-taron 395 expedientes al mes (media diaria de 18,81 y desviación estándar 7,66).

El promedio de días en aceptar un expediente fue de 17,82 (desviación estándar 19,03). El mes con más de-mora en aceptar fue el mes de marzo con 25,96 (des-viación estándar 23,73 días). Sin embargo, en agosto la media de demora fue de 14,24 días (desviación están-dar 18,42).

Estas diferencias se analizaron mediante el modelo de análisis de la varianza (ANOVA) por lo que podemos asegurar que las diferencias entre los días de demora y los meses es significativa (p<0,001).

El promedio de los expedientes resueltos por mes fue de 49,23 (desviación estándar 34,99), lo que implica que se absorbe un 60% adicional de la entrada de expe-dientes, y así en 9 meses se recupera el primer desfase de resolución del CMBD y SIFCO (un mes después de lo estimado).

El 13,5% del tiempo total de todos los administrativos (19 horas/día) se dedicaba a tareas reactivas y el 86,5% fueron tareas clasificadas como activas.

El mayor tiempo invertido diariamente entre todos los puestos se reserva para la resolución de los expedientes (45,35%), seguido de la aceptación o recepción (22,22% del tiempo total diario) y por último un 15,42% en cita-ción de los pacientes. El resto hasta completar el 100% del tiempo diario se invierte en acciones variadas.Por último, al medir el porcentaje de tiempo que se precisaba de la aplicación informática, se obtuvo que el 72,18% del trabajo realizado por los administrativos necesitaba la gestión de datos en dicho software.

4. DiscusiónUna buena administración y gestión de las tareas admi-nistrativas permitirá una mejor atención al paciente. El simple conocimiento y estudio de las actividades que están involucradas permite distribuir los trabajos en franjas horarias y en puestos de trabajo.

Existen estudios en los cuales se ha observado que uno de los factores importantes en la percepción de la cali-dad de asistencia al paciente es la orientación al pacien-te por el personal del Servicio de Admisión, llegando a repercutir en un 9% de la varianza de las encuestas de satisfacción (4). Esta relativa importancia del puesto



administrativo justifica el tiempo dedicado al estudio de la gestión de los pacientes desde el punto de vista de la rama no sanitaria.

La observación de los datos nos permitirá obtener un modelo genérico para extrapolar y gestionar otras áreas semiespecializadas dentro del Servicio de Admisión de los hospitales. Lo importante de este trabajo no son las cifras en sí, sino las conclusiones que se obtienen de ellas. Éstas nos permiten identificar los diferentes pro-blemas, los modelos organizativos a seguir, las distintas clasificaciones de las tareas y las consecuencias de su eje-cución en órdenes determinados.

Profundizando un poco más en los detalles, con el fin de obtener las conclusiones, podemos decir que del es-tudio de los tiempos invertidos por fases se observa que el tiempo de la resolución de los expedientes es muy superior a otras etapas. Esto se debe al especial interés en sincronizar, consultar y reflejar los datos en todos los Sistemas de Información de forma coherente. La valida-ción de los datos en la fase de resolución tiene una fuer-te auditoría de calidad y una minuciosa comprobación de los resultados, por ser uno de los objetivos de la línea estratégica del Hospital.

Al ser imprecisa la medición del tiempo, puesto que depen-de de valores personales, emocionales, agentes externos, etc., no debemos olvidar su flexibilidad, proporcionando huecos en nuestro día a día para encajar estos desajustes.

Dado que el rendimiento de la jornada laboral es más bajo al principio y al final del día, las tareas automáticas reactivas y procesos mecánicos repetitivos se distribu-yeron en estas franjas horarias. Aunque este tiempo no alcanza la hora diaria por cada Administrativo, es im-portante la realización de dichas actividades a primera hora de la mañana para proseguir y hacer efectivas las siguientes acciones diarias. Si estas tareas reactivas tie-nen un tiempo de resolución no inmediato, es mejor dejarlas para final de la jornada laboral. En las horas centrales de mayor rendimiento se dejaron las tareas que implicaban más concentración o toma de decisiones.

El alto recurso tiempo invertido mediante la utilización de una aplicación informática y la creciente dependen-cia para la realización de dichas tareas condicionaron el buen funcionamiento de la misma, para no repercutir en el retraso de la gestión de pacientes y en la imposi-bilidad de realización de las funciones (9). Parte de los picos en los retrasos, en la ejecución de cada una de las fases de las actividades para la gestión de los pacientes,

es debida al mal funcionamiento del software que se necesita para introducir los datos. Al ser una aplicación externalizada, además, repercute en que los tiempos desde que se notifica la incidencia hasta la resolución de la misma y se sufren grandes demoras.

