USO DE OPIOIDES EN DOLOR USO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

(DCNO)(DCNO)Daniel Samper BernalDaniel Samper BernalCoordinador Clínica Dolor H. Universitari de BadalonaCoordinador Clínica Dolor H. Universitari de BadalonaCap Clínic S. Anestesiologia Cap Clínic S. Anestesiologia

Puntos clave manejo opioides

• Indicación

• Dosificación inicial

• Mantenimiento

• Retirada• Retirada

• Pacientes de riesgo

• Dolor de intensidad variable ≠ Dolor incidental

• Qué opioides?

Incidencia porcentual dolor crónico en España

3027 26

2321

19 18 18 17 1720

25

30Noruega

Polonia

Italia

Bélgica

Austria

Finlandia

Suecia18 18 17 17 16 16

1513 13

11

0

5

10

15

20Suecia

Países Bajos

Alemania

Israel

Dinamarca

Suiza

Francia

Irlanda

Reino Unido

España

46000 ptes Europa, 3800 ptes España (300 dolor crónico)

Aumento de uso de opioides Aumento de uso de opioides en países desarrolladosen países desarrollados

1.1.-- Priorización en el tratamiento del dolorPriorización en el tratamiento del dolor

2.2.-- Necesidad de un tratamiento analgésicoNecesidad de un tratamiento analgésico

3.3.-- Presión / Formación de la industria farmaceúticaPresión / Formación de la industria farmaceútica

Aumento en la prescripción de opioides por diferentes especialistas: Aumento en la prescripción de opioides por diferentes especialistas:

Asistencia primaria, RehabilitadoresAsistencia primaria, Rehabilitadores,, Reumatólogos, Traumatólogos,, Reumatólogos, Traumatólogos,,

Neurólogos, Cirujanos, Clínica del Dolor... Neurólogos, Cirujanos, Clínica del Dolor...

ALIVIO DEL DOLOR ALIVIO DEL DOLOR ## AUSENCIA DOLORAUSENCIA DOLOR

Uso racional de opioides en DCNOUso racional de opioides en DCNOLimitaciones según patología y tipo de pacienteLimitaciones según patología y tipo de paciente

LONG-TERM OPIOID MANAGEMENT FOR CHRONIC NON CANCER PAINNOBLE M, TREADWELL JR, TREGEAR SJ, COATES VH, WIFFEN PJ ET AL.NOBLE M, TREADWELL JR, TREGEAR SJ, COATES VH, WIFFEN PJ ET AL.COCHRANE DATABASE SYST REV 2010, JAN 20; ( 1 ) CD006605COCHRANE DATABASE SYST REV 2010, JAN 20; ( 1 ) CD006605Muchos pacientes discontinuan la terapia de opioides durante largo tiempo si la calidad de vidao la mejoría funcional no es concluyente

ORAL OR TRANSDERMAL OPIOIDS FOR OSTEOARTHITIS OF THE KNEE OR HIPNÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI PNÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI PNÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI PNÜESCH E, RUTJES AW, HUSNI E, WELCH V, JÜNI PCOCHRANE DATABASE SYST REV 2009 OCT 7 ( 4 ) CD 003115COCHRANE DATABASE SYST REV 2009 OCT 7 ( 4 ) CD 003115Los beneficios leves o moderados son sobrepasados por altos incrementos en el riesgo de efectosadversos. Los opioides no deberían ser usados rutinariamente incluso si el dolor es intenso

OPIOIDS FOR CHRONIC LOW-BACK PAINDESHPANDE A, FURLAN A, MAILISDESHPANDE A, FURLAN A, MAILIS--GAGNON A, ATLAS S, TURK DGAGNON A, ATLAS S, TURK DCOCHRANE DATABASE SUST REV 2007 JUL 18 ( 3 ) CD004959COCHRANE DATABASE SUST REV 2007 JUL 18 ( 3 ) CD004959Los beneficios de los opioides de larga duración en LBP crónico permanecen cuestionablesLos beneficios de los opioides de larga duración en LBP crónico permanecen cuestionables

Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58: 283-289

Can Fam Physician 2011; 57: 1257Can Fam Physician 2011; 57: 1257--66 66

Indicación opioides en DCNO

• Dolor moderado-intenso

• Disminución capacidad funcional

• Disminución calidad de vida

• Diagnóstico etiológico del dolor• Diagnóstico etiológico del dolor

• Fracaso previo de todos los tratamientos posibles (incluidos técnicas poco invasivas)

