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Psiquiatría es el órgano de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. La reproducción parcial o total para uso personal podrá hacerse siempre que se cite a la revista y su autor como fuente; para uso publicitario o promocional requiere la autorización del editor. Toda correspondencia debe ser dirigida a: Dra. Ma. del Carmen Lara Muñoz, Periférico Sur 4194 1er. piso, Jardines del Pedregal, Deleg. Álvaro Obregón, C.P. 01900, México D.F. Tels.: 5652 5576 y 5652 5586. [email protected]. La revista Psiquiatría es diseñada e impresa por Diseño3, Valle de San Juan del Río 10, Vista del Valle, C.P. 53290, Naucalpan, Estado de México, Tels.: 5364 5835 y 5364 6174, e-mail: [email protected]

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Secretarías AuxiliaresActividades AcadémicasDr. Claudia Becerra PalarsActividades EspecialesDr. Wascar Verduzco FragosoAsuntos InterinstitucionalesDr. Aldo Suárez MendozaAsuntos InternosDr. Eduardo Nuñez BernalPublicacionesDr. Enrique Chávez LeónEducación Médica ContinuaDr. Juan José Cervantes NavarreteOperación y OrganizaciónDr. César Enrique Gaspar BarbaEditora Revista PsiquiatríaDra. María del Carmen Lara Muñoz

Ex-presidentes: Dr. Ramón de la Fuente Muñiz (Fundador) †; Dr.Guillermo Calderón Narváez †; Dr. Darío Urdapilleta Bueno †; Dr. Rafael Velasco Fernández; Dr. Héctor H. Tovar Acosta †; Dr. Carlos Pucheu Regis †; Dr. Raymundo Macías Avilés; Dr. Carlos Campillo Serrano; Dr. Antonio Ruiz Taviel de Andrade; Dr. Alejandro Díaz Martinez; Dr. Salvador González Gutiérrez; Dr. Lauro A. Castanedo de Alba; Dr. Armando Vázquez López-Guerra; Dr. Gilberto Salgado Arteaga; Dr. Enrique González Ruelas; Dr. Luis Guillermo Ruiz Flores †; Dr. Enrique Camarena Robles; Dr. Marco Antonio López Butrón; Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor; Dr. Jesús del Bosque Garza; Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe.Capítulos Estatales: Aguascalientes, Dr. Eduardo Velasco Yañez; Baja California, Dra. Luz del Carmen Ochoa Muñoz; Baja California Sur, Dr. José Luis Estrada Figueroa; Campeche, Dr. Roque Durán del Rivero; Coahuila, Dra. Refugio Josefina Piña Saucedo; Colima, Dr. Moisés Rozanes Tassler; Chiapas, Dr. Rolando Arguello Aguilar; Chihuahua, Dr. Hector Manuel Melendez Portillo; Durango, Dra. Martha Palencia Núñez; Estado de México, Dr. Jorge Manuel Cano Garduño; Guanajuato, Dra. Ana Bertha Meza Pérez; Hidalgo, Dra. Aracely Granados Díaz; Jalisco, Dr. Ismael Eduardo Herrera Torres; Nayarit, Dr. Eduardo Corona Tabares; Nuevo León, Dr. Felipe Corpus Martínez; Oaxaca, Dr. Horacio Santiago López Flores; Querétaro, Dr. Juan Ignacio Romero Romo; San Luis Potosí, Dr. José Sergio Viera Niño; Sinaloa, Dr. Jesús Ramón Lomeli Díaz; Sonora, Dr. Ariel Francisco Fierro Ramírez; Tabasco, Dr. José Joaquín Jiménez Alayola; Tamaulipas, Dr. Alejandro Cruz Rosas; Veracruz, Dr. Rodrigo Morales García; Yucatán, Dr. Rodolfo Briones Castro; Zacatecas, Dr. José Luis Barrón Contreras.Secciones Académicas (2010-2011): Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, Dr. Óscar Sánchez Guerrero; Farmacodependencia y Alcoholismo, Dra. Esperanza Patricia Sierra Aguilar; Psicoterapia, Dra. María Regina Monroy Solis; Psicofarmacología, Dra. Luz María Coronado Sosa; Enseñanza, Dra. Silvia Ortiz León; Psiquiatría Familiar, Dra. Elizabeth Landeros Pineda; Sexología Médica, Dr. Juan Carlos Rueda García; Mujer y Psiquiatría, Dra. María del Pilar García Huizar; Psicogeriatría, Dr. Francisco Shimasaki Martínez; Psiquiatría Legal, Dra. Ma. Aurora Contreras Garza; Urgencias Psiquiátricas, Dr. Alejandro Molina López; Suicidio, Dr. Héctor Senties Castella; Psiquiatría y Espiritualidad, Dr. Alejandro Córdova Córdova; Esquizofrenia, Dr. Soledad Rodríguez Verdugo; Trastorno Afectivo Bipolar, Dra. Claudia Becerra Palars; Trastornos de la Conducta Alimentaria, Dra. Marcela Blum Ortiz; Guerra, Trauma y Desastre, Dr. Javier Zambrano Ramos.Asesores: Dr. Jorge Caraveo Anduaga; Dr. Gerardo Heinze Martín; Dra. Ma. del Carmen Lara Muñoz; Dr. Eduardo Nuñez Bernal.Comité Científico: Dr. Fernando López Munguía; Dra. Martha Patricia Ontiveros Uribe; Dr. Antonio Ruíz Taviel de Andrade; Dr. Salvador González Gutiérrez; Dr. Javier Zambrano Ramos; Dr. Enrique Chávez León; Dr. Juan José Cervantes Navarrete; Dra. Claudia Becerra Palars; Dra. María del Carmen Lara Muñoz.Página Web: Dr. Juan José Cervantes Navarrete, Lic. Norma Beatríz Cabrera Mancilla, Ing. Ricardo Ledesma.Distribución: SEPOMEX.

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA, A.C.

3 VIOLENCE: ANTECEDENT AND STIGMA IN THE DEFICIENT TREATMENT OF THE SOMATOFORM DISORDER Benjamín Dultzin Arditti

8 Indicators of stress in skeletons of a late postclassic mexica population (1300-1521) Jacqueline Cortés Morelos, Gerhard Heinze Martin, Arturo Jorge Ramírez Padilla

12 PROFILE OF PERSONAL VALUES AND PATTERNS OF ALCOHOL CONSUMPTION IN PEOPLE ACCOMPANYING PATIENTS AT A PSYCHIATRIC HOSPITAL Fernando Carbajal Rendón, Juliett del Carmen Valle García, José Francisco Ángel Mendoza García, María del Carmen Lara Muñoz

19 TREATMENT ADHERENCE IN A MENTAL HEALTH SERVICE Jacqueline Cortés Morelos

22 CLINICAL CASE: SUICIDE AND SCHIZOPHRENIA Carlos Alberto Bravo Pantoja, Minou Arévalo Ramírez, María del Carmen Lara Muñoz

Contents

July-September, 2010 l 3th Epoch, Vol. 26, No. 3

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3 VIOLENCIA: ANTECEDENTE Y ESTIGMA EN EL TRATAMIENTO INADECUADO DEL TRASTORNO SOMATOMORFO Benjamín Dultzin Arditti

8 INDICADORES DE ESTRéS EN RESTOS ÓSEOS DE UNA PObLACIÓN MExICANA DEL POSCLáSICO TARDíO (1300-1521) Jacqueline Cortés Morelos, Gerhard Heinze Martin, Arturo Jorge Ramírez Padilla

12 Perfil de valores personales y patrones de consumo de alcohol en acompañantes de pacientes de un hospital psiquiátrico Fernando Carbajal Rendón, Juliett del Carmen Valle García, José Francisco Ángel Mendoza García, María del Carmen Lara Muñoz

19 Apego a tratamiento en un servicio de salud mental Jacqueline Cortés Morelos

22 Caso clínico: Suicidio y esquizofrenia Carlos Alberto Bravo Pantoja, Minou Arévalo Ramírez, María del Carmen Lara Muñoz

Contenido

Julio-Septiembre, 2010 Época 3, Vol. 26, No. 3

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VIOLENCIA: ANTECEDENTE Y ESTIGMA EN EL TRATAMIENTO INADECUADO DEL

TRASTORNO SOMATOMORFO

VIOLENCE: ANTECEDENT AND STIGMA IN THE DEFICIENT TREATMENT OF THE SOMATOFORM DISORDER

Benjamín Dultzin ArdittiCoordinador del Servicio Integral de Psiquiatría, Hospital Ángeles del Pedregal. México, D.F.

Correspondencia: [email protected]

RESUMEN

En este trabajo se propone cómo se reproduce, al mal-tratar a los pacientes con trastorno somatomorfo y desde una relación médico-paciente alterada, la relación patológica que establecen estos pacientes con sus parejas, sus padres o sus hijos, antecedente frecuente en el trastorno somatomorfo.

Existe una continuidad entre violencia, delirio compartido (el de las parejas) y sexualidad mal ubicada (relación amor-odio) como condición para la presentación del trastorno so-matomorfo. El meollo es la exploración semiológica, tanto descriptiva, como la de los antecedentes de la tríada violencia-locura compartida-sexualidad mal ubicada en la historia rela-cional de estos pacientes. Esta práctica consolida la relación médico-paciente, organizando el trabajo y teniendo como efecto la disminución de la sintomatología; además de que permite resolver la alexitimia que está en la base del trastor-no somatomorfo. Todo esto implica la aplicación del modelo biopsicosocial como complemento al modelo biomédico.

Palabras clave: Trastorno somatomorfo, alexitimia, vio-lencia familiar, sexualidad desubicada, locura compartida.

SUMMARY

The frustration suffered by doctors attending the excessi-ve demands of patients with somatoform disorders often re-sults in biases toward them and their treatment. Laboratory and imaging studies and even surgical procedures end up being useless and unnecessary. This dysfunctional doctor-patient relationship repeats the condition of violence that is both cause and effect of the somatoform disorder.

Listening to the symptoms, the practice of semiology, as they relate to violence, allows words and their meaning to replace the symptoms, thus allowing the patient to resolve the alexythimia underlying the somatoform disorder. The bio-psycho-social model recognizes that the laws of biology and those of the psychosocial aspects are disconnected, but listening to the patient sufferings reconnects them.

Key words: Somatoform disorder, violence in the family background, dislocated sexuality and subclinical share psy-chotic disorder.

INTRODUCCIÓN

Existen razones que impiden diagnosticar y tratar con facilidad a los pacientes que sufren de un trastorno somato-morfo. Con experiencia clínica de más de 15 años con pa-cientes de este tipo en el Hospital Ángeles del Pedregal, el autor propone la participación de la tríada violencia-locura familiar compartida-sexualidad desubicada, como la base en la formación dinámica de esta entidad psicopatológica (figura 1).

Figura 1. Tríada violencia familiar-locura compartida-sexualidad desubicada en la producción del trastorno somatomorfo.

La valoración de esta tríada requiere la aplicación del modelo biopsicosocial, introducido por Engel en 1980, como complemento al modelo biomédico utilizado con frecuencia en la clínica psiquiátrica actual. En esta tríada intervienen

MIEDO AL ABANDONO

TRASTORNO SOMATOMORFO

SEXUALIDADDESUBICADAAMOR-ODIO

LOCURACOMPARTIDAFAMILIAR (de

pareja)

VIOLENCIAFAMILIAR

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elementos inconscientes que le confieren una presentación subclínica. Para ser valorados en su justa dimensión, requie-ren una visión que aporta el psicoanálisis. Ésta se centra en la relación médico-paciente, lo que implica una modificación del enfoque tanto psiquiátrico como psicoanalítico para tra-tar a los pacientes con trastorno somatomorfo. Se requiere flexibilidad por parte del clínico por la dificultad misma que representa el abordaje de los pacientes donde los antece-dentes de violencia y el sufrimiento aparejado se manifiestan en el cuerpo, enloqueciéndolo y donde la sexualidad está desubicada, como lo expresa el binomio amor-odio que se produce al interior de la relación médico-paciente.

El trastorno somatomorfo se presenta cada vez con ma-yor frecuencia en la práctica médica general. Del total de consultas médicas que se realizan en diferentes especialidades por la queja de síntomas físicos, entre la cuarta parte y la mi-tad se pueden atribuir a síntomas somatomorfos. La variabi-lidad de las cifras de prevalencia se debe, por una parte, a la dificultad generada por lo restrictivo de los criterios diagnós-ticos para trastorno de somatización del DSM-IV-TR y, por otra, a lo impreciso de los criterios para trastorno somato-morfo indiferenciado, razones por las cuales autores como Kroenke y Spitzer (1997) plantean la necesidad de definir un trastorno multisomatomorfo de características interme-dias. La somatización ha sido descrita como “la expresión del distrés personal y social en un idioma de quejas o síntomas corporales con requerimiento de ayuda médica” (Vicente et al., 1999) y su prevalencia ha sido estimada por Bass y Ben-jamín (1993) entre 0.2 y 2% en mujeres y menos de 0.2% en hombres. De acuerdo con el estudio multicéntrico de la OMS sobre “Síntomas Psicológicos en Atención Primaria de Salud” (Florenzano et al., 1998), se ha encontrado una prevalencia de este trastorno de 2.7% según criterios de la CIE-10, cifra que se eleva a 8.9% usando los criterios de Escobar et al. (1987). El mismo estudio concluye que la población con una patología médica crónica presentaría mayor riesgo de desa-rrollar un cuadro de somatización, asociación especialmente prevalente en Santiago de Chile, donde el trastorno de soma-tización sería el segundo cuadro psiquiátrico más frecuente en comorbilidad con patología médica crónica.

Por otro lado, los cuadros depresivos mostraron una fuerte asociación con la presencia de múltiples síntomas de somatización. En un estudio con 18000 pacientes de cinco comunidades de EE.UU., Simon y Von Korff (1991) con-cluyen que los sujetos con altos niveles de somatización re-portaron típicamente ansiedad y depresión, atribuyendo los síntomas somáticos funcionales a una expresión de la ansie-dad más que a un mecanismo de defensa contra la realidad. Otros autores han relacionado la comorbilidad de trastornos psiquiátricos con somatización, tanto en estudios con po-blación psiquiátrica como de atención primaria de salud, pu-diendo encontrar mayor riesgo relativo de somatización en pacientes con trastorno de pánico, depresión mayor, esquizo-frenia, trastorno obsesivo-compulsivo y episodio maniaco que en la población en general (Brown et al., 1990). Las clases sociales altas tienden a amplificar los síntomas psicológicos, mientras que la somatización es más frecuente en personas con nivel socioeconómico o educacional bajo y domicilio ru-ral (Barsky, 1979). La importancia del adecuado diagnóstico de estos cuadros no sólo radica en el gasto excesivo al que se expone el sistema de salud, aspecto reportado por Escobar et al. (1987), sino también en que los mismos requieren un

tratamiento específicamente orientado con un afrontamiento flexible, que evite un modelo dualista (psíquico o somático) e incluya un manejo integral por un médico de cabecera y un adecuado abordaje de los aspectos psicosociales (Vicente et al., 1999). También es importante prevenir a estos pacientes y a los médicos de las posibles acciones iatrogénicas si la atención no es coordinada (Mayou y Sharpe, 1997).

