hemodinámica por Doppler.pdf

7/24/2019 hemodinmica por Doppler.pdf

1/91


2/91

MEDICIONES ECOCARDIOGRFICAS

Y NO INVASIVAS DE LA HEMODINMICACARDACA Y DE LA FUNCIN VENTRICULAR

Ramdas G. Pai, MD, FRCPSeccin de CardiologaDepartamento de MedicinaCentro Mdico de la

Universidad de Loma LindaCentro Mdico Jerry L. Pettis

de la VALoma Linda, California

Pravin M. Shah, MD, FACCSeccin de CardiologaDepartamento de MedicinaCentro Mdico de la

Universidad de Loma LindaCentro Mdico Jerry L. Pettis

de la VALoma Linda, California


3/91

ROBERT A. OROURKE, MD.,Editor JefeCharles Conrad Brown Distinguished Professor inCardiovascular Disease

Director of CardiologyThe Universityof Texas Health Sciencies Center at San Antonio

San Antonio

DAVID McCALL, M.D., Ph.D., Editor asociadoProfessor of Medicine

The University of Texas Health Sciencies Center at San AntonioSan Antonio

COMITE EDITORIAL

GEORGE A. BELLER, M.D. SHAHBUDINH. RAHIMTOOLA, M.D.

Professor of Medicine George C. Griffith Professor of Cardiology

Head, Division of Cardiology Professor of MedicineUniversity of Virginia University of Southern CaliforniaSchool of Medicine School of Medicine

Charlottesville Los Angeles

ROBERT C. SCHLANT, M.D.Professor of MedicineChief of Cardiology

Grady Memorial HospitalEmory UniversityAtlanta

PRAVIN M.SHAH, M.D.Professor of Medicine

Director of Academic Program

Section of CardiologyLoma Linda University Medical CenterLoma Linda

EDITOR EMERITO: W. PROCTOR HARVEY, M.D.

Traduccin autorizada de la edicin original en lengua inglesa correspondiente al Vol.XX, nmero 10, octubre 1995, Echocardiographic and Other NoninvasiveMeasurements of Cardiac Hemodynamics and Ventricular Function, pgs. 68 l-772

Fe de erratas: por un error de imprenta en el nmero 3, Marzo 1996, del CurrentProblems inCardiology, versin espaola, sali equivocada la referencia de la edicinoriginal siendo en realidad la traduccin correspondiente: Traduccin autorizada de laedicin original en lengua inglesa correspondiente al Vol. XX, nmero 9, septiembre1995, Intravascular Stents: Current Applications, pgs. 613-678.

Copyright 1993 Mosby-Year Book, Inc.11830 Westline IndustrialDr., St. Louis, MO 63146-3318

Copyright edicin espaola 0 1993 JARPYO EDITORES, S.A.Antonio Lpez Aguado,. 4. Telfs.: 314 43 38 -314 44 58. Fax: 314 44 99.28029 Madrid (ESPAA).

Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin, total o parcial, de los artculos con-tenidos en este nmero, ya sea por medio automtico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la auto-rizacin expresa de los editores.

Antes de ser aceptados para su publicacin, los anuncios que aparecen en CURRENT PROBLEMS INCARDIOLOGY se revisan a la luz de consideraciones ticas apropiadas. La publicacin de un anuncioni constituye ni implica una garanta ni aprobacin, por parte de CURRENT PROBLEMS IN CARDIO-LOGY o de la Redaccin de CURRENT PROBLEMS IN CARDIOLOGY, del producto o servicio anun-ciado ni de las afirmaciones realizadas por el anunciante en cuanto al producto o servicio.

Current Problems inCardiology est includa en IndexMedicus and Current Contents/Clinical Medicine,EMBASE the Excerpta Medica Database y SCI.


4/91

MEDICIONES ECOCARDIOGRFICAS YNO INVASIVAS DE LAHEMODINMICA CARDACA Y DE LA

FUNCIN VENTRICULAR

N D IC E237 Prefacio

239 Introduccin y perspectivas histricas

240

240

247

249

Principios de valoracin cuantitativa de presiones,gradientes y flujo empleando mtodos Doppler

Principios hidrodinmicos bsicos aplicables a la

hemodinmica y al flujoEl principio Doppler: uso del mtodo Doppler para obtenervelocidadesde flujoEmpleo de las tcnicas de RMN para estudiar velocidades de

250257

flujoAplicaciones del Doppler enAplicaciones del Dopplercardiopatas congnitas

las valvulopatasen la hemodinmica en las

258 Valoracin ecocardiogrficagradientes de presin bidimensional de presiones y258259259260262

Motilidad del tabique interauricularMotilidad del tabique interventricularMotilidad de la vlvula pulmonarVlvula articaVlvula mitral

262

262264

Aplicacin de los mtodos eco-Doppler

cuantificacin de las reas valvularesrea valvular articarea valvular mitral

para la


5/91

268 Aplicacin de los mtodos eco-Doppler en la valoracincuantitativa de las lesiones regurgitantes

268 Valoracin volumtrica de la insuficiencia mitral272 Valoracin del tamao y funcin del ventrculo izquierdo275 Regurgitacin artica

280 Otras lesiones regurgitantes281 Valoracin de las lesiones con cortocircuito281 Comunicacin interauricular282 Comunicacin interventricular282 Persistencia del conducto arterioso

282 Estimacin de la presin arterial pulmonar y la presin dellenado ventricular

283 Valoracin de la presin de llenado ventricular izquierdo yde la presin telediastlica291 Valoracin de la presin auricular derecha291 Valoracin de la presin de la arteria pulmonar

293 Medicin del gasto cardaco293 Mtodo Doppler294 A partir del volumen del ventrculo izquierdo294 Gasto cardaco lineal294 Pletismografa de impedancia295 Intercambio trmico respiratorio

295 Valoracin de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo295 Clculo del volumen y fraccin de eyeccin del VI299 Acortamiento fracciona1 del ventrculo izquierdo (AF) y

velocidad de acortamiento circunferencia1 de las fibras(VCF)

300 Relacin estrs/volumen telesistlicos del VI301 ndices preeyectivos incluyendo la DP/DT del ventrculo

izquierdo302 Descenso del anillo mitral303 Modelo especial para valorar la funcin del ventrculo

izquierdo en la fibrilacin auricular

304 Valoracin no invasiva de la funcin del ventrculo derecho304 Volumen y fraccin de eyeccin del ventrculo derecho

306 Resumen y conclusiones306 Ventajas y limitaciones de la cuantificacin no invasiva307 Direcciones futuras307 Conclusiones

308 Bibliografa


6/91

PREFACIO

En este nmero de Current Problems inCardiology (CPC) losdoctores Pai y Shah nos ofrecen una importante informacin sobre lautilidad de la ecocardiografa y otras tcnicas no invasivas para lavaloracin de la hemodinmica cardaca y de la funcin ventricular.Describen el empleo del Doppler y de los mtodos de la ecocardio-grafa bidimensional para la determinacin cuantitativa de la presiny el gradiente de presin en el rbol cardiovascular, as como la uti-lidad de los mtodos Eco-Doppler para determinar las reas valvula-res y evaluar las lesiones valvulares regurgitantes y los cortocircuitos

intracardacos. Los autores detallan la utilidad de las tcnicas ecocar-diogrficas en el clculo de las presiones de la arteria pulmonar y dellenado ventricular, del gasto cardaco, y de la funcin sistlica delventrculo izquierdo y del derecho. Su comentario sobre la ecocar-diografa y otros mtodos no invasivos para obtener medidas cuanti-tativas es completa y clara.

Esta excelente monografa de los doctores Pai y Shah com-pleta el nmero de Diciembre de 1995 de CPC que escribieron el doc-tor Aurigemma y sus colaboradores, y que trat sobre la medicin noinvasiva de la masa, el volumen camera1 y la funcin contrctil delventrculo izquierdo.

En este nmero de CPC, el doctor George Beller, miembro denuestro Consejo Editorial, pidi al doctor John M. Dent actuar comocomentarista invitado. Agradecemos al doctor Dent su participacinen nuestra serie de monografas.

El Consejo Editorial de CPC agradece a los doctores Pai yShah su contribucin a nuestra publicacin mensual.

Robert A. ORourke, MDEditor Jefe


7/91

Ram d a s G. Pa i , M D , FACC, FR CP (E ) , ob tu vo su st i t u l a c ion es M BB S y M D en 1979 y 1982, r espec t i va -m en t e en l a U n i ver si da d d e M ysor e, I n d i a , y su g r ad od e MRCPen el Roya1 Col l ege ofPh ysi c i a n s, L ond r es,en 1984. Su en t r en am i en to en m ed i c i n a gen er a l se r ea -l i z en l a I n d i a , I n g l a t er r a y Est a dos Un i dos. Rea l i z

u n p er odo d e especi a l i zac i n en car d i o l oga en elCen t r o Mdi co de l a U n i ver si da d d e L om a L i n da ,Ca l i f or n i a . Act u a l m en t e el doct o r Pa i es p r of esor aso- ci a d o de m ed i ci n a en l a Fa cu l t a d de M ed i c i n a d e l aUn i v er si d a d d e L om a L i nd a y d i r ect or de ecoca r d i o- gr a fa en el Cen t r o Md i co J er r y L . Pet t i s d e l a VA , enL om a L i n da , Ca l i f o r n i a . Su l n ea i n vest i g ad or a se cen - t r a en el em p l eo de l a ecoca r d i ogr a f a D opp l er pa r a l aeva l u ac i n de l as va l vu l opa tas y de l a f u n c in ven t r i - cu l a r , a s com o en l a ecocar d i ogr a fa d i nm i ca t r i d i -m en si ona l . E l doct o r Pa i es f el l ow del Roya lCol l ege ofPh ysi c i a n s, Ed i m bu r go, Escoc i a .

Pr av i n M . Sh ah , M D , FACC , es p r of esor de med i ci n ay Di r ec to r d el Pr ogr am a A cadm i co d e Ca r d i o l oga enel Cen t r o Md i co d e l a U n i ver si da d d e L oma L i n da ,L om a L i n d a , Ca l i f or n i a . E l d oct o r Shah est u d i m ed i - c i n a en l a F acu l t a d d e M ed i c i n a Set h G .S . en l aUn i v er si d ad de Bombay ,y r ea l i z su fo r m ac i n post -doct o r a l en ca r d i ol oga en l a F acu l t a d d e M ed i c i n a d eCh i cago, en el H osp i t a l H am m er sm i t h en L ond r es,I n g l a t e r r a ,y en el H osp i t a l d e N ios En fer m os d eT or on to , Ca n a d. Su i n t ers i n vest i ga d or i n c l u ye l a sa p l i cac i on es d e l a ecocar d i ogr a fa y d e l a s tcn i casDopp l er , l a eva l u ac in de l a f u n c in de l a vl vu l am i t r a l , l a s m i oca r d i opa t as , l as va l vu l opa tas y l a f u n -ci n ven t r i c u l a r . E L doct or Sha h ha pa r t i ci p a d o dfor m a ac t i v a en d i v er sos p r og r am as de edu caci nmd i ca cont i n u a d a en l os Esta d os U n i d os y en ot r osp ases.