• Expectativas de resolución a corto plazo del

origen principal del dolor

Uso racional de opioides en el DCNOUso racional de opioides en el DCNO

RecomendacionesRecomendaciones

Inicio del tratamientoInicio del tratamiento

1.- Hª Clínica + Exploración física

2.- Evaluación del dolor: Intensidad, localización , 2.- Evaluación del dolor: Intensidad, localización , descripción, tratamientos previos

3.- Evaluación de: Funcionalidad, función cognitiva, distress emocional,actividad ocupacional, sueño, vida sexual

4.- Evaluar contraindicaciones

5.- Información detallada al paciente y familiares (fijar objetivo: alivio, no desaparición dolor). . Ha de seguir con el mismo equipo médico 3-4 meses yinformará de las otras visitas realizadas por dolor y de los incrementos de dosis

Uso racional de opioides en DCNOUso racional de opioides en DCNO

RecomendacionesRecomendaciones

Mantenimiento / Durante el tratamientoMantenimiento / Durante el tratamiento

1.1.-- Explorar la efectividad analgésica y funcionalidadAjustar dosis: 25%-50% en cada control ~ 3-4 semanas hasta dosisrazonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?)razonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?)Vigilar aumentos rápidos

2.- A ser posible opioide de liberación lenta + Rescates de liberación normal

3.- Explorar efectos adversos + Profilaxis

4.- Evaluar cambios de comportamientos, cambios de tratamientos....

Uso racional de opioides en DCNOUso racional de opioides en DCNO

RecomendacionesRecomendaciones

Retirada del tratamiento se hará cuando:Retirada del tratamiento se hará cuando:

1.- El alivio del dolor sea escaso

2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio

3. Se alcance una dosis máxima preestablecida ineficaz

4.- Los efectos adversos son importantes

5.- La retirada debe ser lenta: Dependerá de la dosis y del tiempo de duración del tratamiento.Retirar ~ 25% de la dosis en cada visita ( 2-3 semanas )

6.- Posibilidad de soporte psicológico

¿Qué opioides?

• Opioides débiles– Efecto techo analgésico (dosis máxima)

– Efectos secundarios menores

– Codeína, Tramadol

• Opioides potentes• Opioides potentes– No techo analgésico (farmacológico)

– Dosis máxima fijada normalmente por efectos secundarios

– En DCNO por falta de eficacia a dosis medias (100 mg/día de morfina o equivalentes?)

– Buprenorfina

– Fentanilo, Morfina, Oxicodona, Hidromorfona, Metadona, Tapentadol, meperidina

Opioides débilesOpioides débilesCODEINACODEINA

•• Asociada a paracetamol Asociada a paracetamol

Combinaciones (p/c) que Combinaciones (p/c) que van desde 300/14 a van desde 300/14 a 500/30 y 650/30 mg 500/30 y 650/30 mg ((termalgin codeínatermalgin codeína®, cod®, cod--efferalgan®, gelocatil efferalgan®, gelocatil

TRAMADOLTRAMADOL•• Asociado a paracetamol en Asociado a paracetamol en

única combinación (P/T) única combinación (P/T) 325/37,5 mg 325/37,5 mg (zaldiar(zaldiar®, ®, pontalsic®, pazital©, )pontalsic®, pazital©, )

•• Múltiples dosis y Múltiples dosis y presentaciones presentaciones ((termalgin codeínatermalgin codeína®, cod®, cod--

efferalgan®, gelocatil efferalgan®, gelocatil codeína®)codeína®)

•• Asociada a ibuprofenoAsociada a ibuprofeno

Combinación (i/c): 400/30 Combinación (i/c): 400/30 mg mg (nidol®, ibuprofen(nidol®, ibuprofen--codeína®)codeína®)

•• Dosis analgésica 30 mgDosis analgésica 30 mg

•• Dosis máxima 150 mg/díaDosis máxima 150 mg/día

presentaciones presentaciones •• Eficaz en dolor neuropático Eficaz en dolor neuropático

por IRSNApor IRSNA•• Dosis máxima 400 mg/díaDosis máxima 400 mg/día

Presentaciones de TramadolPresentaciones de Tramadol

– Cápsulas 50 mg / 8-6 h (dolor agudo) (adolonta®, tioner®)

– Gotas 1 ml= 40 gotas= 100 mg (titular) (adolonta®)

– Solución pulsador: 4 pulsaciones= 20 gotas=50 mg (adolonta®, tioner®)

– Comprimidos bucodispersables 50 mg (dolodol flas®)®)

– Comprimidos liberación retardada 50, 100, 150 y 200 mg/12 h – Comprimidos liberación retardada 50, 100, 150 y 200 mg/12 h (mantenimiento) (adolonta®, tioner®)

– Cápsulas retard de 50,100, 150 y 200 mg/12 h (tradonal®)

– Comprimidos de liberación prolongada y controlada de 75 mg/12 h (zytram BID®)

– Comprimidos de liberación prolongada y controlada de 150, 200, 300 y 400 mg/día (zytram®)

– Comprimidos de liberación prolongada de 100, 200 y 300 mg/día (dolpar®)

Titulación con tramadolTitulación con tramadol

•• Edades extremas 12,5 mg (5 gotas) / 8 hEdades extremas 12,5 mg (5 gotas) / 8 h

•• Adulto 25 mgAdulto 25 mg--50 mg (1050 mg (10--20 gotas = 220 gotas = 2-- 4 4 pulsaciones) / 8h subiendo dosis/semanapulsaciones) / 8h subiendo dosis/semana

•• Si dosis estable conversión a Si dosis estable conversión a •• Si dosis estable conversión a Si dosis estable conversión a presentaciones retardadas de 50 o 75 mg presentaciones retardadas de 50 o 75 mg /12 h/12 h

•• Si es preciso aumentar dosis 100, 150, 200 Si es preciso aumentar dosis 100, 150, 200 mg/12h o 200, 300, 400 mg/24 hmg/12h o 200, 300, 400 mg/24 h

•• Dosis máxima 400 mg/díaDosis máxima 400 mg/día

Opioides potentesOpioides potentesCaracterísticasCaracterísticas

•• No dosis techoNo dosis techo

•• Sí adicción física (pseudoadicción)Sí adicción física (pseudoadicción)

•• No adicción psíquicaNo adicción psíquica

•• Control abuso Control abuso •• Control abuso Control abuso

–– Pacientes riesgo: exadictos, alcohol, ansiosos, psiquiátricos, Pacientes riesgo: exadictos, alcohol, ansiosos, psiquiátricos,

jóvenesjóvenes, ,

•• Atención posibles trastornos cognitivosAtención posibles trastornos cognitivos

•• Prevención y tto. de efectos secundariosPrevención y tto. de efectos secundarios

Opioides potentes Opioides potentes orales (I)orales (I)

•• Sulfato de morfina de liberación rápida Sulfato de morfina de liberación rápida (sevredol(sevredol®)®)– Comp. de 10 y 20 mg, cada 4 horas, , titulartitular dosis y rescatesdosis y rescates

•• Sulfato de morfina solución rápidaSulfato de morfina solución rápida–– S.A.MS.A.M.: .: solución acuosa 0.5% al 6%, cada 4 h (1-2 ml 1%)–– Oramorph©Oramorph©: :

• viales unidosis 5 ml de 2 y 6 mg/ml• Solución 20 ml de 20 mg/ml (16 gotas = 20 mg)• Solución 20 ml de 20 mg/ml (16 gotas = 20 mg)• Solución 100 ml de 2 mg/ml

–– titular dosis y rescates titular dosis y rescates (10-20 mg/4h)

•• Sulfato de morfina de liberación retardadaSulfato de morfina de liberación retardada– Cápsulas con gránulos de 10, 30, 60 y 100 mg/8-12 h con posibilidad

de administrar por SNG o con los alimentos (zomorph®)

– Comp. de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg/8-12 h no fraccionables ni masticables (“Continus”) (MST®)

– Comp. de 30, 60, 120 y 200 mg/24 h (MST Unicontinus®)

Opioides potentes Opioides potentes orales (II)orales (II)

•• Oxicodona Oxicodona (Oxycontin(Oxycontin®)®)�eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales

�especial afinidad por receptores κ dolor visceral

�comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg

�cápsulas 5, 10, 20 mg (OxyNorm®) y solución oral 10 mg/ml (OxyNorm concentrado®) presentación rápida (titular/rescates)

•• Oxicodona/Naloxona Oxicodona/Naloxona (Targin®)(Targin®)• Analgesia + prevención de trastornos GI•• Ox/Na: comp 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mgOx/Na: comp 5/2,5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg

Opioides potentes Opioides potentes orales (II)orales (II)

•• Oxicodona Oxicodona (Oxycontin(Oxycontin®)®)� eficaz analgesia con menos efectos neurológicos centrales � especial afinidad por receptores κ dolor visceral� comprimidos liberación controlada 5, 10, 20, 40 y 80 mg� cápsulas 5, 10, 20 mg (OxyNorm®) y solución oral 10 mg/ml

(OxyNorm concentrado®) presentación rápida (titular)

• Metadona (Metasedin®)difícil manejo por pocas presentaciones y acumulación

Metadona (Metasedin®)� difícil manejo por pocas presentaciones y acumulación � comprimidos de 5 mg y solución oral (F.M.) 1mg/ml

• Hidromorfona (Jurnista®) (Palladone continus®)� dosis única diaria� no metabolitos activos� comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg

Dos dosis/díaCap. 4, 8, 16, 24 mg

Opioides potentes orales (III)Opioides potentes orales (III)TapentadolTapentadol

••Agonista µAgonista µ--opioide + Inhibición captación noradrenalinaopioide + Inhibición captación noradrenalina

••Efectivo en dolor intenso, nociceptivo, Efectivo en dolor intenso, nociceptivo, neuropáticoneuropático y y mixtomixto, agudo y crónico, agudo y crónico

••Efectividad similar a oxicodonaEfectividad similar a oxicodona

Mejor tolerabilidad (menos efectos secundarios)Mejor tolerabilidad (menos efectos secundarios)••Mejor tolerabilidad (menos efectos secundarios)Mejor tolerabilidad (menos efectos secundarios)

••Presentaciones Presentaciones (Palexia Retard®)(Palexia Retard®)

–– Comp 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg BIDComp 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg BID

Opioides potentes Opioides potentes •• Vía transdérmicaVía transdérmica

–– gran facilidad de cumplimentación por su administración gran facilidad de cumplimentación por su administración

cada 72cada 72--84 horas84 horas

–– de preferencia en dolores de intensidad establede preferencia en dolores de intensidad estable

–– Buprenorfina Buprenorfina (35, 52.5 y 70 µg/h) (35, 52.5 y 70 µg/h) (transtec(transtec®, feliben®) ®, feliben®) cada cada 84 o 72 h84 o 72 h

–– FentaniloFentanilo (12, 25, 50, 75 y 100 µg/h) (12, 25, 50, 75 y 100 µg/h) (durogesic(durogesic®, fendivia®) ®, fendivia®) cada 72 hcada 72 h

Caracterís2cas dolor irrup2vo ≠ Intervalo de

dolor de mayor intensidad

• Intenso o insoportable en su intensidad

• Rápido en su inicio (3-5 minutos)

• Poca duración (media 30-45 minutos)• Poca duración (media 30-45 minutos)

• Generalmente impredecible en su origen

• Media de 1,5 a 4 episodios/día

1) Portenoy RK. Pain 1990; 41:273-2812) Portenoy RK. J Opioid Manage 2010; 6(5): 319-3283) Zeppetella G. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): 87-92

Características fármacos acción cortaInicio de la analgesia

Duración del efecto

Ventajas y desventajas

SAO

Morfina (oral) 30-40 minutos 4 horas

V.- Disponible en diversas presentaciones

y en solución líquida.

D.- Inicio lento de analgesia

Biodisponibilidad muy variable

Oxicodona (oral) 30 minutos 4 horas

V.- Disponible en diversas presentaciones

y en concentración líquida.

D.- Inicio lento de la analgesia

Biodisponibilidad muy variableSAO Biodisponibilidad muy variable

Metadona (oral) 10-15 minutos 4-6 horas

V.- Inicio de acción más rápido en un

estudio pequeño vs el opioide habitual del

paciente1

D.- Farmacología y farmacocinética

complejas

D.- Duración prolongada del efecto; larga

semivida de eliminación y riesgo de

toxicidad por acumulación

ROO Fentanilo 5-10 minutos 1-2 horasV.- Inicio de acción inmediato

D.- Requiere titulación de dosis en cada

paciente

1Fisher K, Stiles C, Hagen NA. Characterization of the early pharmacodynamic profile of oral methadone for cancer-relatedbreakthrough pain: A pilot study. J Pain Symptom Manage 2004; 28(6): 619–625.

