Práctica 4:

Elemental de Orina II

Prácticas de Bioquímica

Clínica

Objetivos

1. Conocer y diferenciar los componentes

que se podrían encontrar en un sedimento

urinario.

2. Ratificar los resultados del análisis físico-

químico de la muestra en los parámetros

relacionados.

Resultados

Profesionales en formación capacitados

para efectuar un análisis microscópico de

orina.

Profesionales en formación capaces de

relacionar los resultados obtenidos en el

sedimento con las patologías que puede

presentar el paciente.

En el Análisis Microscópico de Orina es posible determinar diferentes patologías del Sistema Urinario.

Se recomienda el uso de un microscopio de contraste de fases que nos permite observar mejor la morfología de los componentes del sedimento.

Es importante indicar el número por campo de los elementos encontrados (con aumento de 40), por ejemplo: células epiteliales de 1 a 2 por campo.

No se debe reportar por cruces. Para facilitar el contaje se puede dividir el campo microscópico en 4 cuadrantes y contar en uno, multiplicar por 4 y tener el total por campo.

En el caso de bacterias (difíciles de contar) o abundancia de leucocitos y hematíes se puede reportar campos llenos.

Generalidades

Materiales

Muestra de orina fresca (60-100 cc)

Tubos para centrífuga

Centrífuga

Microscopio con todos sus implementos

Portaobjetos

Cubreobjetos

Colorantes para tinción de Gram

Gradilla para tubos

Procedimiento

Luego de homogeneizar la muestra en el frasco se

colocan de 10 a 15 cc de la misma en un tubo para

centrífuga y se centrifuga durante el tiempo y la

velocidad indicada por el equipo. Se desecha el

líquido sobrenadante y el sedimento se agita y se

coloca una gota en el portaobjetos previamente

identificado y se cubre con un cubre objetos.

Se inicia el examen al microscopio con un enfoque

de 10 aumentos y con poca luz. Se debe hacer un

recorrido total del sedimento, en el momento en que

se encuentre alguna formación se debe cambiar a

un enfoque de 40 aumentos.

Elementos formes del

sedimento urinario

El sedimento normal se halla prácticamente vacío,

aunque en ocasiones pueden observarse células de

la vía urinaria e incluso de los genitales externos, así

como eritrocitos o leucocitos aislados, cristales, sales

amorfas o filamentos de moco, resultando el resto de

los elementos de probable origen patológico. Los

componentes patológicos que se observan más a

menudo son bastante inespecíficos y se evidencian

en diversas enfermedades de la vía urinaria.

Eritrocitos

Los hematíes se eliminan en

forma muy reducida en la

orina, incluso en personas

normales, con aumento

400x, se puede observar

aproximadamente 0 a 2

hematíes por campo. Éstos

se identifican al examen

microscópico como discos

redondos de color

débilmente amarillo rojizo,

con doble contorno (fig. 1)

Fig. 1

Eritrocitos

En las orinas hipotónicas se hinchan y en las

hipertónicas se arrugan. La morfología de los

hematíes puede revelar el origen glomerular o

postglomerular de la hematuria. Los eritrocitos que

atraviesan el canal glomerular aparecen

"dismórficos", es decir, se desforman, fragmentan y

tienen muescas

Estas células se diferencian de los hematíes

uniformes de origen postglomerular. La hematuria

glomerular se sospecha cuando más del 80% de los

hematíes tienen aspecto dismórfico.

Eritrocitos

De todas formas, la observación de hematíes

eumórficos no descarta la enfermedad glomerular.

Los acantocitos, es decir los hematíes en forma de

anillo y evaginaciones, son característicos de la

enfermedad del glomérulo. Un 5% de ellos con

relación a la totalidad de los eritrocitos sugiere

fehacientemente una hematuria glomerular,

probabilidad que aumenta aún más si el porcentaje

aumenta a un 10%. Elementos que apoyan la

sospecha de una hematuria de origen glomerular

son la presencia simultánea de cilindros eritrocitarios,

granulosos, hialinos (fig. 2,3 y 4).

Eritrocitos

Fig. 2 Fig. 3

Fig. 4

Leucocitos Cuando se habla de leucocitos casi siempre se habla de granulocitos, y estos indican la presencia de procesos inflamatorios del riñón y la vía urinaria. Al examinar un sedimento urinario de una persona sana, pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo de 400x, sin que esto tenga significado patológico. Son células de tamaño mayor a los hematíes y menor a las células epiteliales, con presencia de núcleo sementado y granulaciones.

