Rev Esp Salud Pública 2006; 80: 491-504 N.º 5 - Septiembre-Octubre 2006

IMPACTO DE LA ECONOMÍA EN LA POLÍTICA Y GESTIÓN SANITARIA

Vicente Ortún Rubio (1) y Ricard Meneu de Guillerna (2)(1) Profesor Departamento Economía y Empresa y director del Centro de Investigación en Economía y Salud, Uni-versidad Pompeu Fabra, Barcelona.(2) Vicepresidente Fundación Instituto de Investigación en Servicios Sanitarios, Valencia, y Director de Gestión Clí-nica y Sanitaria.

RESUMEN

Fundamento: Las disciplinas científicas, como la Economía,tienen valor per se, conviene, sin embargo, aproximar el impacto desus aplicaciones en el bienestar social, o como mínimo –caso de laEconomía de la Salud (ES)– en la política y gestión sanitarias.

Métodos: Se atiende a las tres vertientes relevantes del conoci-miento (producción de nuevo conocimiento, difusión y aplicación)utilizando más la perspectiva 'emic' –la empleada en antropologíabasándose en la experiencia de los integrantes de una cultura–, que laperspectiva 'etic' asentada en descripciones materiales y dudosasestadísticas.

Resultados: La solidez de los principios y resultados de la ESdepende de la base disciplinaria en la que se apoya, mientras que surelevancia –que no su traslación a la práctica– está vinculada a la delas cuestiones a las que atiende. Se registran las aportaciones rele-vantes de la Economía al ámbito sanitario. El grado de desarrollo dela ES en España resulta notable: séptima posición mundial pese a losrelativamente menores contenidos de ES en las revistas clínicas y deinvestigación sobre servicios sanitarios de España. La ES tiene enEspaña más presencia que influencia, no habiendo logrado impreg-nar suficientemente la práctica diaria.

Conclusiones: Los conocimientos de Economía que necesita unpolítico o un gestor sanitario o un clínico son limitados; el impactode la ES pasará, sobre todo, por educarles el olfato.

Palabras clave: Economía de la Salud. Política de Salud. Ges-tión Sanitaria. España.

ABSTRACT

The Impact of Economics on HealthPolicy and Management in Spain

Background: Despite the intrinsic value of scientific discipli-nes, such as Economics, it is appropriate to gauge the impact of itsapplications on social welfare, or at least –Health Economics' (HE)case– its influence on health policy and management.

Methods: The three relevant features of knowledge (production,diffusion and application) are analyzed, more from an 'emic' pers-pective –the one used in Anthropology relying on the experience ofthe members of a culture– than from an 'etic' approach seated onmaterial descriptions and dubious statistics.

Results: The soundness of the principles and results of HEdepends on its disciplinary foundations, whereas its relevance –thandoes not imply translation into practice– is more linked with the pro-blems studied. Important contributions from Economics to the healthsphere are recorded. HE in Spain ranks seventh in the world despitethe relatively minor HE contents of its clinical and health servicesresearch journals. HE has in Spain more presence than influence,having failed to impregnate sufficiently the daily events.

Conclusions: HE knowledge required by a politician, a healthmanager or a clinician is rather limited; the main impact of HE couldbe to develop their intuition and awareness.

Key words: Health Economics. Health Policy and Management.Spain.

Correspondencia:Vicente Ortún RubioUniversidad Pompeu FabraRamon Trias Fargas 2508005 BarcelonaCorreo electrónico: vicente.ortun@upf.edu

COLABORACIÓN ESPECIAL

ECONOMÍA Y SALUD

Afortunadamente cada vez es menosnecesario explicar a los profesionales de lasalud que el objeto de la economía no son loscostes de las intervenciones sanitarias.Según los manuales al uso la economía estu-dia el modo en que eligen los individuos, lasempresas, el Estado y otras organizacionesde nuestra sociedad cómo esas eleccionesdeterminan la manera en que se utilizan losrecursos. Para ello busca dar respuesta aalgunas preguntas comunes:

– ¿qué se produce y en qué cantidad?

– ¿cómo se producen estos bienes?

– ¿para quién se producen?

– ¿quién toma las decisiones económicasy por medio de qué procedimientos?

Así entendida, como disciplina que seocupa de la mejor manera de asignar recur-sos siempre escasos, resulta evidente la utili-dad de su aplicación a las decisiones orien-tadas a la mejora de la salud y el bienestar delos individuos y las poblaciones.