Otro de los factores que desestructura la forma habi-tual de trabajo, produciendo demoras considerables en la aceptación de los expedientes, es el envío por las di-ferentes Comunidades Autónomas en forma de picos en lugar de ser en número constante de expedientes. Aunque sea recomendable un envío equilibrado, es una competencia que se escapa a nuestro control, pero a largo plazo la rutina organizada de las tareas muestra una tendencia horizontal en la curva que representa el número de expedientes tramitados.

En el periodo vacacional no solamente el rendimiento es mayor por disminuir el número de expedientes, sino por que disminuyen los factores cronófagos, repercu-tiendo en la disminución favorable de los días de de-mora de la tramitación de expedientes.

No debemos de olvidar que la puerta de entrada de todo paciente a un Hospital se realiza mediante cual-quiera de los puestos del Servicio de Admisión. Estos puestos están formados por personal administrativo con una especialización en sus tareas, que debe adaptar-se en todo momento a las expectativas de los pacientes, a la legislación vigente y a las directrices consensuadas entre los facultativos y la Dirección del centro.

Por lo tanto, este personal debe destacar por la eficien-cia, cuya máxima distinción es el uso correcto del recur-so tiempo y calidad de atención. Así pues, una buena gestión de sus actividades realizadas nos permitirá sacar los máximos beneficios al menor costo (7).

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normas Sociedad Española de Documentación Médica


Papeles Médicos publica trabajos originales, co-municaciones breves, artículos de revisión, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos relacionados con los Sistemas de Información y la Documentación Médica. Los ma-nuscritos deben elaborarse siguiendo las recomen-daciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver) con las especificacio-nes que se detallan a continuación.

Remisión de trabajosSe enviará una copia del manuscrito a: Rafael Aleixan-dre Benavent. Instituto de Historia de la Ciencia y Do-cumentación López Piñero, Avda. Blasco Ibáñez, 15, 46010 Valencia. Junto al artículo deberá enviar:- Carta de presentación firmada por todos los autores en la que se indique expresamente que el trabajo es original, y que no ha sido previamente publicado ni remitido a otro medio para su publicación.- Disquete informático o CD con el texto, tablas y figu-ras, especificando los nombres de los archivos y progra-mas utilizados.

Proceso editorial1. Papeles Médicos acusa recibo de los trabajos remitidos.2. El Comité de Redacción realiza una evaluación de los trabajos recibidos con respuesta en un tiempo máximo de un mes, tras lo que se comunica al autor responsable de la correspondencia la decisión acerca del manuscrito (aceptación sin cambios, revisión, no aceptación) y los pasos que los autores deben seguir para la aceptación final del manuscrito.3. Corrección de pruebas: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la co-rrespondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las prue-bas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión.4. Los artículos que sean aceptados para publicación en la revista quedarán en poder permanente de Papeles Médicos y no podrán ser reproducidos ni total ni par-cialmente sin su permiso.5. Papeles Médicos se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el manuscrito en aras de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio de su contenido.

6. Política editorial: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la re-vista son exclusivamente del autor o autores.

SeccionesOriginales: Trabajos de investigación sobre cualquier tema de interés en Documentación Médica que tengan forma de trabajo científico con los siguientes apartados: introducción, métodos, resultados y discusión. La exten-sión máxima del texto será de diez hojas DIN-A4, mecano-grafiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete figuras o tablas. Los trabajos originales incluirán un resumen que no exceda de las 250 palabras Se reco-mienda no sobrepasar las 35 referencias bibliográficas.

Comunicaciones breves: Esta sección tiene como obje-tivo comunicar experiencias de práctica profesional en los diversos ámbitos de la Documentación Médica que contengan componentes novedosos y relevantes para el ejercicio profesional. La extensión máxima del texto será de cinco hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta tres tablas o figuras y diez referencias bibliográficas.

Cartas al director: Pretende incluir las observaciones científicas y de opinión formalmente aceptables sobre tra-bajos publicados recientemente en la revista, u otros temas de relevancia y actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima será de dos hojas DIN-A4, mecano-grafiadas a doble espacio, admitiéndose una tabla o fi-gura y hasta cinco referencias bibliográficas.

Revisiones: Trabajos de revisión sobre temas relevan-tes y de actualidad en Documentación Médica. La ex-tensión máxima del texto será de quince hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete tablas o figuras y un máximo de 100 referencias bibliográficas. Los trabajos de revisión incluirán un resumen máximo de 250 palabras.

Otras secciones: La revista incluye además las siguien-tes secciones: Editorial, Artículos especiales, Formación continuada, Temas de actualidad, Agenda y Reseña bi-bliográfica.

Preparación del artículoEl autor debe enviar un juego completo del manuscrito, mecanografiado a doble espacio en todas sus secciones. Se emplearán hojas DIN-A4 con márgenes laterales, su-

Instrucciones para los autores



perior e inferior de 2,5 cm y numeración consecutiva empezando por la página del título en el ángulo infe-rior derecho.