Fig. 5 Glóbulos blancos

(campo lleno)

Leucocitos En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos

hallados pueden ser de origen vaginal, sobre todo si se acompañan de una gran cantidad de células de epitelio plano, por lo que el estudio de la orina de chorro medio puede ser de gran valor para aclarar esta cuestión.

Si además de la leucocituria se evidenciaran cilindros leucocitarios procedentes de los túbulos, el origen sería renal y el diagnóstico pielonefritis.

En los casos de leucocituria estéril (sin desarrollo bacteriano en los urocultivos) deberá descartarse tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple así como también Nefritis intersticial medicamentosa (fig. 6y 7).

Leucocitos

Fig. 6 Fig. 7

Epitelio Los elementos epiteliales son frecuentes en el sedimento

urinario y su valor diagnóstico muy reducido. Existen diversos

tipos:

Epitelio plano: Procede de los genitales externos o de la

porción inferior de la uretra. Se trata de grandes células de

aspecto irregular con un núcleo pequeño y redondo,

pudiendo observarse en forma frecuente un repliegue parcial

en el borde celular (fig. 8,9 y 10).

Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10

Epitelio de transición Tiene su origen desde la pelvis

renal, uréter y vejiga, hasta la

uretra. Su presencia

acompañada de leucocituria

puede indicar una inflamación

de la vía urinaria descendente.

En caso de apreciar anomalías

nucleares deberá descartarse

un proceso maligno. Estas

células son más pequeñas que

las del epitelio plano, son

redondeadas con "cola" y su

núcleo es más grande y

redondo (fig. 11).

Fig. 11

Epitelio tubular o renal Son células algo mayores que los leucocitos y presentan granulaciones. Su núcleo, de difícil visualización es grande y redondo. Las células de epitelio tubular que contienen gotas de grasa muy refringentes en el protoplasma, se conocen como células granulosas o cuerpos ovales grasos y su presencia sugiere la existencia de un Síndrome Nefrótico (fig. 12).

Fig. 12

Cilindros

La presencia de cilindros indica casi siempre la presencia de una enfermedad renal, aunque la evidencia de alguno de ellos (hialinos y granulosos) pueden encontrarse en personas sanas tras grandes esfuerzos físicos.

Por lo general la cilindruria cursa con proteinuria, ya que los cilindros se originan por el espesamiento de las proteínas o su precipitación sobre todo en el túbulo distal.

Los cilindros son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los túbulos y que pueden contener diferentes elementos.

Existen diversos tipos de cilindros:

Cilindros Hialinos

Está compuestos por una

proteína de alto peso

molecular (mucoproteina

de Tamm-Horsfall) que se

produce y elimina en

cantidades muy pequeñas

en condiciones normales.

Estos cilindros son

homogéneos, incoloros,

transparentes y poco

refringentes, por lo que son

fáciles de omitir (figura 13).

Fig. 13

No es raro detectar cilindros

hialinos con inclusiones

celulares (eritrocitos,

leucocitos, epitelio tubular), lo

que determina la presencia

de enfermedad del

parénquima renal.

Cilindros granulosos

Ocasionalmente pueden

aparecer en personas

sanas, aunque su

presencia se relaciona con

enfermedades agudas y

crónicas del riñón. Suelen

ser más grandes que los

hialinos y presentar

inclusiones granulares. No

es raro observar una

mezcla de cilindros hialinos

y granulosos (fig. 14 y 15)

fig. 14

Fig. 15

Cilindros cereos Suelen ser más anchos que los

hialinos, muestran una refringencia mucho mayor y no son fáciles de omitir. Presenta muescas o hendiduras finas en sus bordes, que se dirigen perpendicularmente al eje longitudinal del cilindro.

Su presencia indica siempre una enfermedad renal crónica grave en un paciente con insuficiencia renal crónica avanzada, pero en ocasiones puede observarse en la fase de recuperación de la diuresis luego de un período de anuria (figura 16).

Fig. 16

Cilindros epiteliales

Están compuestos de epitelio tubular

descamado. Su presencia se aprecia

especialmente en la fase de recuperación de

la diéresis luego de una falla renal aguda por

necrosis tubular isquémica o tóxica. Son poco

frecuentes.

Cilindros con inclusiones lipídicas

Se diferencian de los

epiteliales por la

inclusión de gotas de

grasa en las células

tubulares. Se observan

en el curso de un

Síndrome Nefrótico

(fig. 17).

Fig. 17

Cilindros eritrocitarios Se componen de eritrocitos hinchados que se adhieren a una sustancia fundamental hialina. Indican siempre el origen renal de la hematuria y por consiguiente se trata de un hallazgo muy valioso. Aparecen fundamentalmente en la Glomerulonefritis aguda y crónica y también en la Nefropatía lúpica, panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana asociada a Glomerulonefritis (fig. 18).

Fig. 18

Cilindros leucocitarios

Se producen cuando

ocurre una exudación

intensa de leucocitos y al

mismo tiempo se eliminan

proteínas por el túbulo. Su

presencia tiene

fundamental importancia

ya que demuestra que la

inflamación es de origen

renal, casi siempre, a causa

de una pielonefritis (fig 19). Fig. 19

Cristales

Los cristales pueden adoptar múltiples

formas que dependen del compuesto

químico y del pH del medio. En

comparación con otros elementos de la

orina, los cristales sólo poseen significación

diagnóstica en muy pocos casos.

Uratos

Se encuentran en forma amorfa en orinas ácidas (fig. 20) o conformando un cilindro, lo que puede llevar a confusión. Cuando se eliminan en grandes cantidades, se reconocen macroscópicamente como un precipitado rojo-pardo (polvo de ladrillo).

Fig. 20

Urato diamónico: Aparece en

orinas ligeramente alcalinas

como pequeñas esferas de

color amarillo pardo. No tiene

ningún significado diagnóstico

especial.

Cristales de Ácido úrico

En la orina ácida pueden adoptar múltiples formas: cuadros romboidales, rosetas, pesas, barriles, bastones (fig. 21, fig. 22).Son frecuentes en orinas concentradas, como ocurre en la fiebre, en la gota y en la lisis tumoral.

Fig. 21

Fig. 22

Oxalato de calcio

Es incoloro y muy

birrefringente. Es

característica su forma

en sobre de carta. Se

producen con gran

frecuencia luego de la

ingesta de alimento

ricos en oxalato (fig. 23),

como son alcachofas y

tomate riñón.

Fig. 23

Sulfato de calcio: Se observan

como agujas largas y finas. Son

raros y sólo se detectan en

orinas muy ácidas.

Fosfato amónico-magnésico:

Se aprecian como

formas incoloras en

"tapa de ataúd" en la

orina alcalina y neutra.

Aparecen como

consecuencia de la

fermentación

amoniacal en casos

de bacteriuria

marcada (fig. 24 y 25).

Fig. 24

Fig. 25

Fosfatos amorfos

Aparecen en orinas

neutras y alcalinas

como finos e incoloros

gránulos que tienden a

presentarse en

acúmulos. No tienen

significación clínica.

(fig. 26)

Fig. 26

Cistina

Se detectan en orinas ácidas como cuadros hexagonales incoloros. La presencia de estos cristales se llama cistinuria, y puede ser el primer síntoma de alteraciones del metabolismo de amioácidos. (fig. 27 y 28).

Fig. 28

Fig. 27

Cristales de tirosina Son muy poco frecuentes y sólo se observan en orinas ácidas. Su color varía desde incoloros a amarillo pardo. Su forma es la de agujas muy finas y refringentes, apareciendo en grupos o acúmulos. Frecuentemente se los encuentra junto con cristales de leucina. Son producto del metabolismo proteico. Significado clínico: aparecen en orinas de pacientes con necrosis o degeneramiento tisular como por ejemplo enfermedad hepática aguda, hepatitis, cirrosis, leucemia y fiebre tifoidea. (fig. 29 y 30)

Fig. 29

Fig. 30

Cristales de colesterol Se encuentran en orinas ácidas o neutras, aparecen como láminas planas y transparentes con ángulos mellados. Muchas veces se encuentran formando una película en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento.

Significado clínico: no son comunes en la orina y siempre que estén se los relaciona con alguna patología. Se los encuentra en enfermedades renales como en el síndrome nefrótico y predominan en la quiluria, que se produce como consecuencia de la obstrucción del flujo linfático del abdomen (fig. 31).

fig. 31

Bacterias No existen bacterias a nivel renal ni vesical. A pesar de que la orina está libre de ellas, ésta puede contaminarse con bacterias presentes en la uretra o en la vagina.

Significado clínico: cuando una muestra de orina es recolectada en forma estéril y contiene gran número de bacterias y además es acompañada por muchos leucocitos, es muy factible encontrar una infección del tracto urinario, por lo que se debe recomendar un urocultivo.