Sin embargo, conviene recordar en estepunto que hasta la irrupción del keynesianis-mo en la teoría y del New Dealde Roosevelten la práctica, la economía como disciplinano pasó de constituir «algo» que se debatíaen la universidad y que su principal contri-bución al bienestar social durante el sigloXX ha sido el control macroeconómico delas fluctuaciones económicas. A partir de ladécada de los setenta el crecimiento del gas-to público, particularmente el sanitario, seconvirtió en una importante preocupaciónpara los gobiernos. La asociación simplistaentre problemas con el gasto y solucioneseconómicas, dio entrada a los economistasen las cuestiones de la salud.

Con el paso del tiempo se percibió que laexpansión del gasto sanitario era un falso

problema y que su abordaje no debía serexclusivamente económico, pero paraentonces la economía había ganado posicio-nes en el sector, aunque reorientando suspreocupaciones y cometidos, adaptando susmodelos a las características de incertidum-bre e información asimétrica intrínsecas alsector sanitario, o buscando respuesta acuestiones sobre medición del rendimiento,financiación e incentivos.

En definitiva, la aplicación fundamentalde la economía en el campo sanitario seorienta hacia el análisis de la producción yconsumo de bienes y servicios para obtenerla máxima cantidad de salud posible con losrecursos disponibles. Sin embargo el impac-to de la economía en el ámbito de la saluddesborda los límites de la traslación de suinstrumental a un sector específico y confor-man un conjunto de aportaciones esencialespara la adecuada comprensión de los deter-minantes de aquella y las estrategias para sumejora. Así, quién casi sin excepciones seríaseñalado como «El economista de la salud»por antonomasia –Amartya Sen– difícilmen-te se reconocería encuadrado en una subdis-ciplina tan restringida.

Pero las aportaciones relevantes de la eco-nomía al ámbito sanitario van mucho másallá de los trabajos de Sen1 sobre la contribu-ción de la salud al progreso y bienestar, eincluyen, entre otras:

– el estudio de los determinantes de lasalud2,3

– la comprensión de la incertidumbrepresente en la práctica médica4

– la racionalidad subyacente en las adic-ciones al tabaco o el alcohol5

– la lógica de la «epidemia» de obesidad6

– el conocimiento empírico de las relacio-nes entre modalidades de aseguramientoy utilización de servicios sanitarios7

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– el desarrollo de instrumentos para lacomparabilidad del producto asisten-cial8 y sus resultados9

– la formalización de estrategias de prio-rización10

– la evaluación de medicamentos y tec-nologías sanitarias11

– la preocupación por las desigualdadesen salud y utilización de servicios12

– la evaluación global de las intervencio-nes sanitarias, el análisis coste-benefi-cio generalizado13

– los desarrollos sobre economía de lainformación, aseguramiento14 y de-manda inducida15

– la teoría del principal-agente y el dise-ño de co-pagos óptimos16,17

– la regulación de la industria farmacéu-tica18

– así como un importante acervo demétodos econométricos.

La economía de la salud

La economía de la salud trata de la formaen que las personas y las organizaciones uti-lizan recursos escasos para obtener benefi-cios en salud, tanto en términos de cantidadcomo de calidad de vida. La solidez de susprincipios y resultados depende de la basedisciplinaria en la que se apoya, mientrasque su relevancia –que no su traslación a lapráctica– está vinculada a la de las cuestio-nes a las que atiende.

La economía de la salud muestra dosgrandes enfoques, no necesariamenteincompatibles. El primero está orientadofundamentalmente hacia la disciplina, suspracticantes suelen ubicarse en las universi-dades y sus publicaciones aparecen en

revistas de economía. El segundo enfoqueestá más orientado a la investigación yreso-lución de problemas de salud y serviciossanitarios, con sus practicantes repartidosentre departamentos de economía y empre-sa, de ciencias de la salud, escuelas de saludpública y organizaciones sanitarias, difun-diendo sus trabajos tanto en revistas deinvestigación sobre servicios sanitarios,como en revistas clínicas y en publicacio-nes específicas de economía de la salud.Ambos colectivos pueden ser ejemplifica-dos por los galardonados en la primera edi-ción del premio español al mejor artículosobre Economía de la Salud, concedido ex-aequo a sendos trabajos aparecidos enHealth Economics19 y en el British MedicalJournal20.

