Papeles Médicos Volumen 18, número 2

papeles médicos 2009 1

2PAPELES

MÉDICOSREVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

vol.182009

2

Junta Directiva de la Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)

presidente: Ramón Romero Serranovicepresidente: José Antonio Halagan Motasecretario: Angel Moreno Gonzálezvicesecretario: María Luisa Tamayo Canillastesorero: Luis Ansorena Pool

vocales: Josep Maria Casanelles RosellJulio González-Outon Velázquez

Julián Salvador Blanco María Luisa Ruiz Cardaba

Director: Rafael Aleixandre BenaventSecretario: Jorge Renau Tomás

comité de redacciónMaría Francisca Abad GarcíaEloísa Casado FernándezPaloma Fernández MuñozAntonio González SánchezMiguel Moreno VernisMaría Pilar Navarro ArranzPilar Rodríguez Manzano

comité editorialManuel Arranz Lázaro (Valencia)Orencio López Domínguez (Santander)Rafael Peris Bonet (Valencia)Arturo Ramos Martín-Vegue (Madrid)María Rovira Barberá (Barcelona)Javier Yetano Laguna (Vizcaya)

revista recogida en : Índice Médico Español y en Documentación Médica Española

editor:Sociedad Española de Documentación Médica (SEDOM)Apartado de Correos 159350080 [email protected]

diseño y maquetación:Sinapsis conocimiento y comunicación S.L.www.sinapsis.es902 93 12 09

ISSN: 1133-7591Depósito Legal: Z-268-92

Correspondencia científica:Rafael Aleixandre BenaventInstituto de Historia de la Ciencia y Documentación López PiñeroAvda. Blasco Ibáñez, 1546010 Valencia

papelesmédicos

REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA

2VOLUMEN 18NÚMERO

índice

papeles médicos 2009; VOL. 18 Núm. 2 3

2VOLUMEN 18 NÚMERO

4

39

Originales

Normas de publicación

Originales

Publishingstandards

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Archivo de historias clínicas Digitalizado, una solución previa a la Historia Clínica Electrónica

Ramos-López, J.M1.; Cuchí Alfaro, M.2; Sánchez Molano, M.A.3

RESUMENLa historia clínica contiene información que refleja la voluntad del paciente y los juicios del médico. Puede servir como prueba de ac-tuación negligente o diligente ante la justicia. Por esto la normativa actual obliga al almace-namiento, causando un crecimiento desmesu-rado en los Servicios de Archivos Clínicos. En la actualidad convive el formato papel con las herramientas digitales. Para solventar estos problemas, la digitalización sin reconocimien-to OCR (reconocimiento óptico de caracteres) es una propuesta válida que produce un fiel reflejo del documento original. Además una previa labor de expurgo en las historias Pasi-vas y exitus colabora en la ordenación y tama-ño de la documentación. Dada la importancia de los documentos, un control de calidad es imprescindible. Esto se realizó mediante tec-nologías informáticas después de escanear los documentos y guardarlos en formato tif multipágina. Se comprobaron los errores de sintaxis en el nombre, contenido y número de páginas, observándose una disminución consi-derable de errores aunque en alguno de ellos no pudo comprobarse la asociación entre la disminución de los errores y los mecanismos implantados de prevención. No obstante el resto de beneficios, como el ahorro de espacio, accesibilidad instantánea, gestión de acceso y conservación, hacia un proyecto viable.

Palabras claveGestión en Salud; Tecnología e Innovación en Salud; Control de Calidad; Historia Clínica Informatizada

1 Servicio Admisión

2 Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información y

Gestión de pacientes

3 Jefe de Servicio de Documentación Clínica y Archivos

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Autor responsable de la correspondencia

Juan Manuel Ramos López

Hospital Ramón y Cajal

Carreta de Colmenar km 9,100

28034 Madrid

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ABSTRACTThe Medical Record has information about the will of patient and de physician verdict. It can be like evidence of negligence or dili-gence in the justice. The present law force to keep it and it produce a big place for storage into Department of Medical Record. Today live together the paper record and Electronic Health Record. To solve this problem, the di-gitalization without OCR (Optical Character Recognized) is a valid solution that makes a true reflection of the original document. Mo-reover the work about expurgate in the Passi-ve Medical Record ant Death Record put into order the document. These documents are very important and we must do a quality con-trol to test the information. This action was make with informatics technology after scan the document and save it in multipage tif for-mat. We check the mistakes about syntax in the name of the file, the content and the num-ber of page. The mistake was decrease but we can’t prove the relation between the control and the decrease of mistakes. However the other benefit like space savings, accessibility, access management and preservation of the document, make an excellent project.

Key wordsHealth Management; Technology and Innova-tion Management; Quality Control; Compu-terized Medical Record

The Health Record digitalized. Preliminary solution before Electronic Health Record

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INTRODUCCIÓNLa historia clínica nació gracias a Hipócra-tes en los años 460 antes de Cristo, teniendo como fin el reflejo del estado de salud del pa-ciente y sus familiares (1). Desde entonces la importancia de reflejar este acto ha ido evolu-cionando en distintos soportes.

Entre los documentos que componen la histo-ria están los que reflejan la voluntad del pa-ciente y los que plasman las consideraciones, observaciones y juicios de valor del médico. Por lo que estos documentos pueden utilizar-se como prueba para evaluar una actuación negligente o diligente ante la justicia (2).

Su acceso bien sea por un profesional sanitario o no, debe ser confidencial (3), hecho que está marcando un claro aumento de la legislación vigente, garantizando así, el derecho a la inti-midad, deber de secreto y la confidencialidad (4). Por lo tanto, debemos tenerlo en cuenta a la hora de escoger el formato y la aplicación para implementar una historia clínica electrónica.

Al ser vital la información relativa a todo el proceso asistencial, la legislación obliga al alma-cenamiento de la misma, implicando un creci-miento desmesurado de los Servicios de Archi-vos Clínicos (5). Las tecnologías informáticas solucionan este problema y permiten un gran ahorro del espacio dedicado a este fin (4).

Este almacenamiento, a veces no se produce en el lugar idóneo deseado, sufriendo deterio-ros en su soporte papel, hasta ahora utilizado, bien por las condiciones ambientales de con-servación, bien por el paso del tiempo.

Otra de las importantes ventajas que conta-mos con los sistemas de documentación elec-trónica, es el acceso simultáneo a la informa-ción por parte de los diferentes usuarios (6).

Pero mientras acaba de llegar la era digital y su historia clínica electrónica completa, seguimos asistiendo a un entorno mixto donde convi-ven las emergentes herramientas digitales con los medios del papel y su problemática circun-dante en los Archivos de los Hospitales.

Para solventar los problemas expuestos ante-

riormente, se han propuesto muchas solucio-nes, que con el tiempo han ido pasando por distintas fases tecnológicas, como microfilma-ción, discos ópticos (7), o externalización del archivo (8), entre otras, y todas ellas implanta-das a un coste elevado.

Una propuesta válida, es la digitalización de las historias en ficheros electrónicos. Esta alterna-tiva a la gestión clásica de los documentos en papel, realiza una fotografía exacta de la infor-mación en un punto del tiempo determinado. Además dado la mayor potencia del hardware, la mayor capacidad de almacenamiento, y la rapidez en las infraestructuras de red (9), cada vez se permiten una mejor capacidad para ma-nejar grandes cantidades de historias clínicas y así aumentar los potenciales clínicos tanto en asistencia, docencia como investigación.

Para reflejar este instante estático se optó por tratar las historias de Exitus cuya documenta-ción sería invariable y las historias denomina-das Pasivas, cuya probabilidad de alteración es mínima (10).

Este tipo de historias clínicas contienen mu-cha documentación que desde el punto de vista del trabajo asistencial no es precisa para la toma de decisiones clínicas. Por lo que, aunque arriesgada solución, una medida para solventar el problema del espacio físico o de la desmesurada cantidad de papeles que se al-macenan (5), es el expurgo de documentación, siempre y cuando sea validado el protocolo por la comisión de Documentación Clínica y Archivo.

Las ventajas del escaneo de las historias clíni-cas de ser un fiel reflejo de los documentos, nos lleva a garantizar la comprobación a pos-teriori de los datos introducidos en los sis-temas de información, para que reflejen con exactitud e integridad a los originales. Además la calidad es hoy una exigencia y más en las historias clínicas, como instrumento de mayor impacto en el funcionamiento general de los centros sanitarios (11).

Los nuevos sistemas de historia clínica electró-nica tienen el inconveniente que no pueden re-flejar los consentimientos de los pacientes (6),

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entre otros documentos de validez. Sin em-bargo el sistema de escaneo de un documento acabado y consentido, refleja hasta la firma del paciente. Nuestro sistema no pretende utili-zar software de reconocimiento de caracteres que interpretan el contenido del documento, sino hacer una fotografía del material tratado (12). Gracias al avance de la tecnología refleja con una calidad excelente tanto manuscritos, como pruebas especiales de electrocardiogra-mas, fondos de ojo, ecografías, etc).

Dado el coste económico de implementación de este tipo de actividades, se optó por la re-organización de las funciones del personal en-cargado de archivos, formando equipos con el fin de acometer esta labor de cambio de so-porte papel a digital. Las nuevas labores que se realizaron fueron entre otras el expurgo de la documentación y la digitalización masiva para su posterior integración en herramien-tas visualizadoras de dicha información. Estas tareas tienen tiempo de proceso añadido en la transformación de los documentos, pero se produce una rentabilidad que se observa des-de el inicio.

Afortunadamente en nuestro hospital conta-mos con una herramienta integradora de vi-sualización denominada “Cajal” de diferentes soluciones electrónicas: informes de altas, in-formes de bioquímica, anatomía patológica e imágenes tiff como fiel copia de documentos originales.

La integración del material digitalizado en esta herramienta, proporciona un interfaz amiga-ble de fácil uso, conocido por el personal que trabaja en nuestro Centro, aspecto recomenda-ble y necesario para un éxito en la utilización de cualquier herramienta informática (3).En este artículo se describen los resultados de un estudio ideado para analizar el efecto que producen las acciones preventivas de los erro-res cometidos durante el proceso de escaneo de historias clínicas.

MATERIAL Y MÉTODOSPara acometer el proyecto de digitalización de los documentos de las historias clínicas, se utilizaron dos escáneres de altas prestaciones

y capacidad de carga, marca Fujitsu modelos fi-5120C2 y fi-5530C2. Estos modelos permi-tían, en su alimentador, cargar múltiples do-cumentos tanto en número como en tamaño. Así mismo escaneaban a dos caras, con el fin de reflejar fielmente el documento por ambas caras. Con el motivo de no omitir ninguna información o página, gozaban de un sensor de ultrasonidos que detectaba la alimentación múltiple de páginas cuando se encontraban dos o más páginas pegadas.

