Teléfono:

Nº Dirección:

Dr(a):

Envio: DíA / MES / AÑO

Entrega: DíA / MES / AÑO Piezas:

Paciente:

Color:

Forma:

Biotípo de tejido:

Trabajo a Realizar:

Prótesis Fija

Prótesis Removible (Total /Parcial)

Provisional fijo acrílico

Encerado de diagnóstico

Prótesis sobre implantes

ORDEN DE LABORATORIO

1 2

Prótesis Fija

Corona

Carilla

Puente

Incrustación

Endoposte

Prueba de estructura Bizcocho Terminado

Diseño de pónticos

Prótesis Removible

Total Parcial esquelética

Placa Parcial Acrílica

Cucharillas Individuales Bases y rodillos Prueba de esqueleto Prueba de dientes

Terminado

Encerado de Diagnostico

Gris Marfil Blanco Turquesa

Prótesis sobre implantes

Marca : Fija Técnica de confección

Bases y rodillos Prueba de esqueleto Prueba de dientesPrueba de estructura

Bizcocho TerminadoPrueba de barra

Con el trabajo se envia:

Cantidad: