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Pancreatitis Aguda vs Crónica: Manejo Dietético

Cecilia Villaverde BVSC, PhD, DiplACVN®, Dipl ECVCN

Marta Hervera BVSc, PhD, Dipl ECVCN

Funciones del páncreas

FUNCIONES EXOCRINAS:Enzimas digestivosBicarbonatootros

FUNCIONES ENDOCRINAS:GlucagonInsulinaSomatostatina

FUNCIONES EXOCRINAS:Enzimas digestivosbicarbonato

MECANISMOS PARA LA SECRECIÓN ‘SEGURA’:-Enzimas se secretan en su forma inactiva (zimogeno)- El jugo pancreático incluye inhibidores de la tripsina-En la circulación se encuentran antiproteasas: control de enzimas en la circulación

Funciones del páncreas exocrino

FUNCIONES EXOCRINAS:Enzimas digestivos

Factor intrinseco: inprescindible en la absorción de la vit B12

BICARBONATO

- pH óptimo para la actividad enzimática

Sustánciasbacteriostáticas: para el control de la proliferaciónbacteriana en la luzintestinal

Funciones del páncreas exocrino

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http://www.indiana.edu

NUTRIENTES

gastrina

CCK

secretina

Importancia de la dieta sobre la función pancreática

http://www.jpp.krakow.pl

Perro:Ácidos grasosAmino ácidos & péptidos

Gatos:TriglicéridosProteinas

Importancia de la dieta sobre la función pancreática

Pancreatitis: clasificación

AGUDA

• Lesiones reversibles una vez causa eliminada

• Suele presentarse con síntomas más graves que requieren hospitalización

CRÓNICA

• Lesiones irreversibles (e.g.fibrosis)

• Suele presentar signos clínicos más moderados y de larga duración

• Puede progresar a IPE, DM

• Más común en gatos

Pancreatitis: signos clínicos

PERROS

• Vómitos

• Dolor abdominal

• Depresión

• Anorexia

• Diarrea

• Fiebre

GATOS

• Subclínica (sin signos)

• Letargia

• Anorexia

• Triaditis(diarrea/vómitos/apatia…)

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• Autodigestión – activación prematura de zimógenos

• Causa?

• Factores de riesgo (perro):– Hereditario

– Medicaciones

– Trauma

– Isquemia

– Hiperlipidemia

– Obesidad

– Dietas altas en grasa

Factores de riesgo (gatos):•Idiopatica•Trauma•FIP•Hiperlipidemia•Enfermedad intestinal y hepática

Pancreatitis: etiopatogénesis

• Hiperlipidemia (Hess et al, Whitney et al):

– Causa o consecuencia

– 26% perros con pancreatitis aguda eran hiperlipidemicos

– Ácidos Grasos Toxicos/microtrombos/jabones cálcio

• Obesidad– 43% perros con pancreatitis con sobrepeso (Akol et al)

– Gatos?

• Restos de mesa, comidas grasas (Lem et al)

– Gatos?

Pancreatitis: etiopatogénesis

PANCREATITIS AGUDA

Hipo/Anorexia

NPO

Reducción consumo alimento

Aumento necesidades

energia/nutrientes

Pérdidas aumentadas

Malabsorción

Estado hipermetabólico

RIESGO DE MALNUTRICIÓN

Pancreatitis: importancia del manejo nutricional

PANCREATITIS CRÓNICA RIESGO DE MALNUTRICIÓN

Hipo/Anorexia

Reducción consumo alimento

Aumento necesidades

energia/nutrientes

Pérdidas aumentadas

Malabsorción

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Consecuencias de la malnutrición

• En medicina humana, la malnutrición proteica/calórica se asocia a menor cicatrización y regeneración, peor función orgánica, alteración del sistema inmunológico, función barrera intestinal alterada

• En medicina veterinaria algunos estudios sugieren que se asocia a peores resultados (Remillard et al 2001) en pacientes hospitalizados

• Controversia

• Variabilidad dependiendo veterinario

• Objetivos:

– Aportar calorías

– Aportar nutrientes

– Minimizar estimulación pancreática (CCK)

Pancreatitis: manejo nutricional

NPOENFOQUE TRADICIONAL: “DESCANSO AL PANCREAS” 24-48 horas o másMINIMIZAR DOLOR, NAUSEA

http://www.indiana.edu

NUTRIENTES

gastrin

CCK

secretin

Pancreatitis aguda: manejo nutricional1. Cuando empezar

Petrov et al 2008

• Meta-analisis en pacientes humanos con PA.

– Nutrición (enteral o parenteral): menor riesgomuerte vs NPO

Hegazi R et al. 2001

• Retrospectivo en humanos con PA: nutrición enteral temprana via yeyuno asociada a menor mortalidad y dias de hospitalización

NPO: CONTROVERSIA

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• No estudios en veterinaria comparando NPO vs alimentación asistida en pancreatitis

• 1 estudio piloto (Mansfield et al, 2011) con 10 perros con pancreatitis aguda comparan alimentación via sonda esofagostomía vs nutrición parenteral– Más complicaciones en grupo de NP (mecanicas,

vómitos, regurgitación) – No diferencia en dolor abdominal

• NPO de más de 3 días no recomendada en gatos por el riesgo de lipidosis hepática

NPO: CONTROVERSIA

Qin et al 2003

• Perros con pancreatitis aguda experimental

• Nutrición yeyunal temprana vs nutrición parenteral

• Nutrición enteral aumentó CCK in plasma vs NP, pero sin diferencias en secreción de enzimas pancreáticos– Sugieren pancreas inflamado no responde a estímulos

(CCK) de la misma manera que pancreas sano

– Enteral vs PN sin diferencias en respuesta clínica

NPO: CONTROVERSIA

• Si paciente está VOMITANDO activamente

NPO 12-24 horas

Vómitos controlados

Inicio nutrición enteral

Vómitos no controlados

Inicio nutrición parenteral

Transición a nutrición enteral cuanto antes

Pancreatitis aguda: manejo nutricional1. Cuando empezar

• En pacientes que no vomitan

Anorexia?

Alimentar pequeñas y múltiples

comidas de una dieta adecuada

Nutrición

asistida

Nutrición parenteral

Nutrición enteral (si estado mental

adecuado, buen candidato a anestesia)

NO

YES

Pancreatitis aguda: manejo nutricional1. Cuando empezar

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1. VIA ORAL

2. ALIMENTACIÓN ASISTIDA

Pancreatitis aguda: manejo nutricional2. Ruta de alimentación

• SONDAS YEYUNOSTOMIA– Alimentación enteral sin

estimular el páncreas– Requiere cirugía, hospitalizar– Dietas líquidas en infusión

contínua– Dietas monoméricas?– Necesarios?

• En humanos con PA (Jiang et al 2007, Petrov et al 2008): no diferencia NG vs NY

• Mansfield et al 2011 (esofagostomía)

Pancreatitis aguda: manejo nutricional2. Ruta de alimentación

Considerar sondas nasoenterales, esofagostomía, gastrostomía

� Parenteral

� Cuando enteral es imposible:� Paciente poco estable para colocar

sonda

� Vómito intratable

� Estado mental obtundido/comatoso

� Problemas� $$$

� Infecciones

� Se puede combinar con alimentación enteral (sondanasoenteral)

• CENTRAL o PERIFÉRICA

No es necesario restringir la grasa en la fórmula excepto si el paciente es hiperlipidémico

Pancreatitis aguda: manejo nutricional2. Ruta de alimentación

• Altamente digestible (intestinal, bajo residuo)• baja en grasa independientemente de la causa

(en general, <20% grasa EM)• Si sonda yeyunal

– Dieta líquida– Considerar dietas líquidas de humana (bajas en

grasa, monoméricas)

• Dietas light/altas en fibra? - No todas bajas en grasa- Digestibilidad baja

Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Selección de la dieta

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% grasa (energía metabolizable)

DIETAS CASERAS AÚN MAS BAJAS EN GRASA

• 140 gramos pechuga de pollo sin piel a la plancha

• 160 gramos arroz blanco cocinado

• 436 kcal; 46.3% proteina, 11.2% grasa, 42.5% carbohidratos (%ME).

• Puede mezclarse con agua y dar por sonda esofagostomia/gastrostomia

• Deficiencias: ácido linoleico, colina, riboflavina, vitamina A, vitamina B12, vitamina D, vitamina E, Ca, Cl, Cu, I, Fe, P, K, Zn

Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Selección de la dieta

GATOS

• Relación pancreatitis-nutrición?

• Estrategias:

– Altamente digestible (sp. Triaditis):

• Dietas intestinales

• Dietas hidrolizadas/ingredientes poco comunes

– Dietas bajas en grasa (por debajo de 30% grasa en base energía)

Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Selección de la dieta

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% grasa (energía metabolizable)

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DIETAS CASERAS AÚN MAS BAJAS EN GRASA

• 114 gramos pechuga de pollo sin piel a la brasa

• 32 gramos arroz blanco cocinado

• 230 kcal; 67% proteina, 16% grasa, 17% carbohidratos (EM).

• Deficiencias: colina, folato, riboflavina, tiamina, B12, vitamina D, vitamina E, Ca, Cl, Cu, I, Fe, M, P, K, Na, Zn

• Si la carne se da hervida, cuidado con la taurina! Considerar 500 mg/día PO

Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Selección de la dieta

• Pancreatitis aguda: animales críticos

• Objetivo: Necesidades energéticas en reposo (RER) &

ajustar

– Pesar con frecuencia

RER (kcal/d) = BW(Kg)0.75 x 70

Pancreatitis aguda: manejo nutricional3. Cantidad a administrar

Alimentación a largo plazo

Depende de causa inicial

• Dieta baja en grasa (vs dieta original) porejemplo si hay hiperlipidemia– Royal Canin Low Fat canina seca y lata: 17% grasa

– Purina OM canina seca: 18% grasa

– Hill’s w/d canina seca: 24% grasa

• Vuelta a dieta original (e.g. si la causa fue unaindiscreción alimentaria)

• Considerar plan de pérdida de peso sipaciente con sobrepeso

Pancreatitis crónica: perros

No suelen estar anoréxicos o enfermos críticos: pacientes ambulatorios

Dieta: baja en grasa vs dieta original– Royal Canin Low Fat canina seca y lata: 17% grasa– Purina OM canina seca: 18% grasa– Hill’s w/d canina seca: 24% grasa– Dieta casera ultra baja en grasa si signos clínicos no se

controlan con dietas comerciales

Consultar con veterinario especialista en nutrición

Alimentar cantidad de mantenimiento (recomendaciones del fabricante) y ajustar cantidades para mantener peso constante y condición corporal ideal

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Pancreatitis crónica: gatos

Forma más común en gatosConsiderar nutrición asistida si hipo/anorexia

(mismo manejo que pancreatitis crónica)Dieta: intestinal

En pacientes hiperlipidemicos: considerar baja en grasa (e.g. Purina OM feline seca). Si dieta comercial no suficiente: considerar dieta casera

Consultar con veterinario especialista en nutrición

Alimentar cantidad de mantenimiento (recomendaciones del fabricante) y ajustar cantidades para mantener peso constante y condición corporal ideal

Gracias por su atención

nutricio.hcv@uab.cat