NO RESCATES AUMENTO DOLOR

Opioides potentesOpioides potentes

•• Vía transmucosaVía transmucosa–– en crisis de dolor irruptivoen crisis de dolor irruptivo

–– citrato de fentanilocitrato de fentanilo oral transmucoso (200, 400, 600, oral transmucoso (200, 400, 600,

800, 1200 y 1600 µg) 800, 1200 y 1600 µg) (actiq(actiq®®))

– Comprimidos gingivales/sublinguales (100, 200, 400,

600, 800 µg) (effentora ®)

•• Vía sublingualVía sublingual•• Vía sublingualVía sublingual

–– citrato de fentanilo ( comp. subl. 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg ) citrato de fentanilo ( comp. subl. 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg ) (abstral(abstral®)®)

•• Vía intranasalVía intranasal–– Fentanilo con pectina intranasal (Dispositivos de 100 Fentanilo con pectina intranasal (Dispositivos de 100 µg y y

400 400 µg (pecfent ®)

–– Fentanilo solución nasal Fentanilo solución nasal (instanyl® 50, 100 y 200 50, 100 y 200 µg)

Tabla de conversión de opioidesTabla de conversión de opioides

Morfina retardada

20 mg/día 60 mg/día 100 mg/día

Oxicodona (1/2) 10 mg/día 30 mg/día 50 mg/día

Fentanilo TTS (1/2)

12 µg/h/3d 25 µg/h/3d 50 µg/h/3d

Buprenorfina 17,5 µg/h/3,5 d 35 µg/h/3,5 d 70 µg/h/3,5 dBuprenorfina (3/4)

17,5 µg/h/3,5 d 35 µg/h/3,5 d 70 µg/h/3,5 d

Hidromorfona (1/5) (1/7,5)

4 mg/día 12 mg/día8 mg/día

20 mg/día14 mg/día

Tapentadol(2,5/1)

50 mg/día 150 mg/día 250 mg/día

Metadona (1/2) 10 mg/día 30 mg/día 50 mg/día

Tramadol 100 mg/día 300 mg/día 500 mg/día

Codeína 150 mg/día 400 mg/día 700 mg/día

Rotación opioidesRotación opioides

• Usar una tabla de equivalencias• Determinar la dosis de inicio

– Si cambiamos a un opioide que no sea metadona ni fentanilo, disminuir la dosis equianalgésica en un 25 a 50%

– Si cambiamos a metadona, reducir la dosis equianalgésica en un 75 a 90%

– Si cambiamos a fentanilo TTS no reducir la dosis equianalgésicaequianalgésica

• Considerar otros factores– Si el paciente es anciano o con fallo orgánico grave reducir

más enérgicamente– Si el paciente tiene dolor intenso reducir menos

• Calcular dosis “rescate” en un 5-15% de la dosis total diaria y administrarla a intervalos apropiados

• Reevaluar y titular el nuevo opioide de acuerdo a la respuesta terapéutica y efectos secundarios

Can Fam Physician 2011; 57: 1257Can Fam Physician 2011; 57: 1257--66 66

Safe anf effective use of opioids for CNCP in general populationSafe anf effective use of opioids for CNCP in general population

OPIOIDES POTENTESOPIOIDES POTENTES– Morfina– Buprenorfina– Fentanilo– Oxicodona– Hidromorfona– Metadona– Tapentadol– Meperidina

Opioide potente+

No opioide +/ -

Coadyuvante

No opioide +Opioide débil+/-coadyuvante

Opioide espinalOpioide s.c.

– Meperidina

OPIOIDES DÉBILESOPIOIDES DÉBILES– Tramadol– Codeína– Dihidrocodeína– Propoxifeno

NO OPIOIDESNO OPIOIDES– Metamizol– Paracetamol– AINE

No opioides +/ -coadyuvantes

Opioide débil+/-coadyuvante

WHO, 1990

Tipo de dolor

Ascensor

Dolor neuropáticoTratamiento farmacológico

1er Nivel

ADT/Duloxetina

Gabapentina

PregabalinaLidocaína 5%

Capsaicina

2º Nivel

Tramadol

Otros anticonvulsivantes

Anestésicos locales iv.2º Nivel

Anestésicos locales iv.

3er Nivel

Otros fármacos:

Baclofeno

Antagonistas NMDA

Opioides potentes

•Oxicodona

•Tapentadol

•Morfina

•Fentanilo

•Buprenorfina