El modelo fi-5120C2 permite escanear un máxi-mo de A4 en sentido de la anchura, mientras que el modelo fi-5530C2 alcanza hasta un A3.

El software utilizado en estas estaciones de escaneo es Scan All Pro versión 1.5 con el dri-ver Twain y filtros VRS. Este software permite crear perfiles de configuración que adaptan las necesidades de escaneo tanto en calidad, como de archivado a cada tipo de documento. El for-mato de guardado de los ficheros resultantes fue “tif” multipágina, dado que la aplicación de Informes clínicos digitales implantada en nuestro hospital estaba preparada para leer este tipo de ficheros, sin modificación alguna.

Para la cuantificación del impacto de las medi-das correctoras se definieron tres errores tipo:

• Error tipo I, provocado por error en la sin-taxis del nombre del archivo, bien por su lon-gitud de la cadena (debiera tener siempre 6 dígitos) o bien por no ser numérico el número de historia reflejado.

• Error tipo II, provocado por contenido dis-tinto en el fichero digitalizado del original. Se entiende por contenido la correlación entre el nombre del fichero y los documentos digitali-zados dentro del mismo, debiendo ser coinci-dentes ambos.

• Error tipo III, provocado por distinto núme-ro de páginas en el documento digitalizado respecto al número de páginas en el documen-to original.

Con el fin de corregir estos errores durante la digitalización se implantaron los siguientes mecanismos.

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• Hoja Excel que leía mediante ODBC (Ob-ject Data Base Connect) un fichero de texto donde se reflejaba de forma automática la fe-cha, el número de historia y el formato de los ficheros. Si se detectaba algún error, aparecía un indicador en rojo que obliga a revisar el proceso de digitalización hasta que desapare-ciera dicho error. Este mecanismo detectaba los errores tipo I y algunos de tipo II.

• Un segundo mecanismo utilizaba el sistema de vista previa, impidiéndose su visualización si el formato o la compresión no es la correcta, así como un primer vistazo del documento. Este permitía corregir también los errores de tipo II.

• Por último, se controlaba el contador que mostraba el software del escáner y se anota-ba para su posterior auditoría y destacaba los números muy dispares (más de 10 páginas de diferencia) encontrados respecto a la media observada.

Para analizar el impacto de estas medidas, se tomó una muestra al azar del 10% de las histo-rias escaneadas antes y después de implantar las acciones preventivas. En el primer periodo existían 400 historias clínicas de las cuales se analizaron 40. Después de las acciones preven-tivas se analizaron 100 historias al llevar, en aquel entonces, 1000 historias digitalizadas.

El análisis estadístico para comparar las pro-porciones de errores antes y después de la implantación de las medidas correctoras se realizó mediante pruebas de chi-cuadrado. En el caso de que las frecuencias esperadas fue-sen menores a 5 en alguna celda de la tabla de contingencia, se empleó la prueba exacta de Fisher. La comparación de las medias de va-riables continuas (páginas de las historias de exitus y pasivas) se realizó mediante la prue-ba de T-Student. Para todos los contrastes se adoptó un nivel de significación del 5%. Los análisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para Windows.

Las historias objeto del estudio se podían cla-sificar a su vez en un 65% de historias pasivas (26 historias en la primera fase y 65 en la se-gunda) y un 35% de historias de exitus (14 an-

tes de la implantación de las medidas correcto-ras y 35 historias en la fase de después).

Se entiende por historias de Exitus, las his-torias clínicas relativas a pacientes fallecidos en nuestro hospital. Nos referimos a historia clínica pasiva, aquella historia que no tiene ningún movimiento reflejado en el sistema de gestión hospitalaria HP-HIS al menos en los cinco últimos años.

RESULTADOSEl número de errores tipo I (error en la cons-trucción del nombre o sintaxis) antes de las medidas correctoras fue de 2 historias con errores (5%). En la muestra después de la im-plantación de las medidas fue de 0 (0%).

Aunque hubo un disminución en el número de errores de sintaxis, ésta no fue estadística-mente significativa fundamentalmente debi-do al escaso número de errores observados (prueba Exacta de Fisher p=0,080).

Una situación similar fue observada en el caso de los errores tipo II (errores de contenido o formato). En la fase previa a las medidas co-rrectoras se encontró 1 historia con error tipo II (2,5%) mientras que en la fase posterior no se observó ningún error. Igualmente, aunque hubo un decremento de los errores, éste no fue estadísticamente significativo (prueba Exacta de Fisher p=0,286).

Respecto a los errores tipo III relativos al nú-mero de páginas en las historias, se observó que en el periodo pre intervención fueron 13 historias erróneas (32,5%) disminuyendo és-tas a 7 historias incorrectas (7%) después de la implantación de las medidas correctoras. Esta disminución fue estadísticamente significativa (prueba de chi-cuadrado p<0,001).

Por último se comparó el número de páginas de las historias pasivas y de las historias de exi-tus observándose una media de 24,10 páginas en las historias pasivas (desviación estándar 23,03) y 87,16 páginas (desviación estándar 52,70) en las historias de exitus. Esta diferen-cia fue estadísticamente significativa (prueba t-Student p<0,001).

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Dada esta diferencia en el número de páginas, el análisis de la evolución del error tipo III se estratificó según las categorías de historia (exitus y pasiva). En este nuevo análisis se ob-servó que el número de historias pasivas con errores antes de las medidas correctoras fue de 3 (11,5%) y 10 (71,4%) en las historias de exitus. Después de la implantación de las me-didas correctoras los errores disminuyeron a 2 (3,1%) en historias pasivas y 5 (14,3%) en historias de exitus. Las pruebas estadísticas co-rrespondientes determinaron una reducción de errores estadísticamente significativa en el caso de las historias de exitus (prueba exacta de Fisher p < 0,001).

DISCUSIÓNDada la importancia de la documentación que estamos tratando, tanto por su labor asisten-cial como judicial, cualquier medida preventi-va es bien recibida.

Los datos apuntan a que la intervención con medidas correctoras supone una disminución en el número de errores de los tres tipos con-templados, siendo esta disminución estadísti-camente significativa en el caso de los errores de número de páginas. Dada la significativa diferencia en el número de páginas entre las historias pasivas y las historias de exitus, el descenso en el número de errores fue más acu-sado en estas últimas dado su mayor tamaño. Por otro lado, dado la baja frecuencia de erro-res observados en los otros dos tipos de error previo a la implantación de las medidas, las reducciones observadas tras su implantación no alcanzaron la significación estadística.

Sin embargo, este sistema permite grandes beneficios por el paso de un sistema de docu-mentación en papel a un sistema digital. Entre las ventajas destacamos la accesibilidad instan-tánea, en todo momento desde cualquier pun-to por varios usuarios simultáneamente.

Otro de los logros o beneficios es la organi-zación de la documentación en un solo so-porte, dado que durante el periodo de tran-sición a la documentación clínica electrónica, la coexistencia de los formatos papel y digital, puede provocar confusión al no saber donde

recurrir a la información. Además un sistema informático bien diseñado, está centralizado garantizando todos los requisitos de acceso y conservación que regulan la legislación vigen-te actual (13).

Dado que la historia clínica es el documento más trascendental del que se nutren las fun-ciones de asistencia, investigación, docencia, gestión económica, jurídica y calidad, parece obvio que cualquier acción que la mejore está justificada, por insignificante que sea esta me-jora (11).

Aunque no sea objeto de este estudio, puede servir de base para futuras investigaciones, que el procedimiento de digitalización mejo-ra ostensiblemente los indicadores de calidad (14) como la tasa de historias no localizadas, el porcentaje de historias clínicas no suminis-tradas o la velocidad de entrega. Además tiene la ventaja que superan las barreras físicas de la institución (13), pudiéndose utilizar en cen-tros ajenos.

El trabajo de expurgo permitió la reducción considerable de la cantidad de documentación almacenada (5) permitiendo una mayor agili-dad a la hora de repasar el proceso asistencial previo del paciente, a la hora de consultar la información.

AGRADECIMIENTOSA todo el personal del Servicio de Archivos y Documentación Clínica que ha hecho posible este proyecto, colaborando cada uno con su granito de arena en este proceso de transición hacia la documentación clínica electrónica.

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Procedimientos utilizados en hospitales de Cantabria, La Rioja, Navarra y País Vasco para proteger la confidencialidad de los datos personalesª

González Fraile E.*Artetxe García A.**Yetano Laguna J.***Seoane Rodríguez J.A.****

ª Este estudio forma parte del proyecto de investigación

“Evaluación de la protección de la intimidad, de la

confidencialidad de los datos personales relativos a la

salud y de las condiciones de acceso a dicha información

en los hospitales españoles” (PI061758). En colaboración

con NORDOC.

RESUMENLas diferentes leyes que regulan la protección de datos y su tratamiento han experimenta-do una evolución progresiva que se remonta desde 1992 con la Ley Orgánica 5/1992 de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal (LORTAD) hasta nuestros días con el RD 1720/2007 de aprobación del Reglamento de Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999. De la misma forma, el procedimiento para proteger esta informa-ción y su acceso ha variado. El uso de nuevas tecnologías y la informatización de la Histo-ria Clínica han incrementado el riesgo de in-cumplir las medidas de seguridad destinadas a su protección. El objetivo de nuestro trabajo ha sido estudiar y valorar los procedimientos utilizados en los hospitales de Cantabria, La Rioja, Navarra y País Vasco para proteger la confidencialidad de los datos personales. Me-diante una encuesta anónima dirigida a 26 centros sanitarios se valoró el nivel de cumpli-mentación del Real Decreto 994/1999 por el

que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.

Palabras clave: protección de datos, datos de carácter perso-nal, confidencialidad, datos sanitarios, datos de salud, historia clínica.

* Instituto de Investigaciones Psiquiátricas. Fundación

María Josefa Recio.

** Centro Menni de Bioética.

*** Hospital de Galdakao.

**** Universidade da Coruña. Dep. Filosofía del Derecho.

Autor responsable de la correspondencia

Dirección de correspondencia

Eduardo González Fraile

Centro Menni de Bioética

C/ Egaña, Nº 10

Bilbao, 48010

Tfn: 944434927 Fax: 944437131

Documentación disponible en:

e-mail: [email protected]

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ABSTRACTLegal norms regulating data protection and confidentiality have been developed in Spain since 1986 until now (LO 15/1999; RD 1720/2007). In parallel technical procedures guaranteeing these issues have been develo-ped. Nevertheless, the risk of breaching safety measures has increased due to the generalized use of the new information technologies and the computerization of individual clinical re-cords. Our aim is to assess the safety procedu-res and protocols implemented by hospitals from northern Spain (Cantabria, La Rioja, Navarra, and the Basque Country) in order to protect the confidentiality of individual data and clinical records. We submit here the re-sults produced by an anonymous test sent to and answered by 26 hospitals to gather infor-mation about procedures implemented to ful-fill RD 994/1999 regarding the safety directi-ves promulgated to protect computerized files including sensible individual data.

