Papel de los scores clínicos en el

diagnóstico de TEP

Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir

Neumología-Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

Salvador Zubirán

DF, México

moralesjaime@usa.net

En la sospecha diagnóstica de TEP

• Los factores de riesgo

• Los datos clínicos más frecuentes

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

Estasis Venosa Daño Vascular Hipercoagulabilidad

FACTORESDERIESGO

Inmovilización Cirugía Anticonceptivos orales

Viajes prolongados Trauma Terapia de reemplazo hormonal

ObesidadInsuficiencia venosa de miembros inferiores

Neoplasias malignas

Insuficiencia Cardiaca Trombosis venosa previa Policitemia

Embarazo/PuerperioAnticoagulante Lúpico y Anticuerpo Anticardiolipina

Deficiencia de proteína C,S o antitrombina III

Resistencia a proteína C activada

Factor V Leiden

Mecanismos fisiopatológicos y factores de riesgo asociados

Factor de riesgo Frecuencia (%)

Inmovilización prolongada (>3 días a 3 meses) 39-59

Cirugía reciente (1-4 semanas) 40-54

Insuficiencia Cardiaca 12-36

Venas varicosas 35

Enfermedad Pulmonar Crónica 7-30

Presencia o historia de trombosis venosa profunda/tromboflebitis

14-34

Obesidad (≥ 120% del peso ideal) 28

Trauma o Fractura de miembros inferiores 10-23

Neoplasia Maligna 17-23

Enf. Vascular Cerebral reciente o antigua 4-9

Neumonía 8

Periodo postparto (≤3 meses) 0.5-4

Frecuencia de los principales factores de riesgo en pacientes con TEP

Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S.Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603.

Datos clínicos que acompanan a la TEP dependen:

•Grado de obstrucción del lecho vascular

•Agudo o crónico

•Reserva cardiopulmonar del paciente

Clasificación de TEP en pacientes con y

sin afección cardiovascular

Sin enfermedad cardiovascular previa

• TEP masiva: a) inestabilidad clínica, b) obstrucción vascular ≥ 50% ó defectos de perfusión ≥ 9 segmentos, c) hipoxemia grave, d) disfunción ventricular con hipoquinesia regional o global

• TEP submasiva: a) estabilidad clínica, b) obstrucción vascular ≥ 30% ó defectos de perfusión ≥ 6 segmentos, c) hipoxemia moderada, d) disfunción ventricular derecha con hipoquinesia regional

• TEP menor: a) estabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación < 20% ó defectos de perfusión ≤ 5 segmentos, c) sin hipoxemia, d) sin disfunción ventricular derecha.

Con enfermedad cardiovascular previa

• TEP mayor: a) inestabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar > 23%, c) hipoxemia grave o refractaria, d) disfunción ventricular derecha con hopoquinesia global o regional

• TEP no-mayor: a) estabilidad clínica, b) obstrucción de la circulación ó perfusión pulmonar < 23%, c) hipoxemia no refractaria, d) sin disfunción ventricular derecha

Clasificación de TEP en pacientes con y sin

afección cardiovascular

Modelos clínicos para diagnóstico de TEP

• Empíricos: reportan presencia de TEP de acuerdo a la presencia de ciertos datos clínicos

• Estandarizados: reportan probabilidad de TEP, construidos en base a signos y síntomas clínicos, acompanados de factores de riesgo, resultados de gasometría, ECG y estudios de imagen

Escala Puntos

Primera posibilidad diagnóstica de Embolismo pulmonar 3

Signos de Trombosis venosa profunda 3

Embolismo pulmonar o Trombosis venosa profunda previas 1.5

Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto 1.5

Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1.5

Cáncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1

Hemoptisis 1

Probabilidad clínica

Baja 0-1

Intermedia 2-6

Alta ≥ 7

Improbable ≤ 4

Probable > 4

Escala de Probabilidad Clínica de EP, Wells

Escala Puntos

Cirugía reciente 3

Embolismo pulmonar o Trombosis venosa profunda previa

2

PaO2 (mmHg)

< 48.748.7 – 59.9

60 – 7171.3 – 82.4

4321

PaCO2 (mmHg)

< 3636 – 38.9

21

Edad (años)

≥ 8060 – 79

21

Frecuencia Cardiaca > 100 lat/min. 1

Atelectasias 1

Elevación de hemidiafragma 1

Probabilidad Clínica

Baja 0-4

Intermedia 5-8

Alta ≥ 9

Escala de Probabilidad Clínica de EP, Ginebra

SíntomasFrecuencia en

pacientes con TEP (%)

Frecuencia en pacientes sin TEP (%)

Disnea 73-84 29-72*

Dolor torácico (comúnmente pleurítico)

44-7430-59

Tos 11-53 15-36

Dolor en piernas 26-39 24

Edema de piernas 17-28 9-22

Hemoptisis 9-28 5-8

Palpitaciones 10-31 15-18

Angor 4 6

Sincope 11-26 13

Frecuencia de las manifestaciones clínicas en pacientes que ingresaron con sospecha de TEP en quienes se confirmó

y en quienes se descartó la TEP

Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S.Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):864-71.Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603.Stein PD, et al. Am J Cardiol 1981;47(2):218-23.

