ESCUELA DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

Proceso de Atencin de Enfermera Centro de Dilisis MEDICEN

Jenipher Pez AguilarEnfermero Gua: EU Walter Segovia Enfermera Supervisora: EU Elizabeth MatusFecha: 18/07/2015

Patologas

Insuficiencia Renal Crnica

La insuficiencia renal crnica es la prdida total o parcial de la funcionalidad renal, debido a una reduccin progresiva o irreversible del nmero de nefronas funcionantes, junto a la incapacidad corporal para la conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos y metabolismo. Esto culmina en uremia, caracterizada por la retencin de urea y otros desechos nitrogenados en la sangre.

La funcin renal viene determinada por la tasa de filtracin glomerular (TFG), que es el volumen de filtrado plasmtico que pasa desde el interior del ovillo capilar glomerular al tbulo renal por unidad de tiempo, medido en ml/min. Segn la clasificacin, se pueden establecer cinco grados de enfermedad renal crnica (ERC) en funcin de la TFG:

1. Dao renal con TFG normal: 90 ml/ min. 2. Dao renal con descenso leve de la TFG: 60-90 ml/ min. 3. Descenso moderado de la TGF: 30-59 ml/ min. 4. Descenso severo de la TGF: 15-29 ml/ min. 5. Fallo renal < 15 ml/ min (con o sin dilisis).

La insuficiencia renal puede estar causada por mltiples patologas, en el propio rin o secundarias a otras sistmicas. Teniendo como causas principales la diabetes mellitus y la hipertensin arterial. El trmino glomerulonefritis o glomerulopatas se utiliza para designar a todas aquellas enfermedades que afectan a la estructura y funcin glomerular. Se trata de un grupo de entidades muy heterogneo, que tanto por su etiologa como en sus manifestaciones clnicas y evolucin, son difcilmente clasificables.

Manifestaciones clnicas

Pueden manifestarse diferentes alteraciones:

Alteracin de fluidos y electrolitos Alteraciones cardiovasculares e hipertensin arterial Alteraciones neurolgicas Alteraciones dermatolgicas Alteraciones osteometablicas Alteraciones hematolgicas Alteraciones gastrointestinales

Diagnostico

El diagnstico de ERC se establece basado en la presencia de dao renal y disminucin de la filtracin glomerular independiente de la etiologa. La velocidad de filtracin glomerular < 60 ml/min/1.73 m2 debe ser reconfirmada despus de un mes, y el dao renal puede ser definido por alguno de los siguientes elementos:

1. Alteraciones del sedimento urinario (albuminuria, microhematuria)2. Alteraciones estructurales (imgenes)3. Biopsia renal

Tratamiento

Existen tres principales tipos de tratamiento renal sustitutivo: hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante renal.

Hemodilisis

La hemodilisis consiste en utilizar un circuito extracorpreo para eliminar sustancias txicas y exceso de lquido. Los tres componentes principales de la dilisis son: el dializador, el sistema de transporte y la composicin del lquido de dilisis. La sangre se pone en contacto con el lquido de dilisis a travs de una membrana semipermeable. El movimiento de sustancias y agua ocurre por procesos de difusin, conveccin y ultrafiltracin.

Dilisis Peritoneal

El sistema de dilisis peritoneal consta de una bolsa que contiene el lquido de dilisis, conectada a un catter a travs del cual se introduce el lquido a la cavidad abdominal. Dentro del abdomen se lleva a cabo la dilisis en la membrana peritoneal y posteriormente el lquido con los desechos drena a una bolsa de salida. El peritoneo es la membrana serosa ms grande del cuerpo, con un 17 rea de 1 a 2 m2 en los adultos y est abundantemente vascularizado. La difusin de solutos mediada por las fuerzas oncticas y lquido a travs del peritoneo ocurre mediante un sistema de poros en los capilares peritoneales, los cuales proporcionan un rea de intercambio extensa.

Trasplante Renal

El trasplante renal consiste en colocar el rin de otra persona en el cuerpo de un paciente mediante ciruga. El injerto es colocado en el interior de la parte baja del abdomen y generalmente se conectan la arteria y vena renal del injerto a la arteria iliaca externa y la vena iliaca del paciente.Hipertensin

La hipertensin arterial es el aumento de la presin arterial por encima de los valores establecidos como normales, medida en al menos dos das diferentes, en posicin sentada y con un periodo de reposo de al menos 5 minutos entre cada determinacin.

Se trata de una enfermedad muy comn en todo el mundo, que afecta a ms del 20% de los adultos de entre 40 y 65 aos y casi al 50% de las personas de ms de 65 aos. Uno de sus mayores peligros es que se trata de un mal silencioso. Se estima que el 30% de la poblacin ni siquiera sospecha que tiene hipertensin. Usted puede tener la presin elevada y no mostrar sntomas.

La presin arterial se registra como dos nmeros: la presin sistlica (el nmero ms alto) es aquella que se produce en las arterias cuando late el corazn y la segunda, la presin diastlica (el nmero ms bajo) es la que se registra cuando el corazn descansa entre latidos. Presin arterial ptima:menor de 120/80 Presin arterial normal:menor de 130/85 Presin arterial normal alta:entre 130-139/85-89 Hipertensin arterial:mayor o igual de 140/90

Existe una relacin directa entre las cifras de presin arterial y el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular. A mayores cifras de presin arterial, mayor riesgo.

