PACIENTE CON SOPLOJaddy Castaeda SLos soplos cardiovasculares son vibraciones audibles producidas por la velocidad circulatoria o turbulencias en el flujo sanguneo al pasar por el corazn y los grandes vasos, que se trasmiten a la pared torcica y/o al cuello. Estos pueden aparecer por:a) Flujo que transcurre a gran velocidad o es muy voluminosob) Cambio abrupto del calibre de un vaso o cmara cardiacac) Viscosidad reducida

LOCALIZACIN

Soplos sistlicos.- Se producen entre el primer y segundo ruido, puede presentarse en individuos normales. Los soplos sistlicos precoces son raros, empiezan con el primer ruido y finalizan antes de la mitad de la sstole. Los soplos sistlicos tardos se producen en los casos de insuficiencia mitral mnima, debidos generalmente a un herniamiento de una valva hacia la aurcula. Soplos diastlicos.- Se producen entre el segundo y el primer ruido que le sigue, denotan casi siempre enfermedad cardiaca. Los soplos diastlicos precoces ocurren en el inicio de la distole, junto al segundo ruido. El soplo de insuficiencia pulmonar es difcil de diferenciar del de la insuficiencia artica; sin embargo, en la primera el soplo puede aumentar con la inspiracin, mientras que en la insuficiencia artica se intensifica tras la espiracin forzada. Los soplos diastlicos de llenado o mesodiastlicos se deben en general al paso de sangre a travs de las vlvulas auriculoventriculares estenosadas Los soplos diastlicos tardos o presistlicos indican que existe un ritmo sinusal, pues obedecen al paso de sangre a travs de una vlvula AV estenosada en el momento de la contraccin auricular.

TRANSMISIN

Su transmisin se produce sobre todo segn la direccin de la corriente sangunea, as: el soplo sistlico artico se transmite hacia las cartidas, el soplo de la insuficiencia mitral crnica hacia la axila y el soplo de la insuficiencia mitral aguda hacia la base. Tambin se ha demostrado que los soplos se transmiten por las estructuras seas hacia la periferia ms o menos lejana del punto de origen.

INTENSIDAD

Grado 1: Soplo muy suave, difcil de or, que requiere auscultar varios ciclos cardacos para detectarlo. Grado 2: Soplo suave, fcil de auscultar rpidamente. Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompaado de frmito. Grado 4: Soplo intenso acompaado de frmito. Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el trax. Grado 6: Soplo tan intenso que puede orse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torcica.CUALIDAD Y TIMBREA veces la cualidad del soplo expresa el lugar de origen. Pueden ser soplos retumbantes los de las estenosis artica y pulmonar; en chorro de vapor, los de la insuficiencia mitral o artica; silbantes o piantes, los de las calcificaciones valvulares; en rasgadura, el de la comunicacin interventricular, y en maquinaria, el del ductus arteriosus.

LONGITUD Y CONFIGURACINLos soplos sistlicos se denominan holosistlicos o pansistlicos cuando ocupan toda la sstole, mesosistlicos, si son ms cortos y se localizan hacia la mitad de la sstole, y precoces o tardos en sstole, segn ocupen la primera o la segunda mitad, respectivamente.

Los soplos pansistlicos suelen guardar una intensidad constante en toda su longitud, que abarca desde el primero hasta el segundo ruidos cardacos. Los soplos mesosistlicos se manifiestan de modo caracterstico cuando la vlvula artica o pulmonar no est suficientemente abierta por estenosis o por aumento desproporcionado del flujo. Los soplos romboidales o de eyeccin aparecen algo despus del primer ruido y desaparecen poco antes del segundo, alcanzando su mxima intensidad hacia la mitad, se producen durante la eyeccin o salida de sangre desde los ventrculos a los grandes vasos.

OTROS SOPLOS

Soplo de Austin Flint.- se produce por la sangre que entra desde la aurcula izquierda, produce un soplo mesodiastlico. El soplo de Carey-Coombs, audible en la fiebre reumtica, es tambin mesodiastlico y suave, tal vez relacionado con la turbulencia ocasionada por el engrosamiento inflamatorio de las valvas de la mitral en la valvulitis mitral activa.

SOPLOS INOCENTES

Son soplos que no traducen una anormalidad cardaca o que, en el caso de que sta exista, su importancia es mnima.

Soplos sistlicos de alta frecuencia.- desaparecen con abduccin de los brazos o bien soplos pulmonares audibles en la base cardaca y frecuente en nios y adolescentes. El soplo sistlico de Still, se produce por una vibracin de la vlvula pulmonar debido a la baja presin de expulsin ventricular derecha, se ausculta mejor en la regin parasternal baja. Es tambin muy frecuente en los nios y adolescentes. Soplos sistlicos de los estados circulatorios hipercinticos.- embarazo, estados emocionales, ejercicio fsico, tirotoxicosis, anemia Soplos sistlicos asociados a una vlvula artica bicspide.- No se asocian a trastornos hemodinmicos valvulares. Soplos sistlicos por dilatacin de la raz artica y aterosclerosis o bien por dilatacin idioptica de la arteria pulmonar. Estos soplos sistlicos inocentes se caracterizan por ser cortos, de intensidad no superior en general al grado 2, variar con las diferentes posiciones o con las fases respiratorias, localizarse ms a menudo en la base cardaca y no acompaarse de agrandamiento cardaco ni de la presencia de otros ruidos o soplos anormales.

FROTE O ROCE PERICRDICO

Los frotes pericrdicos se originan cuando ambas hojas inflamadas del pericardio rozan entre sa causa de los movimientos del msculo cardaco. Por esta razn, pueden tener tres componentes: uno durante la sstole ventricular, otro durante la distole ventricular y un tercero durante la contraccin auricular. El frote es spero, rudo y superficial puede ser audible en toda la regin precordial o bien permanecer localizado, por lo general, en la regin parasternal izquierda baja.

ALGORITMO

PARO CARDIORESPIRATORIOSe define como una situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea.

INCIDENCIA

El paro cariorespiratorio o muerte sbita tiene supervivencia de menos del 5 % de los pacientes en pases en va de desarrollo y hasta el 40 % en pases desarrollados

Maniobras de reanimacin cardiopulmonar

Las maniobras de resucitacin estn constituidas por una combinacin de la respiracin y de la circulacin artificial, cuyo objetivo es mantener la vida hasta que se instaura el tratamiento definitivo del paro cardaco. Para iniciar las maniobras, es necesario que el paciente est en decbito supino y sobre una superficie dura. La American Heart Association sugiere denominar estas maniobras como el CBA de la reanimacin para sealar los tres pasos esenciales de la reanimacin cardiopulmonar: C circulacin, A va area; B respiracin o ventilacin C: CIRCULACIN

Para determinar si una vctima inconsciente que no respira se encuentra en paro cardaco, debe buscarse el pulso arterial carotideo, ya que es el ms asequible e intenso. Si la vctima tiene pulso, se contina la ventilacin artificial, hasta que recupere la respiracin espontnea, comprobando la presencia de pulso cada 2 minutos. En caso contrario se inicia el masaje cardaco externo. Para realizar las compresiones del trax, la vctima debe estar en decbito supino, sin almohada y en una superficie dura, con el reanimador de rodillas a la altura del trax. La compresin debe realizarse sobre la mitad inferior del esternn.

A VA AEREA

Debe procederse a despejar las vas respiratorias y comprobar si respira espontneamente. Para abrir las vas areas debe extenderse la cabeza, colocando una mano en la frente y la otra debajo de la nuca. Una vez que las vas respiratorias estn libres hay que saber si la vctima respira por s misma.

B: VENTILACIN ARTIFICIAL

Si no existe signo alguno de respiracin, el reanimador debe actuar inmediatamente para proveer de oxgeno a la vctima, mediante la respiracin boca a boca o, con una mascarilla. Se inspira y a continuacin se exhala dentro de la boca de la vctima, procurando que los labios o la mascarilla queden bien sellados alrededor de la boca del paciente: la cantidad de aire y la fuerza con que se introduce deben ser suficientes para elevar el trax de la vctima en cada insuflacin.

Tratamiento avanzado

El tratamiento definitivo del paro cardiocirculatorio consiste en el diagnstico de la arritmia que lo ha provocado y su correccin; ello slo es posible cuando se cuenta con un electrocardigrafo o un desfibrilador con un monitor incorporado. De igual forma, es necesario colocar una va venosa para administrar la medicacin necesaria y corregir la acidosis, que en ocasiones es el motivo del fracaso del tratamiento. Si el paciente no se recupera rpidamente, puede ser necesario colocar un tubo endotraqueal para asegurar una ventilacin correcta. Existen tres modalidades:

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA

Es la incapacidad de mantener la circulacin adecuadamente acorde con los requerimientos metablicos del organismo a pesar de condiciones de llenado adecuadas.

Insuficiencia cardaca crnica avanzada.- es la persistencia de sntomas de clase funcional III-IV a pesar del tratamiento con diurticos, con digital e inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), en un paciente con deterioro severo de la funcin ventricular. Insuficiencia cardaca descompensada.- es la alteracin hemodinmica caracterizada por congestin y/o hipoperfusin perifrica de aparicin aguda o provocada por agravamiento sbito o progresivo de insuficiencia cardaca preexistente. Insuficiencia cardaca Sistlica.- fraccin de eyeccin (Fe) menor de 40%. Insuficiencia cardiaca Diastlica.- funcin ventricular sistlica conservada o levemente deteriorada, Fe mayor de 40%.

INCIDENCIA

Prevalencia: 1-1.5% de la poblacin, 8-10% en poblacin mayor de 65 aos. Riesgo de muerte: 5-10% anual en IC leve y 30-40% anual en IC severa.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Disnea y fatigabilidad. Clasificacin NYHA. I. Sin limitacin: actividad fsica ordinaria no causa disnea. II. Limitacin leve: actividad ordinaria provoca disnea, palpitaciones. III. Marcada limitacin por actividades menores. IV. Incapacidad: sntomas en reposo. Edemas en miembros inferiores: se producen por congestin venosa y/o retencin hidrosalina por aldosterona. Hepatomegalia. Ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular Derrame pleural, ascitis, anasarca. R3 y taquicardia. Estertores crepitantes. Desplazamiento del choque de punta hacia la izquierda por cardiomegalia

DIAGNSTICO

ECG: arritmias, trastornos de conduccin, hipertrofia, ondas Q patolgicas. RX trax: cardiomegalia, aumento del ICT, edema pulmonar intersticial, redistribucin de flujo. Laboratorio: hematocrito (anemia), urea y creatinina, ionograma, estado cido base y gasometra arterial; aumento de TGO, TGP y bilirrubina por congestin heptica, hipoalbuminemia por menor sntesis proteica; orina (glucosuria, proteinuria, ionograma); hormonas tiroideas; serologa para mal de Chagas. Capacidad funcional mediante prueba de ejercicio: es utilizada en casos de disparidad entre los sntomas requeridos y el examen fsico. El test de la caminata o walk test es una prueba reglada, sin costo, que permite cuantificar los metros recorridos. Esta prueba puede ayudar a evaluar respuesta teraputica. Otra prueba utilizable es la medicin de consumo pico de oxgeno. Ecocardiograma: determina FE, volmenes ventriculares, motilidad parietal segmentaria, funcin diastlica e informa indicadores de necrosis (dimetro diastlico mayor de 70 mm, adelgazamiento e hiperrefringencia parietal, trombos adheridos El ecodoppler caracteriza valvulopatas y mide presiones pulmonares; el ecostress con dobutamina evala isquemia y viabilidad miocrdica; el ecocardiograma transesofgico es til cuando la ventana torcica es deficiente, y para el estudio de valvulopatas y estado auricular. Tcnicas radio isotpicas Monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio (Holter): detecta taquiarritmias paroxsticas (supraventric y/o ventric.) y bradiarrtmias intermitentes. Dosajes neurohumorales: (renina, aldosterona, noradrenalina, vasopresina, pptido natriurtico auricular, prostaglandinas): no justificado en la prctica. El pptido natriurtico auricular (PNA) est actualmente siendo utilizado en el diagnstico diferencial de disnea cardaca en relacin a patologa respiratoria y como indicador pronstico.

TRATAMIENTO

Medidas generales

Restriccin de sal: es una medida bsica y reduce la necesidad de tratamiento diurtico. Ejercicio fsico regular: dentro de las limitaciones impuesta por la enfermedad. Limitar o evitar, especiamente en la miocardiopata alcohlica, el consumo de alcohol, y en todos de AINES, que pueden provocar deterioro de la funcin renal y ventricular. Control riguroso de la tensin arterial, del peso, como dato de aumento de la congestin, y del resto de factores de riesgo cardiovascular.

Tratamiento etiolgico

Se debe intentar tratar, en la medida de lo posible, la causa de la disfuncin cardaca: perseguir la revascularizacin completa en la cardiopata isqumica, ciruga en las valvulopatas, control estricto de la tensin arterial en la cardiopata hipertensiva, etc.

Tratamiento farmacolgico

Diurticos

Utilizarlos en pacientes con signos de retencin de lquido. En la insuficiencia cardaca leve el tratamiento se inicia con una tiazida. A medida que la insuficiencia cardaca progresa se inicia el tratamiento con diurticos del asa que pueden ser asociados con las tiazidas.Diurticos ahorradores de potasio: previene la hipopotasemia. Espironolactona 25 mg/da es recomendada en IC avanzada y deterioro de funcin sistlica. A esta dosis el efecto diurtico e casi nulo.

IECAS

Los IECA disminuyen los niveles de angiotensina II y elevan los de bradiquinina. Poseen efectos centrales restaurando el balance simptico-parasimptico y efectos perifricos La dosis recomendada es de 20mg/da enalapril y 150mg/da captopril. Creatinina plasmtica mayor de 2,5 mg/dl es un factor de riesgo pero no una contraindicacin absoluta. Antes de suspenderlos se debe asegurar un adecuado aporte de sodio y disminuir las dosis de diurticos y otros vasodilatadores.

ARA II

Son agentes que bloquean los receptores de membrana AT-1 de la angiotensina-II, que surgen en la misma lnea que lo s IECAs, tratando de obviar los efectos indeseables de stos, especialmente la tos. Han mejorado la supervivencia en pacientes con IC, y aunque no han demostrado ser superiores al captopril. Su prototipo es el losartan.

Calcioantagonistas

Los de primera generacin (nifedipino, verapamil o diltiacem) no estn indicados porque suelen empeorar los sntomas. En cambio, los de segunda generacin (amlodipino) parecen ser seguros en el tratamiento de la hipertensin arterial o angina asociadas.

Glucsidos cardiacos (digital)

El tratamiento con digoxina debe aadirse a diurticos e IECAs (tratamiento triple), siempre que no exista contraindicacin, para reforzar su eficacia cuando la respuesta teraputica en la IC sistlica es subptima y persisten los sntomas. La digoxina est especialmente aconsejada en pacientes con IC y fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, y en la disfuncin sistlica en clase funcional III-IV de la NYHA en ritmo sinusal. El principal efecto de la digoxina es inotrpico (slo manifiesto en presencia de IC).

Resincronizacin cardaca

En los pacientes con insuficiencia cardaca es frecuente la presencia de alteraciones de la conduccin del impulso elctrico. Para mejorar esta situacin se idearon los dispositivos de resincronizacin cardaca. El dispositivo es un marcapasos tricameral (con un cable en aurcula derecha, ventrculo derecho y otro en el ventrculo izquierdo a travs del seno coronario) que produce una estimulacin biventricular que reduce la asincrona tanto intra como interventricular.

Tratamiento quirrgico

La ciruga est justificada en los pacientes con episodios recurrentes de isquemia y en aquellos con deterioro sintomtico progresivo por valvulopatas. El transplante cardaco es un tratamiento efectivo pero restringido a aquellos pacientes con insuficiencia cardaca severa refractaria al tratamiento habitual, en los que el riesgo y el gasto estn realmente justificados.