Las bacterias presentes en una infección urinaria son de una sola clase, si se encuentran varios tipos se ha producido una contaminación. Se debe solicitar otra muestra para comprobación.

Bacterias

Fig. 32 célula tapizada de

bacterias

Fig. 33 numerosas bacterias y

células renales

Hongos

Son estructuras incoloras de forma ovalada (fig. 34 y 35). A veces se los puede confundir con eritrocitos pero son algo más pequeños que éstos, además con frecuencia presentan evaginaciones tubulares o filamentosas, (hifas).

Significado clínico: es común encontrarlos en pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes mellitus). Se les reconoce valor patológico en pacientes con bajas defensas, en estos casos es Candida albicans (fig. 36) la que desempeña un papel fundamental.

Hongos

Fig. 34 Hongos en sedimento

Fig. 35 Tinción de hongos en sedimento

Fig. 36 Cándida albicans en

sedimento

Moco

Se trata de filamentos irregulares de forma

acintada, largos, delgados y ondulantes, de

longitud variable. De estos filamentos mucosos

muchas veces cuelgan células epiteliales,

leucocitos, eritrocitos e incluso cristales.

Significado clínico: existen normalmente en la

orina en pequeñas cantidades, pero pueden ser

muy abundantes en caso de inflamación o

irritación del tracto urinario.

Artefactos contaminantes

Fig. 37 Granos de polen y espermatozoide

Fig. 38 Fibra de algodón

rodeada de bacterias

Al finalizar:

Realizar las anotaciones correspondientes, cuidando

la identificación correcta de la muestra.

Si existe discordancia entre el físico-químico

(elemental) y el microscópico, repetir las dos partes.

Si se requiere diferenciar los componentes del

sedimento, realizar tinciones, básicamente Wrigth y

Gram, existiendo otras tinciones.

Desechar la muestra y material utilizado de acuerdo

con las normas de bioseguridad.

Es indispensable dejar el microscopio y la centrífuga

limpios.

Métodos de tinción Existen numerosos métodos de tinción del sedimento de orina. En ocasiones, la tinción facilita el reconocimiento de distintos elementos. Sin embargo, la inmensa mayoría de los métodos no son imprescindibles ni ofrecen información complementaria, sino sólo espectaculares imágenes microscópicas y fotográficas. Por eso, apenas se utilizan en la práctica diaria.

Tinción de Wright: sirve para identificar los hematíes y las diferentes clases de leucocitos. La presencia de eosinófilos nos indica una nefritis intersticial o alergia a medicamentos

Tinción de Sternheimer-Malbin: permite visualizar leucocitos con un patrón tintorial diferente (leucocitos vitales, leucocitos desvitalizados).

Tinción de peroxidasa de Kaye, modificada por Lampen: permite reconocer cilindros leucocitarios.

Tinción de la grasa con Sudan III: identifica la grasa contenida en células o cilindros.

Métodos de tinción

Tinción con lugol: para la identificación de leucocitos.

Tinción de Eosina: tiñe eritrocitos de color rosa, logrando diferenciarlos de otros elementos.

Doble tinción con eosina y azul de metileno: otorga color rojizo a los hematíes y cilindros eritrocitarios, diferenciándolo del color azul que toman otros elementos.

Tinción con rojo neutro y violeta de metilo de Schugt

Doble tinción simultanea de Quensel

Tinción con azul de metileno de Loffler

Tinción eosinofilica de Hansel: Para la detección de eosinofiluria, hallazgo característico de la nefritis intersticial aguda inducida por medicamentos.

La más usada es la tinción de Gram

Importante: Una simple muestra de orina puede ayudarnos una vez analizada, a diagnosticar enfermedades autoinmunes, del riñón, sistemáticas como la diabetes o infecciones urinarias. Aprende a descifrar sus resultados.

En una orina neutra se puede diferenciar los uratos de los fosfatos amorfos calentando la orina lo que se puede hacer colocando la muestra en un tubo de ensayo y calentando en un mechero. Los uratos se disuelven por el calor, los fosfatos se mantienen.

Informe de la práctica

1. Elaborar un manual de calidad para el

procedimiento en la fase analítica para el

examen de orina.

2. Elaborar un protocolo de procedimiento en

la fase postanalítica para el examen de orina.

3. Valoración diagnóstica de los distintos

elementos del sedimento urinario.

4. Dificultades y soluciones que tuvieron en la

práctica