Programa crónicos

Desarrollo 2000 en África Miquel Tort, 14-16, 1º 2ª 08750 Molins de Rei Tel. 93 668 20 63 - Fax 93 668 05 31 (Barcelona - España) Email: [email protected] [email protected]

Programa de atención

primaria a enfermos crónicos

Centro de Salud de BolondoONG Desarrollo 2000 en África

Diciembre 2010

Inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones con el número 162.798. N.I.F. G-81.986.952


INTRODUCCIÓN

El “Programa de atención primaria a enfermos crónicos” nace con el objetivo de proporcionar asistencia sanitaria a un amplio grupo de pacientes del área sanitaria de Bolondo, que presentan patologías que cumplen estas características. Se trata de un campo de actuación muy poco explorado hasta el momento y en el que existe una verdadera demanda de intervención por parte de los propios pacientes que, en su mayor parte, son evaluados por hospitales muy lejanos al poblado donde habitan.

La idea surgió tras la visita a un poblado llamado Pajaka, que se encuentra a una hora a pie del Centro de Salud de Bolondo. Apenas hay doce casas. Sus habitantes viven en una zona con mal acceso a la red de carreteras. Nos encontramos así, con pacientes que nunca habían visto a un médico, un termómetro o un fonendoscopio. También había casos de pacientes que sí habían acudido a diferentes hospitales, algunos de los cuales tomaban un tratamiento farmacológico crónico. Quedaba patente un gran agujero que existe en la sanidad guineana en general, y en nuestra área de influencia en particular: todavía existen muchos pacientes que no acuden a los centros de salud y sólo se dirigen al médico cuando la situación es irremediable (en muchos casos para ser directamente ingresados en el Hospital General de Bata, la capital del país).

Las enfermedades crónicas suponen un gasto sanitario enorme, que a menudo la familia no está dispuesta a asumir. Muchos pacientes, especialmente los ancianos, no reciben ningún tipo de cuidado médico porque la familia no puede o no quiere hacer el esfuerzo físico de desplazarse al centro de salud, o el esfuerzo económico de afrontar los gastos farmacológicos que su familiar requiere. Estas situaciones se acentúan en áreas geográficas aisladas, donde el desplazamiento hasta el centro de salud más próximo se intenta evitar por todos los medios.

Población beneficiaria

Buscamos desarrollar nuestro programa dentro del poblado de Bolondo, y vinculado a nuestro Centro de Salud, pero también acercar nuestras prestaciones a poblados cercanos menos favorecidos. Nuestra actividad se centrará, al menos durante la fase de implantación, en los pacientes que se desplacen al Centro de Salud y en los habitantes del poblado de Pajaka, al que nos desplazaremos nosotros con periodicidad mensual.



Actividades

Realizaremos actividades de educación sanitaria, despistaje y tratamiento de las principales patologías crónicas que aquejan a nuestros pacientes y que son abarcables desde el ámbito de la atención primaria. Inicialmente nos centraremos en 2 grupos de patologías:

Artrosis y otras artropatías degenerativas Hipertensión arterial y riesgo vascular

Todos los programas serán desarrollados por personal local previamente formado para ello, en colaboración con los voluntarios españoles desplazados a la zona. La función de los voluntarios será primordial, al menos durante la fase de implantación del programa, ya que la mayoría de actividades serán realizadas por ellos. Cierto es que no queremos perder el objetivo final de conseguir delegar en la población local el máximo de responsabilidades posibles. En este sentido iremos formando tanto al Agente de Salud del Centro de Salud, como a una enfermera guineana que colabora en la actualidad con nuestro proyecto.



ARTROSIS Y OTRAS ARTROPATÍAS DEGENERATIVAS

Justificación del programa

Las artropatías reumáticas y degenerativas afectan a un gran número de personas en todo el mundo. La artrosis es sin duda la artropatía crónica con mayor número de pacientes afectos. Su prevalencia exacta es difícil de valorar y encontramos estudios que la sitúan entre el 5 y el 15 % de la población general. La prevalencia se multiplica geométricamente en pacientes mayores de 50-55 años y hay referencias bibliográficas que incluso afirman que un 50% de la población mayor de 35 años presenta cambios radiográficos correspondientes a la artrosis en al menos una localización. El coste sanitario de la atención a este tipo de pacientes es elevadísimo y no sólo deriva del gasto farmacéutico sino que supone, en varios países, la primera causa de invalidez laboral (siendo la artrosis responsable del 89 % de las invalideces).

En España representan el onceavo motivo de consulta en atención primaria. Carecemos de datos sobre la población guineana, pero es con certeza uno de los motivos de demanda de atención sanitaria más frecuente. De hecho, programas similares al que presentaremos a continuación, ya se están desarrollando en muchos centros de atención primaria guineanos regentados por otras entidades. La población de Bolondo no ha podido hasta el momento beneficiarse de un programa protocolizado que estandarice la atención al paciente con artropatía.

Los pacientes del área de influencia del Centro de Salud de Bolondo con artrosis, artritis reumática, psoriásica, reumatoide u otras artropatías de curso crónico, serán los beneficiarios del programa propuesto. Buscamos ofrecer asistencia continuada a pacientes cuya enfermedad supone un gasto farmacéutico muchas veces difícil de asumir por las familias. Es habitual que la medicación de uso frecuente (como es el caso de los analgésicos) sea comprada en el mercado negro, en puestos ambulantes sin ninguna garantía de calidad, o que se acuda directamente a la curandería. Si bien la medicina tradicional contempla medidas de analgesia de buena potencia y seguridad, también son comunes rituales que achacan las dolencias a la brujería y que no ofrecen al paciente ningún alivio para sus síntomas. Intentaremos aplicar los conocimientos que la medicina basada en la evidencia nos aporta, procurando que de ellos se beneficie un amplio número de pacientes de la zona.