Key wordsdata protection; personal data; confidentiality; individual health data; clinical records.

Procedures used in hospitals from Cantabria, La Rioja, Navarra, and the Basque Country to guarantee the confidentiality of individual health data

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INTRODUCCIÓNEl problema principal con el que se enfren-tan los sistemas de información de nuestros hospitales es el de la seguridad, integridad y protección de los datos personales que contie-nen, fundamentalmente los referidos a la do-cumentación clínica.

El deber de secreto ha sido siempre un prin-cipio fundamental de la ética médica y tradi-cionalmente el profesional sanitario ha sido quien ha decidido las condiciones que regían su protección. La historia de la confidenciali-dad está determinada por el cambio de enfo-que de entender la intimidad como privilegio del profesional sanitario a entenderla bajo la óptica del derecho a la protección de datos per-sonales1. Este cambio tiene su origen en tres factores fundamentales: la aparición de la nue-vas tecnologías de la información, el desarrollo de la bioética y el nuevo marco legislativo2.

Las nuevas tecnologías de la información, es-pecialmente el masivo proceso de informati-zación de la historia clínica (HC), junto con la conexión de nuestros hospitales a las gran-des redes de comunicación, han incrementado el riesgo de que grandes cantidades de datos asistenciales sean almacenados y procesados sin las adecuadas medidas de seguridad. Este hecho ha sido decisivo para que la sociedad se sensibilice ante el problema y para que los legisladores desarrollen durante los últimos años un nuevo marco legislativo. Las dos leyes recientes más importantes son la Ley Orgánica de Protección de Datos3 y la Ley de Autonomía del Paciente4. Esta última no se puede enten-der sin el desarrollo de la bioética en nuestro país, que ha creado el ambiente interpretativo de defensa de la autonomía de los pacientes y su intimidad que se refleja en los “Principios básicos” de dicha ley.

Desde la aparición de la LORTAD5 en 1992 los responsables de los ficheros con datos per-sonales de nuestros hospitales estaban obliga-dos a adoptar las medidas de índole técnica y organizativa que garanticen la protección de dichos datos. Durante esos primeros años, la falta de conciencia respecto al problema de la protección de datos del personal sanitario, especialmente de los directivos, llevó a que

la aplicación de la LORTAD en los hospitales españoles fuese escasa6. Este hecho fue favore-cido por la ausencia de desarrollo reglamenta-rio. Hasta junio de 1999, meses antes de la pu-blicación de la Ley Orgánica de Protección de Datos, no aparece el Real Decreto 994/19997 por el que se aprueba el Reglamento de me-didas de seguridad de los ficheros automatiza-dos que contengan datos de carácter personal. A partir de este marco jurídico de referencia los responsables de los hospitales españoles comienzan a implementar los procedimientos prácticos necesarios para proteger la confiden-cialidad de los datos personales que gestionan.

Ya la Ley General de Sanidad de 19868 regula-ba de manera básica los derechos de los usua-rios a que se reflejara de forma escrita todo su proceso asistencial. Durante los 15 años siguientes, a pesar del trabajo de un grupo de expertos9 del Ministerio de Sanidad y Consu-mo y de la aparición de diversas leyes auto-nómicas que regulaban el manejo de la docu-mentación clínica10,11,12, la legislación en torno a la HC estaba diversificada, dispersa y limi-tada a determinados aspectos organizativos13. Esta situación ha cambiado con la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del pacien-te y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Poste-riormente, la legislación de las comunidades autónomas se ha adaptado a dicha ley.

En la actualidad, siguen existiendo áreas poco claras en la legislación: las anotaciones subjeti-vas14, los límites de la cancelación de datos o la adaptación legislativa a la realidad del manejo de la documentación clínica en nuestros hos-pitales por parte del personal administrativo, el acceso de familiares o allegados de un falle-cido a la HC. Además, continúa destacando un cierto desconocimiento en el ámbito sanitario del significado y alcance del derecho a la pro-tección de datos personales15.

El objetivo de este trabajo es estudiar los procedimientos utilizados en los hospitales de Cantabria, La Rioja, Navarra y País Vasco para proteger la confidencialidad de los da-tos personales. Todo el repertorio normativo descrito no tiene sentido si no es traducido de manera efectiva en procedimientos prácticos

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de actuación que ayuden en el día a día de nuestra labor clínica a proteger la seguridad y confidencialidad de la información sobre la vida de las personas a las que asistimos.

MATERIAL Y MÉTODOSEl diseño utilizado corresponde al de un es-tudio multicéntrico y transversal mediante una encuesta dirigida a los responsables de la documentación clínica de los centros (servicio de documentación, servicio de admisión e his-toria clínica y directores médicos).

En el estudio participaron profesionales per-tenecientes a la Sociedad Norte de Documen-tación Clínica (NORDOC), la cual agrupa a profesionales vinculados con la documenta-ción clínica y los servicios de admisión hospi-talarios de Cantabria, La Rioja, Navarra y País Vasco.

La encuesta propuesta consta de 20 preguntas referidas a los procedimientos (reglamentos, instrucciones, recomendaciones y normativas internas) utilizados para proteger la confi-dencialidad de los datos personales de los pa-cientes. De las 20 preguntas, las 19 primeras contaban con tres opciones de respuesta (Sí /No/Parcialmente) y un espacio referido a “co-mentarios” donde el encuestado podía anotar alguna indicación referente a la pregunta. La última de las 20 cuestiones era una pregunta abierta referida a otros posibles documentos relevantes en el funcionamiento de cada hos-pital. Esta misma pregunta fue excluida del análisis por no aportar información relevante para el estudio.

Si atendemos al contenido temático de las mis-mas, 10 corresponden a aspectos referidos a la historia y documentación clínica, 7 correspon-den a aspectos relacionados con la seguridad de los sistemas de información y finalmente 2 relacionadas con los procedimientos de infor-mación a pacientes y personal de los centros.

Con el objetivo de anonimizar los resulta-dos, no se recogió ningún dato referente a las características de la muestra (nombre de la persona, del centro, número de camas, etc.). Tras ponernos en contacto vía telefónica con

los responsables de cada centro, se les envió el documento a rellenar por la persona referente (encargado de la documentación clínica, jefe de admisión o director médico) además de un breve documento donde se especificaban los objetivos, confidencialidad y finalidad del es-tudio. Este mismo procedimiento se repitió en tres ocasiones con el objetivo de aumentar el tamaño muestral.

Una vez rellenados los cuestionarios estos fueron devueltos al Centro Menni de Bioética mediante correo postal o electrónico. La reco-gida de datos tuvo lugar durante los meses de noviembre y diciembre del 2007. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el soft-ware informático Stata versión 10.0. Los datos se tabularon como frecuencias y porcentajes.

RESULTADOSDe las 26 encuestas enviadas, se recibieron 17 contestadas, respondiendo al cuestionario 2 directores médicos, 3 gerentes y 12 profesiona-les dedicados a la gestión de datos y documen-tación clínica (Jefes de admisión, atención al paciente, documentalistas, gestión sanitaria).

1. Resultados de las preguntas relacionadas con la HC y los procedimientos de acceso:

En los resultados obtenidos destaca que el 88,2% de los centros no cuentan con recomen-daciones del uso de las anotaciones subjetivas en la HC informatizada. Llama también la atención que casi la mitad de los centros no dispongan de procedimientos para la correc-ción de errores en la HC. (Ver Tabla 1).

Más preocupantes son los datos recogidos en relación con el personal administrativo. La mitad de los centros cuentan con un procedi-miento regulador del acceso a la HC del perso-nal administrativo con funciones específicas en el manejo de documentación clínica, a pesar de lo cual el personal administrativo sin funcio-nes específicas en el manejo de la documenta-ción clínica puede acceder a la misma en una tercera parte de los centros. (Ver Tabla 2).2. Resultados de las preguntas relacionadas con los sistemas de información y su seguridad:El 76,5% de los centros ha declarado sus fiche-

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ros con datos personales a la Agencia de pro-tección de datos, pero tan sólo una tercera par-te de los centros tienen definidas las funciones y obligaciones del personal con relación a la protección de datos en una norma específica del hospital.

Observando los datos recogidos de las pregun-tas que atienden a aspectos relacionados con la seguridad de los sistemas de información nos encontramos que el 70,6% de los encuesta-dos cuentan con un reglamento de seguridad de los sistemas de información, pero apenas aparecen centros que realizan una auditoría de seguridad de los sistemas de información cada dos años, tal y como marca la ley. Des-taca también un porcentaje próximo al 60% de centros que no regulan el uso seguro de la información clínica en dispositivos móviles informáticos.

Resultados de las preguntas que analizan los procedimientos de información al personal y pacientes:

Una tercera parte no dispone de un procedi-miento regulador de la información que se le da al personal de sus obligaciones con res-pecto a la protección de datos y casi la mitad carece de un procedimiento de información a los pacientes de sus derechos con relación a la protección de datos. (Ver tabla 3.)

DISCUSIÓNEl estudio presentado cuenta con la limitación de una muestra escasa, lo cual no nos permite inferir datos más generales acerca de la adecua-ción de los procedimientos formativos a nivel estatal. Por otra parte, la “no contestación” de más del 20% de la muestra seleccionada resta cierta validez metodológica a nuestro estudio.

Es conveniente apuntar en la discusión la ne-cesaria aplicación de los reglamentos a ficheros no automatizados desde octubre del 2007 y la necesidad de continuar haciendo estudios y refinar las ya existentes para comprobar el im-pacto en los procedimientos utilizados en los hospitales para la protección de la confiden-cialidad del nuevo Real Decreto 1720/200716 por el que se aprueba el Reglamento de desa-

rrollo de la Ley Orgánica 15/1999 de protec-ción de datos de carácter personal, que contie-ne relevantes novedades en relación con los datos de carácter personal relacionados con la salud. Un aspecto importante de la aplicación del nuevo reglamento será la supervisión de que las empresas externas encargadas de de-terminados servicios relacionados con el trata-miento de datos, formalicen un contrato en el que se comprometan a cumplir con sus obli-gaciones en relación a la protección de datos personales17.

Los resultados del estudio indican que se ha avanzado en la utilización de procedimien-tos para la protección de datos personales en nuestros hospitales, pero también que todavía queda mucho por hacer. En algunos casos, como los procedimientos de información al personal y pacientes, la realización de audito-rías de seguridad o la definición de funciones y obligaciones del personal con respecto a la protección de datos, los datos negativos debe-rían mover a preocupación, pues se trata de materias en las que la tutela de valores o de-rechos como la autonomía y la intimidad de los pacientes y usuarios y la confidencialidad de la información concitan un notable acuer-do ético, están reguladas jurídicamente con bastante claridad desde hace tiempo y no exi-gen procedimientos especialmente costosos ni difíciles de poner en práctica. En tal sentido cabría hablar de responsabilidades individua-les y colectivas y de la necesidad de cambios por parte tanto de los profesionales como de las administraciones sanitarias. En general parece urgente promover la formación o sim-plemente la toma de conciencia sobre estos aspectos, y aprovechar las nuevas tecnologías para reforzar las garantías de protección de la información y documentación, así como de los derechos de los pacientes y usuarios.

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PreguntaSí

(n, %)No

(n, %)Parcialmente

(n, %)NS / C (n, %)

1 ¿Existe un reglamento de uso

de la HC en el hospital?

15 (88,2) 2 (11,8) - -

2 ¿Existen recomendaciones

de uso de las anotaciones

subjetivas en la HC

informatizada?

1 (5,9) 15 (88,2) 1 (5,9) -

3 ¿Existe un procedimiento de

bloqueo de HC?

7 (41,2) 5 (29,4) 5 (29,4) -

4 ¿Existe un procedimiento que

permite a los profesionales

la corrección de errores en la

HC?

7 (41,2) 8 (47) 2 (11,8) -

5 ¿Existe una unidad de

admisión y documentación

clínica?

14 (82,4) 2 (11,8) 1 (5,8) -

Tabla 1

Preguntas relacionadas

con la protección de

la HC.

PreguntaSí

(n, %)No

(n, %)Parcialmente

(n, %)NS / C (n, %)


acceso a la documentación

clínica?

15 (88,2) - 2 (11,8) -

7 ¿Existe un registro de accesos

al archivo de HC en papel ?

14 (82,3) 3 (17,7) - -


regula el acceso del personal

administrativo, con funciones

específicas en el manejo de

documentación clínica, a dicha

información?

10 (58,9) 5 (29,4) 2 (11,7) -

9 ¿Existe personal

administrativo, sin funciones

específicas en el manejo

de documentación clínica,

que puede acceder a la

información clínica?

6 (35,3) 11 (64,7) - -

10 ¿Existe un procedimiento

que regule el uso seguro

de información clínica

en dispositivos móviles

informáticos?

9 (53) 4 (23,5) 4 (23,5) -

11 ¿Los ficheros con datos

personales están declarados

a la Agencia de Protección de

Datos?

13 (76,5) - 4 (23,5) -

Tabla 2


con el acceso a la

información y con

los sistemas de

información y su

seguridad.

originales


12 ¿Están definidas las funciones

y obligaciones del personal

con relación a la protección de

datos en una norma específica

del hospital?

6 (35,3) 8 (47) 3 (17,7) -


regule la cesión de datos a

terceros?

10 (58,8) 4 (23,5) 1 (5,9) 2 (11,8)

14 ¿Existe un reglamento de

seguridad de los sistemas de

información?

12 (70,6) 4 (23,5) 1 (5,9) %


que regule el uso seguro

de información clínica

en dispositivos móviles

informáticos?

4 (23,5) 10 (58,8) 2 (11,8) 1 (5,9)

16 ¿existe un procedimiento

que regule la transferencia

de ficheros con datos

clínicos a través de redes de

telecomunicaciones que se

realizan en el hospital?

8 (47,1) 5 (29,5) 2 (11,7) 2 (11,7)

17 ¿Se realizan auditorias de

seguridad de los sistemas de

información cada 2 años, tal

como marca la ley?

5 (29,4) 10 (58,8) 1 (5,9) 1 (5,9)%

Tabla 2


con el acceso a la

información y con

los sistemas de

información y su

seguridad.

PreguntaSí

(n, %)No

(n, %)Parcialmente

(n, %)NS / C (n, %)

PreguntaSí

(n, %)No

(n, %)Parcialmente

(n, %)NS / C (n, %)


que regule la información al

personal de sus obligaciones

con relación a la protección de

datos?

6 (35,3) 5 (29,4) 6 (35,3) -


información a los pacientes de

sus derechos con relación a la

protección de datos?

6 (35,3) 7 (41,2) 3 (17,6) 1 (5,9)

Tabla 3

Resultados de las

preguntas relacionadas

con los procedimientos

de información al

personal y pacientes.

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BIBLIOGRAFÍA1.- Seoane J.A., Artetxe A. De la intimidad como privilegio a la intimidad como derecho: el derecho a la protección de datos personales en materia de salud, en La Bioética, diálogo verdadero. IV Congreso Nacional; 2000 Nov 6-10; Madrid: Asociación de Bioética Funda-mental y Clínica. 2002: 355-370.

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9.- Grupo de Expertos en Información y Docu-mentación Clínica. Informe Final. Colección de Normas y Textos Jurídicos. Subsecretaría de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sani-dad y Consumo, Madrid, 1998.

10.- Ley 21/2000, de 29 de diciembre, de Ca-taluña, sobre los derechos de información concerniente a la salud y a la autonomía del paciente y a la documentación clínica. BOE 21 (2 Febrero 2001).

11.- Ley 3/2001, de 28 de mayo, de Galicia, re-guladora del consentimiento informatizado y de la historia clínica de los pacientes. BOE 158 (3 julio 2001).

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13.- Vigueras, P. La nueva regulación de la his-toria clínica. Revista General de Legislación y Jurisprudencia. 2002; 17: 469-502.

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16.- Ley Orgánica 5/1992 de 29 de octubre de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal, BOE 262 (31 Octubre 1992).

17.- Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciem-bre por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carác-ter personal, BOE 17 (19 Enero 2008). (Artí-culo 21. Posibilidad de subcontratación de los servicios.)

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Creación de una herramienta informática para la integración primaria-especializada en atención domiciliaria

Carlos Andréu Matéu*; Isabel Pérez-Salinas*; Victoria Andréu-Guillamón**;Félix Encinas García***; María Ramos-Trujillo*

• Carlos Andréu Matéu: Facultativo especialista de la

Unidad de Documentación Clínica y Admisión (UDCA).

• Isabel Pérez Salinas: Doctor en Medicina y Jefe de

Sección de la UDCA

• Victoria Andréu-Guillamón: Enfermera de continuidad

domiciliaria.

• Félix Encinas García: Ingeniero técnico en informática

de sistemas.

• María Ramos Trujillo: Facultativo especialista de la

Unidad de Documentación Clínica y Admisión (UDCA).

RESUMENEl envejecimiento de la población, el aumento de las enfermedades crónicas, el incremento del grado de dependencia, está provocando que una buena parte de nuestros pacientes, necesite recibir la atención en sus propios do-micilios. La atención domiciliaria (AD) es el conjunto de actividades, de naturaleza sanita-ria y social, que se desarrollan en el domicilio de los enfermos. Surge la necesidad de cono-cer qué pacientes tienen contacto con el hos-pital y que, por su patología y características, serían subsidiarios de entrar en un programa de AD. El objetivo ha sido la creación de una herramienta informática que, a partir de la in-formación asistencial existente en el hospital, permita la integración primaria-especializada en atención domiciliaria, mediante la capta-ción de pacientes que pudieran beneficiarse de esta alternativa de hospitalización.

Nos interesa detectar los pacientes de edad igual o mayor a 65 años que han tenido con-tacto con el hospital, tanto en el área de urgen-cias, como en el de hospitalización, por una

*Unidad Documentación Clínica y Admisión;

**Unidad Hospitalización Domiciliaria;

***Unidad Informática.

Hospital General de Castellón – Departamento de Salud

de Castellón.

Correspondencia: [email protected]

Isabel Pérez Salinas

Hospital General de Castellón

UDCA

Avda Benicassim s/n

12004 Castellón

Tfno: 964.72.65.59

Fax: 964.72.65.57

determinada patología. Se crea una aplicación informática para facilitar la gestión de los pa-cientes en atención domiciliaria. Consiste en una base de datos compartida accesible por el equipo de atención domiciliaria desde cual-quier punto corporativo de la Agencia Valen-ciana de Salud. Se puede acceder al Sistema de Información Ambulatorio (SIA) e incorporar información que puede ser útil a los profesio-nales de Atención Primaria y Especializada, completando la historia clínica del paciente. Dispone, también, de un buzón de notifica-ciones para facilitar la comunicación entre los distintos profesionales de atención sanitaria del Departamento.

Palabras claves del MeSHAtención DomiciliariaInformática MédicaAplicaciones de Informática MédicaEnvejecimiento de la poblaciónComunicación InterdisciplinariaIntegración Atención Primaria – Especializada

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ABSTRACT

The demographic aging and the increase of chronic illnesses, as well as the increase of dependency’s grade, is provoking that an im-portant part of our patients need to receive the health care at home. The home health care is all sanitary and social activities which deve-lop at the patient’s home. We need to know the patients who are attended at the hospital and who of them could be subsidiary of ad-mission in the home health care program for his pathology and characteristics. The target has been the creation of a medical informatics application that based on the available health information in the hospital, allows the pri-mary and hospital care integration in home health care, as well as the identification of pa-tients who could benefit from this alternative of hospitalization. We are interested in detecting the patients of age equal or bigger than 65 years who have been attended in the hospital, including emer-gency or hospitalization services, for a certain groups of pathologies. A computer applica-tion is created to facilitate the management of the patients in home health care attention. It consists of a shared database accessible for the home health care team from any computer with corporate access. It’s possible to gain ac-cess to the Ambulatory System of Information and to incorporate health information that can be useful to the professionals of primary and hospital care, completing the patient’s electronic health record. Dispose one notifica-tions mailbox to facilitate the communication between the different levels of the sanitary at-tention.

Key words (MeSH)

Home Care ServicesMedical InformaticsMedical Informatics ApplicationsDemographic AgingInterdisciplinary CommunicationPrimary and hospital care integration

A medical informatics application for the integration of primary and hospital care in home health care

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INTRODUCCIÓNEl envejecimiento de la población, el aumen-to de las enfermedades crónicas, así como, el incremento del grado de dependencia, está provocando que una buena parte de nuestros pacientes, necesite recibir la atención en sus propios domicilios1.

Por otra parte, tanto desde el punto de vista terapéutico, como de las preferencias sociales, se resalta la importancia de favorecer al máxi-mo la permanencia de los enfermos en su en-torno habitual de vida.

Los avances tecnológicos introducidos en me-dicina en los últimos años han permitido una evolución de la atención sanitaria hacia fór-mulas que apuestan por alternativas a la hos-pitalización convencional2.

Estas nuevas fórmulas asistenciales (unidades de corta estancia, cirugía ambulatoria, consul-tas de alta resolución, hospitales de día, hospi-talización a domicilio, etc.) acaban generando un volumen creciente de pacientes que per-manecen en su entorno familiar con más carga de enfermedad y de cuidados1,3.

Esta situación, que crece de forma acelerada, está generando un crecimiento en la demanda de servicios de carácter domiciliario.

Podemos definir la atención domiciliaria (AD) como el conjunto de actividades, de naturale-za sanitaria y social, que se desarrollan en el domicilio de los enfermos1,4,5.

Para dar una atención domiciliaria de la mejor calidad hay que coordinar a los equipos sanita-rios, a los cuidadores familiares, a los servicios sociales de apoyo y al personal de voluntaria-do social, ya que todos ellos actuarán en el do-micilio del paciente.

Por otra parte, si no mejoramos la atención de los enfermos Domiciliarios, y si no cuida-mos y apoyamos a sus cuidadores, la evolución previsible será el aumento de las necesidades de internamiento sanitario o social, sabiendo, además, que la institución no es habitualmen-te el mejor lugar terapéutico, ni la opción más deseada por los pacientes y sus familiares 1,3,6,7.

Dentro de este contexto, los profesionales de AD, enfermeros de gestión domiciliaria (EGD), cuyo ámbito de trabajo es la Comuni-dad, y enfermeros de continuidad domiciliaria (ECD), cuyo ámbito de trabajo es el Hospi-tal, plantean a la Unidad de Documentación Clínica y Admisión (UDCA) la necesidad de conocer qué pacientes tienen contacto con el hospital y que, por su patología y característi-cas, serían subsidiarios de entrar en el progra-ma de AD.

Ante esta demanda de información, y la necesi-dad de disponer de ella diariamente, la UDCA propone la realización de una herramienta que facilite conocer qué pacientes tienen contacto con el hospital, tanto por urgencias, como por hospitalización, y que serian, por su patología y características, subsidiarios de entrar en el programa de AD.

Por tanto, el objetivo ha sido la creación de una herramienta informática que, a partir de la información asistencial existente en el hos-pital, permita la integración primaria-especia-lizada en atención domiciliaria, así como la captación de todos los pacientes que pudieran beneficiarse de esta alternativa de hospitaliza-ción, lo que supondría una mejora en la actua-ción sobre el paciente.

MATERIAL Y MÉTODOEl Hospital General de Castellón (Departa-mento de Salud de Castellón) es el hospital de referencia de la provincia, y tiene una dota-ción de 573 camas para pacientes agudos, con prácticamente todas las especialidades médi-cas y quirúrgicas. Este hospital dispone de una aplicación de gestión de pacientes, IRIS, donde se registran todos los contactos que el paciente tiene con el hospital en cualquiera de sus áreas (urgencias, hospitalización, consultas externas, quirófano, UCSI, Hospital de día, etc.).

Nos interesa detectar los pacientes de edad igual o mayor a 65 años que han tenido con-tacto con el hospital, tanto en el área de urgen-cias, como en el de hospitalización, por una determinada patología.

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Se dispone de los datos administrativos y clí-nicos de estas dos áreas, así como, de la des-cripción literal y de su codificación mediante la CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión Modificación Clíni-ca) de los diagnósticos motivo de atención en urgencias, del diagnóstico de ingreso y de los diagnósticos y procedimientos del alta hospi-talaria.

Se crea, con Microsoft Access y una conexión ODBC con IRIS, una aplicación informática para facilitar la gestión de los pacientes en atención domiciliaria. Esta herramienta con-siste en una base de datos compartida accesi-ble por el equipo de AD, con una serie de per-files y medidas de seguridad, desde cualquier punto corporativo de la Agencia Valenciana de Salud (AVS). Esta base de datos se actua-liza diariamente, mediante una carga de datos procedente de IRIS, a través de otra aplicación de base de datos que realiza las consultas nece-sarias, generando tres tablas. Desde la misma base se puede acceder al Sistema de Informa-ción Ambulatorio (SIA)8,9,10, y, también, a un buzón de notificaciones que facilita la comu-nicación desde los distintos profesionales de atención sanitaria del departamento, tal y como vemos en la figura 1. La integración de toda la información se realiza mediante el nú-mero SIP (Tarjeta de identificación sanitaria) como identificador unívoco del paciente.

La herramienta de gestión de Atención Domi-ciliaria consta de:

A.-TablasEstas tres tablas se consiguen realizando una selección según los siguientes criterios:• Pacientes >=65 años de edad Y• Zonas básicas de salud 0207, 0208, 0209, 0210, 0211 (Se han elegido estas 5 zonas bási-cas de salud en esta primera fase)

1.- Tabla con los diagnósticos de alta en urgencias

Esta tabla la denominamos tbl diagn_urgen-cias. En ella obtendremos todos los pacientes que hayan sido dados de alta en urgencias con la condición de búsqueda siguiente:

(Pacientes dados de alta en urgencias en los últimos 7 días >=65 años de edad) Y [(en los campos DIAGNÓSTICO DE LA ATENCIÓN EN URGENCIAS aparece alguna de las pala-bras CLAVE relacionadas en la tabla 1) O (en los campos CÓDIGO DEL DIAGNÓSTICO aparecen alguno de los códigos CIE-9-MC re-lacionados en la tabla 2)].

2.- Tabla con los diagnósticos de mo-tivo de ingresoEsta tabla la denominamos tbl diagn_ingresa-dos. En ella obtendremos todos los pacientes que hayan sido ingresados en el hospital con la condición de búsqueda siguiente:(Pacientes Ingresados en el Hospital >=65 años de edad) Y [(en el campo DIAGNÓSTI-CO DE INGRESO aparece alguna de las pala-bras CLAVE relacionadas en la tabla 1) O (en los campos CÓDIGO DEL DIAGNÓSTICO aparecen alguno de los códigos CIE-9-MC re-lacionados en la tabla 2)].

3.- Tabla con los diagnósticos de alta hospitalaria Esta tabla la denominamos tbl diagn_altas. En ella obtendremos todos los pacientes que ha-yan sido dados de alta en el área de hospitaliza-ción con la condición de búsqueda siguiente:

(Pacientes Hospitalizados y dados de alta en los últimos 7 días) Y (en los campos DIAG-NÓSTICO DEL INFORME DE ALTA aparece alguna de las palabras CLAVE relacionadas en la tabla 1) O (en los campos CÓDIGO DEL DIAGNÓSTICO aparecen alguno de los códi-gos CIE-9-MC relacionados en la tabla 2)].

Los datos que se obtienen en estas tres tablas son:• Tabla de urgencias:

• datos personales (identificación, localiza-ción, asignación a una zona básica de salud de Atención Primaria).• datos clínicos (diagnósticos de alta de ur-gencias).

• Tabla de pacientes ingresados:• datos personales (identificación, localiza-ción, asignación a una zona básica de salud

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de Atención Primaria).• cama de ingreso.• datos clínicos (diagnóstico de ingreso hos-pitalario).

• Tabla de altas hospitalarias:• datos personales (identificación, localiza-ción, asignación a una zona básica de salud de Atención Primaria).• datos clínicos (diagnósticos de alta hospi-talaria tanto el diagnóstico principal como los diagnósticos secundarios).

B.- Acceso a SIAEste acceso comunica con el sistema de in-formación ambulatorio centralizado de la Agencia Valenciana de Salud. El SIA es la he-rramienta que se utiliza, principalmente, en el ámbito de atención primaria como historia de salud8,9,10. Con este acceso, los profesionales de AD incorporan información que puede re-sultar útil a los profesionales de Atención Pri-maria y Especializada, completando la historia clínica del paciente.

C.- Buzón de notificaciones

RESULTADOSEsta aplicación informática ha permitido la continuidad de cuidados a pacientes suscepti-bles de atención domiciliaria desde atención primaria y especializada, y viceversa.

La estructura básica de las tres tablas la po-demos ver en la tabla 3. En ella encontramos datos personales, tales como, nombre y apelli-dos, población y domicilio de residencia, hasta 3 teléfonos de contacto, fecha de nacimiento y edad al alta (este último parámetro para facilitar el cálculo a partir de la fecha de na-cimiento), así como también, a qué zona de sa-lud de atención primaria pertenece el paciente detectado. Tenemos, también, en estas tablas datos clínicos, como son la fecha de alta (de hospitalización, si el paciente ha estado ingre-sado en el hospital, o de urgencias, si solo ha necesitado una atención en este área), servicio de ingreso, número SIP, número de historia clínica, fecha de ingreso, diagnósticos (de alta

hospitalaria si requirió ingreso o de atención en urgencias si no lo requirió) y en el campo DP o DS, valor 1, si el diagnóstico por el cual se detecta este paciente es Diagnóstico Princi-pal (DP), es decir, aquel que motivó el ingreso o la atención en urgencias, o valor 2, si el diag-nóstico por el cual se detecta este paciente es Diagnóstico Secundario (DS), es decir, aquel que acompaña como comorbilidad al diagnós-tico principal.

La tabla de urgencias consigue que los profe-sionales de Atención Domiciliaria detecten pacientes que acuden a urgencias hospitala-rias. Se contacta posteriormente con ellos y se concierta una visita para detectar posibles actuaciones sobre el paciente.

La tabla de ingresados permite una prepara-ción al alta del paciente, tal como proporcio-narle material ortoprotésico, reagrupación de citas de consultas externas, etc., y su recupe-ración en domicilio bajo la supervisión de los profesionales de atención domiciliaria.

La tabla de altas hospitalarias da información completa de la realidad diagnóstica del pa-ciente que ha tenido un ingreso hospitalario y, además, asegura supervisar y controlar a los pacientes candidatos de formar parte de la atención domiciliaria, disminuyendo así, posi-bles ingresos hospitalarios posteriores.

Finalmente, la acción del profesional de aten-ción domiciliaria produce una información clí-nica, que supone generar registros en los siste-mas de información corporativos y, por tanto, en la Historia Clínica del paciente.

La información clínica relevante se introduce en el Sistema de Información Ambulatorio, SIA.

