N 93 1CONGRESO DE LA REPUBLICA

COMISION DE ECONOMIA.FINANSAS E INTEUGENCIA FINIATIENA

14 OCT. 2011e Et I

Atentamente,

has Melit6n Arce RodriguezSuperintendente

"MO DEL CENTENARIO DE MACHU PICCHU PARA EL MUNDO"

Ministeriode Salud

SuperintendenciaNacional deAseguramiento en Salud

— a c1)0 —

Santiago de Surco, 10 de Octubre del 2011

OFICIO N 2 00189-2011-SUNASA/SUP

SenorLUIS FERNANDO GALARRETA VELARDEPRESIDENTECOMISION DE ECONOMIA, BANCA, FINANZAS E INTELIGENCIA FINANCIERACONGRESO DE LA REPUBLICAEdificio Victor Rad! Haya de la Torre — Plaza Bolivar s/n —Of ic. N° 201 - 2do PISOPresente.-

Asunto

Opinion tOcnica legal del Proyecto de Ley N° 010/2011-CR

Referencia a) Oficio N° 0055-2011/2012-CEBFIF-CRb) Oficio N° 0017-2011/2012-CEBFIF-CR

De mi consideraci6n:

Es grato saludar a usted y en atenciOn a to solicitado en el documento de la referencia a), conrelaciOn a la opinion de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) delProyecto de Ley N° 010/2011-CR — Ley que establece medidas de protecciOn y supervision de lascondiciones generates de las pOlizas de seguros medicos, de salud y/o de asistencia medica, adjuntoal presente remito a usted el Informe N° 130-2011/IEGIC conteniendo el Informe N° 00118-2011/1RAR, elaborado por la Intendencia de RegulaciOn AutorizaciOn y Registro (IRAR) y laIntendencia de Estudios y Gesti6n de la InformaciOn y el Conocimiento (IEGIC), el mismo que emiteopini6n tecnica legal sobre el citado Proyecto de Ley, el cual alcanzamos para su consideraci6n.

Es menester senalar, que consideramos destacable el esfuerzo de los legisladores, por regular sobremecanismos de protecciOn a la poblaciOn adulta mayor con sistemas de aseguramiento en salud, sinembargo, recomendamos que el citado Proyecto de Ley, tome en cuenta el marco normativo delAseguramiento Universal en Salud; y, que asimismo contemple el rot de la SUNASA respecto de lasInstituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento de la Salud (IAFAS), entre ellas, lasempresas de seguros.

De otro lado, es pertinente que el citado Proyecto de Ley N° 010-2011-CR, se aborde de maneraconjunta con el Proyecto de Ley N° 028-2011-CR — Ley de Contratos de Seguro.

Reconocida por la atenciOn que dispense a lo solicitado, expreso a usted mi especial consideraci6n.

EMAR/RJO

Av. Velasco Astete N° 1398Santiago de Surco - Lima

PERO

...... Firma: ....INFORME N° 00130-2011/IRAR

A Abel HernAn Salinas RivasSuperintendente Adjunto

4

Superitaridoncia N cana. de

SALUD

varniallto en sestud

I OCT. 2211SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO E

StREFam tWOENTE AcouNToDESPACHO

SUNASA

Atentament

ASUNTO

Opinion sobre Proyecto de Ley N° 10/2011-CR

REF. a. Oficio N° 0055-2011/2010-CEBFIFb. Oficio N° 12-2011/201-CSP-CR

FECHA

Santiago de Surco, 10 de Octubre del 2011

De nuestra mayor consideraci6n:

A troves de la presente remitimos a usted la opinion conjunta, que hacemos nuestra, de losespecialistas de la Intendencia de RegulaciOn, AutorizaciOn y Registro-IRAR y de la Intendencia deEstudios y Gesti6n de la InformaciOn y el Conocimiento-IEGIC, respecto a los oficios senalados en laReferencia mediante los cuales solicitan opinion tecnico legal respecto del proyecto de Ley N°10/2011-CR, Ley que establece medidas de protecci6n y supervision de la Condiciones Generales dela POlizas de Seguros Medicos, de Salud y /o de Asistencia Medica.