Por tanto, desde el punto de vista discipli-nario, la economía de la salud ha sido algomás que la aplicación de conceptos econó-micos a problemas de salud y servicios sani-tarios, ya que se ha convertido en una ramageneradora de avances teóricos en la propiaEconomía, especialmente en algunos de losámbitos señalados, como las medidas deldesenlace, la economía del seguro, la teoríaprincipal-agente, los métodos econométri-cos y la evaluación. La figura 1ofrece unapanorámica del contenido de la ES. Los cua-dros centrales, A, B, C y D, constituyen elnúcleo disciplinario y los cuadros E, F y Glas principales aplicaciones empíricas. Lossentidos lógicos establecidos por las flechasy las interacciones entre los cuadros hacende la economía de la salud una auténtica sub-disciplina –algo más que una colección detemas- siendo la obra editada por Culyer yNewhouse21 su manual de referencia másrepresentativo.

Ciertamente una mayor orientación a ladisciplina facilita el intercambio académicointernacional con economistas, mientras laorientación a los problemas estimula la coo-peración interdisciplinaria en entornos geo-gráficos más acotados. La relevancia, en estecaso, aparece como más inmediata, aunque

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el conocimiento generado bajo el segundoenfoque resulta menos universal por laslimitaciones de validez externa que imponenlas notorias diferencias institucionales entrepaíses.

Al profesional sanitario –político, gestor,clínico– le interesa, sobre todo, el segundoenfoque de la economía de la salud: el que par-ticipa de manera más inmediata en la investi-gación sobre servicios sanitarios en la medida

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Figura 1

Panorama de Economía de la Salud

Fuente:Ortún-Rubio V, Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J. La economía de la salud y su aplicación a la evaluación.Aten Primaria 2001; 27: 62-4, adaptado de Williams A: Health and economics. Oxford: McMillan, 1987.

que los resultados de esta investigación pue-den contribuir a sus conocimientos, habili-dades y actitudes. Por ejemplo, conocimien-tos acerca de los determinantes de la enfer-medad o sobre la eficiencia relativa de diver-sas alternativas de financiación, organiza-ción y gestión de los servicios sanitarios;habilidades para manejar la incertidumbre;actitudes para orientar eventuales contradic-ciones entre la persecución del bienestar deun paciente y la consecución del bienestardel colectivo de pacientes.

Desarrollo de la economía de la saluden España

La situación de la economía de la salud enEspaña presenta muchas característicascomunes con la de otros países de nuestroentorno, pero también algunas especificida-des de interés. Abordaremos aquí los rasgosmás generales –estado de desarrollo, princi-pales aportaciones– para intentar seguida-mente una caracterización de las peculiari-dades más relevantes.

La economía de la salud ha alcanzado enEspaña un grado destacable de madurez téc-nica, con una posición relativa en el escala-fón internacional similar o superior a la queocupa generalmente el país en otros ámbitos.Para avalar esta afirmación atenderemos a sureflejo en las tres vertientes relevantes delconocimiento (producción, difusión y apli-cación):

– la producción de nuevo conocimiento yel desarrollo de instrumentos necesa-rios pera ello,

– la presencia de la economía de la saluden programas formativos de variadoespectro y

– la impregnación y colaboración contodo tipo de profesionales del ámbitosanitario, lo que en nuestro país suponeuna especificidad de grado.

España ocupa un buen lugar en el mundoen términos de producción de artículos cien-tíficos en economía de la salud. Aun así, espreciso tener en cuenta que el subcampoconsiderado es minúsculo. En cualquiercaso, compara favorablemente con la posi-ción relativa en otras disciplinas. Según ISIEssential Science Indicators, España figuraen la décima posición en producción cientí-fica y en la décimo-segunda si se atiende altotal de citas recibidas.

En cuanto a las publicaciones económicasnacionales, éstas han ido acogiendo progre-sivamente la creciente literatura orientada alsector sanitario. Ya en 1981 InformaciónComercial Españolaconcentró su número574 en la Economía de la Salud, y volvió ahacerlo en 1990, dedicando el número 681-682 a las reformas sanitarias. Desde entoncesse han repetido estas apariciones estelares,hasta el último monográfico recogido en sunúmero 804 de 2003. Otras revistas han idodispensando una acogida similar. HaciendaPública dedicó en 1993 una monografíaalAnálisis Económico del Sistema SanitarioEspañol, Papeles de Economía Españolapublicó en 1998 otro monográfico sobre Eco-nomía de la Salud y el pasado año el número67 de los Cuadernos Económicos de ICEestaba dedicado a trabajos sobre la salud.Almismo tiempo, la presencia de investigacio-nes económicas sobre la producción de saludy la atención sanitaria ha ido aumentando notan sólo en las mejores revistas de Econo-mía, sino también –y quizás principalmente–en las revistas de investigación sobre servi-cios sanitarios, en las de gestión e incluso enlas revistas clínicas.