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión en artículos de literatura cientí-fica sobre la relación entre la violencia y el trastorno so-matomorfo. Se revisaron 35 artículos escritos entre 1979 y 2008, así como cuatro textos referentes a los mecanismos de violencia intrafamiliar y de pareja.

HIPÓTESIS Y DISCUSIÓN

Proponemos una perspectiva biopsicosocial donde los factores psicosociales son tan importantes como los biológi-cos y aún más, la violencia, en su modalidad de locura familiar compartida y de sexualidad desubicada, es la condición determinante en la producción de las diversas formas clínicas en que se presentan los trastornos so-matomorfos (Dultzin, 2003).

Es importante considerar la violencia al tratar el trastor-no somatomorfo. Ésta se refleja en la relación que establece el médico con el paciente, quien se siente confundido y diso-ciado cuando el médico -después de estudiarlo y no encon-trar ningún referente biológico que explique su dolor- le dice: “Usted no tiene nada, su problema es nervioso, vaya a ver a un psiquiatra”. Esta violencia también se expresa desde el paciente al dirigirle al médico una demanda insaciable de un saber al que no le falte nada. Quiere saber por qué le duele y lo que más le duele es que lo trate como si estuviera loco.

Es verdad que tenemos que encontrar una forma de hacer una medicina que integre los diferentes órganos, aparatos y sistemas. Sin embargo, tratándose de los trastornos somatomorfos, el hecho clínico que está en la base misma de su definición pone el dedo en la llaga, pues no se producen intencionalmente, como claramente lo define el DSM-IV TR, lo cual implica que los síntomas son determinados por causas inconscientes y que además no hay una causa di-recta de origen orgánico que los explique. La aceptación de esta discontinuidad entre el inconsciente y la biología no implica una posición dualista o desarticulada.

Se trata de una clínica que toma en cuenta la disconti-nuidad pero de una forma articulada. Esto se logra al introducir la escucha de la singularidad del caso por caso, favorecido por la práctica semiológica, método clínico por excelencia para estudiar los signos y síntomas y que tiene co-mo efecto estrechar la relación médico-paciente. Su práctica se realiza cada vez con menor frecuencia como efecto de la exagerada tecnificación de la medicina, dando por resultado el que el paciente se sienta violentado por no ser tomado en cuenta, con lo que en la relación médico-paciente se repro-duce la forma de relación que es causa y efecto del trastorno somatomorfo. Entre los estudios que hablan acerca de la re-lación entre la violencia y el trastorno somatomorfo están los de Numhauser et al. (1999). El número de experiencias

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traumáticas, su tipo, gravedad, la edad en que se producen y la comorbilidad psiquiátrica pudieran representar predicto-res importantes. En un estudio de 35 años de investigación, Russek et al. (1998) establecen por su parte la asociación entre menor aparición de síntomas físicos y psiquiátricos y la percepción positiva del cuidado parental. Estos autores aso-cian altos grados de cuidados parentales con bajos reportes de síntomas. La estructura de personalidad pudiera influir en la aparición de síntomas somáticos (Breslau et al., 1995). En su estudio en mujeres, Numhauser (1999) obtuvo un alto nivel de somatización y habla de “personalidad fractu-rada desde la infancia por traumas precoces y duelos nunca elaborados, que sólo aprendieron a quejarse dentro de su alexitimia, (dificultad de poner en palabras las emociones), con dolores corporales”. En una revisión de distintos autores, Spatz (1999) establece una relación entre niños que fueron cuidados inadecuadamente por sus padres en la infancia y distintos trastornos de personalidad, especialmente para-noide, antisocial, limítrofe, histriónico y narcisista. Johnson y Cohen (1999) concluyen que las personas que han sufrido abuso infantil o mal cuidado de sus padres se diagnostican cuatro veces más como trastorno de personalidad durante la adultez temprana, que la población general, si la edad, la edu-cación parental y los trastornos psiquiátricos parentales se controlan estadísticamente. Sin embargo, las clasificaciones actuales no consideran que los factores relacionales ligados a la personalidad intervengan en el trastorno somatomorfo.

La violencia en cuestión es una violencia sutil o explícita, que surge en el seno de una familia donde se promueve, en-tre la pareja madre-padre, una relación que denominaremos binomio “paranoia-histeria”, que da lugar a una locura co-tidiana compartida, transmitida transgeneracionalmente de padres a hijos de manera inconsciente porque el binomio es tomado como una virtud cuando en realidad se trata de una relación de pareja viciada. Por un lado está el perseguidor paranoico, caracterizado por rigidez, desconfianza, y distan-ciamiento afectivo, y quien, al no aceptar los errores pro-pios, deposita la responsabilidad en el otro para lograr la fusión con la compañera por temor a ser abandonado. Por el otro está la histérica entregada, que comparte el temor al abandono siendo dulce, abnegada, comprensiva y centrada en las necesidades del compañero y en el “instinto” maternal (Hyrigoyen, 2006).

Esta relación implica una desubicación de la sexualidad porque el binomio paranoia-histeria, que se organiza como dominio-sometimiento, da lugar a una erotización de la violen-cia (Nasio, 1991). El victimario “ama a su víctima” y ésta lo “ama a él”. La persona bajo el dominio no puede pensar de manera independiente; se encuentra invadida por el psiquismo de su pareja, generando una mentalidad colectiva que aglo-mera a los miembros en una masa indiferenciada. El someti-miento a la exigencia incondicional de obediencia irrestricta se vuelve el ideal a seguir, verdadero delirio compartido porque los hijos se sienten culpables de la violencia que prevalece en-tre los padres al ser violentada su intimidad, por ser maltrata-dos o abusados sexualmente o por ser testigos de la violencia. Se sienten en deuda con ellos, porque se pierden los límites, así reproducen en sus futuras relaciones de pareja los patrones que vieron en sus padres, como un intento de remediar lo que piensan que les corresponde y ven inconscientemente: la ima-gen materna o paterna en cada miembro de la nueva pareja que forman. De esa manera infantilizan la relación.

La violencia porta y aporta al delirio, delirio compartido en el binomio paranoia-histeria que desubica la sexualidad al normalizar lo anormal y erotizar la violencia. Se trata de una sexualidad que perpetúa al dominio-sometimiento fijando el decreto: la sexualidad es para la reproducción, excluyen-do con esto al placer y al deseo de la misma, privilegiando el sufrimiento al disociar la sensualidad de la genitalidad.

La falta de escucha del sufrimiento del paciente, al no practicar la semiología del trastorno somatomorfo, fija la tría-da violencia, locura compartida y sexualidad desubicada. Además, reproduce la perversión en la relación médico-paciente, perturbando el tratamiento, ya que el paciente es llevado a que le practiquen con frecuencia estudios inútiles y costosos y hasta intervenciones quirúrgicas sin fundamento clínico.

La semiología genera la relación médico-paciente al pro-piciar la escucha. Ésta desmantela la violencia mejorando los síntomas somáticos, porque permite que la palabra esté en lugar de la locura del cuerpo. Al verbalizar los sentimientos, el sujeto sale de la posición de víctima. La escucha y la pa-labra del paciente ponen un límite al sufrimiento; organizan y regulan el trastorno somatomorfo, acotando la violencia y la locura familiar que se encuentra en los antecedentes de abuso sexual del padre a la hija o hijo o golpes o gritos que violentan la intimidad del sujeto (figura 2).

La aproximación descriptiva basada en el DSM-IV-TR como única forma de estudiar los trastornos somatomor-fos reduce la clínica al modelo biomédico. Desde esta pers-pectiva, no puede ser detectada la tríada violencia, locura familiar compartida y sexualidad desubicada. Es necesaria la aplicación del modelo biopsicosocial como complemento del modelo biomédico para poner en evidencia el binomio paranoia-histeria presente en la relación de pareja, locura familiar compartida, que es común encontrar en los antece-dentes de los pacientes con trastornos somatomorfos.

¿Será posible que las leyes de la biología médica no puedan dar cuenta por sí solas del fenómeno más subjetivo que hay en medicina como es el dolor en el contexto de los trastornos somatomorfos? Se ha visto, por ejemplo, una transmisión transgeneracional de este trastorno, pero no hay ninguna evidencia genética que dé cuenta de esta trans-misión. Se compararon, así, las creencias de salud de niños con un padre con trastorno somatomorfo crónico con las de

Figura 2.

LA EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA

1. Consolida la relaciónMédico-Paciente

3. Disminuye la sintomatología

2. Organiza el trabajo

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niños con un padre con un trastorno físico crónico de causas orgánicas. Los primeros presentaron índices mayores res-pecto de la preocupación corporal y fobia de la enfermedad y sus creencias de salud fueron semejantes a las creencias de sus padres (Tasmin et al., 2007).

La asociación de la somatización con experiencias trau-máticas ha sido estudiada por distintos autores en relación con trauma sexual (Mayou y Sharpe, 1997 y Leserman 1996), dolor en estrés postraumático (Schreiber y Galai-Gat, 1993) y síntomas gastrointestinales (Walker y Katon, 1993).

No es frecuente que los pacientes con trastorno por so-matización acudan a consulta psiquiátrica a menos que su médico así lo recomiende. Las mujeres somatizan más que los hombres, 3:1, y los individuos de clase socioeconómica más comprometida lo hacen con más frecuencia. En 2000, Ristner et al. condujeron un estudio en Israel donde se vio que, de 966 emigrantes, 21.9% presentaron un trastorno por somatización.

Los síntomas somáticos pueden ser un aviso que el sujeto se dirige a sí mismo para alertarse de que existe un peligro que lo amenaza. También pueden entenderse como una so-lución de compromiso entre las pulsiones inconscientes y la conciencia a través de la represión (ganancia primaria) y la evi-tación de una determinada tarea (ganancia secundaria). Klei-man (1982) ha señalado que la somatización es un lenguaje que el sujeto utiliza desde su cuerpo como respuesta a un es-trés psicosocial. Se reconocen antecedentes de enfermedades infantiles y traumas durante la niñez. Se tienen evidencias de que los padres tomaron una actitud inadecuada frente a las enfermedades de sus hijos ya sea por inatención o por sobre-protección. El abuso físico y sexual ha sido documentado en los trastornos por somatización. Walling et al. (1994) obser-varon que el abuso físico en la infancia predijo mejor la soma-tización que cualquier otra experiencia traumática temprana. Por su parte, Morrison (1989) encontró que 55% de las mu-jeres con trastorno por somatización, comparadas con 16% de las mujeres con trastornos depresivos, reportaron una his-toria de abuso sexual. La conducta somatizadora, como el do-lor crónico de la pelvis y los síntomas funcionales gastrointes-tinales, son más comunes en mujeres abusadas sexualmente en la infancia (Leserman, 1996). Se ha encontrado que los trastornos depresivos y de ansiedad representan comorbili-dades frecuentes en trastornos somatomorfos (Muller et al., 2008). También se ha observado alteración en la regulación autonómica en pacientes con trastorno por somatización, debido en parte a una mayor sensibilización en barorrecep-tores (Laederach-Hofmann et al, 2008), principalmente en la elevación de la presión arterial (Laederach-Hofmann et al., 2002). El trastorno por somatización se considera la entidad más válida, fiable y consistente a lo largo del tiempo de todo el grupo de trastornos somatomorfos, así como el más invali-dante y el que mayor gasto sanitario produce.

Hay evidencia de que los aspectos sociales cumplen pa-peles importantes en la expresión de las conductas violentas; uno de ellos es la trasmisión intergeneracional y transgene-racional de la violencia normalizada. Es una locura cotidiana trasmitida generacionalmente y que se considera normal: se normaliza lo anormal.

Un ejemplo es el odio, la humillación hacia las mujeres (Forward, 2006), la misoginia, fenómeno muy extendido en nuestra sociedad occidental patriarcal. La relación de poder-dominio que el hombre establece con la mujer se toma como

un modelo a seguir al interior de la familia sin oponerle nin-guna crítica. Se transmite a las siguientes generaciones por medio de una “educación” en que el sometimiento a la obe-diencia irrestricta se vuelve la norma y el ideal a seguir; una verdadera locura compartida. En cualquier área geográfica, una sociedad endogámica, una familia “muégano”, simbóli-camente incestuosa, fabrica hombres y mujeres vanidosos e irresponsables, aislados, temerosos de la diferencia y apre-sados en el odio a todo lo que pueda alterar su siniestra seguridad (Ruiz, 2006).

La violencia es un fenómeno de ocurrencia mundial en que los niños y las mujeres constituyen los grupos más vul-nerables. La violencia familiar adopta varias formas que van desde la violencia psicológica, las agresiones físicas, la vio-lencia sexual, la presión económica, el acoso por intrusión, hasta el homicidio de los hijos o el cónyuge. Se han identi-ficado más comúnmente dos diferentes clases de violencia: violencia cíclica y violencia perversa.

La primera se presenta en tres fases bien identificadas:1. Acumulación de tensiones: Periodo de tensión que

antecede a una crisis o un episodio agudo de violencia. Su presentación varía en cada pareja. Se caracteriza por la apa-rición de un leve incremento del comportamiento agresivo, con breves acciones violentas dirigidas hacia objetos y no necesariamente hacia el otro. A medida que esta tensión aumenta, la violencia se dirige hacia la pareja mediante el abuso verbal y, en menor medida, físico. La víctima acepta los abusos como una forma de disminuir la tensión y evitar que explote su pareja, por lo que presta poca atención a lo que siente, ya sea rabia, impotencia o dolor. Este modelo inducirá en alguno de los hijos y en ella misma la alexitimia, que implica una dificultad para verbalizar las emociones. Al no ponerlas en palabras, las somatiza; entonces el cuerpo enloquece. Tiende a minimizar y justificar la violencia para no sufrir o no ver sufrir a sus hijos. El agresor tiene el temor a ser abandonado. Trata de aislar a su pareja e hijos e intenta ejercer el máximo de control.

2. Crisis o episodio agudo de violencia: Aparece la necesidad de descargar las tensiones acumuladas; esto se produce con un alto grado de destrucción y violencia. La víc-tima cree que tras el episodio crítico llegará la calma. Tiene la sensación de que es inútil defenderse o detener la violen-cia. Un mecanismo frecuentemente presente para sobrevivir al acto violento es la disociación, mediante la cual la víctima siente como si no fuera ella quien está recibiendo el ataque. Aparece un estado de embotamiento emocional que impide el pensamiento claro y crea dificultad para verbalizar la situa-ción que se vive, origen de la alexitimia que se presenta en los trastornos somatomorfos. Lo que haga o no la víctima, como defenderse, aguantar, gritar o llorar, puede exponerla indistintamente a una mayor violencia. Ante la intervención de un tercero, el agresor suele mostrarse calmo y relajado, en tanto que la víctima, principalmente mujer, aparece con-fundida por el estado disociativo. Cuando finaliza el episodio violento, suele haber un estado de shock caracterizado por la negación y la incredulidad ante lo ocurrido.

3. Arrepentimiento y reconciliación: Etapa de calma denominada “luna de miel”, caracterizada por el arrepen-timiento del perseguidor violento, por las demostraciones de afecto y las promesas de no repetir el hecho. El hombre intenta reparar el daño infligido, ofrece esperanzas de cam-bio y puede que tome a su cargo parte de la responsabilidad

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ante la amenaza o el hecho concreto de que su pareja lo abandone. También puede actuar como si nada hubiera sucedido. La víctima siente una fuerte necesidad de creer que no volverá a ser maltratada, que su pareja realmente ha cambiado; comienza entonces a idealizar este aspecto de la relación, reforzada además por la creencia de que todo es su-perable con amor, que también depende de ella y del apoyo incondicional que brinde a su pareja. (Hirigoyen, 2006). La posición de “incondicionalidad” opera como condición de la violencia, perpetuando el círculo vicioso (Abgrall, 2005).

