PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Sede de Prctica:El Hospital Vctor Larco Herrera

Profesora:Mg. AYDA MAYTA.

Estudiante:

Ciclo: VI

2015 I

INDICE

CAPITULO II. VALORACIONYRECOLECCIONDEDATOS1.1SITUACINPROBLEMTICA.1.2 DATOSGENERALESYCLINICOS.1.3 TRATAMIENTOMEDICO1.4 RECOLECCIONDE DATOS

CAPITULO II2. ELPROCESO DEDIAGNSTICO.2.1 LISTA DE DIAGNSTICOS

CAPITULO III3. PRIORIZACION YFUNDAMENTACIONDE LOS DIAGNSTICOS.3.1CUADRODEPLANEAMIENTO.

CAPITULO IV4. ELABORACIONDELPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

CAPITULO V5. EVALUACIN DELPROCESO.

BIBLIOGRAFA.ANEXOS.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA EN PSQUIATRIA

I. VALORACION:

1.1. Situacin Problemtica:

Paciente masculino, adulto mayor (61aos), con inicialesR.M.F indigente total, de hospitalizacin prolongada (17aos). Se encuentra hospitalizado en el pabelln N 9 del hospital Vctor LARCO HERRERA. Trado por polica por encontrarlo en deambulacin y vagancia. Sin conciencia de enfermedad mental.A la entrevista: Paciente asequible al preguntrsele donde naci refiere: nac en Chaclacayo donde viv con mi madre que un da se fue y me quede solito y viv all hasta que un da su casa fue destruida por unas mquinas para construir casas nuevas y ya no tuvo donde vivir y se encontr en la calle. Al preguntrsele por su padre refiere. l se fue antes que mi madre

Al preguntrsele en qu lugar est? refiere en el hospital al preguntrsele .sabe porque est aqu en el hospital? el responde no se viv aqu hace tiempo y estoy bien al preguntrsele sobre sus compaeros de pabelln refiere son buenos amigos estoy bien aqu con ellos, Paciente pidi le traigan 1 gaseosa y la siguiente semana 1 manzana pero cuando se la da refiere me puede hacer dao porque tengo gastritis, luego al darle la manzana una semana despus refiri me puede hacer dao porque es cruda y me puede producir diarreas, a la pregunta descansa bien duermo toda la noche y me levanto temprano a participar delas actividades del hospital. Las veces que se le pregunto por fechas de esos sucesos de su vida y refiere no recuerdoAl preguntarle si lo vienen a visitar refiere si mi mama vino la semana pasada pero desde all no ha venido a visitarme describiendo hasta la hora que llego y como vino vestida.

A la observacin:adelgazado ojeroso Verbaliza ideas y respuesta aprendidas. No reconoce su enfermedad Por momentos cambios de nimo y /ointranquilo con labilidad emocional,preocupado, con conducta hipocondriaca, observndose frotacin de manos y movimiento de miembros inferiores continuo, presenta dificultad cognitiva dficit en la atencin, el pensamiento y la memoria. Alteraciones del pensamiento de curso y contenido. Presenta memoria antergrada. Conductas hipocondriacasFunciones vitalesPA: 120/80 FC: 70FR: 19To: 36.5

1.2. DATOSGENERALES:

Datos de filiacin:Nombre: R.M.FSexo: Masculino.Etapa de vida: Adulto Mayor.Edad cronolgica: 61 aosLugar de Nacimiento: ChaclacayoFecha de Nacimiento: 09 /12/ 1953Grado de Instruccin: no sabe, no refiereOcupacin: ---Estado civil: no refiereNmero de hijos: ---Religin: CatlicoPeso : 53 Talla : 1.69 cm.Domicilio: indigente.DATOS CLINICOSPabelln : 9Nro. de historia: 0422142Fecha de ingreso: 5-6-1989

DIAGNOSTICO MEDICO: Diagnstico mdico: F 20.1 Trastorno Esquizofrenia Heberfrnica

1.6. Tratamiento Mdico:

CFV Dieta normal+ LAV Biperideno 2mg VO 1D Captopril 25 mg VO c/12h

1.4. RECOLECCIONDE DATOS:ENTREVISTADATOSSUBJETIVOSSeinicialaentrevistaelda07defebreroalas10:00am,saludndolo,meidentificocomoalumnodelaFacultaddeEnfermeradelaUniversidadINCAGarcilasode la Vega.Se realiza la entrevista al pacienteRal Meneses 61 aos de edadhospitalizadoenelpabelln9, Toma tiempo y refiere: nac en Chaclacayo donde viv con mi madre que un da se fue y me quede solito y viv all hasta que un da su casa fue destruida por unas mquinas para construir casas nuevas y ya no tuvo donde vivir y se encontr en la calle. Al preguntrsele por su padre refiere. l se fue antes que mi madre

Al preguntrsele en qu lugar est? refiere en el hospital al preguntrsele .sabe porque est aqu en el hospital? el responde no se viv aqu hace tiempo y estoy bien al preguntrsele sobre sus compaeros de pabelln refiere son buenos amigos estoy bien aqu con ellos, Paciente pidi le traigan 1 gaseosa y la siguiente semana 1 manzana pero cuando se la da refiere me puede hacer dao porque tengo gastritis, luego al darle la manzana una semana despus refiri me puede hacer dao porque es cruda y me puede producir diarreas, a la pregunta descansa bien duermo toda la noche y me levanto temprano a participar delas actividades del hospital.Las veces que se le pregunto por fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque refiri no recuerdo

Al preguntarle si lo vienen a visitar refiere si mi mama vino la semana pasada pero desde all no ha venido a visitarme describiendo hasta la hora que llego y como vino vestida.

DATOS OBJETIVOS

Seleobserva:adelgazado ojeroso Verbaliza ideas lentificadas y respuesta aprendidas. No reconoce su enfermedad Por momentos cambios de nimo y / o intranquilo con labilidad emocional, preocupado, con conducta hipocondriaca, observndose frotacin de manos y movimiento de miembros inferiores continuo, presenta dificultad cognitiva dficit en la atencin, el pensamiento y la memoria. Alteraciones del pensamiento de curso y contenido. Presenta memoria antergrada. Conductas hipocondriacas

2.1 EXAMEN CEFALO CAUDAL

CABEZA:Normo cfalo cabello escaso

CARA:Asimtrica, piel plida.

OJOS:Simetra ocular, movimientos oculares conservados, cejas asimtricas.

OIDOS:pabelln auricular uniforme, con limitacin funcional, (sordera leve)

NARIZ:Tabique simtrico.

BOCA:Asimtrica, (dientes incompletos)

CUELLO:cilndrico

TORAX:Simtrico. Con movimientos de frecuencia y amplitud normales.

EXTREMIDADES SUPERIORES e INFERIORES:Funcionales en rango y marcha.

ABDOMEN:Blando depresible

PIES:Funcionales en rango y marcha

EXAMENMENTAL:IMPRESINPORTE:Pacienteadultomayor conaparienciaapropiadapara susexo y su edad,decontexturadelgadayestaturamedia.Teztriguea,ojosnegros,cabello lacio y conservado en regularestadodehigiene.Lavestimentaapropiadaperoadecuadaparalaestacin,Explorando orientacin:Pacienteorientadoen tiempo,espacio ypersona

AFECTO Expresin Facial:asequible colaborador

Posturaymovimiento:Por momentos cambios de nimo y / o intranquiloobservndose frotacin de manos y movimiento de miembros inferiores y comunicativo con los dems.

Relacinconelentrevistador:aliniciosemuestracolaboradoryasequible a colaborar con la entrevista.se distrae por momentos y poco a pocoaumenta suconfianza. LENGUAJE Claridad:media Velocidad: normal Tono:normal,enocasionesbaja la voz.

PENSAMIENTO: Curso:lentificado Contenido: oligofrnico :de estructura rudimentaria APETITO:Cuidadoso en su alimentacin por tener ideas hipocondriacas.

VOLUNTADParticipadeactividadesprogramadas del servicio.

SOCIABILIDADMantienebuenasrelacionessociales,laconductaamable hace que sus compaeros los estimen.

ATENCIONMuestraatencin ni intersen lasactividadesdel servicio

PERSONALIDADSeobservaqueelpacienteesunapersona agradable asequible tranquila obediente. Siempre le pide a sus compaeros que participen y se unan a las actividades teniendo una buena relacin con ellos.

ORGANIZACIN POR DOMINIOS

TIPOSDE DATOSDOMINIOS

Datos objetivos.Se observa: no reconoce su enfermedadDatos subjetivos:Paciente refiere no se viv aqu hace tiempo y estoy bien Dominio 1: Promocin de la SaludClase 1: Toma de Conciencia

Datos objetivos:Se observa: Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad , hipocondriacoDatos subjetivos:Pacienterefiere: pidi le traigan 1 gaseosa y la siguiente semana 1 manzana pero cuando se la da refiere me puede hacer dao porque tengo gastritis, luego al darle la manzana una semana despus refiri me puede hacer dao porque es cruda y me puede producir diarreas,

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Clase 3: Sensacin y Percepcin.

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TIPOS DE DATOSDOMINIOS

Datos objetivos: Se observa. Alteracin del proceso del pensamiento, curso.lentificadoLas veces que se le pregunto por fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque no recordarDatos subjetivos:Paciente refiere no recuerdoDominio: 5 PERCEPCIN/COGNICINClase: 4 Cognicin.

Datos objetivos:Se observa:Alteracin del proceso del pensamiento contenido: p.oligofrenico.Verbaliza respuesta aprendidas y rudimentarias.Datos subjetivos:Paciente refiere: nac en Chaclacayo donde viv con mi madre que un da se fue y me quede solito y viv all hasta que un da su casa fue destruida por unas mquinas para construir casas nuevas y ya no tuvo donde vivir y se encontr en la calle. Al preguntrsele por su padre refiere. l se fue antes que mi madre Dominio: 5PERCEPCIN/COGNICINClase: 4 Cognicin.

TIPOSDE DATOSDOMINIOS

Datos objetivos:Se observa: Alteraciones de la percepcin; pseudo percepciones, alucinaciones. Alteraciones: Auditivas, Visuales ,Olfatoria, tctiles y GustativasDatos subjetivos:Paciente refieresi mi mama vino la semana pasada pero desde all no ha venido a visitarme describiendo hasta la hora que llego y como vino vestida. Dominio:5PERCEPCIN/COGNICINClase:3Sensacin /Percepcin

CAPITULO

II

DIAGNOSTICO

Dominio 1: Promocin de la SaludClase 1: Toma de Conciencia

ValoracinAnlisis e interpretacinProblemaConclusin diagnostica

DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere: no se viv aqu hace tiempo y estoy bien

DATOS OBJETIVOSDurante la entrevista :Se observa no reconoce su enfermedad

Riesgo del deterioro de la rehabilitacin del paciente: No reconoce la enfermedad el paciente al no ser consciente de su enfermedad ,puede dejar de tomar su tratamiento indicado Riesgo del deterioro de la rehabilitacin del pacienteRiesgo del deterioro de la rehabilitacin del paciente R/ C no conciencia de la enfermedad mental

ValoracinAnlisis e interpretacinProblemaConclusin diagnostica

Datos objetivos:Se observa:Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad Datos subjetivos:Pacienterefiere: pidi le traigan 1 gaseosa y la siguiente semana 1 manzana pero cuando se la da refiere me puede hacer dao porque tengo gastritis, luego al darle la manzana una semana despus refiri me puede hacer dao porque es cruda y me puede producir diarreas,Paciente: con ideas hipocondriaco. Hipocondra es el miedo a padecer o la conviccin de tener una enfermedad grave, a partir de la interpretacin subjetiva de uno o ms signos en el organismo. Es conveniente realizar estudios para descartar que no exista ningn dao y no subestimar la preocupacin del paciente.

HipocondraHipocondraR/ C Temor exagerado a enfermarse

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Clase 3: Sensacin y Percepcin

Dominio: 5 PERCEPCIN/COGNICINClase: 4 Cognicin.

ValoracinAnlisis e interpretacinProblemaConclusin diagnostica

Datos objetivos: Se observa. Alteracin cognitiva del proceso del pensamiento, curso.lentificadoLas veces que se le pregunto por fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque no recordar

Datos subjetivos:Paciente refiere no recuerdoAlteracin del pensamiento Responde con lentitud y el periodo de latencia entre la pregunta y la respuesta est aumentado, por retardo en la asociacin de ideas. Alteracin cognitiva del proceso del pensamientoAlteracin cognitiva del proceso del pensamientoR/ C respuestas aprendidas y rudimentarias.

CAPITULO

III

PLANIFICACION

Tabla de Priorizacin y Fundamentacin delos Diagnsticos

Diagnstico de enfermeraN de ordenfundamento

Riesgo del deterioro de la rehabilitacin del paciente R/ C no conciencia de la enfermedad mental1Riesgo del deterioro de la rehabilitacin del paciente: No reconoce la enfermedad el paciente al no ser consciente de su enfermedad ,puede dejar de tomar su tratamiento indicado

. Hipocondra R/ C Temor exagerado a enfermarse2Hipocondra es el miedo a padecer o la conviccin de tener una enfermedad grave, a partir de la interpretacin subjetiva de uno o ms signos en el organismo. Es conveniente realizar estudios para descartar que no exista ningn dao y no subestimar la preocupacin del paciente.

Alteracin cognitiva del proceso del pensamiento R/ C respuestas aprendidas y rudimentarias3Pensamiento lentificado, es responder con lentitud y el periodo de latencia entre la pregunta y la respuesta est aumentado, por retardo en la asociacin de ideas. El paciente habla poco, discurso lento

Alteracin del proceso del pensamiento contenido: p. oligofrnico.

4El trastorno de patrn del sueo es dificultad para iniciar conciliar o mantener el sueo (despertarse durante la noche o despertarse muy temprano en la maana, antes de lo planeado)

Alteraciones de la percepcin (pseudo percepciones ) E/P alucinaciones.5Son las equivocacionesde los sentidos. Es vivir con absoluta realidad objetos inexistentes.Ejem: Alteraciones: Auditivas, Visuales ,Olfatoria, tctiles y Gustativas

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