PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD PAMEC.
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PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCIÓN EN SALUD
PAMEC 2012
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
INTRODUCCIÓN
El Hospital nace el día 15 de julio de 1980 como entidad de carácter materno infantil,
teniendo una experiencia suficiente y con el transcurrir del tiempo, tuvo necesidad de
transformarse en un hospital general, con el fin de poder responder a las necesidades
planteadas por la comunidad, denominándose desde entonces HOSPITAL LA
VICTORIA.
Mediante Acuerdo 17 del 19 de diciembre de 1997 por el cual se transforman los
establecimientos públicos, distritales prestadores de servicios de salud como Empresa
Social del Estado; el Hospital adquiere autonomía administrativa y financiera.
La ubicación de la institución corresponde a la localidad cuarta de San Cristóbal, al Sur
Oriente de la ciudad de Bogotá, la cual cuenta con una población de 426.869
habitantes (Proyección 2008 – Censo DANE 2005).
El Hospital La Victoria es la institución de referencia para la atención integral en
salud de alta complejidad de la Zona San Cristóbal, Santa Fe (con 108.309
habitantes), Los Mártires (con 101.077 Hb), Antonio Nariño (con 122.200 Hb), La
Candelaria (con 24.938 Hb) y Rafael Uribe (con 396.510 Hb), para un total de
1.179.904 habitantes que representan el 16% del total de la población de Bogotá.
De acuerdo a éste contexto social, la mayor demanda por parte de los ciudadanos, es
el relacionado con la atención materno – infantil, que para el caso de las localidades
de Centro Oriente y San Cristóbal en particular, se trata en importante medida de
mujeres adolescentes gestantes, simultáneamente cabezas de hogar, fenómeno que
ha ido aumentando a través de los años en la ciudad de Bogotá.
Teniendo en cuenta la población de atención de la institución y en pro del
mejoramiento continuo en la prestación de servicios a nuestros usuarios y luego del
cierre de PAMEC del periodo anterior se da inicio al PROGRAMA DE AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD del
Hospital la victoria teniendo en cuenta los componentes del Sistema Obligatorio para
la Garantía de la Calidad incluyendo los estándares de acreditación de la resolución
123 de 2012 y a través de este iniciar un nuevo ciclo de mejoramiento desde la auto
evaluación, priorización, planteamiento de acciones para el cumplimiento del estándar
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
y posteriormente realizar el seguimiento con auditorias para así cumplir con la
ejecución de todas las actividades propuestas.
Dentro de su trayectoria el Hospital la Victoria E.S.E III nivel siempre ha buscado tener
avances que permitan ofrecer a sus Usuarios los servicios de salud con calidad,
teniendo presente que es una meta que ha venido proyectándose desde años atrás.
La actualización del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en
nuestra institución tiene como fundamento garantizar el mejoramiento continuo de los
servicios logrando calidad en la prestación de los mismos, comparando la calidad
observada con la calidad deseada y documentando en detalle lo que la institución va
ha implementar.
Por lo tanto el Hospital la Victoria elabora el PAMEC 2012 el cual promoverá la auto
evaluación y el auto control orientando su impacto hacia la mejora de procesos y no
hacia la búsqueda de culpables, es por esto que el Hospital la Victoria ESE III nivel
participa activamente en la actualización del documento “Programa de Auditoria para
el Mejoramiento Continuo” (PAMEC), implementación y cumplimiento del mismo en
los servicios enmarcados en los Procesos Misionales de cada una de las áreas y
servicios de la institución que no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente,
si no además, ir más allá de las expectativas del usuario y su familia.
La implementación del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite que
todos los integrantes del Hospital se vean comprometidos a través del ejercicio del
“autocontrol” dado que se rompe el automatismo en el quehacer y permite que se
trabaje en un enfoque por
Procesos centrados en los usuarios y en mejorar la prestación de los servicios.
Para el “Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo”, PAMEC se continua
tenido presente la metodología entregada por el Ministerio de Protección Social, a
través de las “Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de
Atención en Salud Ministerio de la Protección Social y Guías Básicas para la
implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención Ministerio de la Protección Social”.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
1. MARCO OPERATIVO
1.1. CONTEXTO EXTERNO
Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y
procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el país.
Resolución 1043 de 2006, establece los estándares de habilitación.
Resolución 2680 de 2007 por la cual se modifica parcialmente la resolución
1043 de 2006.
Resolución 3763 de 2007 por la cual se modifica parcialmente la resolución
2680 de 2007.
Resolución 1445 de mayo de 2006, el cual define los contenidos de
acreditación.
Resolución 1446 de 2006 “Establece el sistema de información en salud”.
Resolución 123 de 2012 por la cual se modifica el articulo 2 de la resolución
1445 de 2006.
Pautas indicativas para auditoria y las guías de implementación del Ministerio
de la Protección social, las cuales definen y orientan con metodologías para su
desempeño e implementación.
Guía del Ministerio de la protección Social, Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atención en Salud 2008.
Guía Básica para la acreditación en salud. ICONTEC. 2008.
Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las IPS de
carácter Público.
1.2 CONTEXTO INTERNO
RESOLUCION 0287 DE 2007
Por la cual se aprueba el manual de procesos y procedimientos del Hospital La
Victoria dentro del marco del Modelo Estándar de Control Interno MECI
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
1000:2005, Sistema de Gestión de Calidad y Sistema Obligatorio de Garantía
de la Calidad del Hospital la Victoria E.S.E.
RESOLUCION 173 DE 2011
Por la cual se modifica el manual de procesos y procedimientos del Hospital la
Victoria dentro del marco del Modelo Estándar de Control Interno MECI
1000:2005, sistema de Gestión de Calidad y Sistema Obligatorio de Garantía
de la Calidad del Hospital la Victoria E.S.E”
PLATAFORMA ESTRATEGICA
MISIÓN
El Hospital La Victoria ESE III Nivel presta servicios de salud de alta complejidad,
integral y humana, enfatizada en la atención materno-perinatal de alto riesgo
fundamentados en la relación docencia servicio, la disposición de recursos físicos,
técnicos y tecnológicos, que en su conjunto permiten contribuir al mejoramiento de las
condiciones de salud de nuestros usuarios.
Visión
El Hospital La Victoria ESE III nivel será en el año 2016 una institución reconocida por
la prestación de servicios de salud integrales, de calidad y alta complejidad con énfasis
en la atención materno-perinatal de alto riesgo, lo anterior, en desarrollo del modelo de
atención primaria en salud y el trabajo en coordinación con la red centro-oriente, así
como una utilización eficiente y eficaz de los recursos que genere sostenibilidad
económica, rentabilidad social y desarrollo institucional.
OBJETIVOS
Misional
Desarrollar el modelo de atención en salud con la organización de una oferta de
servicios de mediana y alta complejidad, que enfatice la integralidad e integración de la
atención de la madre gestante y el recién nacido, bajo el desarrollo de actividades,
procedimientos e intervenciones guiadas por los preceptos de calidad y humanización,
en el marco de la formación y capacitación de recurso humano en salud.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
Gestión Financiera
Administrar los recursos financieros de forma transparente y que garanticen la
efectividad operativa y estratégica de la institución, en busca de la sostenibilidad y
rentabilidad social.
Gestión de Talento Humano
Fortalecer las competencias necesarias para la prestación de servicios de salud
humanizados, oportunos y de calidad, mejorando el bienestar de los servidores y
servidoras de la institución.
Gestión Administrativa
Desarrollar y articular los sistemas de gestión administrativa que garanticen la
prestación de servicios de salud con calidad, humana, oportuna, eficiente y acorde con
las necesidades de los usuarios.
VALORES CORPORATIVOS
• ATENCIÓN HUMANIZADA: Nuestras estructuras, procesos y decisiones
responden a las necesidades integrales y expectativas de los usuarios internos
y externos, que constituyen nuestra razón de ser.
• RESPONSABILIDAD Y CUMPLIMIENTO: Incentivamos a nuestros servidores
y servidoras a cumplir sus labores con observancia y compromiso en mejora de
los procesos institucionales.
• PARTICIPACIÓN Y COMPROMISO: Proporcionamos espacios de
participación y trabajo en equipo a los servidores y servidoras de la Institución,
que propendan por la calidad del servicio.
• CRECIMIENTO: Nuestros esfuerzos en la atención en salud se encaminan en
buscar la constante evolución de la institución, funcionaros, colaboradores y
usuarios.
POLÍTICA DE LA CALIDAD
En el Hospital la Victoria trabajamos para responder las necesidades del usuario y
todos los que intervienen en la atención en salud, brindando un trato amable, cordial,
humano, confiable, oportuno y seguro; bajo un enfoque organizacional basado en
procesos que propenden por el mejoramiento continuo y el respeto del medio
ambiente.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
2. MAPA DE PROCESOS
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
3.1 MACROPROCESOS, PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
Los siguientes son los macroprocesos con sus respectivos procesos, los cuales fueron
validados por el grupo directivo.
3.1.1 MACROPROCESOS: DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO.
PROCESOS.
- Planeación Institucional.
- Gestión de calidad
- Comunicación y gestión comercial.
- Control Interno Disciplinario
- Revisión por La Dirección
3.1.2 MACROPROCESO: EVALUACIÓN Y CONTROL INSTITUCIONAL
- Evaluación Y Control Institucional
3.1.3 MACROPROCESO: ATENCION Y CUIDADOS EN LA PRESTACION DE
SERVICIOS DE SALUD.
PROCESOS.
- Atención al Usuario.
- Consulta Externa.
- Urgencias.
- Hospitalización.
- Pediatría y Neonatología
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LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
- Ginecología y obstetricia
- Procedimientos quirúrgicos.
- Vigilancia y Control Epidemiológico
- Educación Médica
3.1.4 MACROPROCESO: APOYO TERAPEUTICO.
PROCESOS.
- Terapia Respiratoria
- Terapia Física
- Terapia Nutricional
- Terapia de lenguaje
- Terapia Ocupacional
- Farmacia.
3.1.5 MACROPROCESO: APOYO DIAGNOSTICO
PROCESOS.
- Laboratorio
- Imaginología
- Patología
- Citocentro
- Genética.
3.1.6 MACROPROCESO: GESTION DEL TALENTO HUMANO
PROCESOS:
- Ingreso a la Administración Pública.
- Permanencia del Recurso Humano.
- Egreso del Recurso Humano.
3.1.7 MACROPROCESO: COMPRAS Y SUMINISTROS
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LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
PROCESOS.
- Adquisición de bienes e insumos.
3.1.8 MACROPROCESO: GESTION DE RECURSOS FISICOS
PROCESOS:
- propiedad, planta y equipo.
3.1.9 MACROPROCESO: GESTION FINANCIERA
PROCESOS.
- Gestión de ingresos.
- Administración de Recursos financieros
- Gestión de Egresos.
3.1.10 MACROPROCESO: SISTEMAS DE INFORMACION
PROCESOS.
- Ingreso y Almacenamiento de información.
- Procesamiento de datos e información.
- Salida y entrega de datos e información.
- Administración de la Plataforma Tecnológica.
3.1.11 MACROPROCESO: GESTION AMBIENTAL.
PROCESOS.
- Seguimiento y control al manejo de los residuos hospitalarios y peligrosos.
- Uso eficiente de recursos.
- Buenas prácticas ambientales.
3.1.12 MACROPROCESO: SALUD OCUPACIONAL.
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LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
PROCESOS.
- Higiene industrial.
- Seguridad industrial.
- Medicina del trabajo.
- Plan de emergencias.
3.1.13 MACROPROCESO: GESTION JURIDICA
PROCESOS.
- Contratación
- Cobro coactivo.
- Apoyo y Control Jurídico
SERVICIOS DEL HOSPITAL LA VICTORIA
El Hospital La Victoria, es la institución de referencia para las atenciones integrales en
salud de alta complejidad de la Zona Centro Oriente de Bogotá, implica esto que
además de la demanda de la localidad de San Cristóbal, atiende a la población de las
localidades de Santa Fe, Los Mártires, Antonio Nariño, La Candelaria y Rafael Uribe.
Contamos con 4 sedes de atención dentro de las que están la sede principal
HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E III NIVEL, sede MATERNO INFANTIL, UNIDAD DE
CUIDADO CRÓNICO Y CITOCENTRO.
Dentro de los servicios que prestamos:
HOSPITALIZACIÓN
Se cuenta con un grupo idóneo de especialistas, capacitados para atender las 24
horas del día a los usuarios que requieren del servicio. Está compuesto por 205 camas
en la sede 1 y 94 camas en la sede 2, para las especialidades de ginecología,
obstetricia y neonatología; atendiendo patologías de II y III nivel de complejidad,
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
El servicio de la Unidad de Cuidado Intensivo cuenta con un grupo idóneo de
especialistas, capacitados para atender las 24 horas del día a los pacientes que
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LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
requieren del servicio; además cuenta con 8 camas para la atención, como respuesta
a la demanda que tiene la institución.
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
Cuenta con personal idóneo, lo que garantiza un servicio oportuno con criterio de
calidad, personalizado y confiable para nuestros clientes. Este servicio se encuentra
integrado por:
LABORATORIO CLINICO
Laboratorio Convencional: Química Sanguínea - Hematología Bacteriología –
Parasitologìa - Inmunoserologia.
Laboratorio Especializado: Microbiología – Hormonas, Centro Transfusional
GENETICA
Cariotipos - Aminoácido gama y Tamizaje Neonatal
IMAGENOLOGIA
Mamografía - Rx convencional – Ecografías: Abdominal, Seno, Ginecológica,
Obstetricia, de Detalle, Placentaria, Perfil Biofísico, Seguimiento folicular, Doppler
Fetal y Placentario, Histerosonografía, tomografía axial computarizada.
CARDIOLOGIA
Ecocardiograma – Ecocardiograma, Doppler Color adulto y pediátrico -
Electrocardiograma- Holter – Prueba de esfuerzo.
PATOLOGIA
Vaginal, Tumoral, por Aspiración, Feto y Placenta, Líquidos, Biopsias Simples, de Piel,
Biopsia de Cuello Uterino, entre otras estudio de Tinciones Simples y Especiales.
FARMACIA
Suministro de medicamentos intrahospitalarios y ambulatorios
NUTRICION
Nutrición enteral y parenteral –Educación nutricional en pacientes ambulatorios.
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LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
TERAPIAS
Terapia física - Terapia Respiratoria – Terapia de Lenguaje –Terapia nutricional
CONSULTA EXTERNA
ESPECIALIDADES QUIRURGICAS
El Hospital dispone de salas de cirugía perfectamente dotadas, asistidas por un equipo
humano ampliamente calificado que brinda seguridad a cualquier procedimiento
quirúrgico que requiera el usuario en las especialidades de:
Cirugía Maxilofacial
Cirugía General
Cirugía Oftalmológica
Cirugía Ginecológica
• Cirugía Ortopédica
Cirugía Oncológica Ginecológica
• Cirugía Otorrinolaringología
• Cirugía Oral
• Cirugía Plástica
• Cirugía Urológica
• Cirugía Dermatológica
URGENCIAS
Brindamos atención las 24 horas del día, con especial énfasis en Gineco-Obstetricia y
Neonatología de alta complejidad.