La segunda, la violencia perversa, es mucho más sutil, insidiosa y permanente. Está más relacionada con el abuso psicológico y por lo tanto es más difícil de identificar. Es difícil comprender por qué una mujer tolera situaciones de violencia o se niega a denunciarla sin tomar en cuenta el miedo al abandono que ella experimenta si se separa del vínculo. La relación que se establece debe entenderse como un proceso similar al que se da en el sometimiento en una secta, donde se ejercen el dominio, la persuasión coercitiva, la seducción, y el condicionamiento de la víctima (Hirigoyen, 2006). Los estudios demuestran que las mujeres que han sido objeto de maltrato físico o moral durante la infancia son

mucho más susceptibles a ser víctimas de violencia conyugal; han perdido sus defensas, no saben protegerse o reaccionar a tiempo ante el peligro (Rudiño, 2008). La mujer no ha elegido sufrir maltrato; es algo que no esperaba recibir de su pareja después de un tiempo de una relación aparentemente amorosa. La mitad de las mujeres violentadas reportan ser abusadas sexualmente por sus parejas. Muchas de estas mu-jeres fueron violadas en su infancia por hombres mayores que ellas. Se ha visto que niños que crecen en ambientes donde el padre violenta a la madre tienen mayor probabilidad de ser violentos en un futuro. Regularmente son hombres que han sido abandonados por sus madres (Phillips, 2001).

CONCLUSIÓN Y RESULTADO

Más que antecedente del trastorno somatomorfo, la vio-lencia familiar es, en su modalidad de locura compartida y sexualidad desubicada, la condición para que éste se produz-ca. Esto tendrá que ser tomado en cuenta en todo tratamien-to posible.

REFERENCIAS

ABGRALL J: Los Secuestradores de Almas. Océano, México, D.F. 2005.BARSKY A: Patients who amplified physical sensations. Ann Int Me-

dicine 1979; 91: 63-70.BASS C, BENJAMÍN S: The Treatment of Chronical Somatization.

Br J Psychiatry 1993; 162: 472-80.BRESLAU N, DAVIS G, ANDRESKY P: Risk factors for Post-trau-

matic Stress Disorder related with traumatic events: a prospective analy-sis. Am J Psychiatry 1995; 152: 529-35.

BROWN F, GOLDING J, SMITH R: Psychiatric Comorbidity in the Somatization Disorder in the Primary Care. Psychosom Med. 1990; 52: 445-51.

DULTZIN, B: Psicosis Alucinatoria Crónica, Psicopatología, Madrid 2003; 23, 2(95-106).

ENGEL, G: The Clinical Application of the Biopsychosocial Model. Am J Psychiatry 1980; 137:535-544

ESCOBAR J, GOLDING J, and HOUGH R: Somatization in the Community: Relationship to Disability and Use of Services. Am J. Public Health 1987; 77: 837-40.

FLORENZANO R, ACUÑA J, FULLERTON C: Estudio compara-tivo de frecuencia y características de los trastornos emocionales en pa-cientes que consultan en el nivel primario de atención en Santiago de Chile. Rev. Méd. Chile, 1998; 126: 397-405.

FORWARD S: Cuando el amor es odio “Hombres que odian a las mujeres y mujeres que siguen amándolos”. Debolsillo. (México) 2006.

HIRIGOYEN M: Mujeres Maltratadas “Los Mecanismos de la Vio-lencia en la Pareja”. Paidos, Barcelona 2006.

JOHNSON J, COHEN P: Childhood maltreatment increases risk for Personality Disorder during early adulthood. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 600-6.

KLEIMAN A: Neurasthenia and depression: a study of somatization and culture in China. Cult. Med. Psychiatry 1982; 6:117-190.

KROENKE K, SPITZER R: Multisomatoform Disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 352-8.

LAEDERACH-HOFMANN K, RÜDDEL H, MUSSGAY L: Pathologi- cal baroreceptor sensitivity in patients suffering from somatization disor-ders: do they correlate with symptoms? Biol Psychol 2008; 79(2):243-9.

LAEDERACH-HOFMANN K., MUSSGAY L., WILDE T, RÜDDEL H: Autonomic neuropathy in somatization disorders. Psychother Psy-chosom Med. Psychol. 2002; 52(3-4):166-72.

LESERMAN J: Sexual and physical abuse history in Gastroenterology: how the types of abuse influence the health. Psych. Med. 1996; 58 (1): 4-15. MAYOU R, SHARPE M: Treating medically unexplained physical symptoms. Br. Med. J 1997; 315: 561.

MORRISON J: Childhood molestation reported by women with so-matization disorder. Ann Clin Psychiatry 1989; 1:25-32.

MULLER JE, WENTZEL I, NEL DG, STEIN DJ: Depression and anxiety in Multisomatoform disorder: prevalence and clinical predictors in primary care. S. Afr. Med. J. 2008; 98(6):473-6.

NASIO JD: El Dolor de la Histeria. Paidos, Psicología Profunda, Buenos Aires, 1991.

NUMHAUSER J: Mujeres Sobrepasadas. Actas del Congreso Mun-dial para la Salud Mental, Santiago de Chile, 1999.

PHILLIPS K: Somatoform and Factitious Disorders. Review of Psy-chiatry, Volume 20, Number 3. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, DC. 2001.

RITSNER M, PONIZOVSKY A, KURS R, ET AL: Somatization in animmigrant population in Israel: a community survey of prevalence, risk factors, and help-seeking behavior. Am J Psychiatry 2000; 157:385 392.

RUDIÑO A: 2ª Congreso Regional de Actualización en Psiquiatría Biológica y Salud Mental. Sociedad Médica de Psiquiatría Biológica. A.C., Cuautla, Mor., Agosto 2008.

RUIZ P: El Maltrato a La Mujer “Enfoque Psicoanalítico a través de su historia y su clínica”. Edit. Síntesis. Madrid, 2006.

RUSSEK L, SCHWARTZ G, BELL I: Positive perception of the pa-rents’ care related with fewer somatic and psychiatric symptoms. Psych. Med. 1998; 60: 654- 7.

SCHREIBER S, GALAI-GAT T: Uncontrolled Pain after injury as central trauma in the Post-traumatic Stress Disorder. Pain 1993; 54: 107-10.

SIMON G, VON KORFF M: Somatization and Psychiatric Disor-ders in the epidemiological study area of the National Institute of Mental Health. Am. J. Psychiatry 1991; 148: 1494-500.

SPATZ C: Childhood Victimization and the Development of Perso- nality Disorders. Arch. Gen. Psychiatry 1999; 56: 607-8.

TAMSIN MARSHALL, DAVID JONES, PAUL G. RAMCHAN-DANI, ALAN STEIN, CRISTOPHER BASS: Intergenerational transmi- ssion of health beliefs in somatoform disorders: Exploratory study. Bri-tish Journal of Psiquiatry 2007; 191-449-450

VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, VIELMA M, MUÑOZ L ET AL: Prevalencia de vida y de seis meses de algunos trastornos psiquiá-tricos en la población de 15 años y más de la provincia de Iquique. (Chile) Revista de Psiquiatría, 1999; 15: 59-69.

WALKER E, KATON W: Sexual agression history in patients with ir-ritable colon or intestinal inflammatory disease. Am. J. Psychiatry 1993; 150: 1502-6.

WALLING MK, O’HARA MW, REITER RC, ET AL: Abuse History and chronic pain in women: II. A multivariate analysis of abuse and psy-chological morbidity. Obstet. Gynecol., 1994 84:200-206.

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INDICADORES DE ESTRÉS EN RESTOS ÓSEOS DE UNA POBLACIÓN MEXICA DEL POSCLÁSICO TARDÍO (1300-1521)

INDICATORS OF STRESS IN SKELETONS OF A LATE POSTCLASSIC MEXICA POPULATION (1300-1521)

Jacqueline Cortés Morelos, Gerhard Heinze Martin, Arturo Jorge Ramírez PadillaDepartamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Correspondencia: Dra. Jacqueline Cortés Morelos, Ejido de San Antonio No. 120 Col. Ejidos Culhuacán C.P.04420 Del. Coyoacán, México D.F.

RESUMEN

Los mexicas vivían bajo una gran presión y su quehacer diario estaba dominado por tensión emocional. Eran perso-nalidades nerviosas, disfóricas, sometidas a temores cons-tantes, aprehensión y angustia. El objetivo es describir los indicadores de estrés encontrados en restos óseos de sujetos de esa cultura.

Material y métodos: De un total de 124 esqueletos (res-tos óseos) de una población mexica perteneciente al pos-clásico tardío, entre 1300 y 1521, correspondientes a los macehuales, se clasificaron 120 por edad y sexo. Se escogió a los que conservaban la mayoría de los dientes con el fin de hacer las maniobras necesarias para describir los indica-dores de estrés. Se encontró: desgaste oclusal, caries dental por desgaste oclusal, hipoplasia del esmalte, hiperostosis porótica en frontal y parietal, criba orbitaria superior con porosidad secundaria a desgaste de la cortical, parodontosis dental, asimetría facial y cálculos dentales.

En general, los mexicas vivían sometidos al estrés por sus creencias y estilo de vida, pero particularmente los mace-huales quienes, por pertenecer al último estrato social, se en-contraban sometidos aún a mayor estrés. Lo anterior queda comprobado por los indicadores mencionados.

SUMMARY

The Aztecs lived under great pressure and their daily work was dominated by emotional stress. Their personali-ties were nervous, apprehensive, dysphoric, with constant fear and anxiety. The objective is to describe the stress indi-cators found in skeletons of individuals from that culture. Material and methods: From a total of 124 skeletons (bo-nes) of a Mexican population belonging to the late Post-clas-sic period, 1300-1521, corresponding to the Macehuales, 120 were classified by age and sex. The skeletons chosen were the ones that had the most teeth in order to make the necessary maneuvers to describe indicators of stress. We found: occlusal wear, dental caries caused by occlusal wear,

enamel hypoplasia, porotic hyperostosis in frontal and parie-tal, superior orbital sieve porosity wear secondary to cortical parodontosis dental, facial asymmetry and dental calculus.

In general, the Aztecs lived under great stress due to their beliefs and lifestyle, but particularly the Macehuales, who be-longed to the last social stratum. These were subjected to even more stress as evidenced by the aforementioned indicators.

INTRODUCCIÓN

Los aztecas vivían siempre bajo una gran presión y esta-ban sometidos a la tensión diaria que les provocaba el miedo a sus numerosos dioses. Éstos regían cada día del año con una exigencia determinada y a ello se unía el hecho de que a los aztecas se les decía constantemente que morir por sus dioses era un honor, lo que no restaba ansiedad al hecho. Otro factor que originaba ansiedad era la creencia de que en cualquier momento la Tierra se destruiría violentamente o que una deidad errante ocasionaría una grave enfermedad. Los aztecas creían en la existencia de dioses que provocaban enfermedades y de otros que las curaban. La vejez era vista con esperanza ya que, al estar cerca de la muerte, ésta los eximía de las diversas obligaciones y presiones sociales.

Las enfermedades en general eran conocidas como co-colli. De las enfermedades nerviosas distinguieron a la locurafuriosa, a la apacible o moderada, las hemiplejías, paraple-jías, el temblor, la epilepsia, haciendo tratamientos profilác-ticos para esta última. Existía el médico empírico (tepatl) que recurría a los medicamentos y trataba los campos de medicina interna, cirugía, psiquiatría, obstetricia y odontolo-gía. Tenían también al sacerdote del templo, que con rezos, ayunos y mortificaciones ayudaba al enfermo a mejorar su salud. Las terapias psicológico-religiosas eran a base de in-vocaciones, oraciones y cantos a los diferentes espíritus y deidades. Por numerosas crónicas se sabe que los médicos aztecas eran más higiénicos que los europeos y daban mejor impresión con su arte de curar.

El tema de las culturas mesoamericanas siempre ha despertado enorme curiosidad. En especial, el mundo de la

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cultura azteca ha sido fascinante, ya que tiene la particulari-dad de que en el momento de su máximo esplendor refleja-ba adelantos en numerosos aspectos de su vida (incluido el médico) como ningún otro pueblo del mundo lo hacía en ese momento (Potenziani, 1997).

El cosmos y el hombre constituían un todo. La medicina del hombre prehispánico no se limitaba a lo que el médico detectaba o diagnosticaba, sino también a lo que el paciente decía que sentía o le hacía sufrir. Las enfermedades no sólo afectaban a los pacientes sino a la sociedad entera. El elli (hí-gado) originaba la alegría y la tranquilidad, y la alteración del elli conducía a los conflictos intraindividuales y a la angustia.

Los mexicas utilizaban muchas medidas psicológicas pa-ra aliviar las angustias y tratar los trastornos mentales. Los tlamatini eran en realidad psiquiatras que utilizaban una ver-dadera psicoterapia (Villaseñor et al., 2002).

En nuestra especie, los procesos de adaptación y estrés han cumplido un papel muy importante; estos procesos son mediados por la cultura. El estrés es una condición perturbado- ra externa al organismo, capaz de provocar un desequilibrio fisiológico o una mala adaptación. Estas tensiones pueden llevar a los organismos al límite de sus capacidades de adap-tación y hacerlos sufrir la alteración de sus funciones y aun daño tisular (De la Fuente, 2006).

En los restos óseos no se puede medir directamente el efecto del estrés, pero sí existen indicadores de estrés. Uno de ellos es la hipoplasia del esmalte, que corresponde a una condición que se detecta a simple vista en la superficie de la corona de los dientes y que consiste en una serie de líneas, bandas o fosas formadas por una disminución en el grosor del esmalte. Las prevalencias más altas se encuentran en los países en vías de desarrollo (Goodman et al., 1980; Goodman y Thomas, 1990).

Los eventos de estrés episódico se identifican recurrien-do a las líneas de Harris, que son líneas transversales, o bandas de densidad incrementada, que se pueden observar en radiografías de los extremos de las secciones longitudina-les de los huesos largos.

La hiperostosis porótica es un marcador de estrés específico. Se trata de una lesión que afecta a los huesos frontal, parietal y occipital del cráneo. Cuando aparece en el borde superior de las órbitas, se conoce como criba orbitaria o criba orbitalia, y se le relaciona con las primeras mani-festaciones de la anemia. Esta lesión consiste en un conjunto de poros bien delimitados en extensión, que se localizan en toda la superficie del cráneo. Es causada por un ensancha-miento del tejido del hueso esponjoso que provoca el adel-gazamiento de la capa cortical externa (Steinbock, 1976). Frecuentemente la hiperostosis porótica se encuentra aso-ciada a diferentes tipos de anemia (Lallot et al., 1977). La gran mayoría de los investigadores están de acuerdo en que esta lesión se debe a un estrés de tipo nutricional, sobre todo en las poblaciones prehispánicas (Buikstra y Cook, 1980).