Como podemos ver en la figura 2, al pulsar sobre “Acceso a SIA” aparece un mensaje de “abriendo fichero, ¿desea abrir este archivo?”, al indicarle “Aceptar” nos solicita un código per-sonal de acceso (Fig 3). Al darle a “OK” se nos abre una carátula con aplicaciones corporati-vas de la AVS11 (Fig. 4). A continuación, pulsaremos sobre SIA, enmar-cada con un círculo en esta figura. Se nos abre

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SIA con todas las opciones de esta aplicación (Fig.5). Al marcar dentro de “Consulta”, la op-ción de “Agenda Profesional” nos despliega los pacientes citados en esta agenda.

El profesional introduce los nuevos pacien-tes captados por la herramienta de gestión de Atención Domiciliaria (herramienta AD) des-de la opción “consulta sin cita previa” (Fig.6), situada en la parte inferior de la pantalla.

Marcando sobre cada uno de los pacientes se accede a la historia clínica ambulatoria (Fig.7) que permite ver los problemas de salud, los diagnósticos activos, las interconsultas y técni-cas pendientes y realizadas, pruebas de labora-torio, así como, su historia personal de salud, familiar, sociofamiliar, etc. Podemos, acceder también, a su historia famacoterapéutica. Se dispone de unos iconos de aviso en la parte superior derecha que nos ofrece información sobre alergias, incapacidad laboral y situación de dependencia.

El profesional de AD completa la historia clí-nica del paciente con los datos obtenidos de la valoración realizada en el hospital, obtenien-do, así, un registro integral que contempla las diferentes atenciones que se han realizado en un mismo paciente y que supone una integra-ción entre la atención primaria y la atención especializada.

Asimismo, se establece una comunicación con el centro de atención primaria al que perte-nece el paciente para planificar su atención domiciliaria.

La herramienta AD, también, dispone de un Buzón de Notificaciones. Este buzón tiene como objetivo exponer los planteamientos de mejora, avisos y problemáticas que puedan surgir cada día respecto a esta herramienta de trabajo. Gracias a este sistema de comunica-ción alcanzamos una interconexión rápida y eficaz entre los miembros del grupo de traba-jo, tal y como se muestra en la tabla 4. Se fa-cilita de este modo la comunicación entre los distintos profesionales de atención sanitaria del Departamento.

DISCUSIÓNLa utilización de esta herramienta por parte de los profesionales de la Atención Domicilia-ria ha permitido que estos tengan un mayor control sobre los pacientes que podrían ser subsidiarios de este modalidad de atención, permitiendo controlar de forma diaria los pa-cientes que han sido atendidos tanto en el área de urgencias, los ingresados en ese momento en el hospital, y, también, aquellos que han sido dados de alta hospitalaria, con el fin de poder ofrecer al máximo de pacientes con una morbilidad determinada el beneficio de ser atendidos en su propio domicilio con las mis-mas garantías en cuanto a calidad y cantidad de cuidados médicos y de enfermería.

Al disponer en la misma herramienta de acceso a SIA permite y agiliza el paso de información entre los dos niveles asistenciales primaria y especializada, facilitando de ese modo la inte-gración entre ambos y mejorando la atención integral del paciente.

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11.- Inventario de Aplicativo de las CC.AA.: Clasificación de Aplicaciones Informáticas de Comunidad Valenciana. [Consultado 12-11-2008]: Disponible en: http://plan.aragob.es/circa.nsf/ComunidadPublica?OpenView&18

originales


Fig. 1Pantalla de inicio de

la herramienta de

gestión de Atención

Domiciliaria

DIAGNOSTICO CLINICO PALABRAS CLAVE

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA

EPOC

BRONQUITIS CRONICA

OCFA

DISNEA

ENFISEMA ENFISEMA

ASMA BRONQUIAL ASMA

BRONQUIECTASIA BRONQUIECTASIA

ALVEOLITIS ALÉRGICA ALVEOLITIS

NEUMONITIS ALÉRGICA NEUMONITIS

DETERIORO COGNITIVO DETERIORO COGNITIVO

DEMENCIA DEMENCIA

CUERPOS DE LEWY

ALZHEIMER ALZHEIMER

PARKINSON PARKINSON

PARKINSONISMO

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA ELA

ESCLEROSIS LATERAL

ENFERMEDAD NEURONA MOTORA

PARALISIS BULBAR PROGRESIVA PARALISIS BULBAR

PBP

FRACTURA DE CADERA (CUELLO FEMUR) (FX O FRA*)CADERA

(FX O FRA*)CUELLO FEMUR

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ICC

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUF CARDIACA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ICTUS

AVC

ACV

AIT

HEMORRAGIA CEREBRAL

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

INFARTO CEREBRAL

ISQUEMIA CEREBRAL

(HEMIP* O AFASIA)RESIDUAL

CEGUERA CEGUERA

Tabla 1Diagnósticos y

Palabras Clave

originales


DIAGNOSTICOS CLINICOS CÓDIGOS CIE-9-MC

Demencia 290* y 294.1*

Enfermedad Alzheimer y otras degeneraciones

cerebrales

331*

Enfermedad de Parkinson 332*

Enfermedad de neurona motora 335.2*

Ceguera 369*

Insuficiencia Cardiaca 428*

Enfermedad cerebrovascular 430* a 438*

EPOC y enfermedades asociadas 490* a 496*

Fractura del cuello de fémur 733.14 y 820*

Tabla 2Códigos CIE-9-MC

Figura 2Acceso a SIA

Figura 3Código personal de

acceso

originales


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Tabla 3Estructura básica de

las tres tablas

DP o DS: 1.-

Diagnóstico Principal

/ 2.- Diagnóstico

Secundario

originales


Figura 4Acceso a aplicaciones

corporativas a la

Agencia Valenciana de

Salud

Figura 5Portal de SIA

originales


Figura 6Agenda Profesional

Figura 7Muestra de la imagen

de la Historia Clínica

Ambulatoria

originales


fecha nota Notificación autor ubicación

24-nov-08 Necesito ampliar la zona de atención primaria porque

hay calles que también pertenecen a mi centro

Felipe HOSPITAL

21-nov-08 Está pendiente la agilización de acceso a las tablas por

parte del servicio de Informática

Paco UDCA

20-nov-08 La zonificación del departamento queda pendiente de

revisión por Informática para actualizar con SIP

Carlos ATENCION

PRIMARIA

04-nov-08 Este buzón nos ha servido para detectar problemas en

zonificación en atención primaria

Isabel ATENCION

PRIMARIA

28-oct-08 Este buzón de notificaciones tiene como objetivo

exponer los planteamientos que puedan surgir cada día

respecto a esta herramienta de trabajo.

Elisa ATENCION

PRIMARIA

Tabla 4Estructura de la

tabla del buzón de

notificaciones

originales


Validación extrínseca de los Indicadores de Seguridad de Pacientes de la Agency for Healthcare Research and Quality

del Río Mata J., Conejo Gómez C. y Martínez Reina A.

RESUMEN

ObjetivoEl objetivo del presente trabajo es analizar la validez extrínseca de los Indicadores de Segu-ridad de Pacientes de la Agency for Healthcare Research and Quality entendiendo por validez extrínseca la derivada de fenómenos ajenos al diseño y estructura del indicador, centrándo-nos especialmente en la selección y codifica-ción de diagnósticos.

Material y métodosSe ha realizado un estudio retrospectivo de análisis de casos de los Indicadores de Segu-ridad de Pacientes correspondientes a las altas del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga del período 2002-2006. Sobre los indicadores con valor predictivo positivo inferior al 90% se ha realizado una intervención de mejora, dirigida a los responsables de la codificación de diagnósticos, consistente en formación y análisis de errores. La comprobación de re-sultados postintervención se realizó sobre las altas del año 2007.

Servicio de Documentación Clínica. Hospital Virgen de la

Victoria de Málaga. Servicio Andaluz de Salud. Consejería

de Salud. Junta de Andalucía.

Correspondencia:

José del Río Mata

Servicio de Documentación Clínica.

Hospital Virgen de la Victoria

Campos de Teatinos s/n. 29010 Málaga.

Teléfono: 951032283

[email protected]

ResultadosEn el análisis inicial el valor predictivo positi-vo para el conjunto del período estudiado y el total de Indicadores de Seguridad de Pacientes ha sido 95,11%, Sólo cuatro indicadores no al-canzaron un valor predictivo positivo superior al 90%. Sobre estos indicadores se realizó la intervención de mejora definida, alcanzando tres de ellos 100% de valor predictivo positivo en la revisión postintervención y superando el indicador restante el valor de 90%.

ConclusionesLos resultados para cada indicador han sido robustos dada su estabilidad a lo largo del tiempo. Los resultados globales han sido sa-tisfactorios para el conjunto de indicadores en el análisis inicial y para cada uno de ellos en el análisis postintervención. Estamos en con-diciones de afirmar que cuando identificamos un efecto adverso el mismo realmente se ha producido con casi toda seguridad.

Palabras claveSeguridad de pacientes, validez de indicadores, codificación de diagnósticos

originales


ABSTRACT

ObjectiveTo analyze the extrinsic validity of the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Indicators. The validity aspects consi-dered are diagnosis selection and coding not indicator design or structure.

Materials / MethodsA case analysis retrospective study of the Pa-tient Safety Indicators was carried out for in-patient discharges from Hospital Virgen de la Victoria (Málaga, Spain) for the period 2002 – 2006. Indicators with a Positive Predictive Value under 90% were selected for an impro-vement intervention for Diagnostic Coding technicians including education and error analysis. The postintervention verification of results was carried out with the discharges produced in 2007.

ResultsThe Positive Predictive Value for the set of Pa-tient Safety Indicators the 2002 – 2006 period was 95.11%. Four indicators had a Positive Predictive Value under 90% and were submit-

ted to the stated improvement intervention. Three of these indicators achieved a 100% Po-sitive Predictive Value in the postintervention revision and the fourth one exceeded the 90% value.

ConclusionsThe results for each indicator are solid, with stable values throughout time. The global re-sults are satisfactory for the set of indicators in the initial study and for each indicator in the postintervention analysis. We can, therefore, state that if an adverse event has been coded it has, to a very high extent, actually occurred.

KEY WORDSPatient safety, indicator validity, diagnostic coding,

Extrinsic validity of the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Indicators

del Río Mata J., Conejo Gómez C. y Martínez Reina A.

Servicio de Documentación Clínica. Hospital Virgen de la

Victoria de Málaga. Servicio Andaluz de Salud. Consejería

de Salud. Junta de Andalucía.

Correspondencia:

José del Río Mata

Servicio de Documentación Clínica.

Hospital Virgen de la Victoria

Campos de Teatinos s/n. 29010 Málaga.