Papeles Médicos publica los artículos en castellano y cualquiera de las distintas lenguas oficiales de las Co-munidades Autónomas del Estado. Los artículos escri-tos en estas últimas lenguas deberán ser remitidos jun-to con su versión completa en castellano. La corrección y equivalencia de ambas versiones es responsabilidad de los autores.

Primera página: página del títuloDebe contener: a) El título del trabajo, b) Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, c) Nombre (s) del (los) departamento(s) y la(s) institución(es) donde se haya realizado el trabajo, d) Nombre completo, dirección postal, número de telé-fono y fax, y dirección de correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.

Segunda páginaEn la segunda página figurará un resumen (de no más de 250 palabras). En la misma hoja aparecerá una rela-ción con las palabras clave (máximo de cinco).

Tercera páginaSe incluirá la traducción al inglés del título, resumen y palabras clave de artículo.

TextoComo se ha citado anteriormente, los originales debe-rán contener los siguientes apartados: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión. En el resto de los artículos podrán figurar apartados diferentes a los mencionados.

IntroducciónPresentará los objetivos del artículo y se resumirá la justificación del trabajo. En esta sección del artículo se incluirá únicamente las referencias bibliográficas estric-tamente pertinentes y no se incluirán datos o conclusio-nes del trabajo.

MétodosDescriba con claridad la selección de los sujetos o elementos objeto del estudio. Se identificarán los métodos, los equi-pos y los procedimientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.

ResultadosPresente los resultados en el texto, tablas y gráficos si-

guiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes.

DiscusiónHaga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importan-tes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Explique el significado de los resultados, las limi-taciones del estudio, así como sus implicaciones en futu-ras investigaciones. Compare los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores.

AgradecimientosEn este apartado podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agra-decimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que puedan causar conflicto de intereses. Referencias bibliográficasLas referencias bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numeración correlativa median-te números arábigos en superíndice.

Las comunicaciones personales y los datos no publica-dos no deben aparecen en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medi-cine o el Índice Médico Español

Las citas bibliográficas son responsabilidad de los au-tores y deben ser verificadas escrupulosamente por los mismos.

Las citas tendrán el formato propuesto por el Grupo Vancouver.

A continuación se dan unos ejemplos de referencias normalizadas para las tipologías documentales más usuales:

Artículos de revistas:1. Artículo de revista habitual (citar todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir et al). Vega KJ, Pina I, Krevsky B, Black RJ, Masuyer E, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 980-3.



2. Autor colectivo (el autor es un equipo)The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust. 1996; 164: 282-4.

3. No se menciona el autorCancer in South Africa. S Afr Med J. 1994; 84: 5-6.

Libros y otras monografías:

4. Autores individuales Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. New York: Delmar Publishers; 1996.

5. Director(es) de edición o compilación como autor(es)Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.(N. del T.: En español: editores)

6. Capítulo de un libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: patho-physiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.(N. del T.: En castellano: En:)

7. Ponencia publicadaSanz MA. La protección de datos y seguridad en la historia clínica informatizada. En: Sánchez C, editor. Libro de Po-nencias del 2º Congreso Nacional de Documentación Mé-dica; 1992 Sep 6-10; Granada, España: Sociedad Española de Documentación Médica; 1992. p. 35-40.

8. Tesis doctoralMartín JP. La calidad de la información en las historias clínicas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autóno-ma de Madrid; 1995.

Otros trabajos publicados:

9. Artículo de periódicoLee G. El gasto hospitalario: situación actual. El País 2000 Feb 28; p. 37 (col. 1-2).

10 LeyesLey Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 Diciem-bre1999).

Material electrónico:11. Artículo de revista en InternetAbood S. Quality improvent initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Available from: http:www.nursin-

gworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(N. del T.: En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

12. Monografía en InternetFoley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washing-ton: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http:www.nap.edu/books/0309074029/html/.(N. del T.: En español: [monografía en Internet]. [cita-do 9 Jul 2002]. Disponible en:)

13. Página principal de un sitio WebCancer-Pain-prg [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Avai-lable from: http://www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; cita-do 9 Jul 2002]. Disponible en:)

Trabajos no publicados:

14. En prensaGonzález JL, Leshner AI. Molecular mechanisms of co-caine addiction. N Engl J Med. In press 1996.(N. del T.: En español: En prensa)

TablasIrán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un núme-ro arábigo y un título en la parte superior. Deben con-tener las pertinentes notas explicativas al pie.

FigurasSe entenderán como figuras las fotografías, gráficos, dibujos o esquemas. Las figuras no repetirán datos ya presentados en el texto o en las tablas. Las leyendas de la figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

Papeles Médicos Volumen 19, número 3

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