Por otro lado, existe una demanda de atención sanitaria directa por parte de la población, justificándose así la pertinencia del programa no sólo desde el punto de vista de un espectador europeo ajeno, sino desde la propia necesidad percibida por la población local. En este sentido, la idea de desarrollar un proyecto como el presentado ha surgido motivado por la demanda de los pacientes afectados, sobre todo aquellos que residen en poblados lejanos a Bolondo (Pajaka), y cuyo control y tratamiento crónico resultaba hasta el momento poco abordable. Recordemos la importancia de que el programa persiga unos objetivos detectables por la población guineana y orientemos nuestras actuaciones desde una óptica diferente a la que aplicamos en países de mayor desarrollo socioeconómico y sanitario.



Objetivo general

Mejorar la salud de los pacientes del área sanitaria de Bolondo afectados por artropatías crónicas

Objetivos específicos

Despistaje precoz de las artropatías de curso crónico Acercar los recursos farmacológicos y humanos disponibles a pacientes

subsidiarios de tratamientos de larga duración Educar y sensibilizar a los pacientes con el fin de conseguir una buena adhesión al

tratamiento pautado Evitar la automedicación y el uso de fármacos de origen dudoso, sin las garantías

de calidad y seguridad pertinentes Educar a los pacientes en torno a medidas de higiene postural, alimentaria, etc., que

pueden mejorar su sintomatología

Resumen de la cronología del programa

1. Formación del personal local: enfermera y agente de salud2. Contacto con el jefe de poblado 3. Primer desplazamiento al poblado: charla informativa, difusión del programa y

captación de pacientes4. Segundo desplazamiento al poblado: primera consulta, cribado de pacientes subsidiarios

o no del programa5. Aproximación al tratamiento6. Fijación de nuevas fechas para el seguimiento de los pacientes incluidos en el programa7. Implementación del programa de Educación Sanitaria para el Paciente con Artropatía

Crónica. Fijación de calendario y temas a abordar8. Evaluación mensual y anual del programa

La cronología propuesta es común para los programas de HTA y de Artropatías degenerativas, con el fin de unificar las actuaciones en un mismo poblado en fechas comunes. Optimizaremos de este modo los recursos económicos y humanos existentes, aprovechando un mismo desplazamiento para atender a pacientes incluidos en ambos programas, en los casos en los que la población sea poco numerosa.



Metodología de trabajo

1. Formación del personal local

Reiteramos que, aunque en un principio el peso de las actividades recaiga sobre los voluntarios desplazados a la zona, el objetivo a medio plazo es que una vez el programa esté implantado quede en manos de personal local que pueda darle continuidad. Para comenzar formaremos al Agente de Salud que trabaja en nuestro Centro y a una enfermera guineana que colabora con nosotros. Su formación incluirá:

Conocimiento del programa a desarrollar: cronología, protocolos, objetivos, etc. Formación básica en artropatías crónicas: aprenderán la clínica y tratamiento de la

artrosis, así como a descartar otras etiologías (raquitismo y artritis reumatoide) Manejo de analgésicos y antiinflamatorios: Escala analgésica de la OMS Familiarización con el material formativo disponible para la realización de charlas

a los pacientes

La formación a nuestra contraparte local se realizará teniendo en cuenta el nivel educativo del que partimos. La formación será lo más práctica posible e incluiremos algoritmos simples para diferenciar las patologías y para orientar el tratamiento.

2. Difusión del programa / Captación de pacientes

La captación de pacientes para el programa comenzará con un ciclo de charlas informativas que pondrá en conocimiento de la población local el contenido y finalidad del programa. Debido a la gran dispersión demográfica, reuniremos a la población en los principales poblados incluidos en el programa tras haber contactado con cada jefe de poblado (o con representantes de las familias en caso de poblados más pequeños). Involucraremos al jefe de poblado en la movilización de los pacientes y repetiremos la charla una segunda vez, en aquellos poblados donde haya un número pertinente de interesados que no han tenido la posibilidad de acudir en la primera visita.

Elaboraremos material didáctico específico, en forma de un cartel explicativo del programa que colgaremos durante nuestras charlas y que luego pasaremos a situar en una zona de fácil visibilidad en el Centro de Salud. Así la fase de captación seguirá un modelo secuencial, incluyendo progresivamente a pacientes susceptibles de beneficiarse del programa captados directamente en las consultas rutinarias.

Se propone un intento de unificación de los programas para aprovechar al máximo cada desplazamiento a los poblados y brindar una atención integral a pacientes pluripatológicos que en muchos casos serán subsidiarios de más de un programa, a los que evitaremos ser convocados por duplicado. Valoraremos la posibilidad de realizar en el mismo día las actividades englobadas en el programa de HTA y de artropatías crónicas en el caso de poblados



donde la población es poco numerosa. Conseguiremos de esta manera un mayor impacto de nuestra actividad, movilizando al mayor número de pacientes posible.

3. Desarrollo del programa

Tras recibir una charla informativa, todos los pacientes que consideren que su situación clínica se ajusta a la descrita en el programa, serán evaluados por la enfermera del Centro de Salud y un médico o enfermero/a egresado español que se haya desplazado voluntariamente a la zona. Es importante, aunque no imprescindible, la presencia de un médico en la primera consulta para que la evaluación de la patología sea lo más rigurosa posible. Se realizará una primera consulta que incluya una exploración musculo esquelética exhaustiva. Las diferentes acciones se orientarán hacia el desarrollo de los puntos descritos a continuación:

Despistaje de artropatías agudas y de otras de curso crónico secundarias a enfermedades sistémicas, con la finalidad de valorar su manejo fuera del programa (sea en nuestro Centro de Salud, o bien en otros Hospitales de referencia)

Despistaje de patología osteoarticular infantil, especialmente raquitismo y poliomielitis. Redirigiremos el seguimiento de estos pacientes para englobarlos en el Programa del Niño Sano que venimos desarrollando en el Centro de Salud. Así conseguiremos una valoración integral de un niño que puede presentar comorbilidades, que no deben ser pasadas por alto. Nos aseguraremos del cumplimiento de la pauta de revisiones marcada por el Programa del Niño Sano

Aproximación diagnóstica a las diferentes artropatías crónicas. Se centrará en la distinción entre artropatías inflamatorias y la artrosis, por tener un manejo clínico diferente

Tratamiento y seguimiento mensual de los pacientes englobados en el programa. Centraremos nuestros esfuerzos en conseguir una correcta analgesia, que en muchos casos será la única medida posible

Desarrollo de un plan de formación y educación sanitaria a los pacientes en forma de charlas y talleres prácticos que incluyan: medidas de higiene postural, conceptos básicos sobre la toma de analgésicos, pertinencia o no del reposo, ejercicios de rehabilitación, métodos de descarga articular (uso de bastones, muletas, etc.),…

Toma de datos necesaria para el seguimiento periódico y la elaboración de un informe anual sobre el funcionamiento del programa

En cada visita realizada se actualizará por escrito la situación clínica del paciente, por medio de la “Ficha de seguimiento del paciente con artropatía” (anexo 3). Los datos de esta ficha serán recogidos simultáneamente en nuestro ordenador portátil, quedando informatizado todo el proceso.



