Pd01.Historia Clinica 1/2.Prof. Rubio Rubio

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Historia clinica medica

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LA HISTORIA CLINICA

Prof J M Rubio Rubio

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DEL CONOCIMIENTO NACE LA COMPASIÓN

❂ DE LA COMPASIÓN EMANA EL RECONOCIMIENTO

» ...........y el diálogo

❂ Sobre la enfermedad que deseamos reparar

❂ Sobre la salud que queremos cuidar❂ Sobre los valores que debemos respetar

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DEL RECONOCIMIENTO EL JUICIO

❂ Juicio clínico–proceso diagnóstico–signos, síntomas

❂ Juicio moral–decisión racional –conductas, dilemas

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LO NUESTRO Y LO SUYO

❂ El hos pital❂ El horario❂ El s ilenc io❂ La die ta❂ La limpieza❂ Los medicamentos❂ Las preparac iones❂ Los tratamientos❂ La c ienc ia❂ El pronós tico❂ El diagnós tico

❂ La habitac ión❂ La neces idad❂ El s ueño❂ El hambre❂ Las s ábanas❂ El dolor❂ La intimidad❂ El cuerpo❂ La enfermedad❂ La es peranza❂ La vida

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HISTORIA CLÍNICA

❂ Relato organizado de información patológica obtenida al lado del enfermo y expresada biológica y biográficamente

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OBJETIVOS DE LA H.C.

❂ Obtener información organizada

❂ Ganarse la confianza del paciente

❂ Alcanzar un diagnóstico provisional

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REQUISITOS DE LA H.C.

❂ Técnicos ❂ Eticos ❂ Empatía ❂ Comunicación

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REQUISITOS TÉCNICOS DE LA H.C.

•Atención (saber escuchar)

•Conocimiento (saber discernir)

•Criterio (saber valorar)

•Fidelidad•Precisión•Claridad

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REQUISITOS ETICOS DE LA H.C.

•Confidencialidad•Intimidad•Respeto•Trato humano

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CONSEJOS PARA HACER LA H.CCONSEJOS PARA HACER LA H.C..

• Ser empático tener la capacidad de ponerse en el lugar del paciente, con el fin de comprender y compartir sus pensamientos y sentimientos.

• Escuchar atentamente esta es la cualidad que los pacientes valoran como el atributo más importante en un médico.

• Expresarse claramente reconocer cuándo hablar, qué decir y cómo expresarlo.

• Ser un buen comunicador no verbal.utilizar adecuadamente el lenguaje corporal y responder a las indicaciones no verbales del paciente.

• Ser amable en vez de serio.

• Mostrar interés por los demás y entusiasmo si se es estudiante.

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A nte todo ser amable

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L o más difícil esSA B ER ESCU CHA R

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L a empatía comienza con la mirada

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DIFICULTADES DE LA HISTORIA CLÍNICA

❂ Derivadas del paciente❂ Derivadas de la enfermedad❂ Problemas de comunicación oral

❂ Yatrogénicas

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DIFICULTADES PARA REALIZAR LA H.C. DIFICULTADES PARA REALIZAR LA H.C.

❂ Cuando existen dificultades para realizar una buena historia, rara vez es culpa del paciente, y el médico no debe reaccionar como si lo fuera.

❂ Los problemas son variables, p. ej., sordera o disfasia motora tras un ictus, pero la mayoría pueden superarse.

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DIFICULTADES PARA REALIZAR LA H.C.DIFICULTADES PARA REALIZAR LA H.C.

❂ La información de terceras personas, algunas veces vital, suele resultar útil, y es raro que esté motivada por otras consideraciones que no sean el bienestar del paciente.

❂ El médico debe ser consciente de los problemas de confidencialidad que pueden surgir y de cómo evitarlos y manejarlos.