Teléfono: 951032283

[email protected]

originales


INTRODUCCIÓN

El interés por los temas relacionados con la se-guridad de pacientes se ha venido incremen-tando día a día en los diferentes Sistemas de Salud1-4., fundamentalmente desde la apari-ción del informe To err is human5 que estable-cía el error médico como la séptima causa de muerte en los Estados Unidos.

La justificación de este interés es clara dada la magnitud del problema, su repercusión asis-tencial y su trascendencia social y económica. Los pacientes que sufren un evento adverso durante su hospitalización se estiman entre el 7,5%3 y el 12,7%4, con tasas de mortalidad de hasta un 20,8%, con un incremento medio de la estancia hospitalaria de 8,5 días y con unos sobrecostes estimados, en 1999, de 2.636 libras por paciente1. En nuestro país, según el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS)6, la incidencia de efectos adversos en los hospitales españoles es del 9,3%, cifra que nos sitúa en el entorno de los estudios antes mencionados.

La medición de un fenómeno como la seguri-dad de pacientes es difícil tanto por sus propias características como por la tendencia de los profesionales a no registrar efectos adversos.

Se han utilizado mayoritariamente dos estra-tegias para medir la ocurrencia de eventos ad-versos: los sistemas de notificación por parte de los profesionales7-10 y la monitorización de indicadores de seguridad de pacientes basados en los sistemas de información comúnmen-te disponibles en los hospitales11-13. En esta última tendencia, la Agency for Healthcare Research and Quality (Agencia para la Inves-tigación y la Calidad en Salud) (AHRQ), insti-tución gubernamental de los Estados Unidos dedica a la calidad asistencial, ha desarrollado, entre sus grupos de indicadores, los Patient Safety Indicators (Indicadores de Seguridad de Pacientes) (ISP), enfocados a la medición de complicaciones o eventos iatrogénicos, po-tencialmente evitables, acaecidos a pacientes tratados en un hospital. Su primera versión fue publicada en 2003 y en la actualidad cuen-ta con 20 indicadores (tabla 1).

El objetivo de nuestro trabajo es analizar la va-lidez extrínseca de los ISP de la AHRQ en nues-tro entorno, entendiendo por validez extrínse-ca la derivada de fenómenos ajenos al diseño y estructura del indicador, centrándonos en los aspectos relacionados con la selección y codifi-cación de diagnósticos y procedimientos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El trabajo de ha desarrollado entre marzo de 2006 y mayo de 2008 en el Hospital Virgen de la Victoria de Málaga.

La fuente de datos empleada ha sido el Con-junto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de dicho centro entre los años 2002-2006. La ob-tención del mismo se lleva a cabo mediante la revisión de la totalidad de la historia clínica, tras cada alta.

Se identificaron los casos incluidos en alguno de los ISP de la AHRQ, utilizando para ello el software de dicha Agencia.

Se procedió a la revisión de cada uno de los 2.782 casos en los que se había identificado un efecto adverso. Dicha revisión se efectuó so-bre los registros informáticos, empleando para ello la aplicación de Seguridad de Pacientes de Clinos©, así como la propia del Sistema de In-formación del Hospital: Main@ke©. Cuando no bastó con esta información se recurrió a la revisión de la Historia Clínica.

De esta forma se comprobaron todos los diag-nósticos y procedimientos implicados en un efecto adverso, procediéndose a su corrección y recodificación en los casos oportunos.

Tras esta corrección se volvieron a calcular los ISP y a estimar el valor predictivo positivo (VP+) para cada uno de los indicadores, en-tendiendo como tal la probabilidad de que un suceso adverso identificado por el indicador realmente haya ocurrido.

Para aquellos ISP con un VP+ inferior al 90%, se planteó una intervención dirigida a los Téc-nicos de Documentación responsables de la

originales


codificación de los episodios clínicos, median-te la formación sobre los ISP, información so-bre los errores hallados, análisis de errores de interpretación y corrección de las anomalías encontradas en el tesauro empleado para la codificación.

Para medir el efecto de la intervención, se cal-cularon los ISP a partir del CMBD de las altas correspondientes al año 2007. Se revisaron los 58 casos referidos a los cuatro ISP que no su-peraron, en el periodo 2002-2006, un 90% de VP+, utilizando para ambos procesos la misma metodología que en el proceso inicial.

RESULTADOSDe un total de 105.033 altas en el periodo 2002-2006, se detectaron 2.782 efectos adver-sos. Tras la revisión se identificaron 136 casos que, por errores de selección o interpretación en el proceso de codificación, habían sido ca-talogados como efectos adversos, cuando real-mente no lo fueron, ello supone un VP+ global para el total del periodo e ISP del 95,11%.

Los VP+ para cada ISP se encuentran en la Ta-bla 2. Cabe destacar que:

• En un ISP, Alteraciones fisiológicas y me-tabólicas postoperatorias, no se registró nin-gún caso en el lustro estudiado.• En 10 indicadores se encontró un VP+ del 100%.• Cuatro indicadores no alcanzaron un VP+ del 90%

Para estos cuatro últimos las causas de error que cabe destacar son las siguientes:

ISP 2, Muertes en GRD de baja mortalidad: Por lo general los falsos positivos encontrados han sido consecuencia de información impre-cisa o incompleta, en pacientes fallecidos en las horas/días inmediatos al ingreso.

ISP 5, Cuerpo extraño dejado durante proce-dimiento: La práctica totalidad de los errores se concentran en dos causas:

1. Codificación de la peritonitis química, termino empleado en nuestro entorno para las debidas a perforación intestinal, con el código 998.7 “Reacción aguda a sustancia

extraña dejada de forma accidental durante un procedimiento”. Es necesario hacer no-tar que siguiendo el procedimiento de codi-ficación es a este código al que remite el alfa-bético con la entrada peritonitis química.2. Codificar como “Cuerpo extraño dejado accidentalmente durante un procedimien-to” (código 998.4) la “reacción granuloma-tosa a cuerpo extraño”, usando como fuente el informe de anatomía patológica, tratán-dose de suturas internas realizadas en inter-venciones anteriores.

ISP 11, Fallo respiratorio postoperatorio. Con frecuencia en informes de alta por procedi-mientos sobre tabique nasal aparece como diagnóstico secundario Insuficiencia Respi-ratoria. En realidad se trata de la dificultad respiratoria como consecuencia del defecto del tabique y de una insuficiencia respiratoria sensu estricto.

ISP 15, Laceración y punción accidental. Los falsos positivos fueron debidos a errores con-ceptuales en el empleo de los códigos E, con tendencia a usar las categorías E870-E876 en cualquier complicación que ocurra durante un procedimiento, aunque la misma no sea fruto de accidente durante el mismo.

Tras la intervención realizada, en el año 2007 el VP+ de estos últimos cuatro ISP se situó en un 100% para tres de ellos y superior al 90% en el restante. Ver tabla 3.

DISCUSIÓNEl trabajo se ha centrado en un aspecto crítico para la elaboración de los ISP: la implicación que la selección y codificación de diagnósticos tiene en la asignación de los ISP. Se ha com-probado la influencia del mismo sobre los re-sultados y por tanto de la exactitud y exahus-tividad del CMBD, bastante condicionada por la fuente de datos de obtención del mismo.

Los datos obtenidos son robustos en tanto que estables a lo largo del periodo analizado.

La intervención efectuada ha resultado fructí-fera ya que los cuatro ISP revisados tras la mis-ma han superado el VP+ del 90% en 2007.

originales


El trabajo presenta una serie de limitaciones:• La validación completa de los indicadores hubiera requerido un análisis de sensibili-dad de cada uno de ellos. Desde este traba-jo el abordaje de dicho análisis no ha sido posible dado que, al tratarse de sucesos con una frecuencia esperada muy baja hubiese implicado muestras de gran tamaño, incluso con población completa.• Los datos son limitados a un hospital y, por tanto, sus conclusiones limitadas al mismo.

Consideramos que dado que los indicadores son bastantes sensibles a la calidad del CMBD, se debe ser bastante prudentes en su uso en modelos de comparación entre hospitales, ya que hospitales con mejores prácticas de re-gistro podrían tener mayor tasas de eventos adversos que hospitales con mala calidad de registros. Por el contrario los ISP, resultan de bastante utilidad en los análisis de tendencia en un mismo entorno.

En conclusión, con el presente trabajo no mejo-ramos la exteriorización de los eventos adver-sos ligados a la asistencia no recogidos en la his-toria clínica, o no codificados, pero sí estamos en condiciones de afirmar que cuando identifi-camos un efecto adverso, el mismo realmente se ha producido con casi toda seguridad.

PropuestasSe deberá promover la realización de estudios enfocados a:

• Incrementar el ámbito de estudio a otros entornos y fuentes de CMBD distintos.• Validación intrínseca, aquella derivada de la estructura y diseño del indicador• Análisis de sensibilidad en el uso de los ISP.• Analizar otros indicadores relacionados, tales como los de la OCDE13. • Evaluar la pertinencia, a partir de los estu-dios anteriores, de un panel de indicadores específicos de ámbito andaluz o estatal.

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originales


TABLA 1Indicadores de

seguridad de pacientes

de la AHRQ

12. Miller M, Elixhauser A, Zhan C, Meyer G. Patient Safety Indicators: Using administra-tive data to identify potential patient safety concerns. Health Services Research 2001; 36 (Part II):110-132

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17. Pediatric Quality Indicators Overview. AHRQ Quality Indicators. February 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. [en línea] 2006 [fecha de acce-so mayo de 2006]. URL disponible en: http://www.qualityindicators.ahrq.gov/pdi_over-view.htm