Cada vez que nos desplacemos a los poblados (Pajaka, por el momento) llevaremos con nosotros la medicación que estimamos puede ser necesaria (para ello una primera consulta completa y rigurosa es de importancia capital). Si bien los desplazamientos y las revisiones mensuales serán gratuitas para el paciente, la medicación dispensada será cobrada. Evitaremos así un despilfarro de medicación que, de ser gratuita, podría generar situaciones que no son infrecuentes en países en desarrollo, como que la medicación sea revendida, que sea usada por otros miembros de la familia sin prescripción médica, etc.

Orientaremos a los pacientes con patologías que no sean susceptibles de ser englobadas en nuestro programa acerca de las posibilidades de tratamiento que tienen y los referiremos a otros centros en caso de ser preciso.

Incluimos, en el apartado de “Directrices sanitarias. Atención a pacientes con artropatías” (anexo 1), diferentes medidas para unificar las actuaciones del personal sanitario que pase por el programa a lo largo del tiempo. Delimitamos un protocolo de actuación que ha de orientar a los sanitarios en el manejo de estos pacientes, así como un plan de formación de los pacientes fijado de antemano que evite que se repita contenido.

4. Evaluación del programa

Se realizará un informe detallado sobre el desarrollo del programa con periodicidad anual, al igual que en resto de subprogramas englobados en el Programa de atención a enfermos crónicos. Este informe será evaluado por la Junta Directiva de la ONG y estará a disposición de las diferentes entidades que colaboren con el desarrollo del programa.

Con el fin de facilitar la gestión, el seguimiento y la elaboración del informe de evaluación, y de que los datos recogidos se adecuen a la realidad, éstos se irán actualizando con periodicidad mensual. En el apartado de “Ficha mensual de evaluación y seguimiento del programa de atención a pacientes con artropatías” (anexo 2), concretamos los datos recogidos en un formulario a rellenar por el voluntario mensualmente. Deberá incluir los siguientes datos:

- Número de visitas realizadas: desglosado en primeras (nuevos pacientes incluidos en el programa) y sucesivas, por población de residencia

- Número de pacientes derivados (especificando destino y motivo) - Número de pacientes dados de baja del programa (especificando motivo: fallecimiento, movilidad geográfica, bajas voluntarias, otros…)

- Inventario de la medicación dispensada en el marco del programa - Recogida de datos sobre diferentes actividades realizadas: contactos con jefes de poblado, formación del personal local (asistentes y temática), charlas informativas y de educación sanitaria realizadas a los pacientes, métodos de descarga, vendajes, etc. facilitados



Recursos necesarios:

Una enfermera/o y/o agente de salud local que dé continuidad al programa. De ser posible estará acompañado en sus desplazamientos por un voluntario sanitario expatriado (médico o enfermera/o) Fichas de seguimiento del paciente y fichas de evaluación del programa Un cartel para las charlas informativas y otro que quedará colgado permanentemente en el Centro de Salud Medicación requerida: analgésicos de diversa potencia. Debemos disponer siempre de un stock de Paracetamol, AINEs, Tramadol, Calcio y vitamina D Stock de vendas elásticas, muñequeras, coderas, tobilleras, rodilleras, charpas/sling. Se utilizarán como medida paliativa y en algunos casos con función de descarga Un ordenador portátil que permita informatizar las historias clínicas



ANEXO 1

DIRECTRICES SANITARIAS. ATENCIÓN A PACIENTES CON ARTROPATÍAS

Este apartado pretende unificar la actuación de los sanitarios que participen en el proyecto, para conseguir que la atención del paciente siga una línea continua en el tiempo, a pesar de ser vistos por profesionales diferentes.

DIAGNÓSTICO DE LA ARTROSIS

En la artrosis, la superficie del cartílago se rompe y se desgasta, causando que los huesos se muevan el uno contra el otro, causando fricción, dolor, hinchazón y pérdida de movimiento en la articulación. Con el tiempo, la articulación llega a perder su forma normal, y pueden crecer espolones en la articulación. Además, trozos de hueso y cartílago pueden romperse y flotar dentro del espacio de la articulación, causando más dolor y daño.

Usualmente la artrosis comienza lentamente. Tal vez comience con dolor en las articulaciones después de hacer ejercicio o algún esfuerzo físico. Otros datos clínicos son: aparición progresiva en mayores de 50 años, rigidez matutina articular durante menos de 30 minutos y crujido a la movilización activa. La articulación no debe estar caliente, para excluir así otras causas predominantemente infecciosas y el paciente debe estar afebril. El diagnóstico clínico no es definitivo (se necesitarían radiografías), así que ante cualquier artropatía en pacientes de edad avanzada que no sugiera otra etiología supondremos una artrosis (diagnóstico por exclusión).

Es importante que intentemos actuar sobre los factores de riesgo de la enfermedad:

Riesgo fuerte positivo: aumento de la edad, historia familiar positiva, obesidad

Riesgo débil positivo: menopausia precoz, post ooforectomía, diabetes, hipertensión

Riesgo negativo: osteoporosis, tabaco


http://es.wikipedia.org/wiki/Espol%C3%B3n_%C3%B3seo

http://es.wikipedia.org/wiki/Hinchaz%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor

http://es.wikipedia.org/wiki/Fricci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Hueso


TRATAMIENTO DEL DOLOR

Escala analgésica de la OMS

Está contraindicado el uso concomitante de fármacos opioides débiles y opioides fuertes. En el caso particular que nos atañe, limitaremos el número de fármacos para conseguir un buen manejo de los mismos por parte de los voluntarios y del personal local. Contaremos con paracetamol, ibuprofeno o diclofenaco, dexketoprofeno-trometamol (enantyum, ketesse) y tramadol. Evitaremos en la medida de lo posible tener opioides fuertes en el Centro de Salud, por los problemas sociales que puedan acarrear.

El 90 % de nuestros pacientes tendrán artrosis. En cuanto a esta patología es muy importante resaltar que no está demostrada la eficacia del efecto antiinflamatorio de los AINEs. Se recetan por su poder analgésico, siendo preferible tomar paracetamol como primera elección. Evitaremos dar AINEs crónicamente, en una población en la que la prevalencia de la colonización gastroduodenal por Helycobacter pylori puede llegar al 90 % (según algunos estudios, en países en vías de desarrollo).

Cuando el paracetamol no sea suficiente, añadiremos un AINE, pudiendo utilizarlos en pauta alterna (pautado cada 6h: paracetamol - ibuprofeno- paracetamol – ibuprofeno, por ejemplo).

El dexketoprofeno -trometamol será el siguiente paso y, por último, usaremos tramadol (aisladamente o con analgésicos del primer escalón).

Es importante recordar que:

El paracetamol es el fármaco de primera elección En pacientes que tomen AINEs y con antecedentes de ulcus péptico o factores de

riesgo para su desarrollo, si no podemos evitar este fármaco, lo administraremos con un IBP como el omeprazol. Es importante recordar a los pacientes que los AINEs se toman con las comidas

Evitaremos los AINEs, o reduciremos su dosis, en insuficiencia renal crónica Hay que tener precaución con el paracetamol en cirróticos y otros pacientes con

insuficiencia hepática



CONSEJOS PARA EL PACIENTE CON ARTROSIS

Daremos los siguientes consejos a los pacientes con artrosis:

Se recomendará la pérdida de peso en pacientes con IMC > 25 Se debe evitar el reposo prolongado en la cama, así como el permanecer más de 10

minutos de pie en la misma posición Se indicarán ejercicios de movilidad activa y pasiva para cada articulación Se recomendará situar los objetos de uso común en lugares de fácil acceso Se intentará evitar las escaleras Se recomendará dormir sobre superficies planas (aunque almohadilladas), evitando

los colchones de espuma El calzado debe ser amplio y cómodo, evitando tanto los tacones como el zapato

totalmente plano

MÉTODOS DE DESCARGA

1. MULETAS

Se recomienda el uso de muletas de axila, que se pueden construir con madera local. Es importante que tengan un buen almohadillado para evitar dañar los nervios axilares, situación que puede llegar a provocar parálisis de la musculatura del brazo.

Deben quedar unos centímetros por debajo de la axila, ya que el peso no debe recaer en esta zona del cuerpo sino sobre las manos. El codo debe quedar un poco flexionado para que al estirarlo se pueda realizar el movimiento de columpio que permite avanzar.

Según la anatomía de la afectación recomendaremos que avancen paso a paso o con ambos pies a la vez (en pacientes jóvenes con miembros inferiores muy adinámicos). Es importante mantener un mínimo de actividad en los miembros, para evitar la atrofia de los mismos por falta de uso.

Las muletas a medio brazo pueden ser de gran utilidad, pero su disponibilidad es limitada en el marco en el que nos movemos. En caso de ser posible su fabricación casera o de que el paciente tenga buenas posibilidades económicas, se preferirán este tipo de muletas.



2. BASTÓN

De fácil construcción casera, y ampliamente difundidos. Aconsejaremos su uso en pacientes con menores necesidades de descarga que en el caso de las muletas.

El bastón se lleva del lado dominante, el menos dañado. Se hace avanzar el bastón simultáneamente al paso de la pierna enferma.

MOVILIZACIÓN DE PACIENTES

En el caso de pacientes inmovilizados y dependientes, enseñaremos a la familia a realizar una correcta movilización.

Una opción para movilizar al paciente desde la posición sentada hasta el decúbito (pasarlo de una silla a una cama), es reclinarlo hacia delante dejando caer su peso sobre nuestro cuerpo. Su cabeza quedará a la altura de nuestra barriga y le indicaremos que nos rodee con sus brazos y se agarre a nosotros. Le agarraremos el pantalón o fabricaremos un cabestrillo de lona o cuero para sostenerlo bajo el trasero. Tiraremos hacia arriba y lo moveremos hasta la cama. Según nuestra altura, también podemos agacharnos un poquito más y hacer que se agarre a nuestro cuello, así mantendremos una posición más anatómica de nuestra espalda y cargaremos menos peso. En una de las imágenes mostramos la manera de movilizar a los pacientes entre dos personas.



Los pacientes que pasen una parte importante del día sentados o encamados, tendrán que cambiar de postura frecuentemente con la finalidad de evitar úlceras por decúbito.

A continuación, se adjunta un folleto de formación a los familiares de los pacientes, que nos podría servir como guía para una movilización de los pacientes que minimice los daños sobre los familiares:


http://www.google.es/imgres?imgurl=http://www.ortosoluciones.com/images/stories/transferencia/h9971logo.jpg&imgrefurl=http://www.ortosoluciones.com/es/camas-y-mobiliario/transferencia-para-cama/sabana-superdeslizante-2.html&usg=__8t19R-0SShywRFhKJ60jJEePVuo=&h=355&w=430&sz=38&hl=es&start=162&zoom=1&tbnid=WeLcEu-2fa8W6M:&tbnh=104&tbnw=126&prev=/images%3Fq%3Dmovilizaci%25C3%25B3n%2Bpacientes%26start%3D160%26hl%3Des%26sa%3DN%26gbv%3D2%26tbs%3Disch:1&itbs=1


EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES CON ARTROSIS.EDUCACIÓN POSTURAL

Es importante hacer hincapié en una correcta educación postural. En pacientes con artrosis cervical recomendaremos las siguientes posiciones:

Correcto Correcto

Incorrecto Incorrecto

Correcto Correcto Correcto



En el caso de afectación de la columna dorso lumbar:

En la artropatía de rodilla buscaremos fortalecer la musculatura, especialmente el cuádriceps y los isquiotibiales. Proponemos una tabla al respecto. La segunda imagen corresponde a ejercicios para la rehabilitación de la cadera.

Es muy importante recordar que la intensidad y duración de los mismos debe adecuarse al paciente. En casos en los que la movilidad activa esté muy limitada, enseñaremos a la familia a realizar ejercicios de movilidad pasiva que mantengan el tono muscular del paciente. Son también muy útiles los ejercicios isométricos (contracciones repetidas, sin que la articulación se mueva) de la musculatura peri articular.



ANEXO 2

FICHA MENSUAL DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ARTROPATÍAS

(A rellenar por el voluntario mensualmente)

MES:

Nº de pacientes atendidos (total):Nº de pacientes en su primera visita:Nº de visitas sucesivas:Nº de pacientes derivados fuera del programa (destino y motivo):Nº de bajas en el programa (especificar motivo):Listado de los pacientes atendidos (nombre, apellidos, tipo de visita y poblado):

Inventario medicación y material. Resumen mensual dispensado:Medicamento / Material Salidas (nº comprimidos) Entradas (nº comprimidos)

Paracetamol 500 mg: 1000mg: 500mg: 1000mg:Ibuprofeno 400 mg: 600mg: 400mg: 600 mg:Diclofenaco VO: IV: VO: IV:Dexketoprofeno-trometamol VO: IV: VO: IV:TramadolVitamina DCalcioMétodos descarga/vendajesEl inventario general que se va actualizando en el Centro, concretará el resto de medicación dispensada así como la dosis administrada.

OTRAS ACTIVIDADES DENTRO DEL PROGRAMA (contactos con jefes de poblado, formación del personal local, charlas y talleres con la población, folletos, etc.):

INCIDENCIAS:

SUGERENCIAS PARA MEJORAR EL PROGRAMA:



ANEXO 3

FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ARTROPATÍA

Datos personales:Nombre y apellidos: NHC:Fecha de nacimiento: Domicilio: Número de teléfono:

Historia clínica: AP: AF:Anamnesis:

Exploración física:

Afectación articular: Mono/oligo/poliarticular: Simétrica/asimétrica:

Axial /periférica: Articulaciones afectas: Localización más invalidante: Pruebas complementarias:Peso: IMC:

Valoración:Necesidad de bajar peso: SI NO Necesidad de medidas de descarga: SI NO ¿Cuáles?Valoración del nivel de dependencia: ligero/moderado/severo

Diagnóstico de presunción:

Seguimiento periódico:

Fecha Tratamiento Rehabilitación Cumplimiento

Formación recibida

ComplicacionesObservaciones

Fecha próxima visita



HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO VASCULAR

Justificación del programa

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica con un comportamiento epidémico, al estar ampliamente distribuida en todos los países del mundo; se estima que 691 millones de personas la padecen. No disponemos de cifras exactas sobre la incidencia de la HTA en Guinea Ecuatorial, pero sí en otros países de la zona, donde varía entre el 15 y el 22 % de la población. El impacto de las medidas de prevención y despistaje precoz de la HTA sería pues notorio en una población que no se ha beneficiado de ninguna medida sanitaria anterior en este campo. Buscamos conseguir un screening temprano, un tratamiento precoz y personalizado, así como desarrollar actividades de educación sanitaria. La prevención terciaria también será una prioridad, intentando minimizar las complicaciones asociadas a la HTA, mediante un mejor control de las cifras de tensión de los hipertensos conocidos. También permitirá que se beneficien de nuestro programa un gran número de personas asintomáticas que padecen la enfermedad.

La evaluación y corrección de posibles factores de riesgo cardiovascular, es una prioridad para nosotros, siendo la prevención secundaria y terciaria fundamental en este caso.

Objetivo general

Despistaje precoz de la HTA, así como seguimiento regular de los hipertensos conocidos

Objetivos específicos

Mejor conocimiento del paciente de su propia enfermedad. Implicar al paciente en su propia salud, haciéndole partícipe de la importancia de las medidas de higiene alimentaria en su enfermedad

Despistaje de enfermedades asociadas a la HTA, susceptibles de ser investigadas por nosotros mismos o derivadas a centros de referencia

“Acercar la farmacia” y la asistencia sanitaria al poblado de Pajaka

Resumen de la cronología del programa

1. Formación del personal local: enfermera y agente de salud 2. Contacto con el jefe de poblado. Difusión del programa3. Primer desplazamiento al poblado: charla informativa, difusión del programa y

captación de pacientes



4. Segundo desplazamiento al poblado: primera consulta, cribado de pacientes subsidiarios o no del programa

5. Aproximación al tratamiento6. Fijación de nuevas fechas para el seguimiento de los pacientes incluidos en el

programa7. Implementación del programa de Educación Sanitaria para pacientes hipertensos.

Fijación de calendario y temas a abordar8. Evaluación mensual y anual del programa

La cronología propuesta es común para los programas de HTA y de Artropatías degenerativas, con el fin de unificar las actuaciones en un mismo poblado en fechas comunes. Optimizaremos de este modo los recursos económicos y humanos existentes, aprovechando un mismo desplazamiento para atender a pacientes incluidos en ambos programas, en los casos en los que la población sea poco numerosa.

Metodología de trabajo

1. Formación del personal local

Así como en el programa de “Artropatías degenerativas”, se seleccionará personal local que será común para ambos programas. En el caso del “Programa de atención primaria a hipertensos y evaluación del riesgo vascular”, la enfermera encargada de desarrollar conjuntamente con el voluntario el programa de enfermedades crónicas recibirá un ciclo formativo que incluirá los siguientes puntos:

Conocimiento básico sobre las características del programa: cronología, protocolos, objetivos, etc.