SignosFrecuencia en

pacientes con TEP (%)

Frecuencia en pacientes sin TEP (%)

Taquipnea ≥ 20 70-85 68

Taquicardia ≥ 100 x’ 24-58 23-24

Estertores 18-56 26-40*

S2P+ 23-57 13*

4º ruido cardiaco (S4) 24 14*

Fiebre T ≥37.5oC el 43%≥38oC el 7%

≥38oC el 12-21%

Frote pleural 3-23 2-4

Cianosis 1-16 2-15

Trombosis venosa profunda

11 11

Sibilancias 4-9 8-13

Signo de Homan 4 2

3er ruido cardiaco (S3) 3 4

Manganelli D, et al Chest 1995;107(1 Suppl):25S-32S.Miniati M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):864-71.Stein PD, et al. Chest 1991;100(3):598-603.Stein PD, et al. Am J Cardiol 1981;47(2):218-23.

Frecuencia de las manifestaciones clínicas en pacientes que ingresaron con sospecha de TEP en quienes se confirmó

y en quienes se descartó la TEP

Estudios de laboratorio

• Dímero D, sensibilidad 95%, método de Elisa y bajo com el método de aglutinación de latex

• Gasometría arterial: Normal hasta 20%

Radiografía tórax postero-anteriorSigno de Westermark

Normal: 16 – 34 %

Gamagrama pulmonarVentilatorio/perfusorio

Normal: excluye el diagnóstico de TEPAlta probabilidad, VP 85%

Reconstrucción coronal de tomografía computarizada helicoidal

Arteria pulmonar principal 100%Arterias lobares 85%Arterial pulmonares segmentarias 62%

Tomografía computarizada helicoidal, corte sagital

Ecocardiograma bidimensional paraesternalDoppler continuo

Datos indirectos: dilatación y disfunción ventricular derechaSensibilidad 50% y especificidad 90%

TEP puede ser excluida por

• Angiografía pulmonar normal

• Gamagrama perfusorio normal

• TAC multicorte normal

• Gamagrama perfusorio de baja probabilidad con baja probabilidad clínica

• Dímero D negativo (ELISA) con baja probabilidad clínica

• Tomografía pulmonar helicoidal normal de un corte, más doppler venoso de miembros pélvicos normal (o venografía por tomografía)

• Gamagrama pulmonar perfusorio no diagnóstico sin evidencia de fuente embolígena en piernas

Se confirma el diagnóstico de TEP en las siguientes condiciones

• Defecto de llenado en angiografía pulmonar

• Defecto de llenado en tomografía pulmonar helicoidal

• Gamagrama de alta probabilidad con moderado o alto riesgo clínico

• Evidencia irrefutable de trombosis venosa profunda asociado a gamagrama pulmonar perfusorio o TAC helicoidal no diagnósticos

Sospecha clínica para TEP no masivaFactores de riesgo + morbilidad + signos y síntomas +

gasometría arterial+ radiografía tórax + electrocardiograma.

Valoración de la probabilidad clínica de TEP ( 100 %)Utilización escala de Wells

Dimero – D

Tomografía computarizada helicoidal o gammagrama

Angiografía

Positivo TVP Tratamiento

Sin tratamiento

< 500 ug / L ,No dar tratamiento y buscar

causa alternativa de los sintomas.

> 500 ug / L

Positivo para TEPTratamiento

TEP excluída

Probabilidad clínica intermedia Probabilidad clínica alta

USG Doppler

Probabilidad clínica baja

No concluyente

Negativo

Probabilidad clínica baja

Probabilidad clínica intermedia

Probabilidad clínica alta

Repetir USG Doppler a los 7 días

Negativo

positivo Negativo

Tratamiento Positivo

USG Doppler Positivo Negativo

Tratamiento

Alta Probabilidad clínica para TVP

Zavaleta E, Morales-Blanhir JEMéxico

Neumología – INNSZ2008