Para afinar la posición relativa de la eco-nomía de la salud producida en España den-tro del mundo cabe atender a su repercusiónen Health Economics y Journal of HealthEconomics, las dos revistas con mayorimpacto en el campo, que resulta de conside-rar conjuntamente ‘Economics’ y ‘HealthPolicy and Services’ en el Journal of Cita-tions Report. Este criterio muestra a España

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en una razonablemente satisfactoria séptimaposición relativa. Por supuesto, a enorme dis-tancia de la que ocupan EEUU., y el ReinoUnido, y también por detrás de Canadá, Aus-tralia, Suecia y Holanda. Pero nada más. Unapresencia mayor que la de Alemania, Fran-cia, Italia o Noruega, país que acogerá el pró-ximo congreso mundial de la InternationalHealth Economics Association, tras cincoediciones previas, la última de ellas organiza-da en Barcelona por el CRES que reunió amás de 2.000 participantes de 60 países.

Dado que Health Economicsy Journal ofHealth Economicsrecogen una parte muypequeña de la producción científica españo-la en economía de la salud se necesitaría unestudio bibliométrico más amplio.Dichoestudio debería reflejar no sólo los trabajosaparecidos en revistas de ciencias sociales sino también el importante volumen de inves-tigaciones aparecidas en publicaciones bio-médicas. Y aun así sería un trabajo para elque se carece de términos de comparación.

En lo referente a la formación en economíade la salud, puede decirse que ha experimen-tado un llamativo ciclo de fructificación. Par-tiendo de los cursos pioneros impartidos en laUniversidad de Barcelona, antes de la proli-feración de maestrías de toda laya, se vivióuna eclosión de postgrados en economía de lasalud, que derivó en un redimensionamientohacia titulaciones menos específicas, al tiem-po que se convertía en un módulo presenteen un sinfín de programas docentes de admi-nistración, salud pública, gestión sanitaria,etc. Se trata de un aspecto indudablementepositivo en términos de repercusión, ya queésta no se logra mediante la superespeciali-zación, si no más bien a través de la divulga-ción, la generalización y la deseable polini-zación cruzada. Como en el evangélico títu-lo de André Gide, «Si le grain ne meurt»...

Pero los papeles científicos y los progra-mas académicos, como las pizarras, son muysufridos y soportan casi todo, por lo que unadescripción exhaustiva de estos no tendría

sentido.Cualquier afirmación sobre la con-tribución de la economía de la salud a la polí-tica y gestión sanitarias requeriría en primerlugar delimitar una serie de medidas de polí-tica y gestión sanitarias con impacto favora-ble en el bienestar social, para después esta-blecer la proporción de la mejora atribuible ala economía de la salud. Ninguno de los dosrequisitos se tiene ni será fácil que se tenga.Convendrá pues intentar aproximar la apor-tación –y su relevancia– de la economía de lasalud a la Política y Gestión Sanitaria recu-rriendo más a una perspectiva «emic» –laempleada en antropología basándose en laexperiencia de los integrantes de una cultu-ra–, que desde la «etic» asentada en descrip-ciones materiales y dudosas estadísticas.

La contribución de la economíade la salud a la Política y GestiónSanitaria

A primera vista puede parecer improbableque la economía de la salud, una parte de laEconomía Aplicada que ni constituye unaespecialización administrativamente reco-nocida ni facilita la identificación profesio-nal –no existe el ‘cuerpo de economistassanitarios’– ni goza de otras bases de poder,pretenda algún tipo de impacto en política ygestión sanitarias. Y sin embargo, no resultadifícil rastrear algunas de sus influenciasmás notorias.

Frente a esa visión pesimista, posiblemen-te más fundada en la impaciencia que en laevidencia, distintas aportaciones españolas22

e internacionales23 intentan establecer lostérminos razonables en que sustentar cual-quier conclusión al respecto. A partir deellas se toman dos falacias que complican laya de por sí difícil tarea de establecer loscambios, o la ausencia de ellos, en la políticay gestión sanitaria atribuibles a conocimien-tos generados por la economía de la salud:

– La de la miopía, el corto plazo en el quese pretenden observar unas repercusio-

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nes que pueden tardar una década o unageneración en producirse.

– La omisión del input invisible, queobvia la influencia que ejercen cursos ymás aun todo tipo de foros y encuentros–incluso los más casuales–, conversa-ciones informales y similares, que pue-den tener una influencia mayor en lapráctica que las investigaciones publi-cadas.

Contribuciones de la economíade la salud a la Política Sanitaria

Desde la economía de la salud se han pro-ducido importantes aportaciones a aspectosclave de la política sanitaria. Las vidas para-lelas de la «disciplina» y la moderna confi-guración sanitaria española muestran nota-bles entrecruzamientos, bastantes injertos ehibridaciones, acordes y disonancias fácil-mente identificables. La economía de lasalud arrancó en España hace poco más deun cuarto de siglo, de la mano de gestoresentre curiosos y perplejos. Aunque en susorígenes apenas había «Universidad», pron-to se benefició del desembarco de un impor-tante contingente de académicos que intuye-ron su relevancia. En consecuencia, lacorriente principal de las investigaciones eneconomía de la salud ha recorrido los cami-nos por los que ha ido discurriendo el deve-nir de nuestra sanidad.

Así, la preocupación por el desempeño delsistema sanitario ha propiciado todo tipo deestrategias para su evaluación24, desde laimportación de los métodos de análisis deeficiencia mediante análisis envolvente dedatos25, pasando por un ingente número deevaluaciones económicas26,27, hasta los pri-meros intentos de realizar análisis coste-beneficio generalizados para establecer lon-gitudinalmente el valor aportado por lasintervenciones sanitarias sobre distintos pro-blemas de salud.

Al mismo tiempo, desde fechas muy tem-pranas un importante numero de trabajos sehan preocupado por las desigualdades ensalud y utilización de servicios sanitarios,llamando la atención sobre problemas deequidad que con demasiada frecuencia pre-tenden darse por superados con la implanta-ción de una sanidad pública nominalmenteuniversalizada28,29.

Lógicamente desde la economía se hanrealizado destacadas contribuciones instru-mentales para mejorar los mecanismos deasignación de recursos30, tanto refinando losmétodos de ponderación de la financiacióncapitativa31, como mediante el desarrollo desistemas de agrupación y medición del pro-ducto del sistema sanitario, a la vez que sehan aportado valiosos elementos para el aná-lisis de las características del aseguramientoy evidencias empíricas sobre su influenciaen la utilización de los servicios.

También es fácil rastrear los inputs alega-dos por la economía de la salud a la toma dedecisiones clave de política sanitaria que handefinido la configuración actual del SNS32,33,y entre ellas la consideración de los costesmarginales a la hora de plantearse la univer-salización de la asistencia, las consecuenciasde la descentralización asociadas a las pri-meras transferencias del Insalud a lasCCAA, los ejes sobre los que se articula laLey General de Sanidad de 1986, el tránsitoa una financiación fundamentalmente impo-sitiva a partir de 1989, la necesidad de anali-zar y evaluar logros e insuficiencias del sis-tema que condujo a la elaboración del Infor-me Abril de 1991, o la necesidad de explici-tar el contenido de la póliza pública quesupusieron el Decreto de Ordenación deprestaciones del SNS de 1995 o los de finan-ciación selectiva de medicamentos.

Seguramente contribuye a esta capilariza-ción el hecho de que, a pesar de la escasa afi-liación de políticos y gestores a las socieda-des científicas, el elenco de profesionalescon un sólido bagaje económico que han

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desempeñado destacadas responsabilidadespolíticas, gestoras o asesoras resulta llamati-vo. Si la pesquisa sobre estas influencias serealizasead personam, como en tantos otrosaspectos del sector, resultaría sencillo identi-ficar entre los responsables de algunas polí-ticas nombres de bastantes notorios practi-cantes o «aficionados» a la economía de lasalud con cierta influencia política en deter-minados momentos de nuestra historiareciente que han desempeñado un papel cla-ve en el impulso de algunas innovaciones enEspaña.

Contribuciones de la economíade la salud a la Gestión Clínicay Sanitaria

Curiosamente la «prédica» de la econo-mía de la salud en España ha encontrado unterreno más abonado entre los profesionalesinquietos que entre los gestores públicos(políticos). Buena parte de las innovacionesen política sanitaria antes apuntadas se des-arrollaron de manera ascendente, a partir deexperiencias locales que con posterioridadse generalizaron. De hecho la concreción dealgunas innovaciones a las que ha contribui-do la economía de la salud sigue confinadaen reservas de entusiastas, no habiendo pasa-do en el resto del territorio de la mera decla-ración de intenciones o de su encarnaciónadministrativa que es la promulgación de«normativa básica».

La constatación de variaciones aparente-mente arbitrarias en la práctica médica34

contribuyó a la formulación de preguntasmuy pertinentes: primera, cómo financiar–sin dualizar la sociedad– aquellas innova-ciones tecnológicas y organizativas cuyoimpacto en el bienestar social sea mayor quesu coste y, segunda, cómo reducir las inter-venciones de valor marginal escaso, inexis-tente o negativo, y cómo estimular las inter-venciones beneficiosas que no se están pro-duciendo.

La aplicación de la evaluación económicaa las decisiones clínicas35 sigue proporcio-nando, no obstante, la cara más conocidaentre las aplicaciones de la ES con un instru-mental cada vez más sofisticado36. Losdocumentos de referencia de las prácticasexcelentes, las guías clínicas, incorporanrutinariamente como parte esencial de suargumentario evaluaciones del coste-efecti-vidad de las alternativas consideradas. Obje-tar las deficiencias técnicas que a menudo sedetectan en muchos de estos documentos noempaña la aportación de la economía a losprocesos de decisión sobre el uso eficientede los recursos sanitarios.

Otro ámbito en el que la economía de lasalud ha jugado un papel relevante ha sido enla extensión del empleo de sistemas de ajus-te de riesgos, incluyendo aquí desde siste-mas de clasificación de pacientes para ladefinición del producto hospitalario37 hastalas nuevas estrategias de ajuste para la finan-ciación capitativa38.

Más previsibles, pero no menos importan-tes, han sido las aportaciones en el desarrolloy aplicación de indicadores del comporta-miento de los proveedores sanitarios, lasmedidas de eficiencia y el instrumental paraguiar la gestión cotidiana de las organizacio-nes, como los contratos-programa, los cua-dros de mando o los programas de mejora dela calidad. Las investigaciones sobre incenti-vos39, incorporación de las preferencias delpaciente a las decisiones clínicas40, nuevasformas organizativas41 o medicina basada enla evidencia42 han tenido escasa repercusiónen una realidad más preocupada por contro-lar lo que se gasta que en conocer para quésirve.

La economía de la salud en España:A propósito de un caso

A diferencia de lo que ocurre en muchospaíses, la economía de la salud española noes un coto cerrado de economistas. La cons-

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tatación empírica es sencilla. Es, como poco,sintomático que la Asociación de Economíade la Salud (AES), a diferencia de otrassociedades científico-profesionales no exijaa sus socios ninguna titulación de naturalezaeconómica. En consecuencia basta señalarque de sus más de 650 miembros apenas 250son economistas. El número de médicos essimilar, siendo los restantes socios farma-céuticos, enfermeros, abogados, etc. Sus jor-nadas, publicaciones y actividades son unespacio de encuentro para profesionales que,con distintos trasfondos formativoscompar-ten preocupaciones, análisis y reflexiones.Ese rasgo constitutivo se manifiesta tambiénen el hecho de que la AES fuese una de lassociedades científicas fundadoras de laSociedad Española de Salud Pública yAdministración Sanitaria (SESPAS), y pos-teriormente de su correspondiente europea,la EUPHA.

Como resultado de esta multidisciplina-riedad efectiva puede afirmarse que noexisten diferencias en el grado de acuerdosobre conocimientos en economía de lasalud entre los distintos grupos identifica-bles en AES (economistas académicos, clí-nicos y gestores). La economía, en sus apli-caciones en el ámbito sanitario, pretendegenerar un conocimiento no sólo válidosino también útil para la mejora de la políti-ca sanitaria, la gestión de centros o la prác-tica clínica La capacidad de la economía dela salud para contribuir a una política y ges-tión sanitarias más fundadas en el conoci-miento y la constatación científica dependede muchos factores. Para que estos conoci-mientos puedan trasladarse a la toma dedecisiones se requiere, como mínimo, quela investigación aborde temas consideradosrelevantes. También es precisa su difusióneficiente, empleando canales y medioscompartidos con los diferentes actoresimplicados. Pero el mero conocimiento noconsigue trasladarse a la práctica si nologra, además, superar las diferencias envalores que a menudo separan a los diferen-tes grupos profesionales.

Hace una década Victor Fuchs, entoncespresidente de la American Economic Asso-ciation, constató la existencia de importantesdesacuerdos entre los economistas teóricos ylos médicos, no sólo respecto a políticas, sino incluso respecto a cuestiones positivas.Fuchs43 lamentaba que la investigación eco-nómica no ha contribuido demasiado a hacerque el debate sobre política sanitaria sea másinformado y productivo. En nuestro país serealizó una investigación similar44 cuya prin-cipal conclusión es que no existen diferen-cias en el grado de consenso sobre conoci-mientos en economía de la salud entre losdistintos grupos de economistas académi-cos, clínicos y gestores consultados.