Ab il 1996


8/91

MEDICIONES ECOCARDIOGRFICAS YNO INVASIVAS DE LA

HEMODINMICA CARDACA Y DE LAFUNCIN VENTRICULAR

INTRODUCCIN Y PERSPECTIVAS HISTRICAS

El asentamiento de la cardiologa como especialidad data delas ltimas cuatro dcadas, a partir del desarrollo y difusin del cate-terismo cardaco como instrumento de diagnstico clnico. El regis-tro de presiones en las cmaras del corazn derecho, y posteriormenteen las del corazn izquierdo, junto con las mediciones del contenidoy saturacin de oxgeno, di lugar a una caracterizacin cuantitativade las cardiopatas congnitas y adquiridas. El principio de Fick paramedir el gasto cardaco fue reemplazado por las tcnicas de dilucinde indicador. La incorporacin de la angiografa de contraste permi-ti cuantificar la funcin ventricular y visualizar cmaras y vasos.Estas tcnicas se emplearon de forma conjunta para mejorar el cono-cimiento del curso natural de las cardiopatas valvulares y congni-tas. Entre las limitaciones de estos mtodos se encuentra su

naturaleza invasiva y el que la obtencin de datos en un sujeto deter-minado se reduzca a uno o pocos momentos en el tiempo, a menudoen condiciones de carga poco fisiolgicas.

A pesar del gran progreso en la comprensin de las enferme-dades cardacas y en la capacidad de realizar diagnsticos cuantitati-vos que han permitido las tcnicas de cateterismo cardaco, hace

tiempo que se siente la necesidad de mtodos exactos no invasivospara valorar la hemodinmica y la funcin cardaca. La fonocardio-

grafa y los registros de pulso se han correlacionado con los parme-tros hemodinmicos en diversas cardiopatas congnitas y valvulares.Se han empleado los intervalos sistlicos para valorar la severidad dela valvulopata, as como cuantificar la funcin ventricular izquierda.La balistocardiografa se populariz como medicin del gasto carda-co y de la funcin ventricular. Se han empleado pex cardiograma yacelerograma para estudiar la funcin ventricular. Tambin se haempleado la pletismografa de impedancia para medir el flujo san-guneo. Del mismo modo, los parmetros ventilatorios con medicio-

nes de gases sanguneos han proporcionado ndices no invasivos delgasto cardaco. Estas tcnicas, y otras parecidas, fueron objeto de


9/91

investigacin con un entusiasmo considerable; no obstante, algunosde estos abordajes no han resistido el paso del tiempo y han sido casipor completo abandonados.

La ecocardiografa se ha desarrollado como una poderosatcnica cuantitativa en las ltimas dos dcadas. La ecocardiografabidimensional, junto con los mtodos Doppler pulsado, continuo y de

flujo en color, ha proporcionado una valoracin exacta de la funcinventricular y de los parmetros hemodinmicos. Estos mtodos pue-den potencialmente reemplazar el cateterismo cardaco y la angio-grafa selectiva en la evaluacin diagnstica de las cardiopatas en lagran mayora de pacientes. Tambin se han desarrollado mtodosradioisotpicos para la cuantificacin de la funcin ventricular,empleando tcnicas de primer paso y de equilibrio.

Esta monografa se centra sobre todo en las tcnicas que pro-porcionan informacin que convencionalmente se obtiene con elcateterismo cardaco. Entre stas estn la ecocardiografa Doppler,las tcnicas nucleares, la tomografa computarizada modo cine (CT),y las imgenes por resonancia magntica (RMN), por su disponibili-dad y versatilidad. La siguiente discusin se centra en los principioshidrodinmicosbsicos y su aplicacin a la valoracin de las lesionesestenticas y regurgitantes, de las presiones intracardacas y pulmo-nares, y de las lesiones con cortocircuito. Tambin hay una breve dis-cusin sobre la evaluacin no invasiva de la funcin ventricular

izquierda y derecha.PRINCIPIOS DE VALORACIN CUANTITATIVA DEPRESIONES, GRADIENTES Y FLUJ O EMPLEANDOMTODOS DOPPLER

PR IN C IP IOS H ID ROD I N M I COS BSICOS APL ICABL ES A LAH EMOD I N M I CA Y A L F LU J O

En este captulo, comentaremos los principios hidrodinmi-cos bsicos que gobiernan los flujos intracardacos y el modo en queestos principios pueden aplicarse a la valoracin hemodinmica noinvasiva, centrndonos en los mtodos derivados del Doppler. Nosreferimos a los principios de conservacin de masa, momento y ener-ga. La ley de la conservacin de masa afirma que la masa no puededestruirse o convertirse fcilmente en otra forma fsica, y esto sirvede base para el empleo de la ecuacin de continuidad del flujo san-

guneo. El principio de la conservacin del momento (producto de lamasa por la velocidad), que se origina a partir de la segunda ley deNewton del movimiento, constituye la base de la ecuacin de Navier-Stokes. El principio de conservacin de la energa se emplea paraobtener la ecuacin. de Bernoulli. Adems, comentamos la fsica delos chorros y del rea de convergencia de flujo en cuanto son aplica-bles a las lesiones regurgitantes.

T i p os d e f l u j o Existen bsicamente dos tipos de flujo, los estables e inesta-bles. Aunque los flujos inestables o pulstiles se encuentran en el


10/91

corazn, la mayor parte de los principios fsicos han sido estudiadosen la situacin de flujo estable! Dependiendo del nmero deReynolds (Re), que es el cociente entre las fuerzas inerciales y visco-sas, el flujo estable puede ser laminar (Re < 1200), transicional (Rede 1200 a 2300), o turbulento (Re > 2300). Para un flujo estable lami-nar completamente desarrollado, la relacin entre la presin que lo

impulsa y el flujo viene dada por la ecuacin de Poiseuille.

Ecua c in de Poi seu i l l eLa tasa de flujo, Q, a travs de una estructura tubular viene

dada por esta ecuacin, que afirma que

Q = n:Pr Ly

en que P = a la presin impulsora o al gradiente de presin a travsdel tubo, r = su radio, L = su longitud, y p = la viscosidad del fluido.Esta ecuacin puede tambin escribirse de la siguiente manera:

Ecua ci n d e Ber n ou l l i La ecuacin de Bernoulli se basa en el principio de la con-

servacin de la energa. Cuando un fluido pasa a travs de un reaestrecha, parte de la energa cintica contenida en el fluido por virtudde su masa y velocidad se disipa debido a las fuerzas viscosas y a laaceleracin del flujo. La cada de presin a travs de la estenosis (AP)viene dada por la ecuacin de Bernoulli que afirma que

AP = Aceleracin convectiva + aceleracin de flujo +prdida por friccin viscosa

AP = 1/2Xp V, 2-V12) + dV/dt X ds + R(v)donde p es la densidad del fluido (la de la sangre, 1,06gr/cm3), V, esla velocidad mxima en el punto de estrechamiento, V, es la veloci-dad mxima proximal al estrechamiento, y R(V) es la prdida porfriccin viscosa. En la sstole o distole mxima, cuando el cambiode velocidad es cero, la aceleracin de flujo ser cero. Tambin paraorificios restrictivos de corta longitud, la prdida de friccin viscosaes despreciable, y la ecuacin puede formularse como

AP = Aceleracin convectiva

AP = 1/2X(V22-Vr2

Si se expresa la presin en milmetros de mercurio en lugar de dinaspor centmetro cuadrado (1 mm Hg = 1332 dinas/cm2) y la velocidaden metros/segundo en lugar de centmetros/segundo, la ecuacin

puede simplificarse como= -


11/91

TABLA 1. Aplicaciones clnicas frecuentes de laecuacin simplificada de Bernoulli

Gradientes mximo y medio en estenosis valvularPresin sistlica ventricular derecha a partir de la

insuficiencia tricspidePresin ventricular derecha a partir del flujo, a

partir de un defecto interventricularReconstruccin del perfil de presin del VI, y del

VD a partir de la insuficiencia mitral y tricspide,respectivamente

Si V, es muy pequea en relacin con V,, podemos simplificarlotodava ms como

AP = 4VZ2

Esta es la ecuacin simplificada de Bernoulli que se emplea para cal-cular los gradientes de presin a travs de estrechamientos discretos(como estenosis valvulares), a partir de los registros de velocidadobtenidos mediante las tcnicas de Doppler con onda continua. Delmismo modo, la velocidad del flujo a travs de orificios regurgitan-tes,como en la insuficiencia mitral y tricspide, reflejan los gradien-

tes de presin transvalvular. Tambin se ha demostrado que laecuacin simplificada de Bernoulli puede aplicarse a los gradientesde presin mximos y a las reducciones medias de presin. Estoviene apoyado por experimentos invitro. Debe tenerse en cuenta queel gradiente medio de presin se obtiene de la media de las velocida-des al cuadrado (esto es, gradientes instantneos de presin) a lolargo del tiempo y no del cuadrado de las velocidades medias. Laecuacin simplificada de Bernoulli no es aplicable cuando existensignificativas fuerzas de friccin, como sucede en las lesiones estre-

chas y tuneliformes, en especial cuando la velocidad de flujo esbaja*?. En las resistencias en serie (por ejemplo estenosis valvular ysubvalvular), la reduccin de presin no es aditiva debido al fenme-no de la recuperacin de presin. En las tablas 1 y II se resumen algu-nas de las aplicaciones clnicas frecuentes y de los fallos del empleode la ecuacin simplificada de Bernoulli. Las reducciones bruscas delrea valvular dan lugar a un aumento de la velocidad de flujo, y laprdida de energa dista1 al orificio estentico puede originar unarecuperacin incompleta de presin.

F l u j o vol u mt r i co y ta sa d e f l u j o La tasa de flujo (Q), de un flujo estable a travs de un tubo

circular con un rea de seccin transversal, A, se expresa mediante laecuacin

Q=AxV

donde V es la velocidad de flujo promediada espacialmente. Sinembargo, para el flujo pulstil la tasa de flujo vara temporalmente4.


12/91

TABLA II. Limitaciones del empleo de laecuacin simplificada de Bernoulli

Estenosis tubulares largasEstenosis en serieEstrechamiento extremo (puntiforme) con una gran

prdida de friccin viscosaDiseo de prtesis valvulares bivalvas con

recuperacin dista1 de presin

Si se asume un perfil plano de velocidad para una situacin de flujopulstil, la tasa de flujo para cualquier radio del tubo ser similar.

Esta asuncin suele aplicarse a flujos en el tracto de salida del ven-trculo izquierdo (VI) y en la aorta descendente. En tales casos, laseal de velocidad integrada en el tiempo (cm/sX s = cm) durante unciclo cardaco, multiplicada por el rea de seccin transversal corres-pondiente

cm* ,

da lugar al flujo total(cm3)

durante aquel ciclo. Paralos perfiles parablicos de flujo, debe promediarse la velocidad tantoen espacio como en tiempo (fig.1).

Ecua ci n de con t i nu i dad

La ley de conservacin de la masa dicta que una cuanta demasa que fluye hacia dentro debe fluir hacia fuera. Como se ilustraen la figura 2, como la densidad del flujo permanece inmutable, lastasas de flujo en situaciones 1, 2 y 3 tienen que ser similares (=Q).Como la tasa de flujo es el producto de rea por velocidad promedia-da en el espacio, la velocidad variar de forma inversa con el rea deseccin transversal. Si las reas de seccin transversal son A,, A,yA, y las velocidades son V,,V, y V,, respectivamente, en estas reasentonces se cumple que

Q = A,V,=A,V,

= A,V,

La ecuacin se emplea para el clculo de las reas valvulares, enespecial para la vlvula artica (VA) como se ilustra ms adelante.

