1. PAAIPEC: Modelo de atencin a pacientes crnicos en Andaluca. Manuel Ollero Baturone. Director del Plan Andaluz de Atencin Integrada a Pacientes con Enfermedades Crnicas. Director de la Unidad Clnica de Medicina Interna (UCAMI). HUVR. Sevilla. Internista de Referencia del Centro de Salud de Camas. Sevilla.

2. Los pacientes crnicos como alegato para el cambio. Amenazas y oportunidades. La atencin a pacientes pluripatolgicos como elemento clave. Andaluca. Activando mltiples palancas. Propuestas desde el PAAIPEC. Donde estamos?. Los pacientes crnicos como alegato para el cambio. Amenazas y oportunidades. La atencin a pacientes pluripatolgicos como elemento clave. Andaluca. Activando mltiples palancas. Propuestas desde el PAAIPEC. Donde estamos?. 3. Fuente Osabide 2007. Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. http://cronicidad.euskadi.net/proyecto-estrategico/. Prevalencia (%) de problemas crnicos por edad y sexo Fuente: Elaboracin a partir de EES 2009. Numero de enfermedades crnicas por edad. Andaluca . EAS 2007 4. Fuente: Bodenheimer T. N Engl J Med 2009 5. El patrn de enfermedades est cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo. El patrn de enfermedades est cambiando, pero los sistemas de salud no cambian al mismo ritmo. 6. El paradigma del cambio del modelo. Dnde queda la Atencin Primaria? El concepto de atencin a enfermedades crnica es antittico con la atencin primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas Barbara Starfield. Med Care 2011. El concepto de atencin a enfermedades crnica es antittico con la atencin primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas Barbara Starfield. Med Care 2011. Una medicina orientada hacia enfermedades sea a travs de guas de prctica o sea mediante gestin es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas Barbara Starfield. Int J Equity in Health 2011; 10-15 Una medicina orientada hacia enfermedades sea a travs de guas de prctica o sea mediante gestin es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas Barbara Starfield. Int J Equity in Health 2011; 10-15 7. El paradigma del cambio del modelo. Dnde queda la Atencin Primaria? Medicalizacin de la sociedad. Enfermedades de primera y de segunda. Tecnificacin de la Medicina. Innovacin = Tecnificacin? Ignorar los determinantes sociales. 8. Nmero de condiciones crnicas por nivel de renta 9. SEVILLA 2013: Continuidad asistencial como motivo central. Unidos superamos barreras. SEVILLA 2013: Continuidad asistencial como motivo central. Unidos superamos barreras. 10. http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html 11. Prevalencia de Enfermedades Crnicas individuales*.Prevalencia de Enfermedades Crnicas individuales*. *Al menos una de entre las 12 siguientes: alergias crnicas, artrosis o reumatismo, bronquitis crnica, diabetes, hipertensin, migraas/jaquecas, dolor o molestias de espalda, cuello, hombro, espalda, cintura, mala circulacin, trastornos cardacos, depresin y/o ansiedad, otros problemas mentales y osteoporosis. Coeficiente de variacin mximo obtenido del 7,5%. Fuente: Encuesta Andaluza de Salud de 2007. Muestra de mayores de 16 aos. 12. Tipo de proceso crnico y pluripatologa. CMBD Andaluca 2000-2010. Tipo de proceso crnico y pluripatologa. CMBD Andaluca 2000-2010. 13. Tipo de proceso crnico y pluripatologa. CMBD Andaluca 2000-2010. Tipo de proceso crnico y pluripatologa. CMBD Andaluca 2000-2010. 14. PLURIPATOLOGA y EVIDENCIASPLURIPATOLOGA y EVIDENCIAS Mujer de 79 aos con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosisMujer de 79 aos con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A) Diariamente: 12 medicamentos, 19 dosis, 5 tomas, 4 interacciones (F/F; F/E; F/A) Patients with polypathology were excluded in 179 of the trial reports, which represent 63% Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly. Patients with polypathology were excluded in 179 of the trial reports, which represent 63% Six RCTs (2.1%) included patients with multiple chronic diseases explicitly. PAPEL DEL GENERALISTA 15. Anlisis de situacin. Anlisis epidemiolgico Consumo de frmacos en Andaluca Anlisis de situacin. Anlisis epidemiolgico Consumo de frmacos en Andaluca 57.107 pacientes grandes polimedicados en Andaluca con > 10 frmacos durante seis meses 16. 2002 17. ENFERMERAS GESTORAS DE CASOS EN EL SSPA 2011 DISTRITO HOSPITAL AREA TOTAL MALAGA 38 10 18 66 JAEN 29 2 0 31 ALMERIA 17 5 8 30 HUELVA 19 4 5 28 CADIZ 28 8 16 52 GRANADA 27 6 7 40 SEVILLA 58 9 7 74 CORDOBA 31 7 7 45 TOTAL AND. 247 51 68 366 INDICADORES seguimiento 2010 Personas Atendidas por Enfer. Gestora de Casos en Andaluca 2010 113.021 Talleres grupales con personas cuidadoras por EGC 2.800 Personas Cuidadoras seguidas por EGC 35.483 18. Indicacin enfermera de Productos y Accesorios AP TIRAS REACTIVAS 24% PRODUCTOS OSTOMIA 1% SONDAS VESICALES 1% APOSITOS 32% SONDAS GSTRICAS 0% OTROS 0% ABSORBENTES 42% 7.677 143.287 294.472 12.429 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 348.552 789.307 2010 2011 medicamentos productos y accesorios PRESCRIPCIN ENFERMERA 19. 308 340 374 410 453 512 579 640 709 777 832 897 959 1022 1083 11411210 12611289 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Datos actualizados el 25 de junio de 2012 614 41 112 26 301 98 50 Enfermedades Crnicas Voluntariado Adiciones Mayores Discapacidades Promocin de la Igualdad Otras EVOLUCIN DEL TERCER SECTOREVOLUCIN DEL TERCER SECTOR 20. Portales Sanitarios y Acceso Telemtico al Sistema Sanitario.Portales Sanitarios y Acceso Telemtico al Sistema Sanitario. 10.484.090 citas de citas inter@sas 2011 10.484.090 citas de citas inter@sas 2011 21. TOTAL PRESCRIPCIN ELECTRNICA 95% 22. 64 Procesos Asistenciales Integrados. 28 Vinculados directamente a la cronicidad 23. INNOVACION EN LA GESTION CLNICAINNOVACION EN LA GESTION CLNICA 24. UTILIZACIN DE MULTIPLES PALANCAS Hay un gran caos bajo el cielo, la situacin es excelente 25. Proyecto de Gestin Medina Interna (UCAMI). Manuel Ollero Baturone. 25 de 42 Proyectos prioritarios Modelo de atencin compartida con Atencin Primaria. Modelo de atencin compartida en el mbito hospitalario. Espacio socio-sanitario. Potenciar la implicacin de todos los profesionales en la lucha contra la enfermedad vascular. Impulsar las lneas de atencin a pacientes con enfermedades sistmicas y minoritarias. Disminucin de la variabilidad de la prctica clnica. 26. 1) Asegurar el LIDERAZGO DE LA ATENCIN PRIMARIA en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 2) Consolidad el MODELO DE ATENCIN COMPARTIDA entre Atencin Primaria y Hospitalaria. 3) Desarrollar un modelo de INTEGRACIN SOCIO-SANITARIA para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crnicos de salud. 4) Desarrollar el Plan en el marco de la GESTIN CLNICA. 5) EVALUAR las intervenciones y RESULTADOS en salud. 6) Afrontar los DETERMINANTES de la enfermedad crnica. 7) Promocionar el USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO. 27. 1) Asegurar el LIDERAZGO DE LA ATENCIN PRIMARIA en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 2) Consolidad el MODELO DE ATENCIN COMPARTIDA entre Atencin Primaria y Hospitalaria. 3) Desarrollar un modelo de INTEGRACIN SOCIO-SANITARIA para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crnicos de salud. 4) Desarrollar el Plan en el marco de la GESTIN CLNICA. 5) EVALUAR las intervenciones y RESULTADOS en salud. 6) Afrontar los DETERMINANTES de la enfermedad crnica. 7) Promocionar el USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO. Grupos de Planificacin. Lneas de trabajo en Atencin Primaria. Cambios en la Estrategia de Cuidados del SSPA. Cambios en la organizacin de los sistemas de informacin. Redefinicin del espacio socio-sanitario tras la integracin de las Consejeras de Salud y bienestar. Proceso de fusiones en las que se consolidan diferentes reas integradas y se fusionan los grandes centros provinciales con la creacin de Complejos Hospitalarios. Grupos de Planificacin. Lneas de trabajo en Atencin Primaria. Cambios en la Estrategia de Cuidados del SSPA. Cambios en la organizacin de los sistemas de informacin. Redefinicin del espacio socio-sanitario tras la integracin de las Consejeras de Salud y bienestar. Proceso de fusiones en las que se consolidan diferentes reas integradas y se fusionan los grandes centros provinciales con la creacin de Complejos Hospitalarios. 28. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atencin Primaria en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 29. Monitorizar cada profesional sus resultados clnicos, objetivos y estratificacin 30. Monitorizar cada profesional sus resultados clnicos, objetivos y estratificacin Adaptar la estratificacin a la gestin por procesos. Protagonismo Procesos Pluripatolgico y paliativo en el vrtice de la pirmide. Incorporar niveles de complejidad en procesos de enfermedades. Comunicacin Estacin Clnica Diraya en procesos. Utilizacin bases de datos para la deteccin de procesos (diabaco, lista de problemas, cartera, CMBD, prescripcin farmacutica) Adaptar la estratificacin a la gestin por procesos. Protagonismo Procesos Pluripatolgico y paliativo en el vrtice de la pirmide. Incorporar niveles de complejidad en procesos de enfermedades. Comunicacin Estacin Clnica Diraya en procesos. Utilizacin bases de datos para la deteccin de procesos (diabaco, lista de problemas, cartera, CMBD, prescripcin farmacutica) Los profesionales no reclaman ms etiquetas, sino conocer sus resultados y un registro nico. Los profesionales no reclaman ms etiquetas, sino conocer sus resultados y un registro nico. 31. Cobertura 2010-2012 PAI Atencin a Pacientes Pluripatolgicos. La cobertura se ha realizado sobre poblacin mayor de 64 aos. Cobertura 2010-2012 PAI Atencin a Pacientes Pluripatolgicos. La cobertura se ha realizado sobre poblacin mayor de 64 aos. 32. Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La poblacin diana definida para Diabetes es del 6% de la poblacin general. Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La poblacin diana definida para Diabetes es del 6% de la poblacin general. 33. Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La poblacin diana definida para Diabetes es del 6% de la poblacin general. Cobertura 2010-2012 PAI Diabetes. La poblacin diana definida para Diabetes es del 6% de la poblacin general. 34. Cobertura 2010-2012 PAI EPOC. La poblacin diana definida para EPOC es el 4-6% de la poblacin general. Se expresa % de la poblacin diana. Cobertura 2010-2012 PAI EPOC. La poblacin diana definida para EPOC es el 4-6% de la poblacin general. Se expresa % de la poblacin diana. 35. Cobertura 2010-2012 PAI Insuficiencia Cardiaca (IC). La poblacin diana definida para la IC es el 1-2% de la poblacin general. Se expresa % de la poblacin diana. Cobertura 2010-2012 PAI Insuficiencia Cardiaca (IC). La poblacin diana definida para la IC es el 1-2% de la poblacin general. Se expresa % de la poblacin diana. 36. Cobertura 2010-2012 PAI Demencia. La poblacin diana definida es el 6,5% de la poblacin mayor de 64 aos. El clculo de la cobertura se ha realizado en % poblacin diana Cobertura 2010-2012 PAI Demencia. La poblacin diana definida es el 6,5% de la poblacin mayor de 64 aos. El clculo de la cobertura se ha realizado en % poblacin diana 37. Cobertura 2010-2012 Atencin a personas con Hipertensin Arterial (HTA). No est definida la poblacin diana de personas con HTA. Cobertura 2010-2012 Atencin a personas con Hipertensin Arterial (HTA). No est definida la poblacin diana de personas con HTA. 38. Cobertura 2010-2012 Atencin a Personas Fumadoras. La poblacin diana definida para personas fumadoras es del 33% de la poblacin mayor de 16 aos (datos de la Cartera de Servicios de AP 2008, ltima disponible). Cobertura 2010-2012 Atencin a Personas Fumadoras. La poblacin diana definida para personas fumadoras es del 33% de la poblacin mayor de 16 aos (datos de la Cartera de Servicios de AP 2008, ltima disponible). 39. Equipo de Atencin Primaria / Promocin de Salud / redes comunitarias Comunicacin de los profesionales referentes con el ciudadano a travs de la pgina de salud. Monitorizar cada profesional sus resultados clnicos, objetivos y estratificacin Ratios de los equipos mdicos - enfermeros adaptados a morbilidad y riesgos Desarrollo competencias entrenamiento autocuidados Acceso desde Atencin Primaria a toda la cartera de servicios. 40. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atencin Primaria en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atencin Compartida entre Atencin Primaria y Hospitalaria. 41. Priorizar el modelo de atencin compartida PAI Atencin a Pacientes Pluripatolgicos. 42. Integracin asistencial: Plan de Atencin Continuada. Integracin asistencial: Plan de Atencin Continuada. 43. Identificacin y gestin de pacientes en las reas de urgencia. Completar la implantacin de Diraya y Receta XXI en atencin primaria y hospitalaria Desarrollar interconsultas virtuales y comunicacin directa de profesionales desde la historia de salud. Priorizar el modelo de atencin compartida PAI Atencin a Pacientes Pluripatolgicos. Complementariedad telecontinuidad de cuidados y profesionales referentes Soporte medicina interna a servicios quirrgicos 44. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atencin Primaria en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atencin Compartida entre Atencin Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integracin socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crnicos de salud. 45. Integracin sanitaria y social desde la planificacin institucional al ambito local 46. Integracin sanitaria y social desde la planificacin institucional al ambito local Oferta cuidados intermedios para adaptar al domicilio a las personas tras un evento agudo Desde las UGCs conectar con los activos comunitarios. Itinerarios de atencin que impliquen a las personas afectadas y a la red familiar (Al Lado) Programas de atencin a residencia. Apoyo a las personas que cuidan Acceso a la informacin de recursos sociales. 47. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atencin Primaria en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atencin Compartida entre Atencin Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integracin socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crnicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestin clnica. 48. Reforzar el peso de los objetivos vinculados a mecanismos de continuidad asistencial. Incluir en los acuerdos el anlisis de los activos comunitarios. Priorizar en los acuerdos la identificacin, captacin y estratificacin. Objetivos compartidos entre los diferentes mbitos asistenciales Vincular incentivos individuales a la consecucin de objetivos compartidos. 49. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atencin Primaria en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atencin Compartida entre Atencin Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integracin socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crnicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestin clnica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud. 50. Incorporar en la evaluacin de resultados de salud una visin integral. Profundizar en la difusin pblica de los resultados en salud del SSPA a travs de la plataforma Resultados y Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Basar la incorporacin de las TIC en ensayos clnicos y ecolgicos. Cuadros de mandos corporativos con indicadores del Plan. Encuentro anual innovaciones en atencin integral y compartida. Impulsar el desarrollo de investigacin cualitativa Impulsar proyectos de investigacin que permitan obtener evidencias slidas de los resultados de salud de las iniciativas. 51. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atencin Primaria en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atencin Compartida entre Atencin Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integracin socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crnicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestin clnica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud. 6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crnica. 52. Objetivos y acciones del Envejecimiento Activo en Andaluca. PAIs de enfermedades crnicas. PAI de riesgo vascular. Actividades grupales para promover estilos de vida saludables y autonoma personal. Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hbitos saludables respecto al ejercicio fsico, la vida activa, la alimentacin equilibrada, el abandono del tabaco, en toda la poblacin andaluza principalmente en aquellas zonas con mayor necesidad de transformacin social. Impulsar desde las UGC actividades de promocin junto a los activos comunitarios. Prevencin en poblacin infanto-juvenil 53. 1) ASEGURAR el liderazgo de la Atencin Primaria en la atencin de los pacientes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdico-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria. 2) CONSOLIDAR el modelo de Atencin Compartida entre Atencin Primaria y Hospitalaria. 3) DESARROLLAR un modelo de integracin socio-sanitaria para responder a las necesidades de cuidados de las personas con problemas crnicos de salud. 4) DESARROLLAR el Plan en el marco de la gestin clnica. 5) EVALUAR las intervenciones y resultados en salud. 6) AFRONTAR los determinantes de la enfermedad crnica. 7) PROMOCIONAR el uso adecuado del medicamento. 54. Sistema de monitorizacin de farmacoterapia en pacientes crnicos Nuevas funcionalidades en la historia de salud,. Conciliacin en las transiciones. Potenciar el papel de la enfermera en el seguimiento de pacientes Ensayos clnicos con financiacin independiente en pluripatolgicos Incorporar en los PAIs los criterios de seleccin para pacientes pluripatolgicos. Integrar la informacin sobre la medicacin en la pgina de salud del ciudadano, permitiendo la consulta con sus profesionales referentes y las intervenciones proactivas. 55. Promover la participacin de instituciones pblicas y privadas en la extensin de la estrategia de la escuela de pacientes. Desarrollo de aulas de pacientes y cuidadoras en las UGCs. Servicios de 24 horas y telecontinuidad de cuidados integrados con los profesionales referentes. Planificacin anticipada en pacientes con enfermedades crnicas de las Voluntades Vitales Anticipadas.