Formación básica acerca de la Hipertensión Arterial y factores de riesgo a evitar Taller explicativo de toma de tensiones. Se explicará cómo debe realizarse la toma de

tensión arterial, así como la cumplimentación de las fichas de seguimiento de los pacientes

Taller para el manejo del registro de electrocardiograma (realización de la prueba, ya que su interpretación será realizada por el personal sanitario voluntario)

Taller para la correcta realización de la tira urinaria y del test de glucemia capilar. Formación teórica sobre la interpretación de ambas pruebas

Medidas dietéticas de restricción salina. Higiene alimentaria y ejercicio físico Manejo de los principales fármacos antihipertensivos Familiarización con el material formativo disponible para la realización de charlas a los

pacientes



2. Difusión del programa / Captación de pacientes

La captación de pacientes será común al programa de atención a pacientes con artropatías crónicas degenerativas.

Prepararemos material didáctico específico para la difusión de este programa. Se realizará un cartel de gran tamaño que resuma gráficamente las características de la HTA, así como el seguimiento mensual propuesto por nuestro programa.

3. Desarrollo del programa

En la primera visita se realizará una charla informativa que explicará a la población en qué consiste el programa y quién puede beneficiarse de él. Para ello contaremos con material visual de apoyo (carteles). La charla se podrá repetir una segunda vez en caso de haber un número importante de nuevos pacientes susceptibles de incorporarse al programa. Si se trata de incorporaciones aisladas y separadas en el tiempo, la información se dará de forma personalizada en la primera consulta del nuevo paciente.

Desarrollaremos un sistema de visitas mensuales a los diferentes poblados beneficiarios del programa. Una enfermera/agente de salud local (preferentemente acompañada por un sanitario expatriado voluntario) se desplazará mensualmente, en una fecha fija, a cada uno de los poblados. En cada visita realizada se actualizará por escrito la situación clínica del paciente, por medio de la “Ficha de seguimiento del paciente con hipertensión arterial” (anexo 3). Incluirá una pequeña historia clínica general e iremos cumplimentando una tabla con las fechas de las tomas de tensión (así como la fecha de la próxima visita) y el resultado de las mismas; tendrá un apartado para observaciones en el que incluiremos los diferentes tratamientos pautados al paciente a lo largo del tiempo, el cumplimiento o no de la dieta hiposódica, etc. Es necesario tener informatizado este programa, cubriendo los datos simultáneamente en un ordenador portátil, para asegurarnos de no perder los historiales de nuestros pacientes.

Los pacientes hipertensos de Bolondo y de los poblados más cercanos, realizarán sus controles mensuales en el Centro de Salud, acostumbrándose así a tomar parte activa en su salud y evitando que se acostumbren a la comodidad de tener un médico en casa siempre que quieran, por la poca eficiencia de esta metodología de trabajo. Ampliaremos nuestra área de influencia desplazándonos al poblado de Pajaka, donde las actividades se concentrarán en un único día por mes. Esta fecha será fija y fácil de recordar para asegurar la adherencia al programa (por ejemplo: el primer lunes de cada mes).

La consulta será gratuita durante el despistaje, así como para los pacientes crónicos, si bien se cobrará la medicación recetada en cada caso.

Además, se programarán actividades de formación sanitaria para los pacientes hipertensos, que desarrollarán conjuntamente la enfermera local y el voluntario. Se realizarán en forma de charlas temáticas que aborden los principales temas vinculados con la enfermedad:



¿Qué es la enfermedad?, Medidas dietéticas y restricción salina, Ejercicio físico, ¿Qué síntomas puede tener el paciente?, ¿Cómo reconocer una crisis hipertensiva?, La importancia del control periódico de la HTA, etc.

Se facilitará a cada enfermo un panfleto diseñado con información breve y muy gráfica (predominando los dibujos y esquemas) sobre su enfermedad. El panfleto incluirá dibujos de la toma de la T.A., de los alimentos prohibidos y los recomendados, de la recomendación del ejercicio físico moderado, etc.

Incluimos, en el apartado de “Directrices sanitarias. Atención a pacientes hipertensos” (anexo 1), diferentes medidas para unificar las actuaciones del personal sanitario que pase por el programa a lo largo del tiempo. Delimitaremos un protocolo de actuación que oriente a los sanitarios en el manejo de estos pacientes, así como un plan de formación de los pacientes fijado de antemano que evite que se repita contenido.

4. Evaluación del programa

Mensualmente se recogerán ciertos datos sobre las visitas realizadas y las actuaciones llevadas a cabo. Para ello se elaborará una hoja-resumen que nos permita valorar el impacto del programa; en el apartado de “Ficha mensual de evaluación y seguimiento del programa de atención a pacientes hipertensos” (anexo 2), concretamos los datos recogidos en un formulario a rellenar por el voluntario. Al cabo de un año realizaremos un informe basándonos en los datos tomados mensualmente, buscando así confirmar la pertinencia o no del programa, hacer un seguimiento del gasto requerido para poder optimizarlo en campañas posteriores, etc. Este informe será evaluado por la Junta Directiva de la ONG y estará disponible para su revisión por las diferentes entidades colaboradoras.

Los datos generales que deberán ser cubiertos con periodicidad mensual incluyen:

- Número de visitas realizadas: desglosado en primeras (nuevos pacientes incluidos en el

programa) y sucesivas, por población de residencia- Número de pacientes derivados (especificando destino y motivo)- Número de pacientes dados de baja del programa (especificando motivo: fallecimiento, movilidad geográfica, bajas voluntarias, otros…)- Inventario de la medicación dispensada en el marco del programa - Recogida de datos sobre diferentes actividades realizadas: contactos con jefes de poblado, formación del personal local (asistentes y temática), charlas informativas y de educación sanitaria realizadas a los pacientes, etc.