Nuestro recurso humano se caracteriza por brindarle a nuestros usuarios una atención
humana, ágil y oportuna con calidad técnico científica, en cuanto a infraestructura
física contamos con:
6 Camas de observación Adulto
6 Camas de observación
Pediátricas
1 Sala de Procedimientos
1. Consultorio de Triage
1 Consultorio de Pediatría
2 Consultorios Adultos
3 AMBULANCIAS BASICAS
OTROS PROGRAMAS
Detección cáncer de seno
Detección cáncer de cérvix
Curso Psicoprofilactico
Plan Canguro
Control del recién nacido
Consejerìa lactancia materna
Agudeza visual
Hospital Día
Programa de inmunización al recién
nacido
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LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
Tuberculosis
Programa ambulatorio manejo VIH
Planificación familiar quirúrgica
ATENCION EXTRAMURAL
Salud Mental Psiquiatrica
ATENCION AL USUARIO – TRABAJO SOCIAL
La misión de este servicio es brindar apoyo en la atención integral del paciente y su
grupo familiar, facilitando el direccionamiento del usuario dentro del Hospital y el
Sistema General de Seguridad
Social en Salud, para mejorar su calidad de vida.
Dentro de las funciones que desempeña este importante grupo en la Entidad están:
•Canales de comunicación entre Entidades de salud y usuarios.
Comprobación de derechos
Atención de peticiones, sugerencias, quejas y reclamos
•Seguimiento a los niveles de satisfacción de los usuarios
•Realizar Estudio Socioeconómico
•Gestionar las medidas internas o externas que requiera según condición
socioeconómica y cultural que limita el acceso al servicio de salud y contribuya a
mejorar la problemática del paciente y de su entorno familiar.
•Detectar la problemática socioeconómica del paciente y su entorno familiar y buscar
posibles soluciones que mejoren la situación del paciente y su familia e incluso su
calidad de vida.
3. ALCANCE DEL PAMEC
3.1 OBJETIVO GENERAL
Mediante la actualización e implementación del Programa de Auditoria en el Hospital la
Victoria pretende:
Contribuir al mejoramiento de la calidad de la prestación de los servicios, por
medio de la evaluación sistemática de los procesos prioritarios, identificando
las desviaciones frente a la calidad esperada, formulando acciones de
mejoramiento preventivas y correctivas para satisfacer a nuestros usuarios,
obteniendo estándares superiores de calidad basados en el Sistema Único de
Acreditación “SUA” (Res. 123 de 2012), a través de la evaluación de los
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
procesos asistenciales y aquellos administrativos que influyen en la prestación
de los servicios, logrando la satisfacción de nuestros usuarios y sus familias y
la disminución de atenciones inseguras que repercutan sobre los mismos.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar la auto evaluación Institucional partiendo de la realizada en el periodo anterior
y teniendo como referente los estándares del sistema único de acreditación de la
resolución 123 de 2012.
Seleccionar los procesos objeto de mejoramiento.
Aplicar una herramienta para la priorización de los procesos objeto de mejoramiento.
Definir la calidad esperada de los procesos priorizados.
Medir el desempeño de los procesos priorizados.
Formular y ejecutar el plan de mejoramiento para los procesos priorizados
Evaluar las mejoras instauradas en los procesos priorizados
Estandarizar y generar el aprendizaje organizacional
Fomentar la cultura del autocontrol en el personal de la IPS, como estrategia de
mejoramiento y calidad.
4. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN EL HOSPITAL LA
VICTORIA ESE III NIVEL.
5.1. AUTOEVALUACION
El Hospital La Victoria, realiza el proceso de auto evaluación o diagnóstico de la
calidad de la atención correspondiente al año 2012 con el ánimo de continuar con el
proceso de mejoramiento permanente y con el fin de continuar en la identificación de
los problemas de calidad existentes teniendo en cuenta los componentes del SOGC
así como los procesos involucrados en su generación.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
HABILITACIÓN
Teniendo en cuenta las respectivas autoevaluaciones realizadas a cada una de las
sedes se han podido detectar oportunidades de mejora relevantes como: adecuación
de la infraestructura tanto en la sede principal como en la sede materno; teniendo
como condicionante las adecuaciones requeridas para la sede IMI por ser una
edificación declarada Monumento Nacional y por la intervención de intereses y
factores socioculturales más complejos, obstaculizando esto los avances en
infraestructura para dicha sede.
Es claro para la institución que con la tecnología buscamos resolver problemas y
satisfacer necesidades individuales y sociales y que la sede principal y la sede IMI
requieren de un mejoramiento efectivo de la dotación tecnológica por lo que se hace
necesario desarrollar estrategias inteligentes que permitan un sistema interconectado
de tecnologías de información y comunicación que cooperen con el mejoramiento
continuo.
Además es necesario realizar un reforzamiento estructural de redes eléctricas e
hidráulicas mejorando constructivamente para beneficiar a cada uno de nuestros
usuarios y ayudando a la transformación de situaciones que permitan el logro de
nuestros objetivos y el suministro de mejores servicios.
ACREDITACIÓN
En la fase de auto evaluación se realizó la revisión y reestructuración de los grupos de
acreditación que en la actualidad serán llamados grupos de mejoramiento (ver cuadro)
y los cuales fueron creados mediante resolución, como primera medida se realizo
capacitación sobre el nuevo manual de acreditación de la resolución 123 de 2012 con
la finalidad de familiarizar a los diferentes integrantes de los grupos con el nuevo
manual y por parte del ministerio de la protección social quienes fueron los invitados
para capacitar a los funcionarios resolvieron inquietudes y explicaron de manera
sencilla las modificaciones que realizo la resolución 123 a la resolución 1445.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
EQUIPO DE
MEJORAMIENTO INTEGRANTES
PROCESO DE ATENCIÓN AL
CLIENTE ASISTENCIAL
Subgerente servicios de salud
Referente de Pediatría y neonatología – Lider
Referente de Enfermería
Referente de Urgencias
Enfermera Jefe Servicio de Urgencias
Referente de Neonatología IMI
Referente de Ginecología IMI
Referente de Enfermería IMI
Referente IMI
Referente Atención al Usuario
Referente Área de Farmacia
Referente de Apoyo Diagnostico y Terapéutico
Profesional de Bacteriología
Referente Área de Hospitalización
Referente Laboratorio de Citohistopatología
Referente de Seguridad del Paciente.
GERENCIA,
DIRECCIONAMIENTO Y
MEJORAMIENTO
Gerente
Subgerente Administrativo y Financiero
Subgerente de servicios de salud
Jefe Oficina Asesora de Planeación – Lider
Jefe Oficina de Gestión Pública y Autocontrol.
Jefe Oficina Asesora Jurídica
Referente de Atención al Usuario
Referente de calidad.
GERENCIA DEL TALENTO
HUMANO
Subgerente Administrativo y Financiero
Profesional de Recurso Humano – Lider
Profesional de Salud Ocupacional.
Referente de Educación Médica
Referente de Atención al Usuario
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
Referente de Pediatría y Neonatología
GESTION DE LA
TECNOLOGIA
Subgerente Administrativo y Financiero
Referente Sistemas de información
Referente de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico
Profesional Biomédico
Referente de Recursos Físicos – Líder
Referente central de esterilización
Profesional de Planeación
Profesional de Bacteriología
Referente de Hospitalización
GERENCIA DEL AMBIENTE
FISICO
Jefe Oficina Asesora de Planeación
Profesional de Salud Ocupacional
Referente de Recursos Físicos
Referente de Mantenimiento
Referente de Gestión Ambiental – Líder
Referente de Epidemiología
Referente de compras
Referente IMI
ESTANDARES DE GERENCIA
DE LA INFORMACIÓN
Jefe Oficina Asesora de Planeación
Referente de Sistemas de Información – Líder
Profesional de Planeación
Referente de Estadística
Referente de Gestión Documental
Referente de Comunicaciones
Enfermera Servicio de Urgencias
Se publico tanto la resolución como el nuevo manual de acreditación en la intranet
para que los funcionarios tuviesen fácil acceso a los mismos y lo pudieran revisar para
un mejor entendimiento y así mismo poder hincar con la auto evaluación teniendo
como referencia los estándares de la resolución 123 de 2012.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
Identificados los estándares a evaluar, se citaron los grupos de mejoramiento
previamente, con el fin de obtener un contexto claro y cercano sobre los avances
obtenidos en el PAMEC del periodo pasado en cada uno de los servicios y
posteriormente dar inicio a la autoevaluacion de los estándares.
En cada una de las sesiones se realizó:
1- Lectura de los estándares a evaluar
2- Revisión y sustentación de cada una de las fortalezas mencionadas.
3- Registro de las conclusiones frente a lo analizado en la matriz de evaluación.
4- Análisis y registro de las oportunidades de mejoramiento, respecto al lineamiento
del criterio ó de los estándares.
5- evaluación cuantitativa a partir de la hoja radar la cual tiene como calificación
mínima 1 y máxima de 5.
6- Definición de compromisos para la reunión siguiente.
7- Revisión en la reunión siguiente de los compromisos y documento de evaluación.
8- Levantamiento de Acta
A través de un trabajo multidisciplinario se analizó cada uno de los estándares a nivel
de las dimensiones de enfoque, implementación y resultado.
Enfoque: Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución
utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable que
se va a evaluar.
Implementación: Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y
extensión dentro de la institución.
Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.
A nivel del enfoque se evalúo:
Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera
organizada.
Amplitud: Grado en que el enfoque está presente y orienta las diferentes
áreas de la organización o distintos puntos del estándar.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y se adelanta a la
ocurrencia del problema de calidad.
Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el
enfoque y su asimilación.
En la implementación:
Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y
es consistente en las distintas áreas de la organización.
Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque y
es percibido por los clientes internos y/o externos, según la naturaleza y
propósitos del estándar.
En el resultado:
Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el área
temática correspondiente al estándar evaluado y alcanzan los objetivos y
metas propuestas.
Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación
del enfoque.
Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una práctica
sistemática de la organización en un período de tiempo que le permita su
consolidación y existen indicadores definidos para la medición del área
temática correspondiente al estándar evaluado, calidad y pertinencia de los
mismos.
Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva
cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.
Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes
nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.
A través de sesiones también se identificaron a nivel de los estándares en cada una
de las áreas, los siguientes aspectos:
Las fortalezas. Debe tener la siguiente estructura: El servicio o proceso que tiene la
fortaleza más cuál ha sido el enfoque, cómo se ha implementado y la cuantificación
de los resultados.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
Los soportes de la fortaleza. Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento, Acta,
Informe, Indicador, formatos, etc.
La oportunidad de mejora. Acción a desarrollar, redactada en forma de objetivo
(inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el enfoque,
la implementación y el resultado.
En cuanto a los resultados arrojados en la auto evaluación y haciendo un promedio de
todos los grupos de estándares arrojo un valor de 1.15, a continuación se mostrara el
histórico de la auto evaluaciones realizadas en el Hospital la victoria.