Al respecto debemos de resaltar que coincidimos con el sentido de protecciOn del proyecto de Ley, afin de no tener a la edad como un factor limitante para el acceso a las atenciones de salud.

Sin embargo _consicieramos_tal_y_ come lo senalan nuestros especialistas_que Pi sustentalecnico delproyecto, requiere mejorias que sustenten su viabilidad tecnica y legal, asi como tener una evaluaciOndel impacto que dicha ley generarla de ser aprobada. -

En ese mismo sentido consideramos que se debe articular con el marco normativo del AUSconsiderando lo establecido en la Ley N° 29344 y su reglamento, en donde se consideran criterios deuniversalidad, solidaridad, equidad, protecciOn financiera; en donde adernés la SUNASA tiene un rolsupervisor respecto a los seguros de salud y el cumplimiento de contratos.

funciones de laLonga Condor

de las funciones de la

GMusRG

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

SUNASA

INFORME N° 00118-2011/IRAR

A M.C. Guido Merea LongaIntendencia de RegulaciOn, Autorizacidn y Registro

M.C. Risof Rolland Solis CondorIntendencia de Estudios y GestiOn de la InformaciOn y el Conocimiento

ASUNTO Opini6n sobre Proyecto de Ley N° 10/2011-CR - Ley que establece medidasde protectiOn y supervision de las Condiciones Generales de las P6fizas deSeguros Medicos, de Salud y/o de Asistencia Medica

REF. a. Oficio N° 0055-2011/2012-CEBFIF-CRb. Oficio N° 04326-2011-DGSP/MINSA

FECHA Santiago de Surco, 5 de Octubre del 2011

En relaciOn al asunto de las referencias, es grato dirigirnos a ustedes a fin de sealer la opiniontecnica — legal con relaciOn al Proyecto de Ley N° 10/2011-CR.

I. ANTECEDENTES

1 Mediante_Oficio N° 0055-2011/2012-CEBFIF-CR del 01.09.2011,_adjunto_al Proveido 5570, elPresidente de la ComisiOn de Economia, Banca, Finanzas e Inteligencia Financiera delCongreso de la Rep&lice, remite el Proyecto de Ley N° 10/2011-CR "Ley que establecemedidas de protect& y supervision de las Condiciones Generales de las POlizas de SegurosMedicos, de Salud y/o de Asistencia Medica", en adelante proyecto de ley para su revision yopinion correspondiente.

2 Mediante Oficio N° 04326-2011-DGSP/MINSA del 07.09.2011, adjunto al Prove(do 5675, elDirector General de Salud de las Personas del MINSA, tambien remite el citado Proyecto deLey para su revision y opini6n correspondiente.

II. ANALISIS

A continuation presentamos el análisis tecnico legal del articulado del proyecto de ley citado:

Articulo 1°.- Derecho de renovaciOnToda persona tiene derecho a renovar su pOliza de seguro medico, de salud o de asistenciamedica ininterrumpidamente, salvo las excepciones previstas de manera expresa en la Ley.

Opinion de IRAR I IEGIC

En el proyecto de ley se aprecia la intention del mismo de proveer un instrumento legal quegarantice la oferta de seguros medicos privados a las personas en general, generando derecho derenovaciOn en aquellos que hayan renovado sucesiva e ininterrumpidamente su pdiza en losOltimos 5 aflos, quedando prohibido toda cleusula de canceled& o no renovaciOn por causal de la

edad.

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUDSUNASA

Al respecto, cabe sealer que en todo contrato de seguro existe una clausula relacionada a larenovaciOn del seguro, acto por el que, por acuerdo expreso o tacito entre las partes que hansuscrito la pain las garantfas de este se extienden a un nuevo periodo de cobertura,generalmente de un ano, en las mismas condiciones que tenfan vigencia hasta ese momento.