ISP Descripción

1 Complicaciones de anestesia

2 Muertes en GRD de baja mortalidad

3 Úlceras de decúbito

4 Fallos de rescate

5 Cuerpo extraño dejado durante procedimiento

6 Neumotórax iatrogénico

7 Determinadas infecciones debidas a cuidados médicos

8 Fracturas de cadera postoperatorias

9 Hemorragia o hematoma postoperatorios

10 Alteraciones fisiológicas y metabólicas postoperatorias

11 Fallo respiratorio postoperatorio

12 Embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda postoperatorios

13 Sepsis postoperatoria

14 Dehiscencia de herida postoperatoria

15 Laceración y punción accidental

16 Reacción transfusional

17 Lesión o traumatismo en el nacimiento

18 Traumatismo obstétrico en parto vaginal instrumentado

19 Traumatismo obstétrico en parto vaginal no instrumentado

20 Traumatismo obstétrico en parto por cesárea

originales


TABLA 3Valores predictivos

positivos tras

intervención

ISP Descripción 2002 2003 2004 2005 2006 2002-2006

1 Complicaciones de Anestesia - 100 100 100 100 100

2 Muertes en GRD de baja mortalidad 85,71 60 83,33 75 0 70,83

3 Úlceras de decúbito 100 100 100 100 100 100

4 Fallos de rescate 97,79 97,25 97,77 96,6 94,94 96,81

5 Cuerpo extraño dejado durante

procedimiento

0 0 0 0 16,67 3,57

6 Neumotórax iatrogénico 100 94,44 100 100 100 98,88

7 Determinadas infecciones debidas a

cuidados médicos

96,67 100 97,73 95 98,41 97,44

8 Fracturas de cadera postoperatorias 100 100 100 100 100 100

9 Hemorragia o hematoma

postoperatorios

89,47 96,3 93,33 87,88 100 93,43

10 Alteraciones fisiológicas y metabólicas

postoperatorias

- - - - -

11 Fallo respiratorio postoperatorio 75 71,43 75 100 66,67 79,17

12 Embolismo pulmonar y trombosis

venosa profunda postoperatorios

100 100 100 100 100 100

13 Sepsis postoperatoria 100 100 100 100 100 100

14 Dehiscencia de herida postoperatoria 70 100 100 100 100 91,67

15 Laceración y punción accidental 88,64 85,19 80 86,21 79,03 83,28

16 Reacción transfusional 100 100 100 100 100 100

17 Lesión o traumatismo en el nacimiento 100 100 100 100 100 100

18 Traumatismo obstétrico en parto

vaginal instrumentado

100 100 100 100 100 100

19 Traumatismo obstétrico en parto

vaginal no instrumentado

100 100 100 100 100 100

20 Traumatismo obstétrico en parto por

cesárea

100 100 100 100 100 100

94,44 96,24 94,73 95,37 94,67 95,11

TABLA 2Valores predictivos

positivos

Sombreado: Valor predictivo positivo < 90%

ISP Descripción 2002-2006 2007

2 Muertes en GRD de baja mortalidad 70,83 100

5 Cuerpo extraño dejado durante procedimiento 3,57 100

11 Fallo respiratorio postoperatorio 79,17 100

15 Laceración y punción accidental 83,28 90,62

normas


Instrucciones para los autores

Papeles Médicos publica trabajos origina-les, comunicaciones breves, artículos de re-visión, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos relacionados con los Sistemas de Infor-mación y la Documentación Médica. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Inter-nacional de Editores de Revistas Médicas (Vancouver) con las especificaciones que se detallan a continuación.

Remisión de trabajos

Se enviará una copia del manuscrito a: Rafael Aleixandre Benavent. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación López Piñero, Avda. Blasco Ibáñez, 15, 46010 Valencia. Junto al artículo deberá enviar:- Carta de presentación firmada por todos los autores en la que se indique expresamente que el trabajo es original, y que no ha sido previamente publicado ni remitido a otro me-dio para su publicación.- Disquete informático o CD con el texto, ta-blas y figuras, especificando los nombres de los archivos y programas utilizados.

Proceso editorial

1. Papeles Médicos acusa recibo de los traba-jos remitidos.2. El Comité de Redacción realiza una evalua-ción de los trabajos recibidos con respuesta en un tiempo máximo de un mes, tras lo que se comunica al autor responsable de la corres-pondencia la decisión acerca del manuscrito (aceptación sin cambios, revisión, no acepta-ción) y los pasos que los autores deben seguir para la aceptación final del manuscrito.3. Corrección de pruebas: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor responsable de la correspondencia. La prue-ba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devolviendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 72 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correc-ciones efectuadas por el autor en la prueba de

impresión.4. Los artículos que sean aceptados para pu-blicación en la revista quedarán en poder per-manente de Papeles Médicos y no podrán ser reproducidos ni total ni parcialmente sin su permiso.5. Papeles Médicos se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el manuscrito en aras de una mejor com-prensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio de su contenido.6. Política editorial: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son exclusivamente del autor o autores.

Secciones

Originales: Trabajos de investigación sobre cualquier tema de interés en Documentación Médica que tengan forma de trabajo científi-co con los siguientes apartados: introducción, métodos, resultados y discusión. La extensión máxima del texto será de diez hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndo-se hasta un máximo de siete figuras o tablas. Los trabajos originales incluirán un resumen que no exceda de las 250 palabras Se reco-mienda no sobrepasar las 35 referencias bi-bliográficas.

Comunicaciones breves: Esta sección tie-ne como objetivo comunicar experiencias de práctica profesional en los diversos ámbitos de la Documentación Médica que contengan componentes novedosos y relevantes para el ejercicio profesional. La extensión máxima del texto será de cinco hojas DIN-A4, mecanogra-fiadas a doble espacio, admitiéndose hasta tres tablas o figuras y diez referencias bibliográfi-cas.

Cartas al director: Pretende incluir las obser-vaciones científicas y de opinión formalmente aceptables sobre trabajos publicados reciente-mente en la revista, u otros temas de relevan-cia y actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima será de dos hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndo

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se una tabla o figura y hasta cinco referencias bibliográficas.

Revisiones: Trabajos de revisión sobre temas relevantes y de actualidad en Documentación Médica. La extensión máxima del texto será de quince hojas DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose hasta un máximo de siete tablas o figuras y un máximo de 100 referencias bibliográficas. Los trabajos de re-visión incluirán un resumen máximo de 250 palabras.

Otras secciones: La revista incluye además las siguientes secciones: Editorial, Artículos espe-ciales, Formación continuada, Temas de actua-lidad, Agenda y Reseña bibliográfica.

Preparación del artículo

El autor debe enviar un juego completo del manuscrito, mecanografiado a doble espacio en todas sus secciones. Se emplearán hojas DIN-A4 con márgenes laterales, superior e inferior de 2,5 cm y numeración consecutiva empezando por la página del título en el án-gulo inferior derecho.

Papeles Médicos publica los artículos en cas-tellano y cualquiera de las distintas lenguas oficiales de las Comunidades Autónomas del Estado. Los artículos escritos en estas últimas lenguas deberán ser remitidos junto con su versión completa en castellano. La corrección y equivalencia de ambas versiones es respon-sabilidad de los autores.

Primera página: página del título

Debe contener: a) El título del trabajo, b) Uno o dos apellidos de cada autor seguidos por las iniciales del nombre, c) Nombre (s) del (los) departamento(s) y la(s) institución(es) donde se haya realizado el trabajo, d) Nombre com-pleto, dirección postal, número de teléfono y fax, y dirección de correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.Segunda página

En la segunda página figurará un resumen (de no más de 250 palabras). En la misma hoja aparecerá una relación con las palabras clave (máximo de cinco).

Tercera página

Se incluirá la traducción al inglés del título, resumen y palabras clave de artículo.

Texto

Como se ha citado anteriormente, los origina-les deberán contener los siguientes apartados: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Discusión. En el resto de los artículos po-drán figurar apartados diferentes a los men-cionados.

Introducción

Presentará los objetivos del artículo y se resu-mirá la justificación del trabajo. En esta sec-ción del artículo se incluirá únicamente las referencias bibliográficas estrictamente perti-nentes y no se incluirán datos o conclusiones del trabajo.

Métodos

Describa con claridad la selección de los suje-tos o elementos objeto del estudio. Se identi-ficarán los métodos, los equipos y los procedi-mientos con suficiente detalle para que otros investigadores puedan reproducir los resulta-dos.

Resultados

Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilus-traciones; destaque o resuma tan sólo las ob-servaciones más importantes.

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Discusión

Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Explique el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en futuras investi-gaciones. Compare los resultados del estudio con los obtenidos por otros autores.

Agradecimientos

En este apartado podrán reconocerse: a) con-tribuciones que necesitan agradecimiento pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradecimiento de apoyo material o financiero especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que puedan causar conflicto de intereses. Referencias bibliográficas

Las referencias bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente numera-ción correlativa mediante números arábigos en superíndice.Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecen en la biblio-grafía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).Las abreviaciones de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la Na-tional Library of Medicine o el Índice Médico EspañolLas citas bibliográficas son responsabilidad de los autores y deben ser verificadas escrupulo-samente por los mismos.Las citas tendrán el formato propuesto por el Grupo Vancouver.A continuación se dan unos ejemplos de refe-rencias normalizadas para las tipologías docu-mentales más usuales:

Artículos de revistas:

1. Artículo de revista habitual (citar todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, citar los seis primeros y añadir et al). Vega KJ, Pina I, Krevsky B, Black RJ, Masuyer E, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associ-ated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med. 1996; 124 (11): 980-3.

2. Autor colectivo (el autor es un equipo)The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safe-ty and performance guidelines. Med J Aust. 1996; 164: 282-4.

3. No se menciona el autorCancer in South Africa. S Afr Med J. 1994; 84: 5-6.

Libros y otras monografías:

4. Autores individuales Ringsven MK, Bond D. Gerontology and lead-ership skills for nurses. 2nd ed. New York: Del-mar Publishers; 1996.

5. Director(es) de edición o compilación como autor(es)Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.(N. del T.: En español: editores)

6. Capítulo de un libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.(N. del T.: En castellano: En:)

7. Ponencia publicadaSanz MA. La protección de datos y seguridad en la historia clínica informatizada. En: Sánchez C, editor. Libro de Ponencias del 2º Congreso Nacional de Documentación Médica; 1992 Sep 6-10; Granada, España: Sociedad Española de Documentación Médica; 1992. p. 35-40.

8. Tesis doctoralMartín JP. La calidad de la información en las historias clínicas [tesis doctoral]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 1995.

Otros trabajos publicados:

9. Artículo de periódicoLee G. El gasto hospitalario: situación actual. El País 2000 Feb 28; p. 37 (col. 1-2).

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10 LeyesLey Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 (14 Diciembre1999).

Material electrónico:

11. Artículo de revista en InternetAbood S. Quality improvent initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Available from: http:www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm(N. del T.: En español: [serie en Internet]. [ci-tado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)

12. Monografía en InternetFoley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http:www.nap.edu/books/0309074029/html/.(N. del T.: En español: [monografía en Inter-net]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)

13. Página principal de un sitio WebCancer-Pain-prg [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Re-sources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (N. del T.: En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)

Trabajos no publicados:

14. En prensaGonzález JL, Leshner AI. Molecular mecha-nisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996.(N. del T.: En español: En prensa)

Tablas

Irán numeradas de manera correlativa. Es-critas a doble espacio en hojas separadas se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las perti-nentes notas explicativas al pie.

Figuras

Se entenderán como figuras las fotografías, grá-ficos, dibujos o esquemas. Las figuras no repe-tirán datos ya presentados en el texto o en las tablas. Las leyendas de la figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identificarán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correc-tamente la figura sin recurrir al texto.

Papeles Médicos Volumen 18, número 2

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