AUTOEVALUACION 2009AUTOEVALUACION 2009RESOLUCION 1445 DE 2006RESOLUCION 1445 DE 2006
AUTOEVALUACION 2009AUTOEVALUACION 2009RESOLUCION 1445 DE 2006RESOLUCION 1445 DE 2006
1,661,661,661,66
AUTOEVALUACION AUTOEVALUACION 20112011
RESOLUCION 1445 RESOLUCION 1445 DE 2006DE 2006
AUTOEVALUACION AUTOEVALUACION 20112011
RESOLUCION 1445 RESOLUCION 1445 DE 2006DE 2006
1,931,931,931,93
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
GRUPO ESTANDARES 123GRUPO ESTANDARES 123CANTIDAD CANTIDAD ESTANDARESESTANDARES
AUTOEVALUADOAUTOEVALUADOSS PROMEDIOPROMEDIO
TALENTO HUMANOTALENTO HUMANO 1616 1616 1,171,17
AMBIENTE FISICOAMBIENTE FISICO 1111 1111 11
SISTEMAS DE INFORMACIONSISTEMAS DE INFORMACION 1414 1414 1,371,37
TECNOLOGIATECNOLOGIA 1010 1010 1,071,07
ASISTENCIALESASISTENCIALES 7474 7474 1,151,15
DIRECCIONAMIENTODIRECCIONAMIENTO 1313 1313 1,11,1
GERENCIAGERENCIA 1515 1515 1,131,13
MEJORAMIENTO DE LA CALIDADMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 55 55 1,241,24
TOTALTOTAL 158158 158158 1,151,15
GRUPO ESTANDARES 123GRUPO ESTANDARES 123CANTIDAD CANTIDAD ESTANDARESESTANDARES
AUTOEVALUADOAUTOEVALUADOSS PROMEDIOPROMEDIO
TALENTO HUMANOTALENTO HUMANO 1616 1616 1,171,17
AMBIENTE FISICOAMBIENTE FISICO 1111 1111 11
SISTEMAS DE INFORMACIONSISTEMAS DE INFORMACION 1414 1414 1,371,37
TECNOLOGIATECNOLOGIA 1010 1010 1,071,07
ASISTENCIALESASISTENCIALES 7474 7474 1,151,15
DIRECCIONAMIENTODIRECCIONAMIENTO 1313 1313 1,11,1
GERENCIAGERENCIA 1515 1515 1,131,13
MEJORAMIENTO DE LA CALIDADMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 55 55 1,241,24
TOTALTOTAL 158158 158158 1,151,15
SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
PROCESOS GRUPO DE ESTÁNDARES
Direccionamiento estratégico y
evaluación y control institucional
Gerencia, direccionamiento y
mejoramiento de la calidad
Atención y cuidados en la prestación
de servicios de salud, apoyo
terapéutico, apoyo diagnostico.
Estándares asistenciales
Gestión del talento humano Gerencia del talento humano
Gestión de recursos físicos, gestión
ambiental, salud ocupacional.
Ambiente físico, tecnología
Sistemas de información Gerencia de la información
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
5.2 PRIORIZACION.
Luego de realizar la autoevaluación se inicia la selección de procesos objeto de
mejoramiento y se concluye que para continuar con el ciclo de mejoramiento de la
institución esta vez la institución tendría como prioridad dentro del programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad los procesos relacionados con la atención,
centrados en el usuario. Los procesos afines con los estándares de apoyo se tendrán
en cuenta para el mejoramiento de los procesos asistenciales pero no serán
prioritarios dentro de nuestro programa de auditoria para el mejoramiento de la
calidad.
Para la priorización de los procesos a mejorar se utiliza matriz de priorización teniendo
en cuenta los factores críticos de éxito que nos permitieran el logro de los objetivos y
metas institucionales posterior a la definición de los procesos y los factores de éxito se
realizó la calificación por cada proceso relacionándolo con cada uno de los factores y
teniendo como rango el numero 1 para aquellos procesos que no tienen ningún
impacto sobre el logro del factor critico de éxito, 3 para el proceso que impacta
medianamente sobre el logro del factor Y 5 para aquellos que tienen un alto impacto
sobre el logro de estos ítems descritos en tabla radar, dicha actividad fue realizada por
los grupos de mejoramiento y cada uno de los integrantes de estos grupos califico
cada uno de los procesos con respecto a los factores críticos de éxito.
Los procesos objeto de priorización son los siguientes:
PROCESOS ASISTENCIALES
Atención al usuario
Urgencias
Hospitalización
Pediatría y neonatología
Ginecología y obstetricia
Procedimientos quirúrgicos
Consulta externa.
Apoyo diagnóstico y terapéutico.
FACTORES CRITICOS DE ÉXITO DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
A. Modelo de atención con énfasis en madre gestante y recién nacido
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
B. Humanización y calidad en la prestación de servicios de salud C. Sostenibilidad financiera y rentabilidad social D. Desarrollo de las competencias del Talento Humano institucional E. Desarrollo de los sistemas de gestión administrativos
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN PARA REALIZAR LA CALIFICACIÓN
1. ¿El proceso XXXXXXXXX permite el logro de un modelo de atención con énfasis en madre gestante y recién nacido?
2. ¿El proceso XXXXXXXXX permite el logro de la atención humanizada y con calidad en la prestación de servicios de salud?