Sin embargo, la voluntad de tener sustento legal para exigir un derecho de renovacien se puedever restringido y limitado por los altos precios de las primes, que edemas de estar enfocado elproyecto de norma a una poblaciOn restringida (a partir de 60 ahos), puede constituirse en unabarrera de accesibilidad economica, precisamente en el grupo de edad al cual el citado proyectopretende protegerlo, siendo aen mas exclusive y excluyente en las funciones econernica y socialcon las cuales cuenta todo seguro.

En virtud a ello, en los estudios de factibilidad economico financiera que tiene como objetivoidentificar la oportunidad de negocio y determinar la viabilidad tecnica, econemica y social de losproductos de seguros, en el perfil del mercado al cual sera dirigido, se recomienda considerardentro de la poblacien objetivo, a las personas a partir de 60 ahos, estableciendo para estesegmento poblacional planes de aseguramiento en salud especfficos a desarrollar.

Articulo 2°.- Cleusula ProhibidaEn las pOlizas de seguros medicos, de salud o de asistencia medics se prohibe la inclusion decualquier clausula que impida al tomador del seguro renovar su pOliza por causa de su edad,a menos que no la haya renovado sucesiva e ininterrumpidamente en los Mimes 5 ahos.

Opinion de IRAR I IEGIC

Este articulo protege al adulto mayor, varies veces excluido porlas empresas de seguros, por serasegurados de alto riesgo y que presentan alta siniestralidad.

Considerando que esta poblacien es la que flies necesita de la protection financiera para accedera servicios de salud, el impacto en la salud al incluirlos hasta edades avanzadas estarla acorde alos fines de la politica del aseguramiento universal.

Sin embargo, en la exposici6n de motivos del Proyecto de Ley no se evidencia el sustento paraconsiderar el periodo de los filtimos 5 &los, por lo cual se recomienda que este periodo esteacompahado del adecuado estudio tecnico que lo sustente.

Articulo 3°.- CreatiOn de reserve tecnica de seguros de salud, medicos y/o deasistencia medicaIncorpOrase un inciso al articulo 306° de las Ley N° 26702, Ley General del SistemaFinanciero y de Seguros y Orgenica de la Superintendencia de Banca, Seguros yAdministradoras Privadas de Fondos de Pensiones, el que quedare redactado en lossiguientes terminos:

"Articulo 306°.- (... )5. De seguros medicos, de salud o asistencia medica

Opinion de IRAR / IEGIC

El articulo 306° de la Ley 26702 establece las Reserves Tecnicas que deben constituirmensualmente las empresas de seguros. Las reserves tecnicas son provisiones econOmicas quelas empresas de seguros, asi como las EPS, deben mantener para el cumplimiento de susobligaciones adquiridas con sus asegurados que surgiren una vez efectuado el cierre mensual desus estados financieros.

1,4

2

0- 4, SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

SUNASA

En el caso de siniestros, se establece la reserva para aquellos siniestros que han ocurrido peroque no han sido reportados, en dicha reserva este incluida la reserva por gastos en prestacionesde salud de los seguros medicos o de asistencia medica, pars empresas de seguros que operanen ramos generales.

En virtud a ello, consideramos que al general reserves tecnicas para determinado pOblico,podriamos estar incurriendo en un enfoque discriminatorio generando segmentos con mayoresbeneficios que el resto de la poblacien asegurada.

Articulo 4°.- RegulaciOn de la reserva tecnica de seguros de salud, medicos ylo de

asistencia medicaIncorpOrase a la Ley N° 26702, Ley General del Sistema Financiero y de Seguros y Orgenicade la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras de Fondos de Pensiones, elarticulo 310-A, el que quedare redactado en los siguientes terminos:

"Articulo 310-A.- La reserva de seguros medico, de salud o asistencia medica tiene por objetocubrir los riesgos propios originados por el quebrantamiento de la salud e integridad fisice ypsicofisica de los tomadores de seguros a partir de los sesenta altos de edad, a efectos depromover of normal desarrollo de las actividades de las empresas de seguros. LaSuperintendencia establece las normas relatives a su constitucien y calculo"

Opinion de IRAR I IEGIC

Consideramos que la constitution de esta reserva podria ser sujeta a observaciones por elcarecter discriminatorio (el objetivo es solo usuarios de seguros privados de salud a partir de 60afios), los mismos que protegen financieramente a no mas del 2% de la poblacien del pals,edemas de no contar con la caracteristica de contribuir al derecho a la continuidad de lasatenciones, dado que el precio de las primal es un_factor que podria limiter el acceso efectivo a unseguro privado de salud, se recomienda analizar los impactos politicos sociales que podriaconllevar esta modificaci6n.