Recursos necesarios

Una enfermera/agente de salud local que dé continuidad al programa. De ser posible estará acompañado en sus desplazamientos por un voluntario sanitario (médico o enfermera) expatriado

Esfigmomanómetros y fonendoscopios (con reposición de los mismos para tener siempre al menos uno en stock)

Equipo de registro ECG Tiras urinarias Glucómetro Báscula y metro Guantes Panfletos informativos. Material didáctico Material para las charlas Fichas personales de seguimiento de toma de T.A. para cada paciente. Fichas de

evaluación del programa Ordenador portátil Medicación: IECAs, betabloqueantes, hidroclorotiazida y furosemida (vía oral e

i.v.)



ANEXO 1

DIRECTRICES SANITARIAS. ATENCIÓN A PACIENTES HIPERTENSOS

Este apartado pretende unificar la actuación de los sanitarios que participen en el proyecto, para conseguir que la atención del paciente siga una línea continua en el tiempo, a pesar de ser vistos por profesionales diferentes.

PRIMERA CONSULTA

Proponemos que cada paciente diagnosticado de HTA sea atendido en una consulta completa que incluya, además de una anamnesis detallada, una exploración física minuciosa. El voluntario realizará:

- Anamnesis y antecedentes familiares o personales de interés. Además de la E.F. general incluiremos: auscultación cardio-pulmonar, toma de pulso braquial, pedio y carotideo bimanual, búsqueda de edemas, de signos cutáneos de insuficiencia vascular arterial o venosa, descartar hepatomegalia, arañas vasculares, etc.)- Cálculo del IMC (Índice de Masa Corporal), facilitando consejo dietético para

mantenerlo entre 18.5 y 25- Cálculo del Índice tobillo/ brazo (T.A. en el tobillo /T.A. en el brazo): si está entre

0,4 y 1, hay isquemia en miembros inferiores; si es inferior de 0,4, la isquemia es importante y anti agregaremos al paciente con Acido Acetil Salicílico (100 mg /día) de por vida

- ECG para el despistaje de arritmias, insuficiencia cardíaca secundaria o concomitante a la HTA y crecimiento de cavidades cardíacas

- Tira urinaria para descartar proteinuria- Test de glucosa capilar para descartar la presencia de diabetes mellitus

TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

Se realizará con el paciente en reposo, sentado y con los pies apoyados en el suelo. Repetiremos la medida en ambos brazos (si hay un brazo predominante, con T.A. más alta, se anotará en el cuaderno para que sea medida en ese brazo). Se realizarán dos medidas el primer día y el diagnóstico se confirmará con una tercera medida en el segundo día de visita.



En pacientes ancianos haremos también una toma de la T.A. en bipedestación, para descartar hipotensión ortostática.

HTA: >140 / 90 mmHgPre HTA: 130-140 / 80-90 mmHgHTA sistólica aislada del anciano: T.A.S > 140 con diastólica normal

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO

En las dos primeras visitas (que podrán realizarse en un intervalo de tiempo inferior a un mes) se realizarán mediciones de la tensión arterial a todos los individuos que acudan, independientemente de su edad y de sus enfermedades de base. Encontraremos pacientes en las siguientes situaciones:

- Menores de 40 años sin HTA en las dos primeras mediciones: se les medirá la tensión nuevamente al cabo de 5 años (se marcará la fecha en su ficha)- Menores de 40 años con cifras de HTA o pre HTA: se realizará una consulta completa con exploración física, ECG, tira urinaria, y glucotest (estas pruebas se repetirán con periodicidad anual si el paciente sigue en tratamiento). Se citarán mensualmente para la toma de T.A. y se indicarán las medidas dietéticas o farmacológicas oportunas - Mayores de 40 años con cifras normales de T.A. en las dos primeras visitas: toma de la T.A. con periodicidad anual. Se fijará una fecha concreta para el año siguiente, con la finalidad de no perder pacientes con el paso del tiempo. Ejemplo: Si hemos realizado nuestra primera consulta la primera semana de abril, el año que viene volveremos al poblado en la misma fecha para una nueva toma de T.A. Intentaremos ponernos en contacto con alguno de los pacientes del pueblo que seguimos mensualmente, para que avise a los demás cuando la fecha se acerque

- Mayores de 40 con cifras de HTA o pre HTA: se realizará una consulta completa con exploración física, ECG, tira urinaria, y glucotest (estas pruebas se repetirán con periodicidad anual si el paciente sigue el tratamiento). Se citarán mensualmente para la toma de T.A. y se indicarán las medidas dietéticas o farmacológicas oportunas

No incluiremos el seguimiento de la HTA en la embarazada, ya que en su situación es más importante que realicen un correcto seguimiento de su gestación en nuestro servicio ginecológico del Centro de Salud, antes de incluirlas en un programa como este que no se adecúa a su situación.



MANEJO TERAPÉUTICO: Introducción de fármacos

1. Si la T.A. es < 160/10 debemos empezar siempre con el consejo dietético (dieta hiposódica y baja en colesterol y grasas saturadas) y otras medidas no farmacológicas: ejercicio moderado, reducción del consumo de alcohol a menos de 30 gr/día, pérdida de peso, etc. Esperaremos tres meses con tratamiento conservador antes de introducir un antihipertensivo

2. Si la T.A. es > 160/10 podemos comenzar directamente el tratamiento farmacológico con un fármaco (normalmente una tiazida), sin olvidar las medidas modificadoras del estilo de vida

3. Si la T.A es > 200/10 se puede valorar comenzar con dos fármacos (teniendo especial cuidado en pacientes ancianos)

4. Si introducimos un IECA deberemos hacerlo a dosis bajas (5mg de enalapril, que iremos incrementando cada 15 días)



ELECCIÓN DEL FÁRMACO

Muchas veces escogeremos el fármaco, no solo por su especial indicación en cada caso, sino intentado evitar sus contraindicaciones. En la siguiente tabla adjuntamos un listado de indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios de los principales grupos de fármacos:

Fármaco Indicaciones Contraindicaciones Efectos secundarios

Diuréticos Ancianos, Insuficiencia cardíacaCrisis de HTA (furosemida)

GotaHiperlipidemia

HiperlipidemiaHiperuricemiaHipopotasemia (salvo ahorradores de K)