A diferencia de Estados Unidos, en Espa-ña no parece que exista explícitamente unproblema de difusión de los conocimientosde los economistas de la salud hacia losdemás grupos, puesto que el nivel de con-senso de gestores y médicos no es esencial-mente distinto del observado entre los eco-nomistas de la salud. Con todo, estas afirma-ciones deben ser matizadas dado el impor-tantísimo sesgo de selección que supone quetodos los consultados eran socios de AES.Aun así, sigue siendo destacable que no seael grupo profesional identificado el quedetermine las discrepancias observadas.

Con los mimbres que se han apuntado–carácter no curricular, multidisciplinarie-dad efectiva, surgimiento del propio sistemasanitario– es comprensible que la economíade la salud en España esté marcada por unamayor orientación a la resolución de proble-mas prácticos que al desarrollo teórico. Enun proceso autoalimentado, el carácter fun-damentalmente aplicado de la Economía dela Salud, su focalización en los problemas depolítica sanitaria, de gestión pública, de ges-tión de centros sanitarios e incluso, de ges-tión clínica, ha dado visibilidad a las investi-gaciones de estos economistas.

Además, la abundancia relativa de publi-caciones en medios que leen otros profesio-

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nales más allá de los colegas académicos hafacilitado la metabolización de sus concep-tos y saberes básicos, minimizando la gene-ración de anticuerpos. Algo que también hacontribuido a reforzar la relevancia de lascuestiones tratadas, no equivocándose en elobjeto de estudio al abordar los verdaderosproblemas de la producción y distribuciónde salud y servicios sanitarios.

Aunque la disciplina de la economía de lasalud dispone de prestigiosas publicacionescientíficas a nivel internacional, en la medi-da en que se trata de un campo en el que lainterdisciplinariedad tiene muchas ventajas,algunos de los mejores trabajos en economíade la salud han aparecido en revistas sanita-rias, ya sea de medicina o de salud pública.

Con todo, la presencia de artículos queaborden aspectos económicos en revistasmédicas españolas es muy inferior a laregistrada en BMJ, JAMA, NEJM o Annalsof Internal Medicine, al menos si se compu-tan en Medline las apariciones de «econo-mics» como «MeSH Subheading», unaopción intermedia entre el demasiado espe-cífico «MeSH major topics» y el extensivo«MeSH Terms». Una sucinta exploraciónpermite comprobar que las apariciones de laeconomía en Medicina Clínicaapenas supo-nen entre un 35% o 40% de las que seencuentran en BMJ, Annals, NEJMo JAMA,donde la proporción de trabajos acogidos aese criterio es del orden del 3,5%. Mayorrepercusión parecen tener las cuestioneseconómicas en Atención Primaria, ya que eneste aspecto resulta comprable con las revis-tas citadas.

Si se considera la situación en las revistasde investigación en servicios de salud la rea-lidad española tampoco resulta boyante,sabiendo que en Medical Care, Health Servi-ces Research, Health Policyo Health Affairsla proporción de artículos que incorporan eldescriptor citado va del 22% al 48%. Menosdel 9 % de los trabajos aparecidos en GacetaSanitariase epigrafían así, y apenas el 3,6%

de los recogidos en la Revista Española deSalud Pública.

Esta insuficiente presencia de la econo-mía de la salud en las publicaciones sanita-rias merece estudios bibliométricos riguro-sos y no meras consultas apresuradas. Segu-ramente convendrá analizar su evolucióntemporal y los contenidos que han predomi-nado en cada momento, para poder discernirla real generación de conocimiento de lamera rendición al interés coyuntural, tanconsustancial a la prensa y al que ni laspublicaciones científicas son inmunes.

Pero las publicaciones no son más que uninstrumento para difundir el conocimiento ylas ideas. Son «productos intermedios» queno deben hacer perder de vista el objetivofinal de las prácticas sanitarias: mejorar lasalud y el bienestar de los individuos y laspoblaciones. A pesar de los logros más arri-ba apuntados, todavía persiste entre los deci-sores sanitarios una contumacia en el error,una insistencia en aplicar a problemas recu-rrentes soluciones cuya ineficacia está teóri-ca y empíricamente documentada. Pero seríainsensato, aunque usual, culpar de las limita-ciones en la traslación a la política y la ges-tión sanitaria a políticos indocumentados,gestores de bandería o clínicos miopes. Laresponsabilidad última debe recaer en laeconomía de la salud, por no haber aprendi-do lo bastante sobre los mecanismos retóri-cos adecuados para hacer realidad sus pro-puestas45.

