PANCREATITISKAREN C. CASTANEDA M.CIRUGÍA I

RELACIONES ANATOMICAS Proceso Uncinado: izquierda de la cabeza del

páncreas. Entre la V. C. inferior y la Porta y delante de los vasos Mesentéricos.

CABEZA:A la derecha: Duodeno 1ª,2ª y 3ª porciónPosterior: V. Cava, Art. Y V. Renal derechaIzquierda: Vena Porta.

CUERPO: Izquierda: V. Mesentérica superior. En contacto: Aorta, G. Suprarrenal y riñón

izquierdo, v. renales izq. Y v. Esplénica.

COLA: Llega al Hilio esplénico.

FISIOLOGIA La unidad funcional del páncreas son los conductos de

drenaje y el acino. La secreción de jugo pancreático es:

1200 a 2500 cc. Día (25 c.c/Kg./día).0.2- 0.3 ml / minEs un líquido acuoso, incoloro. Inodoro y sabor a

bicarbonato de soda. ph oscila entre 7 y 8.3.Concentración es similar a la del plasma.

El jugo pancreatico contiene tres grupos enzimaticos: proteolitico, lipolitico y aminolitico.

PROTEOLITICAS, se secretan como precursores inactivos y se activan por la enterocinasa duodenal. Los precursores son el Tripsinógeno y quimiotripsinógeno.

AMINOLITICAS, especialmente la amilasa se secretan en forma activa y convierten los almidones en maltosa y dextrinas; se encuentra la enzima en sangre y orina.

LIPOLITICAS, esta la lipasa que es una hidrolasa de los esteres de glicerol.

DEFINICION. Enfermedad del páncreas que compromete diversos grados

de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, la cual se asocia con la etiología.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia a nivel mundial es muy variable y oscila entre

50 por millón de habitantes/año y cifras cercanas a los ochocientos casos por millón de habitantes /año. Se reportan la litiasis biliar y el alcoholismo como las causas más frecuentes.

La pancretaitis aguda (PAG) representa el 20% de los cuadros y tiene una mortalidad cercana al 30%.

En nuestro país la incidencia y prevalencia no es bien conocida.

ETILOGÍAa) Causas biliares: Litiasis biliar u otras obstrucciones del conducto pancreático y de la vía biliar. Representa el 40 al 50% de casos.

b) Causas No biliares: • Abuso de alcohol: 20-30% de los casos • Posterior a procedimiento de colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE): 5-9% de

los casos • Otras Causas: Hiperlipidemia, hipercalcemia – hiperparatiroidismo primario. • Infecciones: virus

(parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, Mitomegalovirus); bacterias (Micoplasma, Legionella, Leptospira), hongos (Aspergillus).

• Fármacos: Antimicrobianos (tetraciclinas, metronidazol, sulfonamidas); Diuréticos (tiazidas, furosemida); Antiinflamatorios (sulindac, salicilatos).

• Enfermedad vascular: vasculitis y otras enfermedades sistémicas, hemolisis aguda, ateroembolia.

• Tóxicos y drogas: metanol, organofosforados, heroína. • Postoperatoria: cirugía abdominal y no abdominal. • Post traumática: pancreática y no pancreática. • Quemaduras. • Idiopático: 10% de los pacientes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Inicio brusco Dolor epigástrico, constante e irradiado Nauseas y vómitos Pulso débil Temperatura normal al inicio Hipersensibilidad constante y de localizacion supraumbilical Ictericia 25% Signo de Gobiet

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Hemograma:

*Leucocitosis*Hematócrito y hemoglobina elevado por hemoconcentración

Amilasa sérica 2-3 veces mayor del valor normal (6-12 h)

Fosfatasa alcalina y Bilirrubina

Proteína C Reativa >150mg/dL (48 h)

TAC abdominal

GRADACIÓN DE LA GRAVEDAD SEGÚN LOS CRITERIOS DE BALTHAZARGRADO TAC

SCORE

A: páncreas normal (0)

B: aumento del tamaño focal o difuso (1)

C: B + inflamación peripancreática (2)

D: C + una colección líquida, intra o extrapancreática (3)E: C + dos o más colecciones y/o gas en el páncreas o retroperitoneo (4).

GRADO DE NECROSIS

SCORE

0 (0)

<33% (2)

33-50% (4)

>50% (6)SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS

  Complicaciones Muerte

de 0 a 3 8% 3%de 4 a 6 35% 6%de 7 a 10 92% 17%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

USG abdominal

Rx PA de torax

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA (CPRE): Evalúa la vía biliar y el sistema ductal pancreático. Su

máximo rendimiento es en pancreatitis severas por cálculos, o en cuadros de colangitis ya que combina la esfinterotomía con extracción de cálculos, reduciendo la estancia hospitalaria, las complicaciones y la mortalidad.

TRATAMIENTO • Reanimación hídrica del paciente para mantener diuresis adecuada

(0.51cc/Kg/h) • Analgesia con opiáceos a horario establecido: • Clorhidrato de meperidina: 1mg/Kg/dosis (50 –100 mg) cada cuatro a

seis horas EV. • Protección gástrica: • Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas ó • Esomeprazol 40 mg IV cada veinticuatro horas. • Antibioticoterapia: No está indicada su uso rutinario en pancreatitis

aguda, es controversial en grupos de alto riesgo (necrosis parcial mayor del 30%), al existir evidencia de infección, se recomienda el uso de los siguientes antibióticos y la duración del tratamiento no debe exceder de dos semanas

• Ciprofloxacina 200 mg cada doce horas IV más Metronidazol 500 mgs cada ocho horas IV o • Imipenem 500 mgs cada 8 horas IV.

INDICACION DE CIRUGÍADentro de las dos primeras semanas de evolución, no es frecuente que el paciente sea sometido a procedimientos quirúrgicos, sin embargo las indicaciones dentro de este periodo son: síndrome compartimental corrección de patología biliar asociada paciente con deterioro progresivo a pesar de manejo óptimo

por setenta y dos horas en UCI. La demostración de foco infeccioso pancreático (absceso)

por punción percutánea es indicación de cirugía y antibioticoterapia, y de igual manera para los casos de necrosis pancreática infectada

La técnica quirúrgica básica es necrosectomía, drenaje y relaparotomía planeada.

GRACIAS.