Betabloqueantes Cardiopatía isquémica, taquiarritmias, hipertiroidismo

Claudicación intermitente, bradicardia sintomática o BAV

Broncoespasmo, hipertrigliceridemia, impotencia

IECAS Post IAMDiabetesEnf. renal crónica

Insuf. renal 2ª a IECAS, embarazo. Cuidado en monorrenos

Tos, angiedema, hiperpotasemia

ARA-II Efectos secundarios con IECAS

Igual que IECAS Hiperpotasemia. No tos ni angioedema

Calcioantagonista HTA sistólica del ancianoAngor

Fase aguda del IAM. Cuidado con betabloqueantes

Vasodilatadores Periférica

Nitratos Crisis HTA (nitropurisato o nitroglicerina)

Nitroprusiato: Acidosis láctica, hipotiroidismoTaquifilaxia

Alfa bloqueantes Hipertrofia benigna de próstata

Hipotensión ortostática



En el Centro de Salud contaremos al menos con betabloqueantes, diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa (furosemida oral e i.v.) e IECAS. En HTA no complicada del adulto usaremos de primera elección tiazidas en mayores de 65 y tiazidas o betabloqueantes en pacientes jóvenes. En diabéticos los IECAS serán la primera opción. En caso de HTA complicada con ACV previo daremos tiazidas, con IAM previo daremos betabloqueantes, y escogeremos los IECAS en caso de insuficiencia cardíaca o renal concomitante.

Si a las cuatro semanas de tratamiento en mono terapia las cifras de tensión no han bajado, cambiaremos el fármaco (tiazida por un betabloqueante, por ejemplo). Si tras otras cuatro semanas sigue sin llegar al objetivo diana, asociaremos dos fármacos.

Hay que mantener siempre a los pacientes en tensiones inferiores a 160/10 y nos pondremos como objetivo rebajarlas hasta que estén por debajo de 140/90 mmHg (130/85 en diabéticos e insuficiencia renal crónica).

CRISIS HIPERTENSIVAS

Se definen como elevaciones de la T.A. por encima de 210/120 mmHg. La urgencia hipertensiva es aquella en la que el sujeto se encuentra asintomático o con

síntomas inespecíficos. Intentaremos en este caso bajar la tensión paulatinamente en 24-48 horas usando la vía oral como forma de administración. La furosemida (20 mg/día) o el captopril (40 mg/día) pueden ser suficientes en muchos casos.

En las emergencias hipertensivas (con lesión en órganos dianas y compromiso inminente de la vida del paciente) usaremos la vía intravenosa dando 40-120 mg de furosemida en dosis única y añadiendo 25-50 mg de hidroclorotiazida si fuera necesario.

MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

Este es el punto que más varía con respecto a las indicaciones a las que estamos acostumbrados en países con mayor desarrollo económico. En muchos casos los pacientes trabajan muy duro cosechando y el ejercicio forma parte activa de sus vidas. Sin embargo, recomendaremos a ancianos con poca actividad física que den un paseo diariamente.

En el caso de pacientes con IMC > 25 haremos un consejo dietético y pesaremos al paciente en cada consulta. A los pacientes diabéticos (estén o no en tratamiento) se les realizará un glucotest en cada visita, así como se les dará el consejo dietético pertinente y se llevará un exhaustivo control de su peso.



Haremos especial hincapié en la dieta hiposódica o restrictiva total (según el grado de HTA) informando a los pacientes de que ciertos condimentos que usan (como las pastillas de caldo, el pan, las conservas, etc.) tienen importantes cantidades de sal. Es importante valorar las posibilidades alimentarias de cada uno de nuestros pacientes, teniendo en cuenta que quizás una restricción muy estricta puede dificultar las posibilidades nutricionales del paciente desde el punto de vista económico. En estos casos haremos un balance de riesgo-beneficio personalizado en cada caso.



ANEXO 2

FICHA MENSUAL DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A PACIENTES HIPERTENSOS

(A rellenar por el voluntario mensualmente)

MES:

Nº de pacientes atendidos (total):Nº de pacientes en su primera visita:Nº de visitas sucesivas:Nº de pacientes derivados fuera del programa (destino y motivo):Nº de bajas en el programa (especificar motivo):Listado de los pacientes atendidos (nombre, apellidos, tipo de visita y poblado):

Inventario medicación. Resumen mensual dispensado:Medicamento Salidas (nº comprimidos) Entradas (nºcomprimidos)

IECASBetabloqueantesTiazidas VO: IV:Diuréticos de asa VO: IV:El inventario general que se va actualizando en el Centro, concretará el resto de medicación dispensada así como la dosis administrada.

OTRAS ACTIVIDADES DENTRO DEL PROGRAMA (contactos con jefe de poblado, formación del personal local, charlas y talleres con la población, folletos, etc.):

INCIDENCIAS:

SUGERENCIAS PARA MEJORAR EL PROGRAMA:



ANEXO 3

FICHA DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Datos personales:Nombre y apellidos: NHC:Fecha de nacimiento: Domicilio: Número de teléfono:

Historia clínica: AP:AF:Anamnesis:

Exploración física:

Pruebas complementarias:Tira urinaria: ECG:Glucosa capilar: Peso: IMC: Índice tobillo/brazo:

Seguimiento periódico:Fecha Tensión

arterialTratamiento Otros (peso, cumplimiento

dieta, complicaciones)Fecha próxima

visita



REFERENCIAS

Guía clínica de Médicos Sin Fronteras

http://www.harrisonmedicina.com/

http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobtable=MungoBlobs&blobcol=urldata&blobkey=id&blobwhere=1181217968106&ssbinary=true&blobheader=application/pdf

http://www.google.es/imgres?imgurl=http://www.fibromialgia.nom.es/

http://www.fisterra.com

http://www.healthwrights.org/books/ENCD/ENCD%20chap%2043.pdf

http://www.celadoresdelacandelaria.com/mediac/400_0/media/movilizacion_enfermos.jpg

http://ntic.uson.mx/wikisalud/images/4/41/1_ejercicios_de_rodilla.jpg


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http://www.fisterra.com/

http://www.google.es/imgres?imgurl=http://www.fibromialgia.nom.es/




http://www.harrisonmedicina.com/

Programa crónicos

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