P r i n ci p i o de l os cho r r osCuando la sangre fluye desde una cmara de alta presin a

una de baja presin, se producen varios cambios en el perfil flujo-velocidad. Al aproximarse el flujo al orificio restrictivo, se acelera,ya que un volumen dado de sangre puede fluir a travs de un rea deflujo ms estrecho proximal al orificio (fig.3). Esta es el rea de con-vergencia de flujo, y a continuacin comentaremos su empleo en lavaloracin de los volmenes regurgitantes. La porcin ms estrechade chorro estar inmediatamente dista1 al orificio regurgitante y sedenomina vena contracta. El flujo a travs del orificio ms estrechotendr la mayor velocidad. Los chorros distales al orificio regurgi-tante se dividen en chorros libres y chorros confinados. Los libres sonaqullos que fluyen en una cmara relativamente estancada, con el d i t l d l h i f i i t t d l


13/91

Clculo de flujo y velocidad de flujo

Radio =rAreade seccin transversal =A =3.14

Velocidad ITV (cm) =rea bajo la curvaVelocidad media (cm/s). Duracin (s)

Velocidad

Tiempo

Flujo/latido cm* =A cm* .Velocidad de flujo cm3/s =

ITV (cm)Velocidad instantnea (cm/sA cm*

Fig. 1. Muestra de Doppler pulsado situado en la va del flujo que registra la velocidaddel flujo en el eje Y y el tiempo en el eje X. En el caso del flujo pulstil, la velocidaddel flujo consiste en la aceleracin, velocidad mxima y deceleracin. A partir de esteperfil de velocidad de la seal, puede obtenerse el flujo total y la tasa de flujo instan-tnea de la manera que se observa. A, rea de seccin transversal del tubo; ITV, inte-gral velocidad/tiempo de la seal

rea de seccin transversal de la cmara (por ejemplo chorros deregurgitacin mitral). Los chorros confinados tienen lmites slidosadyacentes que modifican su geometra, como sucede en la estenosisartica. Los chorros libres siguen el principio de conservacin delmomento (esto es, al caer la velocidad del chorro, arrastra flujo delreservorio manteniendo por tanto el momento).

El nmero de Reynolds del chorro (Re chorro) viene dado porla ecuacin

Re chorro = p x V x d r_l

en que p es la densidad del fluido, V= velocidad del chorro en el orifi-cio, d= dimetro del orificio y p= viscosidad del fluido. Dependiendode esto, los chorros libres se dividen en flujo disipativo deslizante(Re 3000).

El chorro turbulento, como el de la insuficiencia mitral (IM),

puede describirse como con una regin nuclear inicial y otra comple-tamente desarrollada5. La regin del ncleo inicial suele tener cinco


14/91

Ecuacin de continuidad

A

A

.

2

1

3

Q -A W =A V =A V cc/seg

Fig. 2. La ley de la conservacin de masa dicta que un cuantum de masa permaneceinmodificado mientras fluye a travs del sistema, de forma que la velocidad de flujo dela masa o velocidad de flujo a travs del esquema de un sistema cerrado es la mismaen las regiones 1, 2 y 3. Si el rea de la seccin transversal de estas regiones es A,,A,y A3 respectivamente, y las velocidades de flujo son V,,

V2

y V, respectivamente,Q = A,V, = A,V, = A,V,

dimetros de longitud. El chorro turbulento puede representarse enimgenes con Doppler color. Se ha propuesto el rea del chorro comondice de la severidad de la regurgitacin. En la tabla III se enumeranlos factores fsicos y de la mquina que influyen sobre el rea delchorro codificada en flujo color, debiendo tenerse en cuenta a la horade realizar una interpretacin clnica? En resumen, el rea de chorro

es proporcional al volumen regurgitante, que a su vez es funcin deldimetro de regurgitacin y de la fuerza de conduccin y de la ener-ga cintica que comporta el chorro, que es el producto de masa y porvelocidad al cuadrado. El chorro puede verse modificado por unsegundo flujo que se opone a l, que tiende a atenuar el chorro comosucede en el flujo venoso pulmonar en la IM, o por un flujo paraleloque tiende a desviarlo y a aumentar el flujo como sucede en el flujode entrada mitral en la insuficiencia articas (fig.4). Un lmite slidoadyacente puede reducir el tamao del chorro absorbiendo parte de su

momento, como es el caso de un chorro de insuficiencia mitral queabrace la pared. Un chorro excntrico que no abrace la pared puedesufrir reclutamiento por el lmite slido adyacente, aumentandopotencialmente el tamao del chorro (efecto Coanda)9. Una viscosi-dad reducida de la sangre, como sucede en la anemia, puede aumen-tar potencialmente el Re y la turbulencia. El area del chorro tambinse ve afectada por la ganancia del Doppler color, por la calibracinde los filtros y por el tipo de representacin. Con una frecuencia deimgenes ms baja, puede subestimarse el tamao del chorro debidoa un muestreo poco frecuente. Una frecuencia de repeticin de pulsoselevada puede reducir tambin el tamao del chorro.


15/91

Componentes de los chorros regurgitantes

Orificioregurgitante (dimetro =d)

Ncleopotencial

L=5d

Chorro completamente desarrollado

rea de convergencia de flujo con ASIP

Fig. 3. Cuando el flujo se aproxima a un orificio regurgitante a partir de una grancmara, existe una reduccin gradual en el rea de flujo (denominada rea de conver-gencia de flujo) y un aumento resultante de su velocidad. El mapa de flujo en color deesta rea revela una saturacin seriada con unas reas superficial y hemisfrica apro-ximada (denominada rea de superficie de isovelocidad proximal, ASIP), como semuestra en la figura, ocurriendo la primera saturacin cuando la velocidad se acerca allmite de Nyquist. La tasa de flujo a travs de este ASIP viene dada por su rea super-ficial 2nr2 donde r = radio de ASIP, asumiendo geometra hemisfrica) y la velocidadcorrespondiente, que es el lmite de Nyquist. Esto es igual a la tasa de flujo a travs delorificio, ya que todo el fluido que va a travs del orificio tiene que pasar a travs del

ASIP. El chorro consiste en un ncleo potencial o central laminar y un rea completa-mente desarrollada

J.M.DENT: los autores apuntan adecuadamente los numerosos factores, tanto fsi-cos como tcnicos, que afectan a la representacin en Doppler color del rea de los

chorros de regurgitacin. Debido a estas limitaciones, la medicin del rea de los cho-rros proporciona slo un indicador semicuantitativo de la severidad de la insuficiencia.

Con ver gen c ia de f l u j o El rea de convergencia de flujo resulta de la aceleracin de

la sangre al aproximarse a un orificio estrecho como resultado de unareduccin del rea efectiva de flujo, de acuerdo con la ecuacin decontinuidad. En ausencia de un lmite slido adyacente, un orificio

circular sobre una superficie plana, como se ilustra en la figura 3,246 CurrP rob l Ca r d i ol , Abril 1996


16/91

TABLA III. Factores que afectan al rea de los chorrosen color regurgitantes

Factores hemodinmicosTamao y forma del orificio regurgitanteVolumen o velocidad de flujo regurgitantePresin impulsoraEfecto de chorro paralelo: desva y aumenta elchorroInteraccin de dos chorros con direccin opuesta:

atena el chorroLmites adyacentes: efecto Coanda que aumenta

el chorroChorro que abraza la pared: reduce el tamao del

chorroFactores del aparato

Ganancia DopplerAjuste de los filtros

Modo de varianza frente a potenciaPerfil temporal del chorroNmero de Reynolds que afecta al cocienteanchura/longitud

Viscosidad del fluido: tamao del chorro msgrande que con viscosidad baja

Frecuencia elevada de repeticin del pulso:reduccin del tamao del chorro

Ganancia excesiva 2D: reduce el tamao delchorro

Variabilidad del equipo: diferencias en los mapas

color-flujo

genera un rea de isovelocidad hemisfrica al aproximarse el flujo alorificio. Esto puede demostrarse mediante Doppler color, a partir delcual puede obtenerse el rea de superficie de la cpula en la que tienelugar la saturacin y la velocidad de esta cpula a partir del lmite deNyquist. Si se emplea el rea de la superficie en la cpula (rea de

superficie de isovelocidad proximal, ASIP) en la primera saturacin,la velocidad instantnea de flujo, Q, viene dada por la ecuacin

Q = 2n;r2 X N L

donde r= radio del ASIP, 2nr2 es su rea superficial, y NL el lmitede Nyquist-13. Esta ecuacin asume una geometra hemiesfrica delASIP, que puede no ser correcta para orificios de diferentes formas,

geometras y para la presencia de lmites slidos adyacentes.El principio se ha aplicado al clculo de la velocidad de losflujos de regurgitacin mitral y artico, y a los cortocircuitos a travsde comunicaciones interatriales e interventriculares. Tambin tiene lacapacidad potencial de determinar las reas estenticas mitral y ar-tica empleando un abordaje Doppler combinado.

PR I N C IP I O DOPPL ER : USO DEL M TODO DOPPL ER PARAOBTENER VELOC IDADES DE F L U J O

La velocidad absoluta y el perfil de velocidad del flujo san- dif t l li i d l d i t


17/91

Interaccin de dos chorrosAusencia de flujo Interaccin de dos chorros con

en la cmara receptora chorro opuesto

chorro chorro

chorro paralelo

Fig. 4. Interaccin dual de chorros. El tamao de un chorro de flujo puede verse modi-ficado por un segundo flujo en su proximidad. Un contraflujo en direccin opuestatiende a atenuar el flujo mientras que un flujo paralelo al chorro magnifica el mismoaadiendo energa cintica.

mediante la tcnica Doppler con alta resolucin temporal. El princi-pio Doppler dice que el cambio de frecuencias de las ondas de soni-do reflejadas (denominado desviacin Doppler,

FJ

de un objeto

mvil est afectado por la velocidad (V) del objeto que se mueve yviene dado por la ecuacin (fig.5)

= 2F, X V X CosWC

en queF,

es la frecuencia transmitida, 0el ngulo de incidencia de laonda de sonido con direccin al movimiento del objeto, y C es lavelocidad de la transmisin de las ondas de sonido en el cuerpo, quees de 1540 m/seg. Este fenmeno de cambio en la frecuencia delsonido producida por un objeto en movimiento se denomina efectoDoppler. En las aplicaciones cardacas del efecto Doppler, los hema-tes constituyen el componente predominante del objeto en movi-miento dentro de la sangre que fluye. A partir de esta ecuacin puedeobtenerse la velocidad del flujo sanguneo en la circulacin. Estclaro que el ngulo de incidencia del haz de Doppler con respecto ala direccin del flujo debera ser prximo a cero grados, de forma queel cos 0 se aproxime a 1. El torrente de flujo perpendicular al radioDoppler no se registra, ya que el cos de 90 grados es cero. En la prc-tica clnica, el ngulo 8 puede ser de hasta 20 grados para calcularvelocidades que son de hasta un 94% de la velocidad real de flujo. Seha determinado que esto es factible en casi todos los estudios clni-cos.

Existen cuatro tipos de tcnicas Doppler: el Doppler de ondapulsada, el Doppler de onda continua, el Doppler color y el nuevoalgoritmo antisaturacin para Doppler color denominado QUA-SAR14. El Doppler de onda pulsada se basa en un nico cristal que

emite y recibe el ultrasonido, de forma que el volumen de la muestra

248 C P b l C Ab il 1996


18/91

Efecto Doppler

=

F, F, 2Ft4/~cosO/C

V = F ) 2Fpose)

Fig. 5. Principio Doppler. Cuando un haz de ultrasonidos con una frecuencia ft se diri-ge hacia un objeto que se mueve a velocidad V, la frecuencia de regreso f, ser dife-rente de la transmitida f > y la diferencia de la desviacin de Doppler F, ser funcinde ft V, y en el ngulo 8 formado por el haz Doppler y la direccin del movimientodel objeto. La ecuacin Doppler que relaciona estas variables puede verse en la figu-ra. C, velocidad de la transmisin de la ondas de sonido en el tejido (1540 m/s).

puede regularse en profundidad, y se puede variar el tamao de lapuerta. No obstante, el lmite superior de la velocidad que puederegistrarse depende del lmite de Nyquist en el cual tiene lugar elfenmeno de saturacin. La saturacin limita la capacidad de regis-trar velocidades elevadas como las que resultan del paso de un flujoa travs de orificios estrechos. Con el Doppler de onda continua, el

cristal emite y recibe el ultrasonido de forma continua, y puedenregistrarse velocidades ms elevadas, aunque no existe posibilidad desincronizar el rango, y la fuente de la onda de velocidad puede situar-se en cualquier punto a lo largo del camino del haz de ultrasonidos.El Doppler color se basa en tecnologa de onda pulsada, aunque sesacrifica en parte la informacin de velocidad para ofrecer detallesespaciales. La mayor parte del equipo emplea la tcnica de autoco-r-relacin para representar la informacin de velocidad de forma codi-

ficada en color en que la sangre que se mueve hacia el transductor secodifica en rojo y la que se aleja de l en azul. El flujo turbulento estdiseado en forma de una mezcla o mosaico de verde, amarillo yblanco, adems del rojo y el azul. La tcnica Quasar desatura la infor-macin de color para proporcionar velocidades ms elevadas.

EM PL EO DE L AS TCN I CAS DE RMNPARA ESTUD IARVELOCID ADES DE F L U J O

Empleando la RMN, puede visualizarse y medirse la veloci-dad de flujo. La tcnica de. eco-gradiente se emplea para la visualiza-i d E t t i h t d d t ll


19/91

nmeros previos de esta publicacin, y slo las referiremos de pasa-da en el presente trabajo. La RMN modo cine codificado en veloci-dad permite la medicin de la velocidad de flujo sanguneobasndose en una acumulacin de la desviacin de fase de los spinsque se mueven en un campo magntico. La desviacin neta de faseviene dada por la ecuacin-?

Desviacin neta de fase = G X V X T X A g

en que G es el cociente giromagntico, V la velocidad de movimien-to, T el intervalo entre dos lbulos de gradiente, y Ag= al rea de unlbulo del pulso de gradiente bipolar. Empleando esta tcnica, hanpodido registrarse adecuadamente la velocidad de flujo sanguneo enla vlvula mitral, en las venas pulmonares, arteria pulmonar (AP) yaorta. La codificacin de velocidad tridimensional (3-D) tiene una

menor resolucin temporal que la Doppler (los datos se promedian alo largo de una ventana de muestra de 100 mseg) y la imagen final esun promedio de alrededor de 256 ciclos cardacos. La resonanciamagntica nuclear (RMN) de eco-gradiente se emplea para cuantifi-car la regurgitacin valvular, que se visualiza como un vaco de seal.Mientras que por lo general, en el contexto clnico, la ecocardiogra-fa permite la visualizacin del corazn en dos dimensiones, la TC-modo cine y la RMN permiten la reconstruccin del corazn en tres

dimensiones en tiempo real, lo que puede permitir una cuantificacinprecisa de los volmenes ventriculares y miocrdicos.

APL I CACION ES DEL DOPPL ER EN L AS VAL VUL OPATAS

Est en osi s a r t i caLa valoracin de los gradientes de presin en la ecuacin

simplificada de Bernoulli se emplea para obtener los gradientes trans-vasculares medios y mximos a partir del perfil de velocidad del cho-rro estentico. Como la velocidad mxima se emplea para calcular elgradiente mximo y el perfil de velocidad para obtener el gradientemedio, es esencial el registro de la autntica velocidad para calcularun gradiente de presin exacto. A partir de la ecuacin Doppler,queda claro que para registrar la verdadera velocidad del chorro elngulo de incidencia entre el haz de ultrasonidos y el chorro debeaproximarse a cero. Si este ngulo excede de 20 grados, la velocidadregistrada por la desviacin del Doppler ser sustancialmente inferior

a la verdadera. Como no es posible superar la velocidad mxima delchorro, es necesario intentar una bsqueda del chorro a partir de ml-tiples ventanas con Doppler continuo, empleando la velocidad msalta d e las que se obtengan con una seal completa y marcada conenvolvente (fig.6). Basndose en varios estudios comparando gra-dientes de presin obtenidos por Doppler y por cateterismo, puedeafirmarse que es posible obtener velocidades exactas con Doppler enms del 95% de los enfermos. Al comparar entre los gradientes obte-nidos por Doppler y por cateterismo, hay que tener en cuenta que elgradiente mximo del Doppler corresponde al gradiente instantneomximo entre el ventrculo izquierdo (VI) y la raz artica (fig.7). El


20/91

Fig. 6. El chorro de estenosis artica (EA) puede obtenerse a partir de los planos api-

cal, subcostal, paraesternal derecho (PED) y supraesternal, debiendo emplearse todosellos en un paciente concreto para obtener la velocidad ms elevada producida por lasdiferencias en las orientaciones tridimensionales del chorro de EA. Planimetreando elperfil de velocidad, pueden obtenerse los gradientes de presin mxima (max) y media.Este paciente tiene una EA severa.

gradiente pico-pico de los datos de cateterismo se obtiene como la

diferencia entre la presin ventricular izquierda mxima y la presinmxima en la raz artica (fig.8). Como estos dos picos tienen unadisociacin temporal, no hay ningn punto del ciclo cardaco en elque se obtenga este gradiente, de forma que no tiene equivalente enDoppler. No obstante, los gradientes medios de presin obtenidos porambos mtodos coinciden de forma bastante estrecha, ya que seobtienen promediando los gradientes instantneos a lo largo del tiem-po7? Recomendamos por tanto que con objeto de realizar compara-ciones clnicas y tomar decisiones de manejo, debe considerarse slo

el promedio de los gradientes medios y no el gradiente instantneomximo (por Doppler) o el gradiente pico-pico (por cateterismo; fig. 9).En general, un gradiente medio superior a 40 mm de Hg refleja unaestenosis severa o crtica, y los inferiores a 25 mm de Hg reflejan unaseveridad clnicamente leve a moderada.

I n con ven i en tes d e l os g r ad i en tes ob ten i dos po r D opp l er .- El reco-nocimiento creciente de la exactitud de los gradientes de presin

obtenidos por Doppler en la valoracin de la estenosis artica, haconducido a un ms amplio uso de este mtodo no invasivo en latoma de decisiones clnicas. Por tanto, es obligado evitar los posibleserrores en el clculo de los gradientes obtenidos por Doppler. En pri-mer lugar, cuando la envolvente de la velocidad del chorro se trans-cribe de forma incompleta significa que existe una mala alineacinentre el haz Doppler y el flujo del chorro, por lo que no debe emple-arse para calcular gradientes de presin. En segundo lugar, no debeintentarse corregir el ngulo 8 midiendo el ngulo entre la direccin

aparente del flujo del chorro en el Doppler color y el haz Doppler deonda continua, ya que existe la posibilidad de generar errores. En ter-cer lugar no debe ignorarse la velocidad proximal en el tracto de sali


21/91

Fig. 7. Trazados de presin simultnea de VI (LVP) y artica (AOP) y velocidad deflujo a travs de la valvula artica mediante Doppler continuo en un paciente con este-nosis artica (AS) moderada. Obsrvese el pico medio de la seal artica y un ligeroaumento de la presin artica.

da del ventrculo izquierdo cuando es marcadamente anormal. Porejemplo, una velocidad del tracto de salida superior a 1,5 m/seg

puede indicar una alta velocidad de flujo, un tracto de salida estrecho,o una obstruccin subartica. En estas circunstancias, cuando se con-

sideran de forma aislada los gradientes obtenidos a partir de la velo-cidad del chorro artico

v,

se sobreestimarn los gradientesverdaderos. En cuarto lugar, sise confunde un chorro de I M con unchorro artico, el clculo de los gradientes ser errneo. Esto puedeevitarse midiendo cuidadosamente el tiempo del comienzo y final delchorro sistlico y comparndolo con el del comienzo y fin del chorrodel tracto de entrada mitral.

M i oca r d i opa t a h i per t r f i ca obst r u c t i vaEn la miocardiopata hipertrfica con obstruccin al tracto de

salida, el gradiente tiene lugar por el contacto entre el tabique y lavalva y es dinmico. El gradiente mximo tiene lugar en la ltimaparte de la sstole, dependiendo de la cronologa de la movilidad ante-rior sistlica (SAM; fig. 10). La dinmica de este gradiente de presinpuede demostrarse elegantemente mediante un estudio con Doppler

2 5 2 CurrP rob l C a r d i ol , Abril 1996


22/91

0MAX = 72 MAX =

82

P-P = 60 P-P = 62

MEDIO = 45 MEDIO = 45

Fig. 8. Diferencia entre gradiente mximo o pico instantneo a travs de la vlvulaartica (72 y 82 mm Hg respectivamente) y gradiente pico a pico medido mediantecateterismo (60 y 62 mm Hg, respectivamente). El primero puede medirse a partir dela velocidad transvalvular mxima mediante Doppler, pero el ltimo no existe en tiem-

po real. El gradiente medio obtenido mediante Doppler y cateterismo deben ser igua-les, con tal de que la medicin de la presin artica dista1 se registre en la venacontracta.

continuo del tracto de salida del VI. Esto puede hacerse tanto en repo-so como con maniobras de provocacin, como son la maniobra deValsalva o la inhalacin de nitrito de amilo. Con obstrucciones seve-

ras al tracto de salida del VI, puede observarse tambin un cierremesosistlico de la vlvula AV (fig. ll). Los gradientes obtenidosmediante Doppler y mediante cateterismo guardan una buena corre-lacin.

Esten osi s m i t r a l La determinacin exacta del gradiente pico, medio y tele-

diastlico a travs de una vlvula mitral estentica puede obtenerseempleando el perfil de velocidad Doppler del chorro diastlico mitral

(fig. 12). El haz Doppler de onda continua puede alinearse con facili-dad con el chorro de entrada mitral, que se dirige hacia adelante yhacia el pex. La alineacin del chorro puede verse facilitada median-te la visualizacin del flujo en color del chorro al emerger del orifi-cio estentico mitral. Debido a que los gradientes guardan unaestrecha correlacin con la velocidad del flujo, la medicin durante elejercicio puede ser tambin til en los casos dudosos.

Esten osi s t r i csp i d e

Los gradientes pico, medio y telediastlico a travs de unavlvula tricspide estentica pueden obtenerse de forma similar a


23/91

200

loo

0 X

=28 MAX =33

P - P =o P-P =lO

MEDIO = 15 MEDIO =16

MAX =69

P-P =59

MEDIO =49

Fig. 9. En un caso de estenosis artica, podra haber una mayor discrepancia en el gra-diente pico a pico y en el mximo instantneo en pacientes con estenosis leve y mode-rada con respecto a estenosis severa, debido a diferencias en la cronologa del pico dela depresin artica.

como se hace en la estenosis mitral. Por lo general, los gradientes tri-cuspdeos son pequeos, y el efecto del ejercicio sobre el perfil develocidad y la magnitud de los gradientes puede ser especialmentetil.

Esten osi s pu l m on arLa estenosis valvular pulmonar suele ser de origen congni-

to, aunque la cardiopata carcinoide debe tenerse en cuenta en adul-tos. El perfil de velocidad ofrece una valoracin exacta de losgradientes transvalvulares. La seal Doppler suele obtenerse a partirde la ventana del eje corto paraestemal alto, visualizando la vlvulapulmonar y el tracto de salida.

L esi on es r egur g i ta n tesEmpleando la ecuacin de Bernoulli, puede obtenerse el gra-diente sistlico pico entre el ventrculo derecho (VD) y la aurculaderecha, y a partir de aqu la presin sistlica del

VD30.

Adems, esposible obtener la dP/dtdel VD, como se muestra en la figura 13. LadP/dt del VD depende de la funcin sistlica del VD, de la presinsistlica del VD, y de la contractilidad del V13*. No obstante, puedeayudar valorar de forma seriada la funcin del VD. La derivacin dela dP/dt del VI se comenta ms adelante en el captulo de la valora-

cin de la funcin del VI.254 Curr P r ob l Ca r d i o l Abril 1996


24/91

-ECG

4mhec l .

.

. IVS

Fig. 10. Los trazados de Doppler continuo y de modo M mitral de un paciente con

miocardiopata hipertrfica con obstruccin al tracto de salida, se muestran alineadosen el tiempo. Obsrvese que el SAM y la seal de velocidad de pico tardo, que secorrelaciona con la cronologa y gradode SAM, alcanza un mximo de 5 n-kdespusd l t t t l i i t t i i tli d l it l l t bi


25/91

Fig. ll. Modo M a travs de la vlvula mitral (MV) en la parte ms alta y de la vl-vula artica (AV) en la baja, que muestra un movimiento sistlico anterior (SAM) dela vlvula mitral y un cierre mesosistlico de la artica en un paciente con miocardio-pata hipertrfica y gradiente en el tracto de salida. Obsrvese que la intensidad delsoplo sistlico en el fonocardiograma corresponde al grado de SAM.


26/91

Fig. 12. Presin ventricular izquierda obtenida de forma simultnea con la presin deenclavamiento arterial pulmonar (PAWP) y una seal de velocidad de Doppler conti-nuo a travs de una vlvula mitral estentica. Este paciente se encuentra en fibrilacinauricular; obsrvese la variacin latido-latido de longitud de ciclo, perodo de llenado

diastlico y a partir de aqu el gradiente de presin diastlica transmitral, en especialen teledistole, que es fidedignamente reflejado por el perfil de velocidad Doppler.

APL ICAC IONES DEL DOPPLEREN L AH EMOD I N M I CA ENL AS CARD I OPATAS CON GN I T AS

La anomalas estructurales de las cardiopatas congnitas

pueden evaluarse mejor a partir de las imgenes bidimensionales decolor-flujo, aunque la valoracin exacta de la presin del VD y AP,as como de los gradientes de presin, requieren el empleo de abor-dajes con Doppler continuo. La comunicacin interventricular (CIV)ofrece la oportunidad de medir el gradiente sistlico entre los dosventrculos, empleando la velocidad mxima del flujo que cortocir-cuita ambos ventrculos. En ausencia de obstruccin al tracto de sali-da del VI, la presin sistlica mxima del VI es aproximadamente lamisma que la tensin arterial sistlica, y la mediacin del gradientesistlico mximo a travs de la CIV permite la valoracin de la pre-sin sistlica del VD. En ausencia de obstruccin al tracto de salidadel VD, la presin sistlica de la AP es igual que la del VD, por loque la presin sistlica del VD refleja la presencia y nivel de la hiper-tensin pulmonar. La presin de la AP puede valorarse tambin cuan-do coexiste una estenosis pulmonar infundibular o valvular con unaCIV midiendo la velocidad mxima del chorro de la obstruccin altracto de salida del VD para valorar el gradiente mximo, empleando

el mtodo implcito de Bernoulli. La presin sistlica del VD puedecalcularse tambin empleando la seal de IT, que puede obtenerse enms del 70% de los pacientes como ya se ha descrito


27/91

dP/dt del VD

porDoppler

Seal de velocidad del IT

IdP/dtdel VD =8 At

Fig. 13. La seal de velocidad de la insuficiencia tricspide (IT) refleja el gradientede presin instantneo entre el ventrculo derecho (VD) y la aurcula derecha (AD).Asumiendo una presin relativamente constante de la aurcula al comienzo de la ssto-le, la cuanta de aumento de presin del VD entre 0,5y 1,5 m/s del perfil de velocidadde la IT es 9 menos 1,o sea 8 mm Hg, de forma que el tiempo requerido para este cam-bio da la velocidad de aumento de presin del VD durante este perodo, referida sen-cillamente como dP/dt VD, aunque no es instantnea.

VALORACIN ECOCARDIOGRFICA BIDIMENSIONALDE PRESIONES Y GRADIENTES DE PRESIN

Aunque suele emplearse la ecocardiografa para valorar lostamaos de las cmaras, la funcin ventricular y las orientacionesestructurales anatmicas, puede obtenerse tambin una considerableinformacin indirecta sobre presin y diferencia de presiones a partirdel anlisis de los patrones de movilidad de estructuras empleando la

ecocardiografa modo M.El anlisis del eco modo M del tabique interauricular, inter-ventricular, vlvula pulmonar y vlvulas AV puede proporcionar cla-ves hemodinmicas importantes de anomalas hemodinmicasespecficas.

MOT I L I D AD DEL TAB IQUE I N T E RA UR I CU LAR

La movilidad normal del tabique interauricular hacia la,aur-

cula derecha en sstole refleja el hecho de que la onda fVT?de la aur-258 Curr Prob l Ca r d i ol , Abril 1996


28/91

culaizquierda es ms alta que la de la derecha. Esta relacin puedeverse alterada por una IT severa en ausencia de cardiopata izquier-da, de forma que el tabique interauricular se mueva de forma parad-

jica hacia la aurcula izquierda. La IM severa exagera la movilidadsistlica normal. Un chorro excntrico producido por una valva pos-terior mitral redundante puede dar lugar a una movilidad de aleteo deltabique interauricular durante la sstole. Una buena valoracin clni-

ca a la cabecera del paciente de la forma de la onda de presin auri-cular derecha (ondas ay v)examinando las venas yugulares,

junto con la valoracin ecocardiogrfica de la movilidad del tabiqueinterauricular, puede proporcionar una informacin importante, aun-que indirecta, sobre el nivel de la presin auricular izquierda.

MOT I L I D AD DE L T AB I QUE I N T ERVEN TR I CU L AR

El tabique interventricular se comporta normalmente comoparte del VI. Cuando la presin sistlica del VD se acerca o excede ala de la izquierda, el tabique interventricular parece funcionar comoparte del VD hipertrfico. Una movilidad sistlica francamente para-djica del tabique interventricular indica sobrecarga de volumen del

VD como la que se ve con la comunicacin interauricular con corto-circuito izquierda-derecha significativo o con la IT severa. Las ano-malas diastlicas del tabique interventricular son indicativas dediferencias de presin interventricular en distole. Cuando el septo

normalmente redondeado en distole, asume una forma plana y seredondea ms en sstole, es sugestivo de la presencia de hipertensindel VD con un aumento de la presin diastlica. Un salto protodias-tlico exagerado del tabique interventricular, como consecuencia deun llenado precoz asincrnico de los dos ventrculos, se ve a menudoen la pericarditis constrictiva. Del mismo modo, el llenado tardoasncrono que se asocia a la contraccin auricular, puede verse tam-bin en la pericarditis constrictiva. Estas anomalas diastlicas de lamovilidad del tabique interventricular reflejan variaciones rpidascclicas de la presin diastlica en los dos ventrculos y no se obser-van con frecuencia en la miocardiopata restrictiva.

MOT I L I D AD DE L A VL VU L A PU LM ONAR

Se ha reconocido que el modo M de la vlvula pulmonar pro-porciona una importante informacin sobre las presiones sistlicas dela AP, presiones diastlicas de la AP, y diferencias entre las presiones

diastlicas de la arteria pulmonar y del VD32-34. La velocidad de lamovilidad de apertura de la vlvula pulmonar guarda relacin con lavelocidad de la eyeccininicial (o dP/dt del VD), y estas velocidadesaumentan en los pacientes con hipertensin pulmonar (fig.14).

Adems, el cierre mesosistlico o la muesca con reapertura telesist-lita,

que da lugar a un aspecto de W volante, es caracterstica de lahipertensin pulmonar. El abombamiento presistlico o la apertura dela vlvula pulmonar guarda relacin con diferencias de presin entrela presin VD telediastlica y la presin arterial pulmonar.Normalmente, la presin telediastlica del VD es aproximadamente


29/91

ECG

FCG

VP

Fig. 14. Modo M a travs de la vlvula pulmonar (VP) que muestra la ausencia deonda a, una velocidad de apertura de la vlvula rpida, y un cierre mesosistlico enpacientes con hipertensin pulmonar. El perfil de velocidad del flujo pulmonar

mediante Doppler sigue una morfologa idntica.

de 5 mm de Hg, y la presin diastlica de la AP es de alrededor de 9mm de Hg. La reduccin de la presin intratorcica durante la inspi-racin y un aumento de retorno venoso, pueden dar lugar a una pre-sin telediastlica del VD que excede a la presin telediastlicaarterial pulmonar, dando lugar a una apertura presistlica de la vlvu-la. La apertura presistlica constante en ambas fases de la respiracin

se observa en condiciones como la estenosis pulmonar valvular seve-ra, la fstula entre el seno coronario y ventrculo derecho, y la pericar-ditis constructiva. Un rasgo comn de estas situaciones es una presintelediastlica del VD constantemente elevada por encima de la presindiastlica de la AP. La hipertensin pulmonar con presin diastlicaelevada da lugar a una ausencia de apertura presistlica incluso duran-te la inspiracin, debido a que la presin diastlica de la AP excedeampliamente la presin del VD. Sin embargo, con una eventual des-

compensacin, la presin telediastlica del VD aumenta y al acercar- se a la presin diastlica de la AP, reaparece la hendidura de apertura

presistlica (fig. 15). Por tanto, un cuidadoso anlisis de eco modo Mde la vlvula pulmonar proporciona importante informacin sobre lasrelaciones hemodinmicas en las cmaras del corazn derecho.

VLVULA ART ICA

Las anomalas de la motilidad sistlica de la vlvula artica

pueden proporcionar tambin informacin diagnstica. Por ejemplo,

260 C P b l C d i l Ab il 1996


30/91

HipertensinPulmonar

HP ms fallo del VD

E C G

FCG

STI

PPVD

TEVD

Fig. 15. Esquema que ilustra el modo M de la vlvula pulmonar (VP) en un paciente

con hipertensin pulmonar (izquierda) e hipertensin pulmonar (HP) con fracaso ven-tricular derecho (VD). Con la HP, existe una prolongacin del perodo preeyectivo delVD (PPVD), abolicin de la onda a y cierre mesosistlico de la vlvula pulmonardebido a las ondas reflejadas en la arteria pulmonar (AP). Con el desarrollo de fallo delVD, la presin telediastlica del VD aumenta, con un estrechamiento de la presindiferencial diastlica entre VD y AP, y la contraccin auricular puede producir nueva-mente una onda a. El PPVD se vuelve a acortar, ya que el VD tiene que generar unamenor cuanta de presin para abrir la VP.

un movimiento sistlico precoz de cierre de una o ms cspides esconsecuencia de una estenosis subartica membranosa y probable-mente, est producido por el efecto Venturi de un chorro de alta velo-cidad. En la estenosis subartica hipertrfica o muscular suele verseun cierre mesosistlico, ya que las velocidades elevadas se observanen mesosstole. Anomalas diastlicas de la vlvula artica son raras

porque la presin diastlica del VI raramente se aproxima a la pre-sin diastlica artica, excepto en la insuficiencia artica severa.


31/91

VLVULA MI TRAL

La movilidad de la vlvula mitral, valorada segn la ecocar-diografa modo M, se ha empleado desde hace tiempo para obtenerinformacin hemodinmica. Un cierre telediastlico o presistlico dela vlvula mitral en pacientes con insuficiencia artica indica unaumento marcado de la presin diastlica del VI por encima de lapresin auricular izquierda3s-37. En pacientes con intervalo PR prolon-gado, en que la relajacin auricular da lugar a una inversin del gra-diente atrioventricular y cierre valvular prematuro; puede versetambin un cierre presistlico. Un fenmeno similar puede observar-se con la disociacin AV con tiempo variable de cierre valvularbasndose en la cronologa de las ondas P en teledistole. Una impor-tante clave ecocardiogrfica de elevacin de la presin telediastlicadel VI es la presencia de una joroba B prominente, que tiene lugar

antes del cierre valvular*? 39. Este signo es muy especfico pero tieneuna sensibilidad de alrededor del 60%. En algunos pacientes coninsuficiencia artica severa puede alcanzarse un equilibrio telediast-lico de las presiones en la aorta y en el VI y la contraccin auricularpuede aumentar la presin telediastlica del VI por encima de la dela aorta, dando lugar a una apertura presistlica de la vlvula arti-ca4Y

J.M.DENT: la extensin de la apertura de las valvas mitrales, que puede medirse apartir del plano del eje largo paraesternal, puede proporcionar tambin informacinsobre la funcin sistlica ventricular izquierda. La distancia entre el tabique interven-tricular y la valva mitral anterior durante el comienzo de la distole o SSPE (separa-cin septal del punto E), aumenta al reducirse la funcin sistlica del VI; esta relacinse ha demostrado en diversos estudios. El rango normal es de 0 a 4 mm; de 4 a 8 mmest en el lmite y por encima de 8 es anormal. Deben excluirse los pacientes con este-nosis mitral e insuficiencia artica significativa. He encontrado que esta medicin esparticularmente til para valorar la funcin sistlica en pacientes con estudios difcilesdebido a una mala definicin del endocardio, en que la valoracin de la motilidad

parietal y la fraccin de eyeccin pueden ser difciles de obtener. Por ejemplo, elhallazgo de una SSPE normal en estos pacientes excluye virtualmente una reduccinsignificativa de la funcin sistlica del VI.

APL I CAC IN DE L OS MTOD OS ECO-DOPPL ER PARAL A DE L AS REAS VAL VU L ARES

Hay varios abordajes tiles en la cuantificacin de las reas

valvulares, entre los cuales estn la ecocardiografa y los mtodos Doppler de forma independiente o en combinacin. Los mtodosempleados para calcular las reas valvulares en la estenosis artica ymitral se describen ms adelante en detalle.

REA VALVULAR ART ICA (Tabla IV)

Pr i n c i p i o d e c on t i n u i d a d La asociacin de los datos ecocardiogrficos y Doppler,

empleando el principio de continuidad, permite la valoracin del reade la vlvula artica (fig.2). El abordaje validado que se emplea fre-


32/91

TABLA IV. Parmetros eco-Doppler de estenosisartica severa

rea valvular articac0,75 cm2 (mediante elprincipio de continuidad o planimetra)

Gradiente transvalvular medio superior a 40 mm HgV, mxima superior o igual a 4,5 m/s (gradiente

mximo superior o igual a 80 mm Hg)

Resistencia media de la vlvula artica > 250 dinassegundo cm-5V,/V, < 0,25

cuentemente se basa en el hecho de que el volumen del flujo sangu-neo sistlico a travs del tracto de salida del VI (TSVI), equivale alque atraviesa la vlvula artica. Debido a que el flujo se iguala a la

integral de la velocidad por el rea de seccin transversal, este abor-daje implica medir los dimetros del TSVI a travs del eje largo para-esternal y calcular el rea de seccin transversal empleando lafrmula n;r2 asumiendo que la forma del tracto de salida es circular.La velocidad del tracto de salida (V,) se obtiene colocando el volu-men de muestra del Doppler pulsado aproximadamente 1 cm pordebajo de la vlvula artica. La mejor forma de conseguir esto es atravs del eje largo o del plano de cinco cmaras. La velocidad mxi-ma a travs de la vlvula artica estentica se obtiene mediante el

Doppler continuo, utilizando una de varias posibles ventanas deinvestigacin (fig.6). Basndose en el principio de continuidad:

rea de seccin-transversal del TSVI X V = rea de la vlvulaartica X V

de forma que

rea valvular artica = ( rea del TSVI XVJV

Aunque este abordaje se ha validado suficientemente en cuanto en suexactitud41-45, una importante fuente de error procede de medicionesinexactas del dimetro del TSVI. Un pequeo error en la medicinamplifica el error de clculo del rea valvular artica, debido a que elradio se eleva al cuadrado para obtener el rea de seccin transversaldel TSVI. En algunos sujetos, la ventana paraesternal no proporcionauna resolucin adecuada para medir el dimetro del tracto de salida.

El cociente entre V y V constituye un ndice alternativo dela severidad y se ha propuesto que puede ser superior a las estima-ciones de gradientes empleando slo V debido a que V corrije par-cialmente la velocidad de flujo. Es muy reproducible, y su exactitudest bien demostrada en ausencia de un estrechamiento o dilatacinmarcada del TSVI. Un cociente inferior a 0,25 indica una estenosissevera o crtica, y una superior a 0,3 una estenosis no severa. Existecierto solapamiento en los valores intermedios.

Tambin es posible obtener las velocidades mximas a travsde la vlvula artica empleando tcnicas de resonancia magntica,

que guardan una buena correlacin con las que se obtienen medianteCu r r P r o h l Ca r d i o l , Abril 1996 263


33/91

ecocardiografa DoppleP7. El rea valvular artica obtenida con laecuacin de continuidad depende bastante menos del flujo que la quese obtiene con la ecuacin de Gorlin, que sobreestima el grado deestenosis en situaciones de bajo flujo48149.

Resi st en ci a va l vu l a r ar t i caRecientes estudios han cuestionado la exactitud de la frmu-

la de Gorlin para obtener el rea valvular artica y han recomendadoemplear la resistencia valvular artica como medicin directa y sen-cilla de la severidad de la estenosis artica50v51. La resistencia es igualal gradiente medio de presin dividido por la velocidad de flujo. Losprimeros estudios emplearon presiones y velocidad de flujo registra-das durante el cateterismo cardaco para calcular la resistencia valvu-lar. Un reciente estudio de nuestro laboratorio, valid los valores deresistencia valvular obtenidos mediante ecocardiografa Doppler

encontrando que eran comparables a los obtenidos mediante catete-rismo52. As, la resistencia de la vlvula artica obtenida por ecocar-diografa Doppler puede emplearse para proporcionar una medidaalternativa de valoracin de la severidad de la estenosis artica.

A r ea va l v u l a r a r t i ca obten idam ed i an te p l an i m et r aEl eco transesofgico con su superior resolucin de imagen se

ha empleado para planimetrear el orificio de la vlvula artica calci-ficada en sstole y proporcionar una medicin directa exacta del reavalvular. Su exactitud se ha valorado en sujetos ancianos con esteno-sis artica calcificada53-56. Su empleo en la estenosis congnita de lavlvula artica en pacientes ms jvenes y en estenosis artica reu-mtica en jvenes, est por confirmar.

REA VAL VUL AR MITRAL

Mtodo d el t i em po d e h em i p r esi n

Las primeras observaciones mediante tcnicas de cateterismocardaco hace ms de 20 aos demostraron que la tasa de reduccindel gradiente de presin entre la aurcula izquierda y el ventrculoizquierdo en pacientes con estenosis mitral guarda relacin directacon la severidad de la estenosis y es relativamente independiente delflujo57. El concepto de tiempo de hemipresin, expresado como eltiempo requerido para que el gradiente protosistlico mximo sereduzca a la mitad, se desarroll y correlacion con el rea valvularmitra15*-? Hatle y colaboradores emplearon este concepto con las tc-nicas Doppler, que son capaces de proporcionar gradientes exactos depresin a travs de la v-vula estentica. Encontraron un valor emp-rico de 220 mseg que se correlacionaba con un rea valvular de 1cm2. La ecuacin empleada para obtener el rea valvular mitral fue

AVM = 220/Tiempo de hemipresin en mseg (fig. 16).

Este-sencillo abordaje es relativamente independiente del flujo y se

ha validado con el rea valvular mitral obtenida mediante cateterismocardaco. El abordaje del tiempo de hemipresin es aplicable slo en


34/91

Fig. 16. Perfil d e velocidad transmitral empleando Doppler continuo en un pacientecon estenosis mitral. A partir de aqu puede obtenerse el gradiente diastlico mximo,medio y el rea valvular mitral (MVA) mediante el tiempo de hemipresin, como reavalvular mitral (en cm* = 220/tiempo de hemipresin en milisegundos. En este ejem-plo, el rea es 220/211 = 1,05cm .

presencia de una vlvula estentica. Entre sus limitaciones, estn lataquicardia marcada con intervalos RR cortos y los cambios agudosen distensibilidad del VI o de la aurcula

izquierda61-5

En presencia defibrilacin auricular, deben promediarse de 5 a 10 latidos y no debenemplearse los intervalos RR cortoP. El tiempo de hemipresin seacorta tambin por la insuficiencia mitral y artica severa (tabla V)j3@+.Sin embargo, parece proporcionar una valoracin exacta del rea val-vular cuando se aplica de 24 a 48 horas despus de la valvuloplastia.Cuando la deceleracin del breve componente precoz de la seal es

ms brusca que el resto (igual que una pista de esqui empinada), tieneque emplearse en el anlisis la deceleracin del componente ms pro-longado y tardo de la seal. Empleando el principio de la cada de lapresin de la aurcula izquierda, el rea valvular mitral puede obte-nerse tambin como el cociente entre 751 y el tiempo de deceleracinde la onda E mitral en milisegundos? Stoddard y co1P han demos-trado que la obtencin del rea valvular mitral mediante el mtodo deltiempo de hemipresin es relativamente independiente de la variabili-dad del ngulo de incidencia (ngulo

0)

del rayo Doppler, como puedesuceder durante un estudio transesofgico?


35/91

TABLA V. Situaciones en que el mtodo de tiempode hemipresin para el rea valvular mitral no esfiable

1. Taquicardia marcada2. Insuficiencia mitral severa3. Insuficiencia artica severa4. Presin auricular izquierda muy elevada5. Inmediatamente despus de la valvuloplastia mitral

P r i n c i p i o d e con t i n u i d a d Aunque puede emplearse el principio

valorar el rea valvular mitra167368, este abordajeactitudes y no puede emplearse en presencia deartica.

de continuidad paraest plagado de inex-insuficiencia mitral 0

r ea de su per f i c i e de i sovel oc i d ad p r ox i m a l Como se ha descrito antes, se puede obtener la tasa mxima

de flujo cm eg) a travs de la vlvula mitral, como el producto dela velocidad de saturacin y del rea de superficie de saturacin dellado auricular izquierdo de la vlvula mitral con la tecnologaDoppler color. El cociente entre esto y la velocidad mxima de flujo(cm/seg) utilizando el Doppler continuo proporciona el rea efectivadel orificio (cm2). El rea valvular mitral, obtenida por esta tcnica secorrelaciona bien con la obtenida por el tiempo de hemipresin o porel mtodo GorlirP93 7? Este mtodo parece atractivo en situaciones enque no puede aplicarse el tiempo de hemipresin. Sin embargo, elrea de la superficie de isovelocidad en la estenosis mitral no se adap-ta a la geometra hemisfrica debido a la forma de la zona de entra-da, y la exactitud clnica de este abordaje est por establecer.

P l an i m et r a de l a vl vu l a m i t r a l Las imgenes del eje corto paraesternal obtenidas en el extre-

mo de la vlvula mitral estentica pueden planimetrearse para medirel rea valvular mitra171-74 (fig. 17). Tambin es posible planimetrearde forma fiable la vlvula mitral a partir de un abordaje transgstri-co. Este abordaje es exacto en ausencia de calcificacin significativay si se presta una atencin cuidadosa a la tcnica de medicin en elextremo de la vlvula abierta.

J.M.Dent: como afirman los autores, la utilidad de la planimetra es limitada en pacientes con calcificacin valvular significativa, que por desgracia est presente en

muchos pacientes con estenosis valvular. La calcificacin y engrosamiento de las val-vas hace difcil seguir el verdadero borde de la apertura valvular, y puede conducir asubestimar el rea valvular. Adems, el explorador debe identificar el menor orificioposible que se pueda medir en el extremo de las valvas. Incluso con las imgenes desuperior calidad ofrecidas por el eco transesofgico, la planimetra puede ser difcil ypoco fiable.

Resi st en c i a v a l v u l a r m i t r a l La resistencia valvular mitral puede obtenerse, como en el

caso de la vlvula artica, como el cociente entre el gradiente medio2 6 6 Cu r r P r o b lCa rd i o l , Abril 1996


36/91

FIG. 17. rea valvular mitral planimetreada de 1,llcm a partir del plano de eje cortoparaestemal en el mismo paciente de la Fig.16.

de presin y el flujo diastlico75y76. La resistencia valvular mitral obte-nida de forma invasiva depende menos del flujo. Una resistenciasuperior a 100 dinas/seg/cm-5 guarda correlacin con estenosis mitralsevera.

Los indicadores de ecocardiografa Doppler de la estenosismitral severa se recogen en la tabla VI.

OTRAS VLVU L AS

El rea valvular tricuspdea empleando el abordaje del tiem-po de hemipresin se ha descrito para la estenosis tricuspdea, aunqueno se ha validado de forma adecuada. Del mismo modo, se ha inten-tado la valoracin del reavalvular protsica basndose en su locali-zacin, con el mismo principio que se aplica a la vlvula nativa. Portanto, el principio de continuidad se emplea para valorar la prtesisvalvular artica, y el tiempo de hemipresin, la prtesis valvular

mitral. Sin embargo, su exactitud es difcil de validar. Es importante

Curr Probl Cardiol, Abril 1996 267


37/91

TABLA VI. Parmetros eco-Doppler de estenosismitral severa

rea valvular mitral 5 mm HgTiempo de hemipresin > 220 ms

basar las decisiones en cuanto a manejo de los pacientes en otros fac-tores adems del rea valvular protsica calculada mediante el mto-do eco-Doppler.

APLICACIN DE LOS MTODOS ECO-DOPPLER EN LAVALORACIN CUANTITATIVA DE LAS LESIONESREGURGITANTES

VAL ORAC IN VOL UM TRI CA DE L A I M

El chorro de IM, como se ha descrito en el comentario previo(fig.3), est compuesto de:

1) ASIP proximal al orificio2) orificio regurgitante, y

3) el chorro completamente desarrollado.Todos estos componentes se emplean para conseguir una valoracincuantitativa de la regurgitacin (fig. 18).

Vel oc i d ad de f l u j o r egu r g i t a n t e obten idad e ASIPComo se ha discutido anteriormente, si el ASIP se adapta a

alguna configuracin geomtrica mensurable, puede obtenerse la tasade flujo (Q en cm3/seg como el producto de su rea superficial (A encmL

y la velocidad de saturacin en

Q Ax

ASIP (NL en cm/seg).

NL

hemisfrica, el A =2n;r2

Si el ASIP se adapta a una geometra en quer es el radio de ASIP. Un flujo regurgitante mximo superior a 400cc/seg indica IM severa:. Empleando ASIP, es posible obtener elvolumen regurgitante y el rea efectiva del orificio como se hacomentado antes, que tericamente debe constituir el patrn oro para

la severidad de la lesin regurgitante-**. Pero la tasa de flujo calcu-lado por este mtodo tambin depende de la forma del ASIP, de lageometra del orificio, de la existencia de lmites slidos adyacentes,

de la velocidad de saturacin, del filtro de la pared, de la geometrade la zona de entrada y de la existencia o no de un segundo flujoadyacente83-89. La exactitud de este abordaje en la prctica clnica estpor establecer. Un importante uso de ASIP es que ayuda a localizarlos orificios regurgitantes.

Ta m ao del or i f i c i o r egu r g i t a n te (OR )La severidad de la IM suele depender del tamao del OR;


38/91

Fig. 18. Cartografa con Doppler color empleando eco transesofgico en un pacientecon IM severa. Obsrvese un gran rea de superficie de isovelocidad proximal (PISA),

orificio regurgitante y rea del chorro. El dimetro del chorro del IM en su origen esde 1,2cm, y el radio de PISA 1,5cm, con una velocidad de flujo regurgitante corres-pondiente de 664 cm3 s lo que sugiere IM severa (observar texto para detalles).

cuanto mayor sea ste, ms severa ser la IM. El tamao del orificiode

l.-

2.-

3.-

IM puede calcularse mediante uno de los siguientes mtodos:

Como el dimetro del origen del chorro de IM en las imgenes deflujo color: se ha demostrado que un dimetro superior o igual a5,5 mm mediante eco transesofgico (ETE) corresponde a ungrado angiogrfico 3 4+?Como el cociente entre la tasa mxima de flujo regurgitante (Q)mediante ASIP y la velocidad mxima de la regurgitacin (V):OR = Q/V. Un tamao de orificio superior a 0,7cm2 se correla-ciona a groso modo con una IM

severa7*.

Como cociente entre el volumen regurgitante (en cm3 y la inte-gral velocidad tiempo de la seal de IM (en centmetros).


39/91

Tam ao del ch or r oEl tamao del chorro es proporcional a la energa cintica

contenida en el mismo y por tanto, proporcional a la tasa de flujo,regurgitante y al cuadrado de su velocidad o presin de impulsin.Helmcke y co1s91 correlacionaron el cociente del rea del chorro deIM conel rea de la aurcula izquierda con respecto a la severidad

angiogrfica de la insuficiencia mitral en 82 pacientes. Un cocienteinferior al 20% concordaba con IM leve, entre un 20% y un 40% conIM moderada, y por encima de 40% con IM severa9 v Diversos inves-tigadores han mostrado una buena correlacin entre el tamao delchorro de IM y su grado

angiogrfico92-94.

Castello y ~01s~~ correla-cionaron el chorro de la IM en el eco transesofgico de modo simi-lar. Aunque este cociente no fue un predictor exacto de la severidadde la IM, un tamao absoluto del chorro por encima de 6 cm2pre-deca IM severa y por debajo de 3 cm2, IM leve95. Resultados simi-lares se han obtenido en otros centros96v97 No obstante, hay -quereconocer que el tamao del chorro del IM guarda relacin directacon la presin de impulsin y varios de los factores que se enume-ran en la tabla. II198 100 Los valores que relacionan el rea del chorroslo son vlidos para los chorros libres. -Para un volumen dado deregurgitacin, el chorro excntrico puede ser mayor que el libre si-se dirige sobre un lmite slido adyacente (efecto Coanda), o puede.,ser menor en aproximadamente un 60% si abraza la paredlo (fig. 19).

Esto se debe a que el chorro que abraza la pared tiene un rea super-ficial libre ms pequea que el de un chorro libre y por tanto arras-tra menos sangre en la cmara receptora. Se ha demostrado que elchorro de IM puede incrementarse empleando agentes de contrasteecocardiogrfico transpulmonares. Esto podra servir en los casostecnolgicamente difciles; no obstante, estos agentes parecenagrandar el tamao del chorro de IM para cualquier severidaddadalo2.

Vol um en y Fr acci n de Regur g i t ac i nEn pacientes con IM, el VI no slo eyecta a la aorta sino tam-

bin a la aurcula izquierda, y este volumen regurgitante (VR) puedeemplearse como ndice de la severidad de la lesin. El VR puede

obtenerse como

VR = (Flujo a travs del anillo mitral en distole) -(VS antergradoque puede obtenerse midiendo el VS en el TSVI)

en ausencia d e regurgitacin artica. El volumen de l flujo mitralpuede obtenerse como producto de la integral velocidad tiempo de laseal mitral obtenidaen el anillo y el rea anular mitral obtenidaempleando una geometra

elpticalo3-lo7.

La fraccin de regurgitacin(FR) puede obtenerse como

FR =VR/Flujo diastlico a travs del anillo mitral

siendo as que una FR inferior a un 30% sugiere IM leve y superior a un 60% I M severalO*.


40/91

Fig. 19. En la IM excntrica, el rea del chorro en color subestima el grado de IM, yaque ste abraza la pared como se ilustra en el abordaje apical transtorcico. El tamaodel orificio regurgitante, ASIP, y las consecuencias hemodinmicas de la IM son mejo-res indicadores de su severidad. En este ejemplo, el radio del ASIP es de 1,29cm quecorresponde a una tasa de flujo regurgitante de 5 12

cm3 s

lo que sugiere una IM seve-ra.

I n t en si d ad d e l a sea l con t i n u a de I MLa valoracin visual de la intensidad de la seal de IM se ha

empleado para cuantificarsu severidad. Utsunomiya y~01s~~

correla-cionaron el cociente de la intensidad de IM con la del flujo anter-grado en 22 pacientes so-metidos a angiografa. Este cociente secorrelacion con la severidad de la IM mediante angiografa (r =

0,73), teniendo el cociente superior a 0,65 una sensibilidad y especi-ficidad de un 83% para la deteccin de IM angiogrficamente seve-ra. Las velocidades medias ponderadas respecto a poder y amplitudtambin permiten cuantificar la IM basndose en la intensidad de laseal 10.

Signos D o p p l e r T r a ct o d e En t r a d a M i t r a l /V en a sPu l m ona r es El VR aumenta el volumen auricular izquierdo, especialmen-

te al final de la sstole y, dependiendo de las propiedades elsticas de

la aurcula izquierda y del volumen de regurgitacin, puede dar lugara una gran onda Ven el pulso de presin auricular. Esto da lugar a


41/91

un aumento de la presin de la aurcula izquierda, en especial en elmomento de la apertura valvular mitral. Las claves Doppler refleja-,.das en el tracto de entrada mitral y en el flujo de las venas pulmona-res son un acortamiento del tiempo de relajacin isovolumtrica(TRIV), un cociente velocidad E/A superior a 2, el acortamiento deltiempo de deceleracin de la onda E por debajo de 150 mseg, unaonda S de baja amplitud en las venas pulmonares, y una gran onda

D En pacientes con vlvula mitral protsica y calcificacin severadel anillo mitral, en los que el tamao del chorro de la IM puede estarenmascarado en-la ecocardiografa transtorcica, el flujo mitral ante-rgrado, en especial a comienzos de la distole, puede constituir unatil clave para la presencia de IM significativa. Es ms, puede obser-varse una inversin del flujo sistlico en una o ms venas pulmona-res, por lo general indicando la presencia de IM severa1 1 113. Noobstante, debe observarse que las venas pulmonares del lado derechoe izquierdo pueden tener perfiles de flujo ligeramente diferentes, lo

que puede depender tambin de la posicin del cuerpo. Dependiendode la direccin del chorro del IM, puede observarse una inversin delflujo en slo una de las venas pulmonares, siendo importante estudiarlas venas pulmonares superiores tanto derecha como

izquierda114.

E l S ign o de cor t e de l a ond a r c V El perfil de velocidad de la IM refleja el gradiente de presin

instantneo entre el VI y la aurcula izquierda, dando lugar una cadade gradiente en telesstole debido a una gran onda V y a un abrup-to declinar en la velocidad de la IM, lo que a su vez produce el signode corte de la onda

77

(fig.20).Una marcada desviacin sistlica del tabique interauricular a

la derecha puede reflejar la presencia de una gran onda V de laaurcula izquierda.

VAL ORAC IN DEL TAM AO Y FUN C IN DEL VEN TRCUL OI Z QU I E R DO

La sobrecarga crnica de volumen puede dar lugar a dilata-cin y disfuncin del VI, quepuede ser difcil de reconocer en la IMya que el VI se descarga en una cmara auricular de baja impedancia,y la fraccin de eyeccin aparente puede ser normal pese a la depre-sin del ventrculo izquierdo, de tal manera que este parmetro no esun indicador fiable de funcin ventricular y por tanto, no predice conseguridad la evolucin postoperatoria despus de la ciruga valvular.Algunos de los ndices ms fiables de contractilidad del VI son los

siguientes:

l.- ndice de volumen telesistlico del VI (IVTS): Bonow y cols115correlacionaron el IVTS preoperatorio del VI con la evolucinpostoperatoria y con el acortamiento fracciona1 del VI, despusdel reemplazo valvular mitral por IM severa. Un IVTS superior a90 cc/m2 indicaba una funcin reducida del VI y una mala evolu-cin postoperatoria, y los que tenan un IVTS inferior a 60 cc/m2

mostraban mejora tras el remplazo valvular.272 Cu r r Prob lC a r d i o l , Abril 1996


42/91

Signo de corte de la onda V

Fig. 20. Signo de corte de la onda V. Una gran onda Vauricular izquierda en tele-sstole como consecuencia de una IM severa en una aurcula menos distensible dalugar a una reduccin sistlica tarda en el gradiente de presin entre el VI y la aur-cula izquierda. Esto origina una reduccin abrupta de la velocidad de IM en su segun-da mitad, que se denomina signo de corte de la onda V, como se denota por lasflechas mltiples en telesstole.

2.- Cociente entre estrs parietal telesistlico y IVTS: Carabello ycols ll6 relacionaron este ndice preoperatoriamente con la evolu-cin postoperatoria de pacientes sometidos a reemplazo valvularmitral por IM severa. Un gran nmero indica un menor volumen

ventricular para un estrs parietal dado y por tanto, una buenafuncin de bomba-del VI. Un ndice superior a 2,8(3,3t 0,4)dinas por 103/cm2/ml/m2 indica una buena evolucin postopera-toria despus de la ciruga valvular para la insuficiencia mitral, yun valor inferior a 2,5(2,2t0,2) indica mala evolucin. Es posi-ble obtener el estrs parietal telesistlico del ventrculo izquierdode forma no invasiva, aunque este parmetro no se ha usado

demasiado.3.-dP)dtdel VI a partir de la seal de IM: como se muestra en la figu-

ra 21,es posible obtener el dP/dtdel VI de forma exacta a partirdel perfil de velocidad de la IM utilizando la ecuacin simplifica-da de Bernoulli 17

lg .-Hemos hallado una fuerte correlacin positi-va entre la dP/dtpreoperatoria del VI y la FE postoperatoria en 25pacientes sometidos a ciruga valvular mitral por IM pura (r =o,75 17.

Una dP/dtpreoperatoria de 1343 mm de Hg/seg se co-rresponde con una FE postoperatoria de un 50% mediante laecuacin de regresin. v los pacientes con una dP/dtsuperior a1000 mm de Hg selen evolucionar bien postoperatoriamente. La

FE postoperatoria puede calcularse tambin empleando la


43/91

b t ms

ap d t

u 6 - 4 mmH9

a

t msec

60

40

20

0

s

mm

Fig. 21. dP/dtdel VI mediante Doppler. Se mide el tiempo (At) requerido para-que lavelocidad de insuficiencia mitral (IM) ascienda de 1 a 3 m/s.Esto corresponde a una

elevacin del gradiente de presin VI/AI de 4 a 36 mm Hg empleando la ecuacin sim-plificada de Bernoulli. Asumiendo que existe relativamente. poco cambio de la presinde AI durante este perodo, esto supondra una elevacin neta de la presin del VI de32 mm Hg. Asi

32/At

proporciona la velocidad promedio de ascenso del VI durante elcomienzo de la sstole, que se denomina dP/dtdel VI (Reproducido con autorizacinde Pai RG y cols Circulation 1990;82:514-20).

274 C u r r P r o bl C a r d i ol , Abril 1996


44/91


45/91

TABLA VIII. Eco-Doppler en la valoracin de lainsuficiencia artica

Indicacin de la severidad de la insuficiencia articaAmplitud del chorro dimetro del TSVIAreadel chorro del VIVelocidad de flujo regurgitante a partir de ASIP

,en Doppler color o RMNAreadel orificio regurgitanteIntensidad de la seal Doppler continuaInversin del flujo diastlico en la aorta

descendenteTiempo de hemipresin en la seal de IACierre prematuro de la vlvula mitralApertura presistlica de la vlvula articaFraccin de regurgitacin

Tamao y disfuncin del VIFE

Dimetro telesistlico

FE con el ejercicio

correlaciona con una IA leve, entre un 25% y un 46% con una IAmoderada, de un 47% a un 64% con IA moderada a severa, y por

encima de 64% con IA severa. Sin embargo, debe recordarse que laanchura del chorro debe medirse en su punto de origen y que puedeser mucho mayor cuando se aparta de la vlvula debido al efecto de

dispersin. Ni siquiera este mtodo es exacto en presencia de un cho-rro excntrico o de un OR irregular. En la ltima situacin, es tilmedir el tamao del chorro a partir del plano de eje corto de la razartica. El tamao del chorro de IA puede visualizarse tambin comoun vaco de seal en las imgenes obtenidas por resonancia magnti-ca modo cine121 22

r ea d el ch or r o.-Los intentos iniciales de cuantificar la IAincluyeron la estimacin de la longitud del chorro mediante la tcni-ca de Doppler pulsado1239 24 Se estim que la IA era leve cuando elchorro estaba confinado al TSVI, moderado cuando alcanzaba elextremo de las valvas mitrales, y severa cuando alcanzaba el nivel delos msculos papilares. Sin -embargo, la longitud del chorro no slo_depende del volumen de la IA sino tambin de la presin de conduc-cin artica. En ocasiones, un chorro estrecho de severidad trivialpuede llegar muy lejos dentro del VI, y un chorro excntrico que

abraza la valva mitral anterior o el tabique interventricular puede no

ser fcilmente cuantificado mediante este mtodo. La valoracin conDoppler color del rea del chorro del IA guarda una correlacinmoderada con la severidad angiogrfica. No obstante, se ve afectadapor el chorro del tracto de entrada mitral, pudiendo ser indistinguiblesun chorro de otro.

Vel oci da d del f l u j o r eg u r g i t a n t e u t i l i za n d o AS I P . - Es msdifcil visualizar el ASIP en el lado artico de la vlvula artica queen el caso de la insuficiencia mitral. El ASIP puede visualizarse enaproximadamente un 25 % de los pacientes - mediante ecocardiografatranstorcica, una mayor proporcin con el ETE,y en casi todos los


46/91

Fig. 22. Cartografa Doppler color empleando una seccin transversal transesofgicadel tracto de salida del VI del chorro de insuficiencia artica (AR). Una anchura supe-rior a un 60% comparada con la del tracto de salida del VI es concordante con unainsuficiencia artica severa. Obsrvese tambin el tamao del orificio regurgitante y elASIR:

pacientes empleando RMN modo cine125-128. Empleando esta ltimatcnica, la FR calculada se correlaciona con la severidad de la IAobtenida mediante otros mtodos.

T am ao del Or i f i c io Regu rg i t an te . - Como sucede en el casode la I M , el tamao efectivo del OR puede obtenerse como cocientedel VR (en centmetros cbicos) y la integral velocidad tiempo de laseal de IA (en centmetros). Si se ve claramente el ASIP, el rea delorificio puede derivarse tambin como el cociente de la velocidad dela FR mxima (en centmetros cbicos/segundo) y su velocidadmxima (centmetros/segundo) obtenida mediante Doppler conti-nuo127. Yeung y cols 129 han empleado la ecuacin de continuidad paraobtener el OR efectivo a partir de la integral del flujo diastlico inver-so en la aorta ascendente, rea de corte transversal de la aorta ascen-

dente, y la integral velocidadtiempo de la seal de IA. Un rea delOR superior a 1 cm2indica una IA severa.


47/91

Fig. 23. Paciente con insuficiencia artica severa. El tiempo de hemipresin de 17 1ms y una inversin significativa de flujo diastlico en el arco artico distal. Obsrvesetambin el lento ascenso del chorro de insuf

hemodinámica por Doppler.pdf

Documents

Transcript of hemodinámica por Doppler.pdf