Particularmente en los dientes se ha registrado un patrón de variación bilateral, al analizar el tamaño de los dientes en poblaciones humanas (Harris, 1994; Mizoguchi, 1986). Este patrón se caracteriza porque los dientes son más grandes en un lado de la arcada dental que en el otro. Puede ser un in-dicador de inestabilidad del desarrollo originada por factores de estrés.

Otro grupo de indicadores de estrés es el representado por cálculos, caries, desgaste dental y microdefectos den-

tales. Los dos primeros están relacionados con la llamada placa bacteriana formada alrededor de la región cervical de la corona de los dientes cuando la limpieza bucal no es su-ficiente y la segunda, con el tipo, la calidad y la forma de preparar los alimentos y, en algunos casos, con la actividad productiva que desempeña el individuo (Powell, 1985).

Se ha encontrado que la hipoplasia del esmalte está vin-culada con la edad y la posición social del individuo. Así, los individuos afectados por factores de estrés durante su niñez llegarán a su etapa adulta con una constitución física débil, y aquellos sujetos que durante su niñez y juventud pertenecie-ron a un estrato social alto amortiguarán mejor los factores de estrés, que aquellos pertenecientes a un estrato social bajo (Goodman et al, 1988).

MATERIAL Y MÉTODOS

Ciento veinticuatro esqueletos adultos (restos óseos), correspondientes a los macehuales (estrato social más bajo de los mexicas) de la población de San Gregorio Atlapulco, Xo- chimilco, del periodo posclásico tardío (1300-1521) de la Cuenca de México, plataforma residencial “El Japón”, pertenecientes al departamento de Antropología física, laboratorio de osteología de la Escuela Nacional de Antropología e Historia.

Se clasificaron los cráneos por edad y sexo. Se escogió a los que conservaban la mayoría de los dientes, principal-mente los molares, para determinar desgaste oclusal y oclu-sión dental. Se practicó estudio cefalométrico con el fin de determinar asimetrías. Se tomaron modelos con alginato y positivos en yeso para determinar desgaste oclusal, así como estado de parodontosis. Se tomaron fotografías tanto de frente como laterales de cráneo y se amplificaron en tamaño carta para la mejor identificación de los puntos cefalométri-cos y fotografías para los indicadores de estrés. El estudio cefalométrico realizado fue el de Downs; este análisis se pue-de considerar excelente porque da una descripción gráfica y numérica de la cara y del patrón facial, ya que cada medida ofrece un promedio.

RESULTADOS

De los 124 cráneos estudiados, 63 pertenecieron al sexo masculino (53%) y 57 al femenino (47%) (figura 1); cuatro no fueron identificados, por lo que se revisaron 120 cráneos. Con respecto a las edades, se presentan en el siguiente cuadro:

Rango de Edad Hombres Mujeres20 a 25 20 1525 a 30 7 1430 a 35 24 2235 a 40 8 6

Los indicadores de estrés encontrados fueron: desgaste oclusal, caries dental por desgaste oclusal, hipoplasia del es-malte, hiperostosis porótica en frontal y parietal, criba orbi-taria superior con porosidad secundaria a desgaste de la cor-tical, parodontosis dental, asimetría facial y cálculos dentales.

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Hipoplasia del esmalte

Parodontosis Dental

Sarro Dental

Caries Dental

Hiperostosis Porótica

Desgaste Oclusal

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Otro punto importante para el estudio del estrés en po-blaciones desaparecidas es el formado por marcadores de estrés ocupacional, que están estrechamente vinculados a procesos de enfermedades crónico-degenerativas y que se presentan en la edad adulta.

Estas alteraciones ocurren generalmente en las articu-laciones, tanto de extremidades superiores como inferiores. La ocupación de la muestra en estudio era el cultivo de ver-duras en la cuenca de Xochimilco, por lo cual presentaron

REFERENCIAS

BUIKSTRA JE, AND COOK DC: Paleopatology: and American account. Annual Review of Antropology. 1980; 9: 433-70.

DE LA FUENTE R: Psicología Médica. Fondo de Cultura Económica, (eds). 2006, pp 426-438.

GOODMAN AH, ARMELAGOS GJ, AND ROSE JC: Enamel Hypoplasias as indicators of stress in Three prehistoric populations from Illinois. Human Biology. 1980; 52: 515-28.

GOODMAN AH, THOMAS RB, SWEDLUND AC AND ARME- LAGOS GJ: Biocultural Perspectives of Stres in Prehistoric, Histori-cal and Contemporary Population Research. Year book of physical anthropology. 1988; 31: 169-202.

GOODMAN AH, THOMAS L: Assessment of Systemic Physio-logical Perturbations From Dental Enamel Hypoplasias and Associa-ted Histological Structures. Year book of Physical Antrophology, 1990. 33: 59-110.

HARRIS M: Life Without Chiefs. In: Anthropology 94/95. Angelo E. (eds). The Dushkin Publishing Group. INC. Connecticut. 1994, pp 81-85.

degeneración ósea en las extremidades superiores debido a los tiempos prolongados que invertían en remar.

DISCUSIÓN

En general, los mexicas vivían sometidos al estrés por sus creencias y su estilo de vida, pero particularmente los mace-huales quienes, por corresponder a la última esfera social, se encontraban sometidos aún a mayor estrés. Lo anterior queda comprobado por los indicadores mencionados.

LALLOT J, ARMELAGOS GJ, AND MENSFORTH. RP: The role of diet disease and physiology in the origin of porotic hyperos-tosis. Human Biology, 1977; 40: 471-83.

MIZOGUCHI Y: Correlated asymmetries detected in the tooth crown diameters of human permanent teeth. Bulletin of the Natio-nal Science Museum, Tokyo. 1986; 12: 24-45.

POWELL ML: The Analysis of Dental Wear and Caries for Die-tary Reconstruction. In the Analysis of Prehistoric Diets. Academic Press. USA. 1985.

POTENZIANI JC: La Medicina en la Historia. Culturas Preco-lombinas. Revista Centro Médico. 1997; 42.

STEINBOCK RT: Paleopathological diagnosis and interpreta-tion. Thomas Publishers (eds.). Springfield, Illinois.1976. pp 6-63.

VILLASEÑOR SJ, ROJAS C, BERGANZA CE: La enferme-dad y la medicina en las culturas precolombinas de América: la cos-movisión Nahua. Disponible en: http://redalyc.uamex.mx/redalyc pdf/142/14240304.pdf

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PERFIL DE VALORES PERSONALES Y PATRONES DE CONSUMO DE ALCOHOL EN ACOMPAÑANTES DE

PACIENTES DE UN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO

PROFILE OF PERSONAL VALUES AND PATTERNS OF ALCOHOL CONSUMPTION IN PEOPLE ACCOMPANYING

PATIENTS AT A PSYCHIATRIC HOSPITAL

Fernando Carbajal Rendón* **, Juliett del Carmen Valle García*, José Francisco Ángel Mendoza García*, Maria del Carmen Lara Muñoz ** ***

*Hospital Psiquiátrico Morelos, Instituto Mexicano del Seguro Social, ** Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México,

***Facultad de Medicina, B. Universidad Autónoma de Puebla.

RESUMEN

El alcoholismo es un problema de salud pública. Existen varios factores que favorecen la aparición del mismo. Entre los factores que pueden proteger de la aparición del alcoho-lismo o favorecerla se encuentran determinados valores. En estudios sobre consumo de alcohol y heroína, los valores que se han encontrado como factores protectores son la fe religio- sa, la honestidad, la amistad, la responsabilidad, el sentido crítico, la generosidad y el afecto. Estos hallazgos sugieren que las estrategias y los programas preventivos basados en el constructo de los valores serían de gran utilidad no sólo en la prevención sino en la rehabilitación del alcoholismo.

Objetivo: Determinar si hay una asociación entre el per-fil de valores personales y el patrón de consumo de alcohol.

Material y método: El estudio se llevó a cabo en el Hos-pital Regional de Psiquiatría Morelos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se evaluó a 160 sujetos acompañantes de pacientes que acudieron al hospital entre el 1° y 28 de febrero de 2010. A todos los participantes se les aplicó el Alcohol Use Disorders Identificatión Test (AUDIT) y el Cuestionario de Valores Personales de Schwartz.

Resultados: Se identificó que 8% de los sujetos entre-vistados tenían un consumo de alcohol considerado de alto riesgo, con más frecuencia los hombres que las mujeres. Los valores asociados al consumo de alto riesgo fueron la estimu-lación, la autoridad y la conformidad.

Conclusiones: Si bien se trata de un grupo de sujetos muy seleccionado, los hallazgos resaltan la importancia de los factores sociales y culturales que se asocian a un con-sumo riesgoso de alcohol.

SUMMARY

Alcoholism is a public health problem. There are several factors that favor its appearance. Values may promote alco-hol abuse or protect people from it. In studies on alcohol and heroin, values like religious faith, honesty, friendship, respon-sibility, critical thinking, generosity and affection were found

to be protective factors. These findings suggest that preven-tive strategies and programs based on the construct of values would be useful not only in prevention but in the rehabilita-tion of alcoholism. The objective of this research was to de-termine whether there is an association between the profile of personal values and the pattern of alcohol consumption.

Material and methods: The study was carried out at the Regional Hospital of Psychiatry Morelos of the Instituto Mexicano del Seguro Social. 160 subjects were evaluated; they were accompanying persons of patients who attended the hospital between 1 and February 28, 2010. All par-ticipants filled the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and the Schwartz Personal Values Questionnaire.

Results: We found that 8% of the subjects interviewed had an alcohol consumption considered as high risk, with men more often than women. The values associated with high-risk drinking were the stimulation, authority and conformity.

Conclusions: Although this is a highly selected group of subjects, the findings highlight the importance of social and cultural factors that are associated with risky alcohol con-sumption.

INTRODUCCIÓN

El alcoholismo se ha definido como una enfermedad cró-nica y habitualmente progresiva producida por la ingestión excesiva de alcohol etílico, la cual es a menudo mortal. Es una de las causas principales del cáncer de boca, esófago y laringe. A menudo, la cirrosis hepática y la pancreatitis se producen como consecuencia del consumo excesivo durante largos períodos de tiempo.

En el DSM-IV-TR no se usa el término alcoholismo por-que carece de una definición precisa; sin embargo, éste sigue en uso (Sadock y Sadock, 2009). En un sentido clínico, la terminología correcta para el alcoholismo es “trastornos relacionados con el alcohol”, ya sea dependencia o abuso (Westley et al., 2001). La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre (una copa de licor o un

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combinado contiene aproximadamente 40 gramos de alco-hol, un cuarto de litro de vino, 30 gramos y un cuarto de litro de cerveza, 15 gramos).

Obot y Room (2005) definen el consumo excesivo episó-dico como cinco o más tragos estándar por ocasión para el hombre, y cuatro o más tragos estándar para la mujer, sien-do éste un patrón de uso de alcohol asociado con mayores daños físicos y emocionales.

Éste es un gran problema a nivel mundial. Se estima que en 2004 había 76.2 millones de personas con diagnóstico de algún trastorno por consumo de alcohol. Según la Encues- ta Nacional de Adicciones 2002, en nuestro país se estima que existen poco más de 32.3 millones de personas entre los 12 y 65 años que han consumido alcohol alguna vez en la vida (Medina-Mora et al., 2002), las cuales representa-ban 44.8% de la población en ese grupo de edad. Según la última encuesta de adicciones, la dependencia del alcohol en la Ciudad de México afecta a 9.2% de los hombres y a 1.9% de las mujeres (Medina-Mora et al., 2001).

Su etiología es multifactorial y se pueden mencionar factores socioculturales, biológicos, y psicológicos (Medina-Mo-ra et al., 2002; Velasco, 2002).

En México existe una arraigada cultura del alcoholismo favorecida por las tradiciones, la disponibilidad de bebidas alcohólicas y los problemas económicos y familiares, entre otros. Los acontecimientos ambientales que presumiblemen-te incluyen factores culturales, como valores y tradiciones, entre otros, representan casi 40% del riesgo del alcoholismo (Sadock y Sadock, 2009). Dentro de los factores biológicos se encuentran los genéticos y es probable que una serie de influencias genéticas se combine para explicar alrededor de 60% de la proporción del riesgo de alcoholismo. El consumo de alcohol se ha relacionado además con la disminución de la tensión, el aumento de la sensación de poder y la reducción de los efectos del dolor psicológico (Sadock y Sadock, 2009).

De entre los 26 factores de riesgo evaluados por la OMS, el alcohol fue el quinto factor de riesgo más importante en lo que respecta a muertes prematuras y discapacidades en el mundo (Monteiro, 2007). Su manejo rehabilitatorio es complejo y bastante difícil, lo que se refleja en el número de recaídas. Se conocen los factores asociados como los fisio-lógicos, psicológicos y socioculturales, dentro de los cuales existen factores protectores y los que favorecen el riesgo del consumo perjudicial de alcohol. Entre los factores sociocul-turales protectores se mencionan los valores personales; sin embargo, es poco lo que se sabe al respecto, sobre todo en relación con los diferentes patrones de consumo de alcohol en nuestro país.

Megías (2000) afirma que los valores “orientan las nor-mas, actitudes, opiniones y conductas” y señala la importan-te relación que existe entre la adopción de determinados valores y el consumo de alcohol.

García del Castillo et al. (2006) estudiaron los valores y las actitudes hacia el alcohol. Así, encontraron que la actitud negativa hacia el alcohol se asociaba con los valores de tipo idealista y altruistas. Natera et al. (2002) mencionan que los valores y los prejuicios son dos nociones que debieran for-mar parte esencial de la investigación de la vida cotidiana, sobre todo cuando se habla de adicciones. A su vez, Carl-son y Edwards (1990) distinguen entre valores personales y sociales y llegan a la conclusión de que las personas con

valores personales son más propensas a comenzar el con-sumo de drogas y a incrementarlo, en tanto que los valores sociales son más importantes para los no usuarios. Dawkins (1988) opina que en la prevención del consumo de alco-hol deben tenerse en cuenta las normas y valores subyacen-tes en la comunidad. En el estudio de los valores humanos como factores de protección contra el consumo de drogas, los llamados valores personales se interpretan como antiva-lores, y los sociales como protectores contra el consumo de drogas (Salazar Medina, 2006). Trevín (2004) señala que el fortalecimiento de valores sociales y la espiritualidad en las familias llevan al uso de mejores y más variadas estrategias de afrontamiento para prevenir la adicción o como factores protectores una vez establecida ésta.

Cabe señalar que Alcohólicos Anónimos es especialmen-te propicio para ayudar a encontrar objetivos existenciales olvidados, pues trata de averiguar el sentido que tienen los valores y la dignidad en la vida social de la persona que quie-re y puede superarse (AA, 1986).

Cuando pensamos en valores personales pensamos en lo que es importante para nuestras vidas. Un valor particular puede ser importante para una persona pero no para otra. Las investigaciones realizadas en los últimos 50 años pueden resumirse de la siguiente forma (Schwartz, 2006):

l Los valores son creencias. Pero están inextricable-mente vinculados a la emoción no objetiva, son ideas abstractas.

l Los valores son un constructo motivacional. Se re-fieren a los objetivos deseables que las personas se es-fuerzan por alcanzar.

l Los valores trascienden a situaciones o acciones específicas. Son metas abstractas. La naturaleza abs-tracta de los valores los distingue de conceptos como normas y actitudes, los cuales usualmente se refieren a acciones, objetos o situaciones específicas.

l Los valores guían la selección o evaluación de las acciones, políticas, la gente y los acontecimientos. Es decir, los valores sirven como estándares o criterios. Los valores están ordenados por importancia relativa el uno con el otro. Los valores de la gente forman un sistema ordenado de valores prioritarios que los caracterizan de manera individual. Esta jerarquía característica de los valores también los distingue de normas y actitudes.

Los valores morales surgen primordialmente en el individuo por influjo y en el seno de la familia, y son valores como el respeto, la tolerancia, la honestidad, la lealtad, el trabajo y la responsabilidad (Gómez y Villegas, 2006). Para otros autores, los valores personales son representaciones cog-nitivas de necesidades universales expresadas a través de metas transituacionales que se ordenan en forma jerárquica y que sirven como principios guía en la vida de las perso-nas (Rokeach, 1979; Schwartz, 1992, 1999). Los concep-tos teóricos fundamentales de Allport, Vernon y Lindzey y Kluckhohn permitieron a Rokeach desarrollar una definición bien sostenida, pero sobre todo operacionable, sobre valo-res, a través de un instrumento de autoaplicación.

En la teoría de Schwartz (1992) se describen diez valores básicos y amplios, motivacionalmente distintos, que derivan de tres requisitos de la condición humana: necesidades de los

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individuos como organismos biológicos, requisitos de interac- ción social coordinada y sobrevida y bienestar de necesida-des de grupos. Esos diez valores cubren distintas categorías encontradas en teorías de valores anteriores, en cuestiona-rios de valores de diferentes culturas, y en religiones, y discu-siones filosóficas de valores (Myyry, 2002).

Cada uno de los 10 valores básicos describe su meta mo-tivacional central:

l Benevolencia. Fomento del bienestar de las personas cercanas, es decir, una preocupación por el bienestar de la gente con la que se está frecuentemente en contacto. Se define como más restringido que el universalismo.

l Universalismo. Aprecio, tolerancia y protección del bienestar de todas las personas y de la naturaleza.

l Autodirección. Pensamiento independiente y elección de la propia acción (por ejemplo, elegir, crear, explorar). Este valor viene de la necesidad del control junto con la necesidad de la autonomía y de la independencia.

l Estimulación. Variedad, novedad y reto en la vida. De-rivado de la necesidad de la variedad y estímulo para mantener un nivel óptimo de activación.

l Hedonismo. Placer y gratificación sensorial. Se deriva de necesidades físicas y el placer.

l Logro. Éxito social mediante la demostración de com-petencia. Éste se evalúa en términos de qué es de valor

para el sistema u organización en los cuales se sitúa el individuo.

l Autoridad. Logro de estatus social y prestigio, control y dominio de las otras personas y de los recursos.

l Seguridad. Seguridad, armonía y estabilidad del orden social, de las relaciones y del propio organismo.

l Conformidad. Restricción de acciones, inclinaciones o impulsos que puedan dañar a otros o violar las expecta-tivas sociales.

l Tradición. Respeto, compromiso, aceptación y repro-ducción de las costumbres provistas por la tradición o la religión.

Además de identificar diez valores básicos motivacional-mente distintos, la teoría de los valores de Schwartz expone un aspecto estructural de los valores, a saber, las relaciones dinámicas entre ellos.

En la figura 1, la estructura circular retrata el patrón total de relaciones del conflicto y de congruencia entre los valores postulados por la teoría. El arreglo circular de los valores representa una serie continua de motivación. Los más cerca-nos de cualquiera de dos valores en cualquier dirección alre-dedor del círculo son los más similares en sus motivaciones subyacentes. El más distante de cualquiera de dos valores es el más antagónico en sus motivaciones subyacentes.

Figura 1. Modelo teórico entre los diez tipos de valores motivacionales

Apertura al cambio

Auto-promoción Conservación

Autodirección

Estimulación

Hedonismo

Logro

PoderSeguridad

Tradición

Conformidad

Benevolencia

Universalismo

Auto-trascendencia

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Los conflictos y las congruencias entre los diez valores básicos rinden una estructura integrada de valores. Esta es-tructura se puede resumir con dos dimensiones ortogonales. Una es de autorrealce (autopromoción) vs. autotrascen-dencia. En ésta, los valores de autoridad y de logro se opo-nen a los valores de universalismo y benevolencia. La otra es apertura a cambiar vs. conservación. En esta dimensión, los valores de autodirección y de estímulo se oponen a los valores de seguridad, conformidad y tradición.

El Perfil de Valores Personales (PVP; en inglés, Portrait Values Questionnaire: PVQ) fue desarrollado por Schwartz (1994) para medir los diez valores básicos propuestos por este autor. Incluye viñetas breves de diferentes personas, de sexo similar al del encuestado. Cada viñeta describe una meta personal, aspiraciones y deseos que apuntan implícita-mente a la importancia del valor. Esta escala ha sido em-pleada en español por Arciniega et al. (2002, 2008) en población mexicana.

Se han mencionado los valores sociales en general como factores protectores, lo contrario a valores personales. Con este estudio se pretende ofrecer fundamentos científicos para futuras investigaciones e intervenciones de tipo preventivo y de rehabilitación para el consumo de alcohol basado en el perfil de valores.

El objetivo de este trabajo fue determinar la relación del perfil de valores personales con el patrón de consumo de alcohol de los acompañantes de pacientes del Hospital Re-gional de Psiquiatría Morelos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, comparativo, trans-versal.

SujetosPara la realización de este estudio se tomó una muestra

aleatoria de 180 acompañantes de pacientes, 30 de cada servicio del Hospital Regional de Psiquiatría Morelos (hos-pitalización, clínica del afecto, consulta externa, clínica de esquizofrenia, clínica de psicogeriatría y hospital de día), siendo una muestra no probabilística. Se seleccionaron to-das las personas mayores de 16 y menores de 65 años que acudieron del 1° al 28 de febrero de 2010 y que aceptaron participar. La muestra final fue de 160 sujetos ya que se eli-minó a 20 de ellos por llenar de manera incorrecta alguna de las escalas o dar información incompleta.

Se excluyó a personas con algún diagnóstico psiquiá-trico, en tratamiento actual o previo de rehabilitación para alcoholismo. También se excluyó a quienes no supieran leer ni escribir.

Variables e instrumentos de medición

Patrón de consumo de alcoholSe empleó el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identifica-

tion Test) para medir el patrón de consumo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un método simple de tamizaje del con-sumo excesivo de alcohol y como un apoyo en la evaluación breve. Proporciona un marco de trabajo para la intervención

dirigida a los bebedores de riesgo para que puedan reducir o abandonar el consumo de alcohol, y con ello evitar las consecuencias perjudiciales de su consumo. También ayuda a identificar la dependencia de alcohol y algunas consecuen-cias especificas del consumo. El AUDIT fue desarrollado y evaluado a lo largo de un periodo de dos décadas, habién-dose demostrado que proporciona una medida correcta del riesgo según el sexo, la edad y las diferentes culturas. Ha sido validado en pacientes de atención primaria en Norue-ga, Australia, Kenia, Bulgaria, Estados Unidos y México. En 1982, la Organización Mundial de la Salud pidió a un grupo internacional de investigadores que desarrollaran un instru-mento de tamizaje simple. El método consistió en seleccio-nar los reactivos que mejor distinguían a los bebedores de bajo riesgo de aquéllos con consumo perjudicial. Se reclutó a cerca de 2000 pacientes de diversos centros especializa-dos en el tratamiento del alcohol. Se les practicó un exa-men físico y, se les realizó una entrevista para obtener los datos demográficos, historia médica, problemas de salud, consumo de alcohol y drogas y reacciones psicológicas al alcohol, entre otras. Los reactivos se eligieron con base en la validez, la relevancia clínica y la cobertura de los dominios conceptuales relevantes (p. ej., consumo de alcohol, depen-dencia de alcohol y consecuencias adversas del consumo). Finalmente, para la selección de los reactivos, se dio especial atención a su adecuación en función del género y capacidad de generalización transnacional (Babor y Higgins, 1992). Se han establecido unas puntuaciones totales iguales o mayores a ocho como indicadores de consumo de riesgo y consumo perjudicial, así como de una posible dependencia de alcohol.

Se han determinado los siguientes puntos de corte:Los puntajes de 0-7 se refieren al consumo de bajo ries-

go o abstinencia; de 8 a 15 comprenden el consumo de alcohol por encima de las recomendaciones de bajo riesgo; las puntuaciones de 16 a 19 indican un consumo de riesgo y perjudicial y, por último, las puntuaciones mayores a 20 corresponden a dependencia de alcohol.

Es un instrumento breve, rápido, y flexible. Se diseñó para el personal de atención primaria. Es consistente con las defi-niciones de la CIE-10 de dependencia y de consumo perjudicial de alcohol. Se centra en el consumo reciente de alcohol.

Los resultados indican una alta consistencia interna, lo que sugiere que el AUDIT está midiendo un constructo único de modo fiable. Un estudio de fiabilidad test-retest indicó una alta fiabilidad (r=.86) en una muestra compuesta por bebedores sin consumo de riesgo, sujetos con abuso de co-caína y alcohólicos. Ha sido traducido a muchos idiomas, incluidos turco, griego, hindú, alemán, holandés, polaco, japonés, francés, portugués, español, danés, flamenco, búl-garo, chino, italiano y dialectos nigerianos. Con un punto de corte de 8, la sensibilidad del AUDIT es superior a 0.90. La especificidad en los diversos países y entre los diversos criterios es de 0.80.

Perfil de ValoresSon representaciones cognitivas de necesidades univer-

sales expresadas a través de metas transituacionales que se ordenan en forma jerárquica (Schwartz, 1992, 1999). Con el perfil de valores personales de Schwartz se determina la tipología de la persona, estableciendo la jerarquía de los va-lores de benevolencia, universalismo, autodirección, estimu-

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lación, hedonismo, logro, autoridad, seguridad, conformidad y tradición.

Consta de 40 reactivos formulados en forma de plantea-mientos sobre situaciones de tercera persona, de manera que tienen que responderse de manera proyectiva con la interrogante: “¿Qué tanto se parece a mí?”, teniendo seis opciones de respuestas con puntaje que va de 1 a 6: 1. “No se parece nada a mí”, 2. “No se parece a mí”, 3. “Se parece un poco a mí”, 4. “Se parece algo a mí, 5. “Es como yo”, y 6. “Se parece mucho a mí”.

Para obtener la puntuación personal en cada tipología, se suman las calificaciones que se hayan asignado a las pre-guntas asociadas a cada tipología y posteriormente se divide el resultado entre el número de reactivos correspondientes a cada tipología.

Los puntos de corte para las calificaciones de cada tipo-logía son los siguientes:

l Puntajes de 1 a 2 corresponden a un bajo nivel de di-cha tipología, de 3 a 4 indican un nivel medio y de 5 a 6 revelan un nivel alto. Sin embargo, si el puntaje es de 6 en más de 10 reactivos, se anula dicha escala por sesgar e imposibilitar el predominio de una tipología sobre el resto.

Estas diez dimensiones se agrupan a su vez como sigue:

l Valores de autorrealce: autoridad y logro.l Valores de autotrascendencia: benevolencia y universa-

lismo.l Valores de apertura al cambio: autodirección y estimu-

lación.l Valores de conservación: seguridad, conformidad y tra-

dición. l El hedonismo comparte elementos de apertura al cam-

bio y de autorrealce.

ProcedimientoLas encuestas se aplicaron a las personas que acudieron

a visita de pacientes hospitalizados, así como a los acompa-ñantes de pacientes de consulta externa y de las diferentes clínicas, ya sea en sala de espera o en pláticas informativas organizadas por el servicio de trabajo social en el auditorio de la unidad hospitalaria.

Previamente se explicó a los participantes que la inves-tigación consistía en proporcionar algunos datos sociodemo-gráficos (edad, sexo, ocupación, estado civil, escolaridad y religión), así como contestar dos cuestionarios autoaplicables (Escala de Valores Personales y AUDIT). A los que aceptaron participar se les proporcionó la carta de consentimiento in- formado para ser llenada como lo marca el Consejo de Ética. Después se les proporcionaron el cuestionario Perfil de Valo-res Personales y el AUDIT para ser contestados. Se les infor-mó que el tiempo aproximado requerido para contestarlos era de 30 minutos y se les aclaró cualquier duda surgida durante el llenado.

Al finalizar se capturaron los datos y se realizó el análisis estadístico de los mismos. Éste se llevó a cabo por medio del paquete estadístico SPSS versión 17.0. Se utilizó el análisis descriptivo (frecuencias porcentaje, tablas de contingencia, etc.) para observar el comportamiento de las variables so-ciodemográficas, valores personales y el patrón de consumo de alcohol Se utilizó la Prueba de Kruskall Wallis para com-parar las puntuaciones en la escala de valores entre los hom-bres y las mujeres y entre los que tenían consumo riesgoso de alcohol versus los que no tenían este tipo de consumo.

RESULTADOS

Se evaluaron 160 sujetos, de los cuales 62% (n=99) fue-ron mujeres. Se observaron diferencias estadísticamente sig-nificativas entre hombres y mujeres en los valores de beno-volencia, universalismo, seguridad y logro. Los tres primeros no tuvieron relación con el consumo de alcohol (cuadro 1).

Valores

Hombres (n=61) Mujeres (n=99)

Media Desviación estándar MediaDesviaciónestándar

Benevolencia 3.97 0.84 4.27 0.96

Universalismo 3.79 0.88 4.42 0.67Autodirección 4.10 0.96 3.91 0.77Estimulación 3.16 1.11 2.95 1.00Hedonismo 3.46 1.18 3.47 1.20Logro 3.57 0.92 2.95 0.92Autoridad 2.51 0.77 2.44 0.95

Seguridad 3.80 0.73 4.18 0.83

Conformidad 3.64 0.71 3.66 0.83Tradición 3.13 0.69 3.10 0.86

Cuadro 1. Promedio de puntuación en valores por sexo

Negritas=p<0.05

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El 8% (n=13) de los sujetos evaluados tuvieron un patrón de consumo de riesgo: 14.75% de los varones y 4.04% de las mujeres (p=0.016). Al comparar el consumo de riesgo por religión, 7.4% de los que tenían religión tuvieron consumo de riesgo y 12% de los que no refirieron religión (p=0.44).

En la comparación de los sujetos con consumo de alco-hol de riesgo versus aquéllos con consumo de bajo riesgo/

abstinencia, se observaron diferencias estadísticamente sig-nificativas en los valores de estimulación (p=0-001), auto-ridad (p=0.014) y conformidad (p=0.049). Aunque el valor de logro fue significativamente superior en los sujetos con consumo de riesgo, al analizar conjuntamente el efecto del sexo, el logro dejó de ser significativamente diferente.

Valores

Consumo de bajo riesgo o abstinencia

(n=147)Consumo de riesgo (n=13)

Media Desviación estándar Media Desviación estándar

Benevolencia 4.16 0.94 4.08 0.76

Universalismo 4.21 0.80 3.85 0.90

Autodirección 3.96 0.83 4.23 1.01

Estimulación* 2.96 1.06 3.85 0.38

Hedonismo 3.48 1.22 3.31 0.75

Logro* 3.14 0.97 3.69 0.75

Autoridad* 2.42 0.88 3.00 0.71

Seguridad 4.03 0.84 4.15 0.38

Conformidad* 3.61 0.78 4.08 0.76

Tradición 3.10 0.82 3.31 0.48

Cuadro 2. Promedio de puntuación en valores en sujetos con consumo de bajo riesgo/abstinencia y consumo de riesgo de alcohol

*El valor de p en el texto

DISCUSIÓN

Las personas que acompañan a los pacientes a un hospital psiquiátrico no pueden considerarse como representati- vas de la población general. Se trata de un grupo de personas altamente seleccionadas que fueron incluidas en el estudio por su disponibilidad. Por esto, los resultados son sólo una apro- ximación preliminar para la comprensión del papel que po- drían cumplir los valores personales en el consumo riesgoso de alcohol.

Para empezar, debe hacerse notar que las cifras de consumo riesgoso que se encontraron en este grupo son superio-res a las que se han reportado previamente. Por ejemplo, la dependencia del alcohol en la Ciudad de México afecta a 9.2% de los hombres y a 1.9% de las mujeres (Medina-Mora et al., 2001). En la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica se encontró que, a nivel nacional, el consumo perjudicial/dependencia al alcohol se presenta en 4.7% de los varones y 0.2% de las mujeres (Medina-Mora et al., 2003). En este estudio, las cifras de consumo riesgoso fueron de 14.75% para los varones y 4.04% para las mujeres.

En relación con el objetivo de este estudio, los valores que obtuvieron las puntuaciones más altas fueron la benevo-lencia, el universalismo y la seguridad; los más bajos fueron la autoridad y la estimulación.

Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, se observó que el hedonismo fue superior en los sujetos con

consumo de alcohol de bajo riesgo/abstinencia, lo que indi-caría que el consumo de riesgo no está asociado con el placer y la gratificación sensorial, sino más bien con otros factores.

Las tres dimensiones que se encontraron asociadas al consumo de alcohol de riesgo permiten hacer algunas re-flexiones. La estimulación indica que estos sujetos requieren variedad, novedad y reto en la vida y probablemente el al-cohol esté cubriendo esa necesidad. La autoridad, definida como el deseo del logro de estatus social y prestigio, control y dominio de las otras personas y de los recursos, podría aso-ciarse al consumo riesgoso porque, por medio del alcohol, se establecen con frecuencia las relaciones que el sujeto con-sidera necesarias para alcanzar el estatus deseado. Lejos de ser una situación contradictoria, esto se complementaría con la tercera dimensión que se encontró asociada al consumo riesgoso, la conformidad, como la restricción de acciones, inclinaciones o impulsos que puedan dañar a otros o violar las expectativas sociales.

Concluyendo, es conveniente considerar a los acompa-ñantes de pacientes de un hospital psiquiátrico como perso-nas vulnerables a un consumo riesgoso de alcohol. Parte de las actividades en estos centros deberían incluir estrategias para identificar e intervenir en el consumo de riesgo de alcohol en aquellas personas no identificadas como pacientes. Por otro lado, la consideración de algunos valores asociados al con-sumo riesgoso es una estrategia que puede resultar novedosa y podría dar sustento a algunos programas de prevención.

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REFERENCIAS

Alcohólicos Anónimos. Distrito Federal, México: Central Mexi-cana de Servicios generales de Alcohólicos Anónimos, A.C. 1986. p.163-171.

ARCIENEGA L, GONZÁLEZ L: Valores individuales y valores corporativos percibidos: una aproximación empírica. Revista de psi-cología social aplicada 2002; 12: 41-60.

ARCINIEGA LM, GONZÁLEZ L: Validation of the Spanish-language version of the resistance to change scale. Personality and Individual Differences 2009; 46: 178–182.

BABOR T, HIGGINS J AUDIT: Alcohol Use Disorders Identifi-cation Test, pautas para su utilización en atención primaria. Orga-nización Mundial de la Salud 1992 WHO/PSA/92.4.

CARLSON BR, EDWARDS WH: Human values and marijuana use. The International Journal of the Addictions. 1990; 25(12): 1393–1401.

DAWKINS MP: Alcoholism prevention and black youth. J Drug Issues 18:15-20, 1988.

GARCÍA DEL CASTILLO J, LÓPEZ C, QUILES M: Consumo de alcohol, actitudes en una muestra de estudiantes universitarios de la provincia de Alicante. Salud y drogas 2006; 6(2):149-159.

GÓMEZ G, VILLEGAS M: El desempeño moral en la orga-nización. Psicología del Caribe, Universidad del Norte 2006: 18; 161-187.

MEDINA-MORA ME, NATERA G, BORGES G, CRAVIOTO P, FELIZ C, TAPIA-CONYER R: Del siglo XX al tercer milenio. Las adicciones y la salud pública: drogas, alcohol y sociedad. Salud Mental 2001, 24(4):3-19.

MEDINA-MORA ME, CRAVIOTO P, VILLATORO J: Encuesta nacional de adicciones 2002. www.conadic.salud.gov.mx/pdfs/ou-blicciones/ena 2002.

MEDINA-MORA ME, BORGES G, LARA MUÑOZ C, BENJET C, BLANCO JAIMES J, FLEIZ BAUTISTA C, VILLATORO VE-LÁSQUEZ J, ROJAS GUIOT E, ZAMBRANO RUIZ J, CASANOVA RODAS L, AGUILAR-GAXIOLA S: Prevalencia de trastornos men-tales y uso de servicios: Resultados de la encuesta nacional de epi-demiología psiquiátrica en México. Salud Mental 2003, 26(4):1-16

MEGÍAS E: Los valores de la sociedad española y su relación con las drogas

http://obrasocial.lacaixa.es/StaticFiles/StaticFiles/0edfdd091b1a5210VgnVCM1000000e8cf10aRCRD/es/es02_esp.pdf. Des-cargado el 12 de marzo de 2011.

MONTEIRO MG: Alcohol y salud pública en las Américas: un caso para la acción. Washington,D.C. USA, Edic. Biblioteca sede OPS-Catalogación de la Fuente; 2007. Revisado el 26 de septiem-bre de 2009. http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/A&SP.pdf

MYYRY L: Everyday value conflicts and integrative complexity of thought. Scandinavian Journal of Psychology 2002; 43: 385-395.

NATERA G, TENORIO R, FIGUEROA E, RUÍZ G: Espacio urbano, la vida cotidiana y las adicciones: un estudio etnográfico sobre el alcoholismo en el centro histórico de la ciudad de México. Salud Mental 2002; 25 (4): 17-31.

OBOT I & ROOM R (2005): Alcohol, Gender and Drinking problems: perspectives from low and middle income countries. Or-ganización Mundial de la Salud.

SADOCK B, SADOCK V: Trastornos relacionados al consumo de alcohol. En: Kaplan y Sadock: Sinopsis de psiquiatría. Barcelona, España: WoltersKluwer, Lippincott, Williams & Wilkins, 10a. edi-ción 2009, p. 391-407.

SALAZAR-MEDINA M: Los valores humanos como factores protectores contra el consumo de drogas. Relato de vida. Revista de Educación en Valores 2006; 1 (5): 38-49.

SCHWARTZ SH: Universals in the content and structure of va-lues: Theoretical advances and empirical tests in 20 countries. Ad-vances in Experimental Social Psychology, M. Zanna, San Diego: Academic Press, 1992 pp: 1-62.

SCHWARTZ, S: Are There Universal Aspects in the Structure and Contents of Human Values? Journal of Social Issues 1994, 50(4): 19-45.

SCHWARTZ S: A theory of cultural values and some implica-tions for work. Applied psychology 1999: 48 (1); 23-47.

SCHWARTZ, SH: Les valeurs de base de la personne: Théorie,mesures et applications [Basic human values: Theory, measurement, and applications]. Revue française de Sociologie 2006; 42, 249-288.

TREVIN, I: Comunicación personal. Psiquiatría Social. 2004; 4: 67-82 20.

VELASCO, R: Esa enfermedad llamada alcoholismo. Distrito Federal, México: Edit. Trillas; 2002.

WESTLEY C, TERRY MM, KANAS N, SMITH D, LANDRY M: Trastornos relacionados con sustancias: alcohol y drogas. En: Howard H. Goldman. Psiquiatría general. Distrito Federal, México: Manual Moderno; 5ª edición 2001, p. 255-283.

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APEGO A TRATAMIENTO EN UN SERVICIO DE SALUD MENTAL

TREATMENT ADHERENCE IN A MENTAL HEALTH SERVICE

Jacqueline Cortés Morelos Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina,

Universidad Nacional Autónoma de México.

RESUMEN

En el programa de Salud Mental de la UNAM se atiende a los alumnos o empleados que soliciten el servicio. Sin em-bargo, muchos pacientes abandonan el tratamiento por di-versas causas. El objetivo de este estudio fue describir las causas de abandono del tratamiento en este servicio. Se recabaron datos sociodemográficos, diagnóstico principal, comórbidos, última nota del expediente, etc., en 150 ex-pedientes de pacientes que acudieron durante 2006. Se en-contró que ocho pacientes acudieron sólo a la primera cita y 52 a dos. Seis pacientes quedaron con cita abierta o fueron referidos; 43 iban mejorando y en 41 no quedaba clara la mejoría. La mitad de los pacientes que acuden al servicio de Salud Mental de la UNAM asisten sólo en tres ocasiones; sólo seis (4%) pacientes fueron dados de alta por su médico tratante. Este estudio da pie a implementar estrategias que promuevan menos abandono del tratamiento.

SUMMARY

The Mental Health program at UNAM is a service for stu-dents or employees who request attention. However, there is a significant patient dropout for various reasons. The objec-tive of this study was to describe the causes of abandonment of treatment in a Mental Health Service. Sociodemographic data, main and comorbid diagnosis, etc., were captured from the last note of the file. All in all, 150 cases of patients who attended the service in 2006 were reviewed. It was found that eight patients attended just the first appointment and 52 attended twice. Six patients were assigned an open appoint-ment or were referred; 43 were improving and in 41 there was no clear improvement. Half of the patients attending the Mental Health Service, UNAM, came only three times; only 6 (4%) patients were discharged by their physician. This study leads to implement strategies that promote less dropout.

INTRODUCCIÓN

En el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la UNAM se atiende de manera multidisciplinaria al paciente

que lo solicita, sea estudiante o trabajador de las diferentes es-cuelas de la UNAM. Participan psiquiatras, psicólogos clínicos y trabajadores sociales psiquiátricos. El paciente recibe trata-miento psiquiátrico y psicológico (De la Fuente et al, 1987).

El tiempo que pasa entre el momento en que se detectan los primeros síntomas y aquel en que se llega a los servicios especializados es muy largo, lo que ocasiona que los trastor-nos evolucionen y se agraven. Se tiene poca disposición o capacidad para reconocer buena parte de la sintomatología relacionada con muchos problemas psicológicos y con las patologías mentales. Aun en los casos en que se detecta el problema, hay una gran resistencia para aceptar la necesidad de recibir ayuda profesional. Esto puede deberse al estigma social relacionado con la enfermedad mental, ya que alre-dedor de ésta prevalecen sentimientos de incomprensión, vergüenza, culpa y temor (García et al, 2000).

Por otro lado, el trastorno depresivo mayor (TDM) ocupa el primer lugar entre todos los diagnósticos de los pacientes que acuden al Servicio de Salud Mental, que pasó de ocupar 49% en 1998 a casi 60% durante 2005. Otras de las patolo- gías más frecuentes diagnosticadas en el Servicio de Salud Mental son distimia, fobias, trastorno de ansiedad generalizada, entre muchas otras (Cortés et al, 2006; Díaz et al, 1996).

Lo anterior se ha reportado para alumnos de secundaria, bachillerato, licenciatura y posgrado. Por ejemplo, en residentes de Medicina Interna se han reportado frecuencias elevadas de depresión y ansiedad (Peterline et al, 2002). A su vez, en estudiantes de Medicina se han identificado trastornos adap- tativos, problemas maritales, TDM, trastornos de ansiedad, etc. (Hays et al, 1986).

Uno de los problemas que enfrentan los psiquiatras es la elevada frecuencia de abandono del tratamiento. Se deben tomar en cuenta diversos factores relacionados con esto. La manera en que el paciente percibe su enfermedad influye en la búsqueda de ayuda, el grado de adherencia al tratamiento prescrito, las expectativas que se tengan y la manera en que va a responder al mismo. Dependiendo de esto, hay pacien-tes que prefieren el tratamiento psicoterapéutico y rechazan el farmacológico, en tanto que hay otros que prefieren el se-gundo. Por otro lado, algunos más prefieren los tratamientos alternativos como acupuntura (Manber et al, 2003).

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Otros aspectos que se asocian al apego al tratamiento son la estructura de la personalidad, la disposición al cambio y la resistencia.

También influyen aspectos relacionados con la institución como el tiempo de espera entre una cita y otra, la cortesía del personal (Torres y Lara 2002), los cambios frecuentes de médico tratante y el tiempo insuficiente de la consulta.

En un estudio realizado en una institución psiquiátrica se encontró que los siguientes fueron, en orden de frecuencia, los motivos por los cuales desertaron los pacientes: los cla-sificados como personalidad orgánica, así como los que reci-bieron un diagnóstico de trastorno de la personalidad de los clusters B y C, haber sentido mejoría, haberse atendido en otra institución, falta de recursos, efectos secundarios de los medicamentos y maltrato del médico (Velázquez et al, 2000).

Seguir un protocolo de tratamiento podría ayudar a mejo-rar la adherencia al tratamiento. Sin embargo, hasta en estos casos hay abandono; algunas de las causas son errores en el horario de las citas, la creencia del paciente de que el medicamento no funciona, así como efectos secundarios de los medicamentos. Mantener un contacto frecuente con el médi-co tratante ayuda a la adherencia a tratamiento (Hawley et al, 1998; Kutcher et al, 2002).

La adherencia al tratamiento no sólo tiene que ver con el paciente, sino también con el médico, quien debe adoptar una actitud activa al escuchar al paciente y tomar en cuenta los efectos secundarios. Por el lado del paciente influyen la frustración por su enfermedad y las consecuencias de ésta en su vida diaria.

Dentro de las primeras causas de abandono de trata-miento se encuentran los efectos secundarios de los fárma-cos, mismos que son variables según el tratamiento que se utilice. Por ejemplo, en la imipramina los efectos secunda-rios más frecuentemente observables son los anticolinérgicos como boca seca, estreñimiento, retención urinaria, etc. Por su parte, en los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina los efectos secundarios más comunes son las al-teraciones en la eyaculación, náusea, somnolencia, insom-nio, diarrea, etc. Se ha observado que 30% de los pacientes suspenden su tratamiento a los 30 días de haberlo iniciado y 40% lo hacen a los 90 días, principalmente por los efectos secundarios (Sheehan et al, 2005; Sheehan et al, 2004; Akhondzadeh et al, 2003).

Los efectos secundarios, los estilos de práctica, el tipo de intervención prestada, etc., intervienen en el apego a trata-miento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se seleccionaron 150 expedientes de pacientes que acu-dieron consecutivamente al Programa de Salud Mental du-rante 2006. Se realizó la captura de datos sociodemográficos como nombre, edad, estado civil, facultad o escuela de pro-cedencia, diagnóstico principal, diagnóstico(s) comórbido(s) y número de diagnósticos comórbidos, última nota del expe-diente, así como datos clínicos generales y tratamiento.

Se diseñó una pantalla de captura en el programa Epide-miological Information para realizar la captura de los datos.

RESULTADOS

Noventa pacientes (60%) fueron mujeres y 60 (40%) hombres; el promedio de edad fue de 18 años. La mayo-ría de los pacientes eran solteros (n=134); sólo 15 estaban casados y uno vivía en unión libre. Las tres escuelas más fre-cuentes de procedencia fueron Medicina (n=41), Ingeniería (n=10) y Ciencias (N=8). Los diagnósticos principales más frecuentes fueron trastorno depresivo mayor (TDM) modera-do (n=47), distimia (n=19), TDM leve a moderado (n=14) y trastorno de ansiedad generalizada (n=12). Los diagnósticos comórbidos más frecuentes fueron TDM leve (n=7), TDM moderado (n=7) y duelo (n=6). En cuanto al número de diag-nósticos comórbidos, 48 alumnos tuvieron un diagnóstico comórbido y cinco tuvieron dos.

De la captura de la última nota se pudo observar que ocho pacientes acudieron sólo a la primera cita y 52 a dos. Seis pacientes quedaron con cita abierta o fueron referidos, 43 iban mejorando y en 41 no quedó clara la mejoría.

En cuanto al tratamiento, el antidepresivo más usado fue la fluoxetina (n=18), seguido de escitalopram (n=7) y paro-xetina (n=5).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El hecho de que el diagnóstico principal más frecuente haya sido el trastorno depresivo mayor y que la facultad de procedencia haya sido la de Medicina concuerda con algu-nos estudios en que la incidencia de TDM en estudiantes de medicina iba de 20 a 25% y sólo 22% acudían a tratamiento.

La mitad de los pacientes que acuden al servicio de Salud Mental de la UNAM lo hace sólo en tres ocasiones; sólo seis (4%) pacientes fueron dados de alta por su médico tratante. De alguna manera, estos resultados coinciden con otros es-tudios donde la media de consultas a las que asisten va de tres a seis (Alday et al, 2005; Harpaz et al, 2004). Los datos aquí obtenidos coinciden parcialmente con lo reportado en estudios previos. Sin embargo, en este estudio se amplió el número de variables capturadas y también se mejoraron y agregaron diagnósticos que no habían sido incluidos (Cortés et al, 2006).

Dentro de las limitantes del estudio se encuentra el hecho de que no siempre se registran en el expediente el tratamiento, datos clínicos generales, diagnósticos comórbidos, o incluso en ocasiones no se redacta la nota médica, lo que puede alterar los resultados en cuanto al número de citas a que acudió un paciente. Por otro lado, al tratarse de una población estudiantil, también existen factores como exáme-nes, periodos vacacionales y horarios de clase que no siem-pre permiten al alumno o empleado acudir a sus citas, así como los factores intrínsecos de cada persona.

Se dice que sólo de 1 a 2% de las publicaciones de artícu-los de trastornos del estado de ánimo exploran los factores relacionados con la adherencia a tratamiento (Sajatovic et al,2005). Este estudio da pie a implementar estrategias que promuevan menos abandono del tratamiento por parte de los pacientes del Programa de Salud Mental.

Se sugiere la psicoeducación del paciente y familiares, ya que, además de mejorar las relaciones entre ellos, ayuda a mejorar la adherencia al tratamiento.

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REFERENCIAS

ALDAY J, ALONSO V, FERNÁNDEZ B, GARCÍA R, GONZÁLEZ C, PÉREZ E et al,: Variaciones del consumo de re-cursos ambulatorios en la atención especializada de Salud Mental a niños y adolescentes. Gac Sanit 2005; 19: 448-55.

AKHONDZADEH S, KAZAN L, FOTOUHI A, JARVANDI S, MOBASERI M, MIN M et al,: Comparison of Lavandula angus-tifolia tincture and imipramine in the treatment of mild to modera-te depression: a double-blind, randomized trial. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 2003; 27: 123-27.

CORTÉS J, ORTÍZ S, JAIMES A Y BARRAGÁN V: “Psicopa-tología en el Programa Salud Mental 2005”. Poster presentado en Congreso de la Asociación Psiquiátrica Mexicana (APM) llevado a cabo del 21 al 24 de septiembre del 2006, Torreón Coahuila.

DE LA FUENTE R, DÍAZ A Y FOUILLOUX C: El Programa de Salud Mental de la Facultad de Medicina, UNAM. Salud Mental 1987; 10(3): 3-8.

DÍAZ A, ROMERO M, Y GÓMEZ C: Mental health in a sample of first-year university students. A descriptive study of Mexican Po-pulation. New Trends in experimental and Clinical Psychiatry 1996; 12:231-41.

GARCÍA S, DOMÍNGUEZ M, JIMÉNEZ A, GUTIÉRREZ A, SOLÍS J, INFANTE R Y COL: Información y Educación Base para la prevención. Salud Mental 2000; 23(3): 29-37.

HARPAZ-ROTEM I, LESLIE D Y ROSENHECK R: Treatment Retention Among Children Entering a New Episode of Mental Health Care. Psychiatric Services 2004; 55(9): 1022-28.

HAWLEY C, PATTINSON H, QUICK S, ECHLIN D, SMITH V, MC PEE S y col: A protocol for the pharmacologic treatment of ma-jor depression a field test of a potential prototype. Journal of Affec- tive Disorders 1998; 47: 87-96.

HAYS L, DICKSON L, LYLES M, LUDWING A, MARTIN C Y BIRD M: Trating Psychiatric Problems in Medical Students. Am J Psychiatry 1986; 143 (11):1428-31.

KUTCHER S, LEBLANC J, MACLAREN C, HADRAVA V: A randomized trial of a specific adherence enhancement program in sertraline-treated adults with major depressive disorder in a primary care setting. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 2002; 26: 591-96

MANBER R, CHAMBERS A, HITT S, McGAHUEY C, DELGADO P Y ALLEN J: Patients perception of their depressive illness. Journal of Psychiatric Research 2003; 37: 335-43.

PETERLINE M, TIBÉRIO I, SAADEH A, PEREIRA J Y MAR-TINS M: Anxiety and depression in the first year of medical residencytraining. Medical Education 2002; 36: 66-72.

SAJATOVIC M, DAVIES M, BAUER M, McBRIDE L, HAYS R, SAFAVY R y col: Attitudes regarding the collaborative practice mo-del and treatment adherence among individuals with bipolar disor-der. Comprehensive Psychiatry 2005; 46: 272-77.

SHEEHAN D, BURNHAM D, IYENGAR M, PERERA P: Effi-cacy and tolerability of controle-release paroxetine in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 34-40.

SHEEHAN D, EADDY M, PHARM D, SARNES M, PHARM D, VISHALPURA T, REGAN T: Evaluating the economic consequen-ces of early antidepressant treatment discontinuation. A comparison between controlled-release and immediate-release paroxetine. J. Clin. Pharmacol 2004; 24: 544-548.

TORRES J, LARA MC: Apego al tratamiento psicoterapéutico y resultados de una intervención breve en pacientes de consulta ex-terna psiquiátrica. Salud Mental 2002; 25: 27-34.

VELÁZQUEZ A, SÁNCHEZ J, LARA M, SENTÍES H: El aban-dono del tratamiento psiquiátrico: Motivos y contexto institucional. Revista Psicología, 18(2): 316-340, 2000.

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CASO CLÍNICO: SUICIDIO Y ESQUIZOFRENIA

CLINICAL CASE: SUICIDE AND SCHIZOPHRENIA

Carlos Alberto Bravo Pantoja* **, Minou Arévalo Ramírez*, María del Carmen Lara Muñoz* ****Facultad de Medicina, B. Universidad Autónoma de Puebla

**Hospital Psiquiátrico Dr. Rafael Serrano, Servicios de Salud del Estado de Puebla***Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

Correspondencia: María del Carmen Lara Muñ[email protected]

Manuel es un varón de 19 años, soltero, con escolaridad secundaria, originario de Chicago, hijo de padres mexicanos. La información fue proporcionada por Manuel y su padre.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual a los 18 años. El padre re-fiere que hubo problemas familiares cuyo resultado fue que la madre abandonara la casa. El paciente se quedó con su pa-dre y sus hermanas. Tras este evento, sus familiares observa-ron en Manuel aislamiento y apatía, y comenzó a descuidar su aseo y aliño. Se mostraba poco participativo y se negaba a comer con el resto de la familia. También se rehusaba a ver a sus amigos. Lo observaban con miradas extrañas y por momentos irritable sin razón aparente.

Una noche lo observaron particularmente inquieto y agitado, y comenzó a hablarles de cosas sin sentido. Les decía que lo estaban vigilando, que en los espejos de la casa habían puesto cámaras, que observaba el mundo como ex-traño, “raro”. Las cosas las veía distintas, como “sin valor”. Se mostraba muy angustiado, decía que estaban hablando mal de él y que todos en su casa eran actores que sólo esta-ban vigilándolo. Momentos después y sin motivo, se mostró agresivo verbal y físicamente, comenzó a romper los espejos en la casa y a gritarles a los familiares. Por este motivo de-cidieron llevarlo a una institución psiquiátrica en Chicago, donde fue valorado y mantenido en observación durante 72 horas. Comenta el padre que en dicha institución no le dieron información y le dijeron que sólo Manuel podía decirles lo que padecía. Le prescribieron haloperidol y difenhidra-mina. Después de 72 horas, Manuel regresó a casa, donde la familia continuó observándolo “extraño”, hablando solo, ge-neralmente encerrado en su habitación. Permanecía mucho más tiempo del usual en la computadora y jugando video-juegos. No le gustaba hablar de lo sucedido y por momentos se mostraba inquieto, mirando suspicazmente a las paredes y hacia la calle. Aunque ocasionalmente tomaba el medica-mento, llegó a expresar a sus familiares que no lo tomaba ya

que él “solito podría controlar la situación”. Preocupado, el padre decide traerlo a México en busca de una convivencia menos exigente y más familiar. Así, decidió quedarse aquí con Manuel un tiempo y buscar nuevamente ayuda.

Se quedaron en casa de unos tíos. En una ocasión salió de la casa en la mañana diciendo que quería ir a la tienda. Al no regresar en todo el día, salieron a buscarlo y lo encon-traron deambulando por calles cercanas a la casa de los tíos. Les comentó que no encontraba la manera de regresar a la casa, a pesar de conocerla bien. Permanecía sentado largas horas escuchando música con unos audífonos. Por momen-tos dejaba de escuchar la música y ayudaba a su tía a cocinar, y momentos después lo observaban ansioso, inquieto y de-jaba de ayudar para regresar a escuchar la música. Muchas veces hablaba solo, y sólo a veces quería tomar su medica-mento. De repente, al intentar platicar con él, simplemente se quedaba sin contestarles, los miraba temeroso y salía de la habitación. Algunas veces lo observaban mirando hacia la ventana con miedo e irritable sin razón. Algunas ocasiones reía sin motivo, siempre prefería ponerse los audífonos y escuchar música.

Al continuar la sintomatología, el padre decide solicitar valoración psiquiátrica.

SALUD MENTAL PREVIA

Desde la infancia lo describen como un poco más “torpe” que otros niños, con poco interés en juegos activos, callado, inmerso en juegos solitarios, interesado en computadoras y videojuegos. Pasaba largos periodos en la computadora. A pesar de la insistencia de familiares y de su padre, a Manuel nunca le gustó pasar tiempo con la familia u otras personas. En varias ocasiones se rehusó a participar en reuniones fami-liares y permanecía en el carro del padre escuchando música. En una fiesta en particular permaneció todo el tiempo en la calle mirando a la pared. Como la familia ya estaba acostum-brada a este tipo de conducta, no lo percibió como extraño.

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Esquizofrenia en abuela materna y aparente enfermedad mental en su madre, aunque no se especifica un diagnóstico.

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hijo de padres mexicanos, nacido en los Estados Unidos; planeado y deseado, embarazo normal, nació por parto va-ginal aparentemente sin complicaciones. No se tienen datos específicos del neurodesarrollo. El padre lo describe como sin alteraciones, comparado con el desarrollo de sus herma-nas, sólo un poco “más torpe”. Los padres no tenían buena relación. Manuel tuvo buenas relaciones con ambos, aunque la mamá es descrita como distante y fría. Las relaciones con las hermanas también fueron afectuosas, siempre cuidaban de él e intentaban mantener lazos estrechos. Sin embargo, como Manuel se mostraba aislado y poco participativo en actividades familiares conforme crecían, sus hermanas co-menzaron a alejarse de él. Su desempeño escolar, tanto por su conducta como por sus calificaciones, fue bueno siempre. Cursó periodos escolares completos en México, aprendió inglés y español. Las relaciones interpersonales durante los periodos escolares fueron pobres; no le conocieron muchos amigos y los pocos que llegaban a la casa era sólo por activi-dades escolares. Nunca le conocieron una relación de pareja.

EXAMEN MENTAL

Se observó paciente masculino, de edad aparente igual a la referida; constitución mesomórfica, tez blanca, señas de acné facial previo. Su conducta motora no mostró alteracio-nes al inicio. Aparentemente tranquilo, sin embargo su mi-rada, actitud y respuestas denotaban suspicacia, sobre todo hacia su padre. Negó necesitar tratamiento, asegurando que él mismo se iba a controlar poco a poco. Afecto indiferente facies hipomímica. No supo expresar un estado de ánimo, lenguaje poco espontáneo, volumen medio, con dificultades para expresarse totalmente en español, mezclaba cons-tantemente términos en inglés y en español, coherente, incongruente. Pensamiento que, aunque llegaba a metas, presentó bloqueos, expresó ideas delirantes de referencia y daño, comentó que no sabía lo que le pasaba, que per-cibía por momentos como si no se controlara a sí mismo, pero que él sabía que en algún momento podría controlarlo y no necesitaba ayuda. Se observaron soliloquios musitados y difíciles de notar. Con alteraciones sensoperceptivas y res-puesta emocional a las mismas. Al interrogarlo con más detenimiento, comentó que escuchaba voces a veces, que tenían mucho tiempo en su cabeza, que no sabía de dónde venían, que comentaban lo que él estaba haciendo y en mu-chas ocasiones tendían a darle órdenes o insultarlo, y eso le angustiaba. Sobre el episodio cuando se sintió vigilado co-mentó que tenía mucho tiempo percibiendo lo mismo, que lo estaban vigilando, que estaban hablando mal de él y que su familia había dispuesto de instrumentos para vigilarlo a través de los espejos, aunque no recuerda específicamente por qué se puso agresivo. Sólo recuerda que sintió que no controlaba su cuerpo y que algo más se estaba apoderando

de él. Al preguntarle sobre el diagnóstico comentó que en Estados Unidos le dijeron que tenía esquizofrenia paranoide, y que él no sabía qué era eso, pero que él podría controlarlo. Refiere que el medicamento que le dieron le hacía sentir in-cómodo, ansioso y por eso no quería tomarlo. Estaba alerta, orientado en tiempo, lugar y persona, con pérdida del juicio de realidad; la planeación futura aunque presente fue vaga, limitada a decir “quiero seguir estudiando”, sin conciencia de enfermedad. Se decidió a iniciar tratamiento con anti-psicótico atípico (olanzapina, 10 mg al día) y, a petición de familiares, manejo ambulatorio.

EXAMEN FÍSICO

Sin alteraciones.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

EJE I: Esquizofrenia. F20.0x Tipo paranoide [295.30]. Episódico con síntomas residuales interepisódicos. EJE II: Trastorno esquizoide de la personalidad (premór-bido).EJE III: Ninguno.EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Problemas relativos al ambiente social.EJE V: 41-45.

EVOLUCIÓN

En las primeras consultas subsecuentes se mostró sus-picaz, ilógico, con ideas delirantes de daño, tendencia a la disgregación del pensamiento sin llegar a la desorganización. Con ideas de transmisión y control del pensamiento, altera-ciones en su juicio de realidad. Conforme fueron avanzando las consultas, se observó mejoría clínica, comenzó a dudar de sus pensamientos, continuaba con un pobre insight, su mayor preocupación era el no poder controlar lo que le su-cediera. Aparentemente hubo un buen apego a tratamiento. En un tiempo aproximado de tres meses se observó tranqui-lo, ya no se identificaban tan claramente las ideas delirantes, aunque la interpretación delirante continuaba presente. Aún mostraba suspicacia y la firme creencia de que él podía con-trolar lo que le pasaba. Ya estaba más tranquilo en la casa de sus tíos; ayudaba a su tía a preparar la comida o hacía man-dados como ir a la tienda o al mercado. Comenzó a salir con sus primas, y aunque en general continuaba aislándose, sí no-taban que ya no hablaba solo y lo observaban más tranquilo.

Por cuestiones familiares y de trabajo, Manuel y su pa-dre regresaron a los Estados Unidos. La dinámica familiar continuó siendo problemática, pues siguieron los conflictos entre el padre y la madre. Aparentemente la madre culpó al padre del estado de Manuel, hubo pobre apoyo familiar y no hubo continuidad en el tratamiento. Manuel se rehusó a con-tinuar manejo médico-psiquiátrico y lo observaron nueva-mente aislado, poco cooperador, nuevamente hablaba solo, decía que lo estaban vigilando y continuaba pasando mucho tiempo frente a la computadora y escuchando música. Irri-table en ocasiones, observaron deterioro, dejó de bañarse,

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no salía, comía cada vez menos. El cuadro llevaba un poco más de un año de evolución desde la primera manifestación claramente psicótica.

El padre acudió a solicitar apoyo en la unidad médica, donde le respondieron que quien tenía que buscar la ayuda era Manuel. El día de su cumpleaños su padre lo observó particularmente inquieto, alrededor del mediodía, Manuel salió de su casa sin decir a dónde iba. Un par de horas después reci-bieron una llamada para avisarles que Manuel había tenido un accidente. Cuando el padre acudió, se enteró de que Ma-nuel se había lanzado al metro en la ciudad de Chicago y de que había perdido la vida instantáneamente.

COMENTARIOS

Entre los antecedentes de Manuel, aunque no hay evi-dencia de alteración importante en el neurodesarrollo, sí se describe como un poco más “torpe” comparado con sus hermanas. También se tiene el antecedente familiar de es-quizofrenia; los rasgos de personalidad que fue desarrollando Manuel a lo largo del tiempo fueron claramente sugerentes de un trastorno esquizoide de la personalidad, aunque es difícil hacer una clara distinción entre los rasgos de la personalidad y las manifestaciones prodrómicas de la esquizofrenia. Cuan- do el cuadro fue claramente manifiesto, los criterios clínicos de esquizofrenia paranoide se presentaron y la observación longitudinal, la evolución y la respuesta dejaron ver que había pobre insight. El cuadro psicótico era de importancia y, aunque contaba con una parcial red de apoyo familiar, predo- minantemente el padre, los factores estresantes familiares continuaban de manera importante, lo cual sugería una po-sible evolución hacia el deterioro. Aunque durante su estan-cia en México tuvo buena adherencia a tratamiento y cierta tendencia hacia la mejoría clínica, no hubo un apego al trata-miento cuando regresó a los Estados Unidos. El método que eligió para suicidarse fue violento.

EL SUCIDIO EN LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

Bleuler (1950) se refirió al suicidio en la esquizofrenia como el síntoma más grave, y desde esas primeras descripcio-nes se enfatizó su importancia.

Se ha observado que la mortalidad en la esquizofrenia es más alta que la de la población general: hasta cinco veces mayor en hombres y dos veces mayor en mujeres; el suici-dio representa una proporción muy alta de esta mortalidad (Lieberman et al., 2006). Aunque los porcentajes varían, el riesgo suicida en la esquizofrenia es uno de los más al-tos junto con la depresión y el trastorno bipolar (Hales et al, 2008). Se ha encontrado que la prevalencia de suicidio en esquizofrenia va desde 4.9% (Palmer et al., 2005) hasta 10% (Schultz et al., 2008). Aunque las causas de este riesgo incrementado no están aún del todo claras, una de las expli-caciones más aceptadas es el estrés que enfrenta el paciente al inicio de la enfermedad. En general, la enfermedad se pre-senta cuando el sujeto entra en la edad adulta y súbitamente

tiene que enfrentarse con el deterioro de su funcionamiento como adulto (Carlborg et al., 2010).

Se sabe que los factores de riesgo suicida en los sujetos con esquizofrenia son similares a los identificados en otros trastornos psiquiátricos, aunque tienen algunas característi-cas propias de la enfermedad (Hales et al, 2008). Un meta-análisis de 26 estudios de factores de riesgo para suicidio en esquizofrenia encontró que el riesgo suicida en esquizofrenia era mayor en los hombres. La gente de raza blanca tenía más riesgo que los no blancos, aunque con una significancia baja; un menor riesgo entre los esquizofrénicos casados en com-paración con los no casados. En cuanto a historia familiar, personal y social, se encontró un riesgo suicida significativo asociado a un mayor cociente intelectual, así como que vivir solo presentaba mayor riesgo que vivir con la familia. Otra característica significativa fue alguna pérdida familiar recien-te. Sobre los síntomas positivos o negativos de la esquizofre-nia, los resultados fueron ambiguos. Sin embargo, episodios anteriores de agitación o inquietud psicomotriz se asociaron de manera significativa con suicidio en la esquizofrenia. El trastorno por consumo de sustancias comórbido es otro fac-tor de riesgo (Hawton et al., 2005). Otras características co-mo la acatisia asociada al uso de antipsicóticos y el miedo a perder la integridad mental presentaron un riesgo 12 veces mayor a otros factores de riesgo (Pompili et al., 2007).

El riesgo de incurrir en conductas autolíticas parece ser mayor en los primeros episodios de psicosis (Harvey et al., 2008). Asimismo, se ha reportado que un alto número de intentos suicidas se realizan tras el egreso del primer interna-miento, en las primeras dos semanas posteriores al egreso, aunque el riesgo continúa alto hasta los seis meses del último contacto hospitalario (Lee y Lin, 2009; Sinclair et al., 2004). Sin embargo, como el riesgo suicida se mantiene persistente-mente alto durante todo el curso de la enfermedad, algunos autores consideran la necesidad de una valoración continua del riesgo suicida (Shrivastava et al., 2010). No obstante, tam-bién se han observado suicidios antes del contacto con los servicios médicos, particularmente en lugares rurales donde no hay acceso a servicios médicos (Melle et al., 2006).

Sobre los métodos de suicidio más comúnmente utiliza-dos en la esquizofrenia se encontró una frecuencia mayor de métodos violentos, como saltar a vehículos en movimiento (Hunt et al., 2006). En cuanto a los factores protectores, o métodos de prevención de riesgo suicida, se han clasifi-cado como métodos de prevención primaria que incluyen identificar el aislamiento social, el consumo de sustancias, la depresión, el mejoramiento de la introspección de la en-fermedad y un buen manejo farmacológico de la esquizofre-nia. Los métodos de prevención secundaria se emplean en pacientes con factores de un alto riesgo de suicidio como sexo masculino, edad joven, mal funcionamiento premórbi-do. La prevención terciaria debe considerarse en sujetos con intentos suicidas previos (Pompili et al., 2007). En un meta-análisis de factores de riesgo y factores protectores, el único factor protector consistente fue la adherencia y el continuo tratamiento (Hor y Taylor, 2010), tales como el uso de an-tipsicóticos de manera acorde con las guías de tratamiento (Busher y et al., 2010).

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REFERENCIAS

BLEULER E: Dementia Praecox or the Group Schizophrenias. International University Press, NY, USA (1950).

BUSHER C, TAYLOR M, HAUKKA J: Mortality in schizophre-nia: a measurable clinical endpoint. Journal of Psychopharmacology 2010; 24(11): 17-25.

CARLBORG A, WINNERBäCK K, JöNSSON E, JOKINEN J, NORDSTRöM P: Suicide in schizophrenia. Expert Rev Neurother 2010; 10(7): 1153–1164.

HALES R, YUDOFSKY S, GABBARD G (EDS): The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, 5th ed. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2008.

HARVEY S, DEAN K, MORGAN C, WALSH E, DEMJAHA A, DAZZAN P, MORGAN K, LLOYD T, FEARON P, JONES P, MURRAY R: Self-harm in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2008;192: 178–184.

HAWTON K, SUTTON L, HAW C, SINCLAIR J, DEEKS J: Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. Br J Psychiatry 2005 187: 9-20.

HOR K, TAYLOR M: Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. Journal of Psychopharmacology 2010; 24(11):81–90.

HUNT I, KAPUR N, ROBINSON J, SHAW J, FLYNN S, BAI-LEY H, MEEHAN J, BICKLEY H, PARSONS R, BURNS J, AMOS T, APPLEBY L: Suicide Within 12 Months Of mental Health Service Contact In Different Age And Diagnostic Groups: National Clinical Survey. Br J Psychiatry 2006;18(8):135-142.

LEE H, LIN H: Are Psychiatrist Characteristics Associated With Postdischarge Suicide of Schizophrenia Patients? Schizophrenia Bulletin 2009; 35(4): 760–765.

LIEBERMAN J, STROUP TS, PERKINS D: The American Psychiatric Publishing Textbook of Schizophrenia 2006. American Psychiatric Publishing.

MELLE I, JOHANNESEN J, FRIIS S, HAAHR U, JOA I, LAR-SEN T, OPJORDSMOEN S, RUND B, SIMONSEN E, VAGLUM P, MCGLASHAN T: Early Detection of the First Episode of Schizophre-nia and Suicidal Behavior. Am J Psychiatry 2006; 163:800–804.

PALMER B, PANKRATZ V, BOSTWICK JM: The Lifetime Risk of Suicide in Schizophrenia: A Reexamination. Arch Gen Psychiatry 2005;62:247-253.

POMPILI M, AMADOR X, GIRARDI P, HARKAVY-FRIED-MAN J, HARROW M, KAPLAN K, KRAUSZ M, LESTER D, MELTZER H, MODESTIN J, MONTROSS L, BO MORTENSEN P, MUNK-JøRGENSEN P, NIELSEN J, NORDENTOFT M, IRMELI P, ZISOOK S, WILSON S, TATARELLI R: Suicide risk in schizophre-nia: learning from the past to change the future. Annals of General Psychiatry 2007; 6:10-20.

SCHULTZ S, NORTH S, SHIELDS C: Schizophrenia: A Re-view. Am Fam Physician 2007;75:1821-1830.

SHRIVASTAVA A, JOHNSTON M, SHAH N, INNAMORATI M, STITT L, THAKAR M, LESTER D, POMPILI M: Persistent suicide riskin clinically improved schizophrenia patients: challenge of the suicidal di- mension. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010; 6: 633-638.

SINCLAIR J, MULLEE M, KING E, BALDWIN D: Suicide in Schizophrenia: A Retrospective Case-Control Study of 51 Suicides. Schizophrenia Bulletin 2004; 30(4)1-7.

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Los manuscritos de las contribuciones originales deberán incluir, además de los resúmenes con título tanto en español como en inglés, las siguientes secciones: 1) introducción, 2) material y métodos, 3) resultados, 4) discusión y conclusiones y 5) referencias bibliográficas. Su longitud no debe ser mayor de 20 cuartillas. Los agradecimientos deben escribirse en hoja aparte.

Las referencias bibliográficas se anotarán en el texto con apellido del autor y año de publicación. Se ordenarán alfabé-ticamente de acuerdo con el apellido del primer autor. El(los)

autor(es) deberá(n) apegarse estrictamente al orden y puntua-ción de las referencias bibliográficas que a continuación se dan como ejemplo.

(a) Cita de revistas científicas:ENDICOTT J, SPITZER R L: What, Another rating scale?

The Psychiatry Evaluation Form. J Nerv Mental Disord 1972; 154: 88-104.

(b) Cita de Libros. Llevarán el nombre de los autores o de la corporación autora, del editor o recopilador y de la institución que la publica. Ejemplo:

EASTWOOD M R: Psychiatric Morbidity and Physical State in General Practice Population. En: Hare E H y Wing J K, (eds). Psychiatric Epidemiology, Londres y Nueva York, Oxford University Press, 1959, pp 253-261.

Toda correspondencia debe ser dirigida a la Dra. María del Carmen Lara Muñoz, Editora Responsable, a la siguiente dirección electrónica: [email protected]

Se dará acuse de recibo al autor y se le enviará, posterior-mente, el informe del dictamen rendido por el Consejo Edito-rial. Todo material aceptado para su publicación quedará en propiedad de la revista, por lo que la reproducción del texto o sus partes y las ilustraciones, en otras publicaciones, requerirá de la autorización previa del Editor.

Las instrucciones precedentes se sujetan a los “Nuevos requisitos para la publicación de manuscritos en las revistas bio-médicas” que aparecieron en Annals of Internal Medicine, 1988; 108: 258-273 y disponibles en la página electrónica://www.icmje.org/.

Los ensayos clínicos controlados deberán presentarse de acuerdo a los estándares consolidados para el reporte de en-sayos clínicos (JAMA. 1996; 276(8):637-9,). Los estudios de pruebas diagnósticas deberán seguir los estándares para el re-porte de estas pruebas (BMJ. 2003; 326(7379):41-4).

Se sugiere a los autores cumplir satisfactoriamente con los requisitos de publicación.

El autor y el coautor recibirán dos ejemplares de la revis-ta en la que aparezca su artículo sin costo. Si desean más ejemplares o la elaboración de separatas, deberán contactar al Editor para ordenarlas. El costo dependerá del tamaño del artículo y el número de ejemplares.

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Socios activos $2,500.00Socios afiliados $ 500.00Socios en adiestramiento $ 500.00(Médicos residentes)Médicos No Socios $4,000.00Profesionistas afines No Socios $1,000.00Médicos Residentes No Socios $1,000.00Estudiantes $ 500.00

Cursos Precongreso $ 350.00

CONGRESONACIONAL

CUOTAS ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANACifras en pesos moneda nacional

CATEGORÍASOCIOS

Activo $ 600.00 $600.00 $750.00

Afiliado $350.00 $350.00 $440.00

En Adiestra- $350.00 $350.00 $440.00miento Médicos residentes

INSCRIPCIÓN CUOTA ANUAL En los primeros 6 meses del año

CUOTA ANUAL A partir del mes de julio 25% más


Julio-Septiembre, 2010 l Época 3, Vol. 26, No. 3

PSIQuIAtríA

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