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Paciente de 64 años con rash cutáneo e inestabilidad hemodinámica

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Una mujer de 68 años de edad, sin hábitos tóxicos, diabética tratada con hipoglucemiantes orales y con mal control glucémico, consulta en Urgencias con la siguiente historia:

• Diez días antes apareció una pequeña úlcera en el dorso del pie izquierdo que comenzó a crecer en tamaño, con febrícula y dolor a lo largo de la pierna izquierda, tratada con amoxycilina-clavulánico por su médico de cabecera.

• En el día del ingreso se asocia:– Rash cutáneo de aparición seis horas antes del ingreso.– Disnea progresiva.– Dolor lumbar.– Fiebre.– Debilidad.

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Exploración física:

• Paciente obesa y con aspecto de gravedad, consciente y orientada que presenta erupción petequial difusa de color rosado que no desaparece con la vitropresión y que afecta a extremidades y tronco.

• Fr. Resp: 30 / min. Fr. Card: 122 / min. Tª Ax.: 37 ºC.• TA = 85 / 50 mm Hg. TAM = 62 mm Hg,• Signos de mala perfusión con cianosis leve y retardo capilar.• Estertores crepitantes bilaterales con hipoventilación en

ambas bases.• Tonos cardiacos normales sin ingurgitación yugular.• Abdomen sin hallazgos semiológicos.• No se objetiva rigidez meníngea.• Escara necrótica en la pierna izquierda, de unos 5 cm de

diámetro.

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Exploraciones complementarias

• Hemoglobina = 14,4 g / dL. Hematocrito = 42%• Leucocitos = 7 x 103 con predominio de neutrófilos (79%)• Recuento de plaquetas = 250 × 103/μL• Coagulación al ingreso normal.• Glucemia = 58,7 mg / dL• Creatinina = 3,2 mg / dL• Potasio = 5,7 mEq / L• Gasometría arterial con oxígeno suplementario:

– pH = 7,10– PaO2 = 80 mmHg, PaCO2 = 49 mm Hg, SaO2 de 90%– Bicarbonato = 13 mmol / L, EB = -15,2 mmol / L.

• Punción lumbar: LCR claro sin células. Glucosa = 34,8 mg / dL y proteínas normales.

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Radiografía de tórax

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¿Qué opciones diagnósticas barajarías?

¿Qué actitud con respecto al tratamiento seguirías?