Palacio de las Convenciones, 12 Palacio de las Convenciones, 12 – 15 – 15 noviembre 2014noviembre 2014

SUMARIOSUMARIO

• Placa aterosclerPlaca aterosclerótica complicada.ótica complicada.• Conductas terapéuticas.Conductas terapéuticas.• Estrategia fármaco-invasiva.Estrategia fármaco-invasiva.• Angioplastia preventiva.Angioplastia preventiva.• Angioplastia primaria con trombectomía. Angioplastia primaria con trombectomía. • Angioplastia con Metoprolol intravenoso.Angioplastia con Metoprolol intravenoso.• Angioplastia en shock y BCPIA.Angioplastia en shock y BCPIA.• Angioplastia en el anciano.Angioplastia en el anciano.

Ruptura de Placa y Trombosis

Placas Coronarias Múltiples

HiperreactividadPlaquetaria

InflamaciónVascular

shear stress local bajo

síntesis colágeno

Lisis matriz

Vasoespasmo asociado

shear stresscircunferencial

capa fibrosa fina

Factores que contribuyen a la ruptura de una placaFactores que contribuyen a la ruptura de una placa

Placa - erosión/rupturaPlaca - erosión/ruptura

Plaqueta - adhesiónPlaqueta - adhesión

Plaqueta - activaciónPlaqueta - activación

Obstrucción parcial Obstrucción parcial trombosis & angina inestabletrombosis & angina inestable

Microembolización & IAM SESTMicroembolización & IAM SEST

Trombosis arterial oclusiva & IAM CESTTrombosis arterial oclusiva & IAM CEST

Fisiopatología del Síndrome Coronario AgudoFisiopatología del Síndrome Coronario Agudo

Davies MJ. Circulation. 1990; 82.Davies MJ. Circulation. 1990; 82.

ICP Primario vs Trombolíticos

META-ANÁLISIS de 23 estudios aleatorizados

7

9

2,5

6,8

6

21

12

8

14

0

5

10

15

20

25

Exitus REIAM ISQ.REC ACV COMB.

9,6

12,8

4,8

10

22

39

0 0

12

19

0

5

10

15

20

25

30

35

40

EXITUS REIAM ISQ.REC ACV COMB

Evolución a 30 días Evolución a largo plazo

E.KEELEY ,C.GRINES LANCET 2003,361:13-20E.KEELEY ,C.GRINES LANCET 2003,361:13-20

ICP Primario

Los pacientes con IAMCEST, que se presenten en el hospital con posibilidades para ICP deben ser tratado con ICP primario antes de transcurridos los 90 min del primer contacto con el médico.

Los pacientes con IAMCEST que se presenten en un hospital sin posibilidades de ICP. Y que no pueden ser trasladado a un centro con hemodinámica dentro de los primeros 90 min del primer contacto con el médico,debe ser tratado con tratamiento fibrinolítico dentro de los primeros 30 min de su llegada al hospital con excepción que tenga contraindicación a los trombolíticos.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Criterios

Criterios

ICP FACILITADA

1.03(0.15-7.13)

3.07(0.18-52.0)

1.43(1.01-2.02)

1.03

(0.49-2.17)

Mortality Reinfarction Major Bleeding

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.

0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10

1.38 (1.01-1.87)

1.71 (1.16 - 2.51)

1.51 (1.10 - 2.08 )

Lytic alone N=2953

IIb/IIIa alone N=1148

Lytic +IIb/IIIaN=399

All (N=4500)

1.40 (0.49-3.98)

1.81

(1.19-2.77)

METAANALISIS: ICP FACILITADA VS ICPP

La estrategia de reperfusión programada usando dosis completa de terapia fibrinolítica seguido por ICP inmediato no está recomendada y puede ser peligroso.

ICP facilitado usando terapia fibrinolítica a dosis completa puede ser considerada como una estrategia de reperfusión cuando las siguientes condiciones están presente:a. Pacientes con alto riesgo.b. ICP no está disponible antes de 90 minutos, y c. Riesgo de sangramiento es bajo (jóvenes, ausencia de hipertenso no controlado, peso corporal normal) .