Cabe diagnosticar que en nuestro país laeconomía de la salud tiene aun más presen-cia que influencia, no habiendo logradoimpregnar suficientemente la práctica diaria,a lo que puede haber contribuido un excesode coyunturalismo y de cambios de rumbo alpairo de la agenda internacional. La ofertade la economía de la salud no ha creado supropia demanda, como apunta el hecho deque el recurso a ella sea mayor allí dondeexiste una necesidad manifiesta, es decir, enel área de la farmacoeconomía y las evalua-

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ciones económicas de productos y tecnolo-gías en busca de clientela.

En definitiva, puede afirmarse que la eco-nomía de la salud ha gozado de más éxitoinstrumental que en la impregnación dealgunas nociones básicas. La caja de herra-mientas de la economía de la salud es com-partida y empleada por profesionales dediferentes linajes. Abundan las aproxima-ciones a la evaluación económica realizadascompetentemente por todo tipo de clínicos,mientras los más sofisticados métodos cuan-titativos o de análisis de datos (de panel) sonun territorio abonado de encuentro para gru-pos de económetras y epidemiólogos. Sinembargo subsisten importantes reticencias aincorporar nociones que acompañan o sub-yacen en dicho maletín. Especialmente algu-nas centrales en los análisis como el coste deoportunidad, la asimetría de información o laeficiencia en el empleo de los recursos. Notodo el mundo interpreta de la misma formael conocimiento positivo, en ocasiones por-que se parte de valores diferentes, lo quereviste especial importancia en evaluacióneconómica ya que no es lo mismo maximizarutilidades individuales que maximizar lasalud de la sociedad. De manera similar tam-poco puede confundirse la maximización dela salud con la maximización del bienestar.

La insuficiente traslación a la práctica dealgunas de las aportaciones de la economíade la salud o la limitación comparativa delnúmero de publicaciones no empequeñecenla realidad de una generalizada y fructíferacolaboración entre profesionales de distintasdisciplinas. La cohabitación gozosa entreeconomistas, epidemiólogos, estadísticos,clínicos y gestores se visualiza en las rúbri-cas de las investigaciones y se percibe en laexistencia de «colegios invisibles» en losque el compartir inquietudes, experiencias yreferentes enriquece la actividad de sus inte-grantes y sus respectivos entornos. Probaresta afirmación exige recurrir a diseños deinvestigación bastante infrecuentes en nues-tro entorno, por lo que deberá confiarse en el

olfato –algo a lo que seguidamente nos refe-riremos– de los firmantes.

Algunas recomendaciones a partir demás de un cuarto de siglo de experiencia

Un economista influyente, como AndreuMas-Colell, que en EE.UU. contribuyó a larecuperación de Harvard46 y en España alavance dela política científica, dice, a propó-sito de la influencia de la investigación eneconomía sobre la realidad social, que «laactividad académica es parcialmente res-ponsable del éxito de una disciplina, ya quees ésta la que determina qué libros de textoleerán los profesionales, es decir, de cómo seles educa el olfato». Es cierto que los conoci-mientos de Economía que necesita un políti-co o un gestor sanitario o un clínico son limi-tados; el impacto de la economía de la saludpasará, sobre todo, por educarles el olfato.

Como recomendaciones finales –unapráctica habitual en los estudios del ámbitode la economía de la salud, que suelen termi-nar con un apartado de implicaciones o reco-mendaciones para la política y la gestiónsanitaria– se exponen algunos ejemplos de laque parece haber sido una clara aportaciónde la economía de la salud a la educación delolfato. Para no exceder el espacio asignadose presentan meramente como los encabeza-dos de 10 transparencias a proyectar en cual-quier curso para gestores sanitarios quedeban conocer los conceptos básicos proce-dentes de la economía de la salud. Su argu-mentación y aplicación ostensiva a situacio-nes conocidas por el público queda para tri-bunas más amplias.

1. Las necesidades humanas son ilimi-tadas y los recursos siempre finitos.

2. La economía se refiere tanto a benefi-cios como a costes

3. Los costes no se reducen al hospitalni siquiera a los servicios de salud.

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4. Las opiniones implican juicios devalor. Por definición.

5. Muchas reglas sencillas del funcio-namiento del mercado no son aplica-bles al caso de los servicios de salud.

6. Considerar los costes no es inmoral.Lo contrario tal vez.

7. La elección debe referirse a los cam-bios marginales, no a la actividadtotal.

8. La asistencia es sólo una forma, entreotras, de mejorar la salud.

9. La paradoja de la prevención moreeconomico: el beneficio social resul-ta poco atractivo para el individuo yaque presenta preferencias temporalesdiferentes para costes y beneficios.

10. La equidad tiene un coste y estrate-gias de abordaje con efectividad muydispar.

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