3. ¿El proceso XXXXXXXXX permite alcanzar la sostenibilidad financiera y rentabilidad social?
4. ¿El proceso XXXXXXXXX permite desarrollar las competencias del talento humano institucional?
5. ¿El proceso XXXXXXXXX permite alcanzar el desarrollo de los sistemas de gestión administrativos?
TABLA RADAR
CRITERIO CALIFICACION
El proceso no impacta en el LOGRO del
factor critico de éxito y mejoramiento a
corto y mediano plazo
1
El proceso impacta medianamente en
LOGRO del factor critico de éxito para el
mejoramiento a corto y mediano plazo
3
El proceso impacta altamente en el
LOGRO del factor critico de éxito para el
mejoramiento a corto y mediano plazo
5
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
MATRIZ DE PRIORIZACIÓN
FACTOR
CRITICO DE
ÉXITO A
FACTOR CRITICO
DE ÉXITO B
FACTOR CRITICO
DE ÉXITO C
FACTOR CRITICO
DE ÉXITO D
FACTOR CRITICO
DE ÉXITO E
TOTAL
(MULTIPLIQUE LOS
VALORES DE FORMA
HORIZONTAL)
ATENCIÓN AL USUARIO
CONSULTA EXTERNA
URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
PEDIATRIA Y
NEONATOLOGÍA
GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS
TERAPIAS
LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
Posterior al ejercicio realizado con los grupos de mejoramiento para los procesos se
realizo la ponderación de los resultados definiendo como prioritarios los siguientes
procesos:
URGENCIAS 55 5 5 5
3125
PEDIATRIA Y
NEONATOLOGÍA 5 5 5 5 5 3125
GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA 5 5 5 5 5 3125
HOSPITALIZACIÓN 5 5 5 5 3 1875
PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS 5 5 5 5 3 1875
ATENCIÓN AL USUARIO 5 5 5 3 3 1125
CONSULTA EXTERNA 5 5 3 3 3 675
LABORATORIO 5 5 3 3 3 675
TERAPIAS 3 5 3 3 3 405
IMAGENOLOGIA 3 5 3 3 3 405
FACTOR
CRITICO DE
ÉXITO D
FACTOR
CRITICO DE
ÉXITO E
TOTAL (MULTIPLIQUE LOS
VALORES DE FORMA
HORIZONTAL)
FACTOR
CRITICO DE
ÉXITO A
FACTOR
CRITICO DE
ÉXITO B
FACTOR
CRITICO DE
ÉXITO C
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA: Se definió la calidad esperada, estándar
o meta de los procesos prioritarios con el propósito de realizar seguimiento a los
resultados de los procesos que se establecieron según los estándares
correspondientes al Sistema único de Acreditación. La calidad esperada fue definida
en el Hospital la victoria luego de la reunión realizada con cada uno de los integrantes
de los grupos de mejoramiento y se definieron a partir de los resultados de la
medición de los indicadores del sistema de información de la institución, medidos por
la misma, se cuenta con línea de base de la calidad observada del desempeño de los
procesos priorizados , llegando a consenso soportados en: los niveles alcanzados
(valor histórico) y normas técnicas establecidas como indicadores de mejoramiento
para la calidad y de seguimiento a riesgo.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
Se determinan las fichas técnicas de los indicadores (resolución 1446 de 2006) y los
indicadores de seguimiento clasificándolos por proceso al que pertenecen Ver fichas
técnicas de los indicadores.
ELABORACIÓN DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO
Para el planteamiento de las acciones de mejora se tuvo en cuenta las oportunidades
de mejora que tiene la institución, se definieron las actividades especificas a realizar
para alcanzar dichas oportunidades, las barreras que impedirían su realización (las
cuales son los factores organizacionales que deben tenerse en cuenta para no
entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento), se identifica el
proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el Mapa de Procesos
de la E.S.E. y la persona responsable de la acción de mejora. Posteriormente se
realiza el respectivo cronograma: Indica cuando se planea realizar las acciones de
mejora.
Estas oportunidades de mejora o desviaciones detectadas serán analizadas mediante
diagrama de causa efecto para detectar así las causas principales de dicha desviación
y así posteriormente formular el plan de mejoramiento respectivo, los líderes de
proceso de la institución fueron capacitados en el desarrollo y ejecución de esta
técnica.
Los planes de mejoramiento serán registrados en la matriz diseñada para dicha
actividad dentro de la cual se debe describir la oportunidad de mejora o hallazgo, la
acción de mejoramiento, la procedencia de la no conformidad, indicador, propósito de
la actividad, responsable del proceso, la fecha de la ejecución de la actividad y la
fecha de los seguimientos que se realizarán por parte del referente responsable del
proceso como actividad de autocontrol y la fecha de seguimiento realizada por la
oficina de calidad con auditoria interna los cuales deben tener su respectiva
semaforización.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
MACROPROCESO
PROCESO
PROCEDIMIENTO
indicador
INDICADOR
(5)
Nombre Y
Formula Nombre Cargo
Fecha Inicial de
la acción de
mejora
Fecha de
terminación
de la acción
de mejora
1
Item (1
)
FECHA DE EJECUCIÓN
(Cuando)
(8)
RESPONSABLE (S) DE
LA EJECUCION DE LA
ACCION (Quién)
(7)
DESCRIPCIÓN DE
LA ACCION DE
MEJORAMIENTO
(Cómo)
(3)
FORMULACIÓN
Propositio de la actividad
(6)
Procedencia de la
no conformidad
1.