ICP facilitada

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

ACC/AHA/SCAI Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention. 2007

Basado en los datos disponible, ICP Basado en los datos disponible, ICP

facilitado no ofrece beneficio clínico y fue facilitado no ofrece beneficio clínico y fue

asociado con perjuicio cuando fueron usados asociado con perjuicio cuando fueron usados

fibrinolíticos a dosis completa.fibrinolíticos a dosis completa.

ICP facilitada

ACC/AHA/SCAI Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention. 2007

La posición que ocupa la estrategia farmacoinvasiva, que combina la fibrinólisis La posición que ocupa la estrategia farmacoinvasiva, que combina la fibrinólisis intravenosa seguida de una angiografía coronaria semiurgente con una posible ICP,intravenosa seguida de una angiografía coronaria semiurgente con una posible ICP, puede abordarse mediante una serie de interrogantes: puede abordarse mediante una serie de interrogantes:

• ¿La estrategia farmacoinvasiva es superior a la fibrinólisis

convencional utilizada como único método de reperfusión y qué

resultados da en comparación con la ICP primaria en ensayos

aleatorizados?

• ¿Que´ resultados da la estrategia farmacoinvasiva en comparación

con la ICP primaria en la práctica clínica real?

• ¿Existen situaciones específicas en las que la estrategia

farmacoinvasiva sea una alternativa creíble a la ICP primaria o

pueda ser superior a ella

WEST

OBJETIVO: Combinación de muerte, reinfarto, isquemia refractaria y arritmias

ventriculares graves.

304 pacientes IMACEST – 6 horas

Fibrinolisis sola

(Mortalidad o reinfarto 13 %)

Estrategia fármaco invasiva (6.7 %)

No hubo diferencias significativas entre

los tres grupos. Pero en los casos

de muerte y reinfarto fueron más

frecuentes en el grupo de fibrinolisis

sola (13.0 %).

Armstrong PW. Eur Heart J 2006;27:1530-8.

ICPP (4.0 %)

CONCLUSIONES: reperfusión

farmacológica temprana con ICP en el seguimiento

(rescate o sistemático) en las

primeras 24 h produjo resultados comparables a los de ICP primario.

TRANSFER-AMIObjetivo combinado: Muerte, reinfarto,

isquemia recurrente, insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico.

1 059 pacientes ingresados en hospital sin disponibilidad de ICP bajo tratamiento fibrinolítico antes de IMA 12 horas de

evolución.

Traslado para ICP en un plazo de

6 horas.

CONCLUYE: A 30 días la estrategia fármaco-invasiva

no mejoró la mortalidad en

comparación con la convencional

(4.5 vs 3.4 % p=.39).

Cantor WJ. N Engl J Med 2009; 360:2705-17.

Angiografía de urgencia

+ ACTP rescate en

fallidas.

Angiografía tardía electiva en ptes que no era necesario ACTP rescate.

CONCLUSIONES:

El objetivo combinado de

muerte, reinfarto. Isquemia recurrente. Shock cardiogénico presentó una mejora

definitiva en el grupo de tto

farmacoinvasivo

Metaanálisis-Diseño

Estudios

METANÁLISIS (7 ENSAYOS)

OBJETIVO:Evaluar reinfarto y combinado de

reinfarto y muerte

2961 pacientes

CONCLUYE: Reducción

significativa de los re infartos,

reinfarto/muerte e isquemia recurrente

sin aumento de complicaciones hemorrágicas

mayores.

Borgia F. Eur Heart J 2010; 31:2156-69.

Estrategia fármaco-invasiva

Fibrinolisis + TMO

CONCLUSIONES:

STREAM TRIALObjetivo principal: muerte, reinfarto, insuficiencia cardiaca congestiva o

shockEste estudio trata de evaluar fibrinólisis pre hospitalaria en IMACEST menor de tres horas combinada con angiografía coronaria rápida, si

proporciona resultados similares que el ICPp

1 892 pacientes

ICPP Fibrinolisis con Tenecplasa-Enoxiparina-Clopidogrel pre

hospitalario.

CONCLUYE: No hubo diferencias significativas en

mortalidad, shock, ICCo reinfarto a los 30 días. Aumento

del ACV hemorrágico en el grupo fibrinolisis

(1.0 vs 0.2 %)

Armstromg PW. Stream Investigative . N Engl J Med 2013; 368:1379-87.

Exitosa: Angio + Stent entre 3 y 24 h.

Fallida: ACTP rescate (36 %)

ENSAYOS CLÍNICOS DE GRAN TAMAÑO

•ASSENT 4-PCI

•FINESSE

ANGIOPLASTIA FACILITADA

• ¿Que´ resultados da la estrategia farmacoinvasiva en comparación con la ICP primaria en la práctica clínica real?

Estrategia farmacoinvasiva en comparación

con la ICP primaria en la práctica clínica real

• Registro FAST-MI (Francia)Dancin N FAST-MI Circulation 2008; 118:268-76.

• Registro Premir (Alemania)Zeymer U Resuscitation 2009;80:402-6

• Registro Wielkopolska (Polonia) Grajek S WIRE Registry Kardiol Pol 2008;66:156-63

• Sistema de asistencia de MinnesotaHenry TD. Circulation 2007;116:721-8

• Registro de Haifa (Israel)• Jaffe R Cardiology 2007;107:329-36

La estrategia farmaco invasiva puede ser una alternativa válida cuando:1.Los ptes se atienden en forma precoz < 3h.2.El tiempo para la atención por ICPp sea mayor que los límites de las guías

¿Existen situaciones específicas

en la que la estrategia fármaco-

invasiva sea una alternativa

creíble a la ICP primaria o pueda

ser superior a ella

La estrategia fármaco-invasiva es una

alternativa aceptable y similar a la ICPp cuando

los pacientes acuden en las primeras 2 h tras el

inicio de los síntomas y cuando es probable que

el tiempo entre el electrocardiograma de

cualificación y la ICP primaria sea > 90 min

PRAMI

OP compuesto: Muerte cardiaca o Infarto no mortal o Angina refractaria.

465 pacientes (IMACEST o Enfermedad multivasos)

ICP Preventiva ICP no preventiva

RESULTADOS: (23 meses) reducción significativa del

objetivo primario en el grupo de

pacientes tratados con ICP preventiva.

Wald DS. N Engl J Med 2013;369:1115-23.

Críticas

Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta-analysis. Vlaar PJ J Am Coll Cardiol, 2011;58:692-703. AMIS Plus Investigators. Multivessel versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction: is more worse? Jaguszewski M, EuroIntervention. 2013;9:909-15.

Single-vessel or multivessel PCI in patients with multivessel disease presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes. OnumaY, EuroIntervention. 2013;9:916-22.

ANGIOPLASTIA PREVENTIVA

ANGIOPLASTIA PREVENTIVA

ICPP EN OTROS ESCENARIOS

TASTE - 4

OBJETIVO: Aspiración de trombos en pacientes con IMACEST reduce mortalidad.

7 244 pacientes

Tromboaspiración No aspiración

CONCLUYE: No diferencias

significativas de mortalidad por

cualquier causa, o el objetivo combinado

de muerte por cualquier causa, rehospitalización

por IAM o trombosis del stent.

Lagerquist B N Eng J Med 2014; 369:1587-97.

38

METOCARD-CNIC

OBJETIVO: Evaluar el beneficio de un ßBloqueador EV (metoprolol) antes de la ICPP en el IMACEST antes de las 6 h de

evolución (Tamaño IMA por RMC).

220 pacientes aleatorizados

Metoprolol IVTto convencional -

ICPP

CONCLUYE: Tamaño de necrosis significativamente

menor y la FEVI significativamente mayor en los que

utilizaron el ß Bloqueador

endovenoso.

Ibañez B. Circulation 2013; 128:1495-503.

IABP- SHOCK IIOBJETIVO: Pacientes en shock tras revascularización precoz a recibir

tratamiento con BCPI o no.

600 pacientes

ICPP + IABP ICPP

CONCLUYE: Al año, sin diferencias

significativas entre ambos grupos en

cuanto a mortalidad, re revascularización e ictus. Sí tendencia a mayor número de re infartos entre los tratados con BCPIA.

Thiehe H. Lancet 2013; 382:638-45.

XIMA

OP combinado: Muerte, Infarto, nueva revascularización, ICTUS, hemorragia mayor.

800 pacientes (80 años) media 83años

SFA (Everolimus) Stent metálico

CONCLUSIONES: Tendencia no

significativa pero favorable al SFA,

basado en un menor número de

infartos y de nuevas revascularizaciones en el seguimiento.

de la Torre Hernández, JM. EuroPCR, 2013.

MUCHAS GRACIAS