Articulo 5°.- SupervisiOn y protection ante cliusulas abusivas y prohibidas en laspOlizas de seguros de salud, medicos ylo de asistencia medica.Modificase el inciso 18 del articulo 349° de la Ley 26702, Ley General del Sistema Financieroy de Seguros y Organica de la Superintendencia de Banca, Seguros y AdministradorasPrivadas de Fondos de Pensiones, el que quedare redactado en los siguientes terminos:

"Articulo 349°.-C.J18. Se encuentra facultado para identificar las clausulas abusivas en las polizas deseguros medicos, de salud y/o de asistencia medica. Dichas cleusulas quedanprohibidas de ser utilizadas en las pelizas. Si una pbliza contiene una cleusulaprohibida, la Superintendencia no otorga el c6digo de autorizacien de la pOliza.

En general, se encuentra facultada para realizar todos los actos necesarios para

salvaguardar los intereses del pOblico, de conformidad con la presente Sy"

Opinion de IRAR / IEGIC

El Proyecto de Ley no ha considerado en su redacci6n a la Ley N° 29344 - Ley Marco delAseguramiento Universal en Salud, el cual ha establecido un regimen especial de proteccien de lasalud y seguridad de las personas beneficiaries del aseguramiento universal en salud. En estemarco legal, los asegurados se afilian a las diferentes Instituciones Administradoras de Fondos enSalud (IAFAS) entre las cuales se consideran a las empresas de seguros que venden planes desalud, por mecanismos contributivos o subsidiados. Asimismo, la Ley crea la SuperintendenciaNacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), sobre la base de la Superintendencia deEntidades Prestadoras de Salud (SEPS) encargada de registrar, autorizar, supervisar y regular alas Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS).

3

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD‘t:SUNASA

Más aim, el Reglamento de la Ley N° 29344, aprobado por el D.S. N° 008-2010-SA, establece ensu articulo 55° que la competencia de las SUNASA sobre las empresas de seguros, consideradasIAFAS, se circunscribe a los procesos asociados a la prestaci6n de servicios de su red asistencialy al cumplimiento de las condiciones que se deriven de la suscripciOn de los convenios suscritoscon los afiliados o entidades que los representen, ademes de la verificaci6n de la oportunidad depago a sus proveedores de servicios de salud.

Como se observa, el Proyecto de Ley no contempla las facultades que la Ley N° 29344 haotorgado a la SUNASA en el tema de la supervision de las IAFAS, entre las cuales se considera alas empresas de seguros que ofrecen planes de asistencia medica.

Ademãs, si consideramos que un seguro privado de salud està dentro del alcance de los planesespecificos, o complementarios al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), queconsidera la Ley N° 29344 y su Reglamento, la SUNASA es el Organo supervisor del cumplimientode las condiciones contractuales o convenios que suscriben las IAFAS con sus aseguradosrespecto de los citados planes.

III. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El proyecto de Ley en su articulado nos muestra aspectos de protecci6n financiera para lasprestaciones de salud cubiertas por las Companfas de Seguro (Empresas Privadas) apersonas mayores de 60 atlas de edad. Se debe incluir a otras Entidades o Empresas quetambien ofertan coberturas de salud (SIS, ESSALUD, entre otros).

Coincidimos con el Proyecto de Ley en el sentido que se debe buscar alguna protecciOn parala poblaciOn, que pudiendo acceder a seguros privados de salud, la edad se convierte en unfactor limitante excluyente para su afiliaciOn o renovation.

El proyecto presenta serias debilidades argumentales que pