Opioides en el

dolor crnico no

oncolgico

(DCNO)

Nora Izko Gartzia

FAP Sector Migjorn

Hospital Son Lltzer

Abril-Mayo 2014

Qu es el dolor crnico no

oncolgico?

Es aquel que persiste ms alla de Es aquel que persiste ms alla de

los 3-6 meses, por causas que no

amenazan la vida pero que

provoca un importante deterioro

fsico y psquico.

El 12% 12% 12% 12% de la poblacin

espaola sufre dolor

crnico.

Un 22% pierde su empleo y el

29% son diagnosticados de

depresin.

Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. EurEurEurEur J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287----333. 333. 333. 333.

depresin.

7.000.000

DDDDDDDDDDDD

Evolucin del consumo de opioides

en Islas Baleares

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

Opioide dbil

Opioide fuerte

0

1.000.000

2.000.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

1.800.000

2.000.000

DDDDDDDDDDDD

Evolucin del consumo de opioides

fuertes en Islas Baleares

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

0

200.000

400.000

600.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

El incremento en el

empleo de opioides

conlleva un conlleva un

incremento de los

efectos adversos y

la mortalidad.

Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in

Chronic Non-Cancer Pain (ASIPP 2012)

Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid

Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM

2009)

La mortalidad anual

por opioides en

EEUU equivale a 5

atentados como el

del 11-S

No hay evidencias

de la eficacia y

seguridad de losseguridad de los

opioides

a largo plazo

en el DCNO.

Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in

Chronic Non-Cancer Pain (ASIPP 2012)

Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid

Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM 2009)

10101010a considerar en la

prescripcin eficaz y

10101010pasos

segura

de opioides en el DCNO

1er paso

Necesitamos un opioide?

1er paso

Los opioides no son frmacos de

primera lnea en el tratamiento del

dolor.

Qu analgsicos se han

prescrito previamente?prescrito previamente?

Hay alternativas no

farmacolgicas?

El tipo de dolor que tiene el

paciente, responde a opioides?

2 paso Son seguros los opioides

en este paciente?

2 paso

Tiene el paciente Tiene el paciente

patologas en los que

los opioides no sean

seguros?seguros?

Evaluar la presencia

de comorbilidad

psiquitrica.

Presenta el

paciente

antecedentes

de adiccin a

sustancias?

http://www.opioidrisk.com/node/887

Tener en cuenta el Tener en cuenta el

resto de tratamientos

farmacolgicos del

paciente. paciente.

Pactar los objetivos y

cuidados con el paciente

3er paso

Qu debe esperar el paciente?

Un objetivo razonable

100%?

30%

Un objetivo razonable

es la reduccin del

dolor en un

Objetivo: mejorar la capacidad funcional y

minimizar los efectos adversos.

Informar al paciente

de posibles reacciones de posibles reacciones

adversas y

precauciones.

Conduccin de vehculos

Evitar alcohol/sedantes

Custodiar la medicacin

Con qu opioide

empezamos?

4 paso

No hay evidencias de mayor No hay evidencias de mayor

eficacia de unos opioides sobre

otros en el DCNO.otros en el DCNO.

Dolor leve-moderado

1 lnea Codena

Tramadol

Dolor intenso

Morfina

Oxicodona

Hidromorfona

Ojo lactancia

Convulsiones, cuidado ISRS

2 lnea Morfina

Oxicodona

Hidromorfona

Hidromorfona

Fentanilo tpicoOjo insuficiencia renal

Ambos mayor potencial de abuso

Desde dosis equivalente a

60 mg/da de morfina 2

semanas (no codena)

Alertas FDA

Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).

3 lnea Metadona

Buprenorfina

Prolongacin QTc, t1/2 larga

Agonista-antagonista

Cuidado con las

combinaciones con

paracetamol, no

sobredosificar.

Dosis mxima recomendada

60 mg/Kg/da

Precaucin < 50 Kg, alcohlicos

e inductores CytP450

Claridge LE et al. Acute liver failure after

administration of paracetamol at the maximum

recommended daily dose in adults.

BMJ 2010; 341: 6764.

Hay que evitarHay que evitar

la combinacin

de opioides.

Berland D. Rational Use of Opioids

for Management of Chronic

Nonterminal Pain . Am Fam

Physician 2012; 86:252-258.

La informacin para

posicionar el

tapentadol es

insuficiente.

Ausencia de comparaciones

directas

No hay formas de liberacin

inmediata

No es ms seguro

Qu haras si vas a Qu haras si vas a

y encuentras una oferta

pague 3 y llvese 1?pague 3 y llvese 1?

356

327

227

Fentanilo 25 mcg c/72h TOP

Morfina retard 30 mg c/12h VO

Tramadol retard 150 mg c/12h VO

803

676

479

Tapentadol 75 mg c/12h VO

Buprenorfina 35 mcg/72h TOP

Oxicodona retard20 mg c/12h VO

1.294

985

- 200,00 400,00 600,00 800,00 1.000,00 1.200,00 1.400,00

Oxicodona/naloxona20/10 mg c/12h VO

Hidromorfona 12 mg c/24h VO

75 mg c/12h VO

Gasto tratamiento/ao, marzo de 2014

Ms del 50% de Ms del 50% de

los pacientes

abandonarn el

tratamiento.

Titulacin del tratamiento

5 paso

Dosis de opioide

Dolor aceptable

Efectos adversos

Intensidad del dolor

Tiempo

del dolor

Inicio Titulacin Mantenimiento

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Opioid Therapy for Chronic Pain (2010)

Dosis inicialTiempo hasta

aumento Dosis a aumentar

Morfina LI5-10 mg c/4h SP

(mx 40 mg/da)7 das 5-10 mg/da

Morfina LR 10-30 mg c/12h

Mn 2 das

Recomendado 2 5-10 mg/da

Morfina LR 10-30 mg c/12h Recomendado 2

semanas

5-10 mg/da

Oxicodona LI

5-10 mg c/6h SP

(mx 30 mg/da) 7 das 5 mg/da

Oxicodona LR10-20 mg c/12h

(mx 30 mg/da)

Mn 2 das

Recomendado 2

semanas

10 mg/da

Hidromorfona LI1-2 mg c/4-6h

7 das 1-2 mg/daHidromorfona LI1-2 mg c/4-6h

(mx 8 mg/da)7 das 1-2 mg/da

Hidromorfona LR3 mg c/12h

(mx 9 mg/da)

Mn 2 das

Recomendado 2

semanas

2-4 mg/da

Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).

Iniciar con Iniciar con

precaucin en

pacientes con

riesgo de

sobredosificacin.sobredosificacin.

Canadian Guideline for Safe and

Effective Use of Opioids for Chronic

Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).

Durante la titulacin

se recomienda:se recomienda:

Comprobar adherencia

Esperar 5 semividas para

aumentos de dosis

El aumento ser de 25-100%

Titular analgsicos uno a uno.

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management

of Opioid Therapy for Chronic Pain (2010)

Cuando hay aumentos

continuados de dosis:

1. Mala adherencia?

2. Interacciones?2. Interacciones?

3. Es correcto el diagnstico y el

empleo de adyuvantes?

4. Hay mala utilizacin?

5. Descartar hiperalgesia

Canadian Guideline for Safe and

Effective Use of Opioids for Chronic

Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).

Qu dosis

diarias

deberan deberan

alertarnos?

ASSIP: equivalente

a 100 mg de

morfinamorfina

APS, AAPM:

equivalente a

200 mg de morfina

Son necesarios

los rescates en el DCNO?

6 paso

Durante la titulacin

puede ser razonable

utilizar medicacin de

rescate.

Objetivo: disminuir los

rescates al mnimo

(8-12 dosis/mes)

Cuidado con final de

intervalo

VA/DoD Clinical Practice Guideline for

Management of Opioid Therapy for Chronic

Pain (2010)

No hay evidencias significativas de laNo hay evidencias significativas de la

existencia del dolor irruptivo en el DCNO.

El empleo de opioides

de rescate de forma

continuada no mejora

los resultados y

aumenta el riesgo de

sobredosis y mala

utilizacin.

Berland D. Rational Use of Opioids for

Management of Chronic Nonterminal Pain .

Am Fam Physician 2012; 86:252-258.

Indicacin aprobada en ficha tcnica

para los rescates de fentanilo (bucal, nasal):

Tratamiento de dolor irruptivo en

pacientes adultos que ya reciben

tratamiento con opiceos para dolor tratamiento con opiceos para dolor

crnico en cncer.

Valorar

eficacia y seguridad

7 paso

Evaluar los

cambios en la cambios en la

actividad del

paciente,

intensidad del

dolor y calidad de

vida.

Nuseas/Vmitos

17%

Se desarrolla tolerancia

Valorar profilaxis

17%

Precaucin con las alertas

Setrones: riesgo de

estreimiento

Somnolencia

14%

Mareos

12%

Picor

10%

Estreimiento

20%

No se desarrolla tolerancia

Iniciar tratamiento laxante

Riesgo de apnea del

sueo a largo

plazo, especialmente a

dosis altas.

Se han descrito

alteraciones

neuroendocrinas a

largo plazo.

Hipogonadismo

Disfuncin erctil, disminucin

de la lbido

Galactorrea, alteraciones

menstruales, infertilidad

Hiperalgesia:

incremento de la incremento de la

sensibilidad al dolor

que no mejora con

aumentos de dosis.

Mejora con la Mejora con la

reduccin de dosis.

Reduccin

Capacidad

funcional

SuspensinDosis

Reduccin

del dolor

Seguridad

Dosis

Frecuencia

monitorizacin

8 paso El empleo de los

opioides es adecuado?

8 paso

Mala utilizacinMala utilizacinMisuse

Abuso DesviacinAbuso Desviacin

Dosis extras

Obtencin de

distintos

profesionales

Cambios en la va

de administracin

SOAPP-

R, COMMR, COMM

Escalas para

detectar el

riesgo de uso riesgo de uso

inadecuado

Los test de orina

pueden ser tiles al pueden ser tiles al

inicio y durante el

tratamiento.

Abuso de sustancias

Adherencia

Desviacin de uso

Adiccin Pseudoadiccin

Tolerancia Hiperalgesia

Rotacin de opioides

9 paso

Hiptesis: la tolerancia no es totalmente cruzada

entre los opioides.entre los opioides.

Realidad: no hay estudios bien diseados que

demuestren los beneficios clnicos de la rotacin.

Visser KCP. Opioid Rotation in the Management of Chronic Pain: Where Is the Evidence? Pain Practice 2010; 10; 8593

Cundo podra

plantearse la rotacin:

1. Problemas de

eficacia/seguridad no

resueltos con cambios de

dosis

2. Interacciones

farmacolgicas

3. Motivos

farmacocinticos

4. Problemas econmicos

Clinical Guidelines for the Use of Chronic

Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain

(APS-AAPM 2009)

Las tablas de conversin son

slo orientativas, tienen

muchas limitaciones. muchas limitaciones.

Philip ES. Opioid Equianalgesic

Tables: Are They All Equally

Dangerous? Pain Symptom

Manage 2009; 38: 409-417.

Debido a las limitaciones de las tablas de conversin, se

recomienda reducir la dosis resultante en un:

25%Si la dosis inicial de opioide es

moderada

50%Si la dosis inicial de opioide es alta

50%Si la dosis inicial de opioide es alta

(> 180-200 mg equivalentes de morfina oral)

Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010)

Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM 2009)

http://opioidcalculator.practicalpainmanagement.com/conversion.php

Cundo y cmo

suspender el tratamiento

10 paso

Ante la falta de

eficacia, efectos

adversos graves o

uso indebido del

opioide deber

suspenderse.

Berland D. Rational Use

of Opioids for

Management of Chronic

Nonterminal Pain . Am

Fam Physician 2012;

86:252-258.

Suspensin

inmediata

Uso ilegal, sobredosis

RAM graves, hiperalgesia

25% c/ 3-7 das

Suspensin

rpida

Ausencia de eficacia, efectos adversos que

Suspensin

gradual

Ausencia de eficacia, efectos adversos que

persisten a pesar de rotacin

10%/semana, cuando se alcanza 20% dosis

inicial, 5% /semana.

Berland D. Rational Use of Opioids for Management of Chronic Nonterminal Pain . Am Fam Physician 2012; 86:252-258.

Llegamos alLlegamos al

Indicacin, balance beneficio

riesgo y objetivos racionales.

Precaucion al titular

y cambiar o

suspender los

tratamientos.tratamientos.

Criterios de coste-

efectividad, seguridad y

descartar un uso inadecuado.

Los opioides no son

analgsicos de primera

eleccin.

VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Opioid Therapy for Chronic

Pain (2010)

Deben

establecerse

objetivos

realistas

con el paciente.

No est justificado el uso sistemtico de opioides de rescate en el DCNO

Berland DW, Rodgers PE.Managing

Chronic Non-Terminal Pain in

Adults, Including Prescribing Controlled

Substances. Univ of Michigan Health

System; 2012.

www.med.umich.edu/1info/FHP

/practiceguides/pain/pain.pdf

La morfina es el La morfina es el

opioide

de primera

eleccin.

Berland DW, Rodgers PE.Managing

Chronic Non-Terminal Pain in

Adults, Including Prescribing Controlled

Substances. Univ of Michigan Health

System; 2012.

www.med.umich.edu/1info/FHP

/practiceguides/pain/pain.pdf

No est

justificado el uso

sistemtico

de opioides de

rescate en el rescate en el

DCNO.

Berland D. Rational Use of Opioids for

Management of Chronic Nonterminal Pain .

Am Fam Physician 2012; 86:252-258.