Las complicaciones cardiovasculares graves de la hipertensin son: Enfermedad coronaria Accidentes vasculares enceflicos Insuficiencia cardiaca Enfermedad de los riones o insuficiencia renal. Enfermedad vascular perifrica(estrechez de las arterias de las piernas o las cartidas del cuello)

En la hipertensin influyen mltiples factores que combinados pueden producir un alza de la presin arterial. Existen factores hereditarios, ambientales, dietticos, entre muchos otros. Adems, el riesgo de ser hipertenso es mayor en los hombres que en las mujeres y en personas con antecedentes familiares de hipertensin, personas mayores, obesos y entres quienes consumen ms sal y sufren de estrs.

Aunque la hipertensin es una enfermedad crnica es decir, luego de que es diagnosticada no es reversible es posible controlarla realizando modificacin de estilos de vida lo que, unido a la accin de medicamentos hipertensivos, pueden llegar a un control sustancial evitando as sus graves consecuencias.

La HTA conlleva una serie de alteraciones morfolgicas y funcionales a nivel cardaco que van a condicionar a la larga la clnica y el pronstico de la misma.

La cardiopata hipertensiva representa una de las ms grave y precoz, de todas las complicaciones viscerales que provoca la HTA.

Cardiopata Hipertensiva

La cardiopata hipertensiva es la afectacin de rgano diana que comporta mayor morbimortalidad en el paciente hipertenso. Clsicamente, la cardiopata hipertensiva se diagnosticaba en los pacientes hipertensos que presentaban hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es decir, un endurecimiento del ventrculo izquierdo del corazn, como su nombre lo indica que tambin se asocia a la insuficiencia cardiaca.

Diabetes mellitus 2

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

Diabetes Mellitus tipo 2: Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).

Diagnostico

El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico. 1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl. 3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/d

Implicacin de la hipertensin en la diabetes mellitus.

Desde el punto de vista patogentico resulta imprescindible separar los acontecimientos que tienen lugar en la diabetes tipo 1 y en la diabetes tipo 2.

En el paciente portador de diabetes tipo 1, la elevacin de la presin arterial suele aparecer usualmente a los 2-5 aos del establecimiento de la microalbuminuria, hecho que habitualmente nunca suele ocurrir antes de que hayan transcurrido por lo menos quince aos desde el diagnstico de la diabetes mellitus. Por el contrario, en la diabetes tipo 2, la hipertensin arterial puede estar presente ya desde el inicio del diagnstico de la diabetes, incluso cuando el paciente tiene una funcin renal todava normal. De este hecho se deduce que los factores que inciden en la aparicin de la hipertensin son diferentes en uno y otro tipo de diabetes. Es necesario asumir que aproximadamente el 50% de los diabticos tipo 1 desarrollarn un cuadro de nefropata en un lapso de tiempo que oscila entre los 15-30 aos despus de haberse iniciado su diabetes. La elevacin de la presin arterial, en estos casos de nefropata establecida, est condicionada fundamentalmente por dos alteraciones: Por el aumento en la retencin de sodio y en consecuencia por el incremento del volumen plasmtico, ambos fenmenos secundarios a la disminucin de la funcin renal. Por una elevacin de la resistencia perifrica secundaria al proceso de arteriosclerosis que se desarrolla de forma paralela a la progresin de la nefropata.

Retinopata diabtica proliferativa

La Retinopata Diabtica (RD) es la principal manifestacin del compromiso ocular en los pacientes diabticos.

La isquemia progresiva que se produce en la Retinopata Diabtica, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formacin de vasos retinales de neoformacin o Neovasos, los cuales, junto a un tejido fibroso que los acompaa, proliferan ms all de la retina. Es lo que se denomina proliferacin extraretinal. La aparicin de estos neovasos es lo que define a la Retinopata Diabtica Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio ptico o cercano a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo. Con cierto entrenamiento, es posible ver los neovasos usando un oftalmoscopio directo y dilatacin pupilar

Sndrome anmico secundario

La anemia es la disminucin de eritrocitos, hierro o hemoglobina en la sangre; lo que condiciona la incapacidad la sangre para transportar el oxgeno a todos los rganos del cuerpo.

An cuando la causa primaria de la anemia durante la progresin de la ERC es el dficit de eritropoyetina endgena (EPO), adicionalmente pueden asociarse otros factores causantes de anemia, tales como:1. Inflamacin sistmica2. Dficit de hierro (Fe) absoluto o funcional3. Dficit de folatos y vitamina B124. Prdidas ocultas por el aparato digestivo5. Desnutricin proteica6. Hiperparatiroidismo7. Enfermedades hematolgicas primarias8. Toxicidad por aluminio

Diagnostico

La evaluacin de la anemia debe definir su etiologa, magnitud e impacto clnico, independientemente de la etapa evolutiva de la ERC.Inicialmente antes de comenzar el tratamiento debe realizarse la determinacin de los siguientes parmetros:1. Dosaje de Hb, recuento de glbulos rojos y hematocrito (Hto)2. Parmetros hematimtricos (volumen corpuscular medio [VCM] hemoglobina corpuscular media [HbCM])3. Perfil de Fe:a.- Ferritina (evala los depsitos de hierro y se considera un reactante de fase aguda; sus niveles se pueden incrementar hasta 2 a 4 veces en procesos inflamatorios, enfermedades hepticas o neoplasias, sin que esto refleje una alteracin en las reservas de Fe).b.- Ferremia y capacidad total de transporte de hierro (TIBC) (que permiten calcular el porcentaje de saturacin de la trasferrina (TSAT).c.- TSAT (que evala la disponibilidad de Fe).

El diagnstico de anemia en el paciente adulto se realiza con una hemoglobina (Hb) < 12g/dl en mujeres y Hb < 13,5 g/dl en varones, portadores de ERC con clearance de creatinina (ClCr) < 60 ml/min/1,73m2, independientemente de la edad.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la anemia en la ERC es alcanzar y mantener un nivel de Hb entre 10,5 y 12 g/dl, con ferritina > 100 ng/ml y TSAT > 20%

Terapia Farmacolgica

Tratamiento con Fe

Debe iniciarse si la Hb es < 11 g/dl con TSAT < 20% o ferritina < 100 g/l.

Tratamiento con Agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE)Los AEE deben iniciarse cuando la Hb es menor a 10 g/dl en dos determinaciones sucesivas, habiendo descartado otra causa de anemia, incluyendo el dficit relativo o absoluto de Fe.

Tratamientos coadyuvantes

- cido flico y vitamina B 12, especialmente ante la presencia de cambios megaloblsticos, los que pueden observarse ante el dficit de folatos o vitamina B12, pero tambin en pacientes tratados con EPO.- cido ascrbico (vitamina C), especialmente en aquellos pacientes en tratamiento con EPO y Fe que hayan desarrollado resistencia a la EPO, y en los que se observe saturacin de transferrina baja y depsitos tisulares de hierro aumentados; la vitamina C puede favorecer la movilizacin de Fe de los depsitos tisulares, optimizando la respuesta a los AEE.

Transfusiones

La transfusin de glbulos rojos o sangre entera est indicada solamente cuando hay repercusin hemodinmica de la anemia o niveles de Hb < 8 g/dl.

UNIVERSIDAD SANTO TOMSESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre: Antonieta Olivares DerpichEdad: 78 aosCentro Dilisis: MEDICENPrevisin: FONASA

Fecha de ingreso dilisis: 2004Fecha de ingreso MEDICEN: 2015

N de ficha:

F. nacimiento: 07/06/1936

Sexo: femenino

Domicilio actual: Orella #949

Telfono:

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes mrbidos: Insuficiencia Renal Crnica Diabetes mellitus tipo II Retinopata Diabtica Proliferativa Hipertensin Cardiopata hipertensiva (estenosis aortica leve) Sndrome anmico secundario

Antecedentes quirrgicos: realizacin Fistula Arterio Venosa en el 2005.

Acceso Vascular: Fistula Arterio Venosa Brazo Izquierdo.

Antecedentes familiares: no presenta.

Alergias:(-)

DEPENDENCIASTabaco: (-)

Alcohol: (-) Drogas: (-)

Medicamentos de uso habitual: Phoslo, Acido Folico, Ranitidina, Amiodarona, Fierro,Eritropoyetina, Aspirina, Insulina NPH, Tronoprom.

Dilisis semanales: Trisemanal

Escala de Downton: 3 dependientes necesita de ayuda de terceras personas para movilizarse Esta escala solo mide riesgo de cada y tomar las medidas de prevencin ojo con el uso de las escalas y vocabulario aplicado

INGRESO DE ENFERMERA:

DIAGNOSTICO MEDICO: Insuficiencia Renal Crnica Diabetes mellitus tipo II Retinopata Diabtica Proliferativa Hipertensin compensada Sndrome anmico secundario

INDICACION MDICAS: Phoslo 2- 0 2 cido flico 5mg 1- 0- 0 Ranitidina 150mg 0 0 1 Amiodarona 20mg 1- 0 0 Fierro 1 ampo c/15 das Eritropoyetina 4000 x 3 veces a la semana Aspirina 100mg al da Tronopron 1 al da Insulina NPH 20 UI

SIGNOS VITALES

FECHAHORAP.A.PULSOQBP(+)PTMTASA UFPeso anterior

15/0711:00140/3554 x280100800.652 kilos

PESO SECO: 48 kgTALLA: 1.45Aca como se trata de un paciente en hemodilisis debes colocar los signos vitales aunque sea de una sesin de HD como llega y despus como se va.Tambin como llega de peso y como se va.Esto te ayuda para evidenciar los manifestado por en tus dg.

MEDICAMENTOSNOMBREDOSISVIAEFECTO

Phoslo2 0 2VOQuelante de Fosfatos, produce una quelacin rpida y completa del fosfato de la dieta; elimina el doble de fosfato que el carbonato de calcio. Es soluble en pH cido y alcalino, lo que permite una rpida disolucin y completa quelacin. PHOSLO controla la hiperfosfatemia con menor riesgo de hipercalcemia que el carbonato de calcio

cido Folico 5mg1 0 - 0VOEl cido flico, folacina o cido pteroil-L-glutmico (la forma aninica se llama folato), conocida tambin como vitamina B9,2 es una vitamina hidrosoluble del complejo de vitaminas B, necesaria para la formacin de protenas estructurales y hemoglobina (y por esto, transitivamente, de los glbulos rojos)

Ranitidina 150mg0 0 1VOAntagoniza los receptores H2 de la histamina de las clulas parietales del estmago. Inhibe la secrecin estimulada y basal de c. gstrico y reduce la produccin de pepsina.

Amiodarona1 0 0VOAccin directa sobre el miocardio, retrasando la despolarizacin y aumentando la duracin del potencial de accin. Inhibe de forma no competitiva los receptores alfa y y posee propiedades vagolticas y bloqueantes del Ca.

Fierro 100mg (Encifer)1 ampollaIntravenosaEl hierro es un componente esen-cial en la formacin de la fisiologa de hemoglobina, cantidades adecuadas necesarias para una efectiva eritropoyesis y en consecuencia capacidad de transporte de oxgeno en la sangre.Una funcin similar es suministrada por el hierro en la produccin de mioglobina. El hierro tambin sirve como un cofactor de varias enzimas esenciales, incluyendo citocromos que estn involucrados en el trasporte de electrones. El hierro es necesario para el metabolismo para catecolaminas y el funcionamiento apropiado de neutrofilos.

Eritropoyetina 4000mgC/15 dasSubcutneaLa eritropoyetina es una hormona producida por el rin, cuya funcin es mantener constante la concentracin de glbulos rojos en la sangre.

Aspirina 100mg1 al daVOAnalgsico y antipirtico. Inhibe la sntesis de prostaglandinas, lo que impide la estimulacin de los receptores del dolor por bradiquinina y otras sustancias. Efecto antiagregante plaquetario irreversible.

Tronopron 1 al daVOPolivitamnico con sales minerales y aminocidos

Insulina NPH20 UISubcutnea1. Aumenta la absorcin de glucosa,especialmente a nivel muscular, heptico y del tejido adiposo2. Suprime la produccin de glucosaen el hgado3. Aumenta la formacin de grasas4. Inhibe la descomposicin de grasas5. Promueve la absorcin de aminocidos y evita la descomposicin proteica

EXAMENESEXAMENVALORVALOR REFERENCIAOBSERVACION

Hematocrito 22.637 47 %Es un examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la sangre que est compuesta de glbulos rojos. Esta medicin depende del nmero de glbulos rojos y de su tamao.

Hemoglobina 7.212 16 gr/dlLa hemoglobina es una protena en los glbulos rojos que transporta oxgeno.

N.U. Pre falta fecha905.0 21.0 mg/dlCorresponde a nitrgeno ureico en la sangre. El nitrgeno ureico es lo que se forma cuando la protena se descompone.

N.U. POST falta fecha195.0 21.0 mg/dlCorresponde a nitrgeno ureico en la sangre. El nitrgeno ureico es lo que se forma cuando la protena se descompone.

Potasio 5.93.5 5.0 mEq/lMide la cantidad de potasio en la porcin lquida (suero) de la sangre.

Calcio 8.68.0 10.5 mg/dlMede la cantidad de calcio existente en su sangre.

Fosforo 4.52.4 4.7 mg/dlSe realiza para evaluar el nivel sanguneo del fsforo, particularmente cuando una persona tiene un trastorno que se sabe causa niveles de fsforo anormales.

GOT192.0 35.0 Ul/ltEl aumento del GOT Y GPT indica la existencia de una lesin celular en el hgado, el corazn, los riones o en los msculos.La enzima (GOT) se encuentra especficamente en los msculos estriados, en los glbulos rojos y en el hgado.

GPT152.0 40.0 Ul/ltLa enzima (GPT) se encuentra principalmente en el hgado y en los riones y, en una pequea cantidad, en los glbulos rojos y en los msculos estriados

Creatinina 7.100.4 1.4 mg/dlMide el nivel de creatinina en la sangre y se hace para ver qu tan bien funcionan los riones.

Glicemia 22570 110 mg/dlGlucemia en ayunas es un anlisis de sangre que mide la cantidad de un azcar, llamado glucosa, en una muestra de sangre.

FICHA NUTRICIONAL

Estreimiento: no presenta Apetito: bueno normalMelena: no presenta Nauseas: no presentaDiarrea: no presenta Amputado: no Vmitos: no presenta Estado dental: uso de placa (prtesis)

Anamnesis Alimentaria:Paciente actualmente vive con su hija y su hijo. Su hija es la que prepara la alimentacin en su hogar, es su casa la paciente es autovalente dentro de sus restricciones, refiere que toma bebida vaso a la hora del almuerzo.La auto valencia es un concepto muy amplio Puedes colocar que la paciente es capaz de alimentarse sola Peso: 46 Kg Talla: 1.48 IMC: 21,9 Diagnostico nutricional: paciente con bajo peso segn su IMC.

Rgimen nutricional: normocalrico, normoproteico, normograso, normoglicmico, hiposdico, bajo en sodio, bajo en potasio. Fraccionados en 3 comidas y 2 colaciones, liquido 800cc al da.

22/06/2015Paciente con buen apetito, se le realiza evaluacin alimentaria, para verificar que alimentos ricos en potasio est comiendo. Se l66e sugiere dejar de comer palta y se le indica los alimentos ricos en potasio para que los incluya en su dieta. An se encuentra bajo peso segn su IMC.

FICHA PSICOLOGICA

Paciente presenta duelo patolgico reactivo a la muerte de su esposo.

EXAMEN FSICO GENERAL: Paciente con antecedentes mrbidos de insuficiencia renal crnica, hipertensin, diabetes y enfermedad cardiaca, paciente se encuentra en buenas condiciones generales, hemodinmicamente estable, a pesar de llegar con mucho peso interdialisis, buena tolerancia oral, higiene positiva, no presenta lesiones en la piel, cuenta con una FAV brazo izquierdo, mantiene una limitacin de su movilidad.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

UBICACIN ANATOMICAOBSERVACION

CabezaEstructura: normocraneo Lesiones: sin presencia de lesiones

CabelloTextura: delgado, de color grisceo Higiene: buena

OjosRFM: presente Pupilas: Isocoricas reactivas a la luzPiel y fanreos: bien implantados Escleras: blancasConjuntivas: rosado plidoAgudeza visual: disminudaHigiene: buena

NarizMucosa nasal: rosada hidratada sin lesionesHigiene: buena

BOCA:Labios: hidratados, de color rosado, sin lesionesMucosa: hidratada Piezas desdentada (usa placa)Encas: sanas, con coloracin rosadaLengua: limpia, de color rosado plido

OIDOS

Agudeza auditiva: positivaHigiene: buena

CUELLOMovilidad: rotacin y extensin, sin dificultadGanglios: no palpablesYugulares: ganglios no palpables, yugulares planas

TORAX

Simetra: simtrico Patrn ventilatorio: eupneico Ruidos pulmonares: presentes Piel: tibia, hidratada, indemneMamas: simtricas no se palpan ndulos

COLUMNASimetra: simtrica, piel indemne, hidratada de coloracin normal higiene (+)

ABDOMENA la palpacin: blando, depresible he indoloroRHA: presentesOtros:

GENITALESHigiene: buena Lesiones: sin lesionesSecreciones: sin presencia de secrecionesOtros:

EXTREMIDADES SUPERIORES DERECHA E IZQUIERDA

Movilidad: buena extensin, rotacin presentesPiel: indemne sin hidratada sin lesionesLlene capilar: positivo menor a 2 segundosPulsos: radial y braquial presentesHigiene: buenaOtros: FAV en brazo izquierdo

EXTREMIDADES INFERIORES DERECHA E IZQUIERDAMovilidad: buena sin alteracin.Piel: indemne Llene capilar: positivo menor a 2 segundosPulsos: pedio, tibial, poplteo presentesHigiene: buenaOtros:

EVOLUCIN DE ENFERMERA: Paciente estable durante su dilisis, se mantiene en posicin de trendelemburg en caso que se produzca hipotensin, la cual no se produce ninguna complicacin en todo el periodo que se mantuvo conectada dializndose, al terminar su tiempo de dilisis se retira sin ninguna novedad o complicacin posdialisis.

Necesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar normalmente y de circulacin: alterada, paciente presenta retinopata diabtica proliferativa a causa de su descompensacin de la diabetes e hipertensin y sndrome anmico secundario y presenta una cardiopata hipertensiva.No olvides: que dgs. mdicos, no se pueden enunciar en las necesidades alteradasSugerencias.La paciente tiene una diabetes pero lo debes enunciar como una alteracin del metabolismo de la glucosa (esto lo debes colocar en la necesidad de comer y beber)La retinopata diabtica es una complicacin lo debes enunciar como una alteracin 2ria a nivel retiniano que provoca dificultad en la visin. (Esto lo debes colocar en la necesidad de evitar los peligros del entorno, porque esto le provoca riesgos y limitaciones en las actividades de su vida diaria y la autonoma)La necesidad est bien, Hipertensin reemplazar x Elevacin de los niveles tensionalesLa necesidad est bien, pero el enunciado est mal Sndrome anmico lo puedes enunciar como (disminucin nivel GR y HB) La necesidad esta bien, cardiopata hipertensiva lo puedes enunciar como alteracin miocrdica secundaria a niveles tensionales elevados.2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada: alterada, paciente se encuentra bajo peso segn en relacin a su IMC 21.9. 3. Necesidad de eliminar los desechos corporales: alterada, paciente con insuficiencia renal crnica, el cual no puede eliminar lquidos de forma normal, sino que lo hace a travs de la dilisis y presenta riesgo de un desequilibrio hidro electroltico y presenta un exceso de lquidos interdialisis.Ac debes colocar que la paciente tiene alteracin crnica de la funcin renal y describir si est en oliguria anuria, por lo que est en dilisis.Describir si llega con edema, y que desequilibrio electroltico tiene especificando los niveles de potasio, sodio, y diferencia de peso interdialisis.4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: alterada, paciente necesita supervisin y ayuda de terceras personas para poder realizar actividades bsicas.5. Necesidad de dormir y descansar: no alterada.6. Necesidadde elegir la ropa adecuada: no alterada.7. Necesidadde mantener la temperatura corporal: no alterada.8. Necesidadde mantener la higiene corporal: no alterada. 9. Necesidadde evitar los peligros del entorno: alterada, paciente presenta riesgo de infeccin de la FAV, riesgo de cadas por la disminucin de la visin, inestabilidad al movimiento y marcha, riesgo de osteodistrofia renal. Esto es dg mdico, lo debes enunciar como alteracin sea secundario alteracin de la proporcin fosfato calcio.10. Necesidadde comunicarse con los otros: no alterada.11. Necesidadde actuar con arreglo a la propia f: no alterada.12. Necesidadde trabajar para sentirse realizado: alterada, paciente est cursando por un estado de nimo bajo, ya que no supera a muerte de su esposo.13. Necesidadde participar en diversas formas de entretenimiento: no alterada.14. Necesidadde aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: no alterada.

Diagnsticos de enfermera

1.- Alteracin de la eliminacin renal R/C proceso de enfermedad IRC M/P terapia hemodilisis La alteracin renal nunca la vas a mejorar porque es crnica y el deterioro es progresivo e irreversible, como enfermeras el dg va a las alteraciones sobre las que uno puede actuar, incluso ni el medico lo mejorara y solo se puede lograr con un trasplante renal si la paciente califica.

Sugerencia:Exceso de volumen de lquido R/C dficit de la eliminacin renal 2rio a Disminucin progresiva y crnica de las nefronas con M/P. Anuria oliguria, aumento de peso, edema ,azoemia, (revisar dg Nanda las caractersticas definitorias)

Objetivo: Que la paciente, logre eliminar la mayor cantidad de lquido durante su terapia de hemodilisis sin presentar complicaciones.Sugerencia:La paciente lograra compensar el dficit renal , eliminando la cantidad de lquido necesaria durante las 4 horas programadas del procedimiento dialtico, evidenciado por disminucin del peso interdialisis. Disminucin edema, mejorando los niveles de NUS.

Intervenciones

Dependientes

Independientes Preparacin de la paciente, registrar los signos de rutina: peso seco, peso al inicio de la dilisis, presin arterial y pulso. Comprobar comprobacin y verificar verificacin todos los parmetros del monitor de sistema (presin venosa, flujo del dializado, frecuencia del flujo, conductividad, temperatura, ultrafiltracin y detector de aire. Utilizar tcnica estril para puncionar la fistula del paciente. Puncin FAV con tcnica estril Administrar heparina segn administracin medica administracin heparina segn indicacin mdica debes describir el tiempo, dosis, va administracin, etc.(5 correctos) Controlar cada hora los signos vitales durante la dilisis Realizar Aplicacin de protocolos en caso de complicaciones durante la hemodilisis (hipotensin, calambres, nauseas, vmitos, cefaleas) Control y registro de signos vitales y peso pos dilisis Tomar y registrar signos vitales posdialisis Registrar Registro de complicaciones si se produjeron complicaciones, durante la dilisis en la hoja de enfermera Pesar posdialisis para llevar un registro de lo extrado durante la dilisis Calculo de: volumen, ultrafiltracin ,Na, Verificacin de concentrados etc. Vigilancia de balance hdrico ingresos y egresos

Interdependientes :Ej: asistencia nutricionista, asistencia laboratorio

Evaluacin: la paciente logra eliminar cantidad de lquido programado y sin presentar complicaciones.La paciente logro disminuir en la sesin de 4 hrs de dilisis: su peso de cunto a cunto? lo que te evidencia la salida de volumen y disminucin del edema.

Que falta en las intervenciones Dividir cada intervencin segn a quien correspondaIntervenciones dependientes (indicaciones mdicasDebes colocar la indicacin de los parmetros de la dilisis que indico el medico

Intervenciones independientes las que realiza la enfermeraDebes colocar todas las acciones que realiza la enfermera durante el proceso dialtico Ej: control SV cada cuanto - administracin medicamentos conexin y desconexin del paciente a la dilisis-control del peso pre y post Intervenciones interdependientes las que realizan otros profesionalesSupervisin de las actividades delegadas al tens o tpm-

2.- Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la contractibilidad y de la poscarga secundario a HTA M/P cardiopata hipertensiva. Este dg esta mal planteado no puedes colocar dg medico (revisar planteamiento segn Henderson inicial.)

Objetivo: Que la paciente mantenga un gasto cardiaco dentro de lo normal, sin que se produzcan complicaciones. que complicaciones si no me las describes en tus necesidades alteradas Mal planteado

Intervenciones

Dependientes Segn indicacin mdica: Amiodarona 20mg 1- 0 0

Independientes Medir la presin arterial regularmente durante la dilisis Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas como la disnea Realizar valoracin de la circulacin exhaustiva en busca de falla cardiaca: cianosis, disnea, llenado capilar, edema, temperatura de las extremidades Registrar signos y sntomas significativos de alteracin del gasto cardiaco Registrar arritmias cardiacas en caso que se produzcan y donde aparecen las descripcin de los signos vitales (ritmo) Controlar el equilibrio de lquidos (ingestin/eliminacin y peso diario) Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas, niveles de electrolitos) Instruir al paciente y la familia sobre la limitacin de ciertas actividades.

Interdependientes Gestionar interconsulta con cardilogo

Evaluacin: la paciente mantiene un gasto cardiaco dentro de lo normal y no presenta complicaciones durante el proceso de dilisis.

Si el dg est mal planteado todo lo que sigue difcilmente estar correcto Revisar

3.- Exceso de volumen de lquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores cuales? M/P aumento de peso interdialisis. De cuanto? Debes evidenciar como te das cuenta de que la paciente presenta exceso de liquidos

Objetivo: Que la paciente no sobre aumente su peso? interdialisis. mal planteado

Intervenciones

Dependientes

Independientes Registrar ingestas y eliminaciones de lquidos Explicar Educar el porqu de la restriccin hdrica Controlar y vigilar evaluacin y valoracin, valores de los exmenes de laboratorio (HTO, BUN, albuminas, protenas totales, sodio y potasio) Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos Cules? Controlar los cambios de peso pre y posdialisis y valorar su evolucin Proporcionar la dieta prescrita por la nutricionista apropiada para la paciente (baja en sodio, baja en lquido, de potasio y otros electrolitos)

Evaluacin: la paciente no logra mantener su peso interdialisis, llegando con su peso aumentado a la terapia. Evidenciado por ?

4.- Anemia secundaria R/C disminucin de la produccin de eritropoyetina M/P prdida de sangre durante la dilisis, valor hematocrito 22%. Mal planteado revisar segn sugerencias anteriores

Objetivo: Que la paciente no disminuya y mantenga sus valores de hematocrito.Mal planteadoIntervenciones

Dependientes Segn indicacin mdica toma de exmenes serie roja (nfasis Hto y Hb) SIM administrar fierro y cido flico. cada cuanto y que dosis

Independientes Tomar la muestra para los exmenes Valorar los resultados de Hto y Hb Valorar si presenta palidez, fatiga, disnea, palpitaciones, taquicardia y equimosis. Administrar suplementos de fierro, cido flico y vitamina D. Administrar transfusiones sanguneas si as lo precisa no esta indicado por el medico Evitar la prdida de sangre al desconectar de la hemodilisis Educar a la paciente que no debe hacer grandes esfuerzos en el brazo donde mantiene la fistula para evitar hemorragias Educar a la paciente sobre higiene oral para evitar hemorragias durante el cepillado de dientes. educar cuidados de la FAV generales

Interdependientes Coordinacin con laboratorio para el anlisis de las muestras. independienteAsistencia laboratorio en el procesamiento de las muestrasEvaluacin: la paciente logra mantener y no disminuye sus valores de hematocritos.

5.- Desequilibrio nutricional R/C ingesta alimentaria inferior a sus requerimientos nutricionales y absorcin de nutrientes M/P diagnostico nutricional bajo peso que peso? evidenciado por IMC 21,9.

Objetivo: Que la paciente logre un estado nutricional normal incrementando su peso en 1 mes.Todo paciente IRC tiene un desequilibrio nutricional implcito a su enfermedad,Tu puedes actuar directamente sobre eso, SI pero Debes plantear tus dg en relacin a nutricin, solo para compensar la malnutricin. Y esto debe estar evidenciado con parmetros medibles EJ: peso circunferencia abdominal-IMC aspecto de sus tegumentos. y valores de exs de lab etc.

Intervenciones

Dependientes

Independientes Educar a la paciente y familiar sobre la ingesta y hbitos alimenticios que debe mantener Educar a la paciente y familiar sobre la importancia de mantener la dieta adecuada indicada Explicar a la paciente y familiar la dieta prescrita y el propsito de esta misma. Informar a la paciente que tendr una pauta alimenticia individualizada realizada por la nutricionista Evaluar el nivel de conocimiento que tiene la paciente sobre su dieta, y el grado de cumplimiento esperado Educar a la paciente y familiar sobre los alimentos permitidos y restringidos Evitaremos alimentos en con alto contenido de potasio Explicar a la paciente y familiar que la dieta puede ir modificndose durante el tiempo al que se realice evaluacin nutricional de acuerdo a sus requerimientos Asegurar una dieta rica en fibra para evitar e estreimiento Asegurar que entienda los motivos de la restriccin de lquidos entre dilisis para no acumular demasiado peso

Interdependientes Interconsulta con nutricionista

Evaluacin: se ira evaluando el peso durante mi pasanta por la dilisis para evaluar si se logra el objetivo planteado.No se logra evidenciar cambios en su peso e IMC se replanteara el dg e intervenciones.

6.- Trastorno de la percepcin visual R/C alteracin de la microcirculacin de la retina secundaria (diabetes e hipertensin) M/P cambio en la agudeza visual verbalizacin de la paciente veo muy poquito. (Resultado fondo de ojo) me imagino que la paciente lo debe tener entre sus antecedentes.

Disminucion de la agudeza visual r/C alteracin de la microcirculacin de la retina secundaria a patologa de base (diabetes e hipertensin)M/P verbalizacin de la paciente veo muy poquito resultado de evaluacin tabla de Snell (Resultado fondo de ojo) me imagino que la paciente lo debe tener entre sus antecedentesObjetivo: Que la paciente logre asumir su disminucin visual adquiriendo conocimientos entregados y pueda prevenir accidentes.

La paciente lograra asumir su disminucin visual y adaptarse dentro de sus limitaciones, a realizar las actividades de la vida diaria y mantener su auto valencia

Intervenciones

Dependientes

Independientes Identificarse al momento de acercarnos a la paciente. En caso de que su limitacin sea importante Observar las reacciones de la paciente a la disminucin de la visin. Ayudar a la paciente a establecer nuevas metas para aprender a ver con los otros sentidos Caminar junto a la paciente cuando llegue a al centro y al salir Eliminar todo tipo de obstculos que puedan entorpecer su camino y producir cadas Educar a la familia que identifique ambientes peligrosos para la paciente (escaleras, pisos resbaladizos, desniveles en el piso) Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulacin Mantener ayudas tcnicas en buen estado para su optimo uso Colocar los objetos al alcance de la paciente para que no tenga que hacer grandes esfuerzos Explicar a la paciente que debe pedir ayuda en cuando quiera moverse o deambular sugerencias Aplicar la evaluacin funcional el adulto mayor EFAM Educar a la familia para que estimule la autovalencia dentro de sus limitacionesEducar a la familia en la importancia de mantener el entorno familiar segn los requerimientos de la paciente EJ. No cambiar los muebles de posicin

Ac puedes aplicar lo aprendido en atencin primaria en relacin a la salud del adulto mayor.

Evaluacin: la paciente logra asumir los peligros que corre al tener una disminucin de la visin y toma de forma positiva los conocimientos entregados para as prevenir posibles accidentes. Y mantener su autovalencia ac debes hacer el EFAM

7.- Alteracin de la movilidad fsica R/C fuerza muscular reducida M/P capacidad limitada para realizar actividades bsicas (deambular sola de manera segura, no poder baarse sola, no poder realizar actividades como cocinar, barrer, subir escaleras, etc.)

Con este dg planteado no aparecen elementos medibles que evidencien el M/PEj: escala de barthel, EFAM, y slo aparece el downton.

Objetivo: Que la paciente logre realizar movimientos bsicos dentro de su capacidad limitada que presenta y que no disminuya an ms su fuerza muscular.

Intervenciones

Dependientes

Independientes Valorar la movilidad de las articulaciones, la amplitud de movimiento y la fuerza muscular Determinar las limitaciones fsicas de la paciente al momento de realizar ciertas actividades. Educar y ayudar a la paciente a elegir actividades ldicas como ejercicios ms apropiados para mantener o mejorar su resistencia fsica de forma gradual de acuerdo a su estado. Ensear ejercicios de fortalecimiento muscular y de movilizacin de actividades Ensear ejercicios pasivos para que los pueda realizar a diario Educar a la familia sobre los cuidados que se debe tener con la paciente para que no sufra cadas por su limitacin de movimientos que presenta y la asistan durante movimiento que sea de peligro para ella.

Interdependientes Coordinar visita con kinesilogo independiente asistencia kinesiologo

Evaluacin: la paciente logra realizar actividades bsicas manteniendo un poco mas independencia. Como lo mides y evidencias y en que tiempo

8.- Duelo R/C muerte de persona significativa (esposo) M/P duelo patolgico diagnosticado por psicloga y verbalizacin de la paciente de extraar a su esposo (cambia su estado de nimo al hablar sobre el).

Duelo complicado R/C muerte de persona significativa (esposo) e inestabilidad emocional M/P verbalizacin de la paciente de extraar a su esposo (cambia su estado de nimo al hablar sobre el).

Objetivo: Que la paciente logre superar la muerte de su esposo con ayuda psicolgica, contencin emocional por parte de su familia y equipo de salud. en que tiempo.?No olvides que los objetivos se temporalizan

Intervenciones

Dependientes Independientes Alentar a una actitud positiva a la paciente, escuchndola y acompandola Animar a la paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la perdida Fomentar la expresin de los sentimientos de una forma cmoda para la paciente Comunicarle a los familiares Educar a paciente y la familia de facilitar mtodos de distraccin para as mantener su mente ocupada para que no pens en esos recuerdos que le causan tristeza Tratar de hacerle entender a la paciente que la muerte es un proceso que natural

Interdependientes Coordinacin con psicloga(independiente) asistencia sicloga

Evaluacin: la paciente poco a poco comienza a superar la muerte de su esposo gracias a la ayuda psicolgica y contencin emocional entregada por su familia y personal de salud.

En este caso puedes aplicar la escala de depresin geritrica de YESAVAGE, tambin conocimientos previos de atencin primaria dentro de tus intervenciones

9.- Riesgo de desequilibrio hidro- electroltico R/C disfuncin renal

Riesgo de desequilibrio hidro- electroltico R/C proceso dialitico

Objetivo: Que la paciente no presente desequilibrio electroltico (signos y sntomas) cuales? durante sus terapias de dilisis.

Intervenciones

Dependientes : describir las indicaciones mdicas en relacin a la dilisisCuanto ultrafiltrado que tipo de concentrado a usar etc. QB-QT-KTV etc.

Independientes Controlar la aparicin de signos de desequilibrio electroltico como debilidad muscular, prurito, arritmias, etc) Observar si los niveles de electrolitos son normales en sangre Obtener muestras de orina y de sangre para el anlisis de niveles de electrolticos alterados (Hto, BUN, Sodio, protenas y potasio) Monitorizar signos vitales cada cuanto y cuales Supervisar TENS de tareas programadas en relacin al proceso dialitico Observar si hay indicios de sobrecarga de lquidos (edema, distencin de las venas del cuello. Evaluar ubicacin y extensin del edema si lo hubiera Controlar los cambios de peso antes y despus de la dilisis Controlar ingesta de lquidos y alimentos ricos en electrolitos como el sodio, potasio y fosforo Balance hdrico Calculo del volumen a extraer

Interdependientes Coordinar con nutricionista (independiente) asistencia nutricionista

Evaluacin: la paciente no presenta signos y sntomas de desequilibrio hidro electroltico durante su terapia de dilisis. como lo evidencias

10.- Riesgo de infeccin R/C procedimiento invasivo, manipulacin de FAV e inmunosupresin

Objetivo: Que la paciente no presente signos y sntomas de infeccin. donde? En que tiempo

Intervenciones

Dependientes

Independientes Usar estrictamente tcnica asptica para la conexin y desconexin de las lneas en el paciente. Instruir a la paciente y familia a identificar manifestaciones de una infeccin de la fstula, si nota sensacin de tirantez local, pequeas pstulas, ligero enrojecimiento, hinchazn, sensibilidad a la presin, eventual salida de sangre y secrecin de la herida en el lugar de puncin. Se debe utilizar material desechable estril, hacer punciones seguras, intentar evitar las punciones errneas por la prdida de sangre Observar que la fstula arterio-venosa interna (FAVI) no tenga signos de isquemia e infeccin ensearemos a la paciente que entienda que la infeccin de la fstula representa un foco de diseminacin de bacterias en el organismo muy importante observar posibles complicaciones, especialmente a los signos de alarma como enrojecimiento, hinchazn, dolor o supuracin ensear al paciente que debe realizar una buena compresin durante al menos 10 a 15 min para evitar posibles sangrados de la FAV

Interdependientes

Evaluacin: la paciente no presenta signos y sntomas de infeccin.

11.- Riesgo de osteodistrofia renal R/C metabolismo anormal de la vitamina D, hipocalcemia, hiperfosfatemia revisar conceptos y dg mdico en relacin a la etiqueta

Objetivo: Que la paciente no presente osteodistrofia renal durante su tiempo en dilisis

Intervenciones

Dependientes SIM administrar Phoslo, cido flico 5mg y tonopron.

Independientes Administrar los suplementos de fosforo, calcio y vitamina D (Phoslo, cido flico 5mg y tonopron) Observar hallazgos anormales en los exmenes sanguneos del fosforo y el calcio Valorar la presencia de hormigueo, espasmos corporales, convulsiones y confusin Detectar arritmias ??? Como Evaluar electrocardiograma (segmento QT prolongado y cambios en la conduccin auriculoventricular Fomentar a la paciente a la adaptacin del rgimen teraputico

Interdependientes Coordinacin con nutricionista

Evaluacin: la paciente no ha presentado osteodistrofia renal durante todo el tiempo que lleva en dilisis.

12.- Riesgo de cadas R/C disminucin de la agudeza visual y escala downton

Objetivo: Que la paciente no presente cadas.

Intervenciones

Dependientes

Independientes -Educar a la paciente y familiares sobre:-Los factores de riesgo de cadas.-Las caractersticas del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de cadas.-Proporcionar dispositivos de ayuda-Colocar los objetos ala alcance del paciente sin que tenga que a ser esfuerzo.-Instituir al paciente que pida ayuda cuando quiera movilizarse.-Utilizar dispositivos fsicos de sujecin que limiten la posibilidad de movimientos inseguros si est indicado.-Proporcionar al paciente de medios de solicitud de ayuda (luz).-Ayudar al paciente en su higiene y en todo lo que necesite.-Orientar al paciente del orden de la habitacin.

Interdependientes

Evaluacin: la paciente no presenta cadas.

Bibliografa

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