DESCRIPCIÓN
DE LA NO
CONFORMIDAD
(Qué)
(2)
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO.
La evaluación y seguimiento al resultado de los indicadores propuestos se realiza bajo
la responsabilidad de los líderes de procesos (autocontrol), se hace seguimiento
sistemático de la oficina de calidad y los cuales quedan registrados en la matriz para
dicho fin.
La oficina de calidad continúa con el apoyo del equipo de facilitadores monitoreando
los planes de mejora y propiciando el cierre de ciclos de mejora de cada proceso
frente a los indicadores con los cuales se definió la calidad esperada en cada uno de
los procesos.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
SI NO
ROJO 100% VERDE 60% AMARILLO
RANGO DE
CUMPLIMIENTO
(PROMEDIO
TRIMESTRE)
(17)
ENERO
SEGUIMIENTO RESPONSABLE PROCESO
FECHA DE
SEGUIMIENTO
(10)
RESULTADO Y
ANALISIS DEL
INDICADOR
(11)
RELACIONE
SOPORTES
FÍSICOS QUE
EVIDENCIEN LA
ACCIÓN
(12)
PORCENTAJE
DE AVANCE
(13)
SEMAFORIZ
ACION DEL
RESULTADO
CON
RELACION
AL GRADO
DE AVANCE
"ROJO"<60
%
"AMARILLO"
ENTRE 61% -
84%
"VERDE"
> 85%
(14)
RELACIONE
SOPORTES
FÍSICOS QUE
EVIDENCIEN LA
ACCIÓN
(12)
FECHA DE
SEGUIMIENTO
(10)
RESULTADO Y
ANALISIS DEL
INDICADOR
(11)
SEGUIMIENTO RESPONSABLE PROCESO
FECHA DE
SEGUIMIENTO
(16)
SEGUIMIENTO OGPA / CALIDAD
FECHA DE
SEGUIMIENTO
(10)
RESULTADO Y
ANALISIS DEL
INDICADOR
(11)
PORCENTAJE
DE AVANCE
(13)
SEMAFORIZ
ACION DEL
RESULTADO
CON
RELACION
AL GRADO
DE AVANCE
"ROJO"<60
%
"AMARILLO"
ENTRE 61% -
84%
"VERDE"
> 85%
(14)
FEBRERO MARZO
SEGUIMIENTO RESPONSABLE PROCESO
SEGUIMIENTO I TRIMESTRE
RELACIONE
SOPORTES
FÍSICOS QUE
EVIDENCIEN LA
ACCIÓN
(12)
OBSERVACI
ONES
(18)
SEMAFORIZ
ACION DEL
RESULTADO
CON
RELACION
AL GRADO
DE AVANCE
"ROJO"<60
%
"AMARILLO"
ENTRE 61% -
84%
"VERDE"
> 85%
(14)
Requiere
reformul
ación de
acciones
de
mejoram
iento
(15)
ESTADO DE LA
ACCIÓN
FORMULADA
(A=Abierta,
C=Cerrada)
(19)
PORCENTAJE
DE AVANCE
(13)
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC
El Hospital la Victoria E.S.E. III nivel desarrollará para poder orientar los esfuerzos de
la institución en la implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de
la Calidad. Las siguientes estrategias:
DIVULGACIÓN
De acuerdo a las acciones de mejora planteadas en cada estándar los coordinadores
de cada área socializarán los cambios efectuados en cada uno de los servicios a los
que les corresponda con el fin de dar a conocer a todo el personal las mejoras que se
realizan definidas durante el desarrollo del PAMEC.
CAPACITACIÓN
Inducción: Que el empleado que ingrese a la institución conozca el funcionamiento del
Sistema de Gestión de Calidad de la institución, del cual hacen parte el PAMEC y los
programas relacionados.
Reinducción: Que el empleado antiguo dentro de su proceso de reinducción sea
actualizado en las políticas, planes y programas de la entidad y a la vez renovar el
compromiso institucional.
Actualización: En cuanto al PAMEC, se dará a conocer los avances del mismo junto
con los del Sistema de Gestión de Calidad en los comités de calidad.
ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN. Todas las acciones serán
monitoreadas por el Comité de Calidad el cual conocerá los avances y estado de la
implementación, apoyando cada una de las áreas para lograr el cumplimiento de las
metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad. El Comité de
Calidad realizará el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la institución y hará
seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y cumplimiento de planes de
mejoramiento y cronogramas establecidos.
PROGRAMA DE AUDITRORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD 2012
BIBLIOGRAFÍA
Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y
procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el país.
Resolución 1043 de 2006, establece los estándares de habilitación.
Resolución 2680 de 2007
Resolución 3763 de 2007
Resolución 1445 de mayo de 2006, el cual define los contenidos de
acreditación.
Resolución 1446 de 2006 “Establece el sistema de información en salud”.
Pautas indicativas para auditoria y las guías de implementación del Ministerio
de la Protección social, las cuales definen y orientan con metodologías para su
desempeño e implementación.
Guía del Ministerio de la protección Social, Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atención en Salud 2008.
Guía Básica para la acreditación en salud. ICONTEC. 2008.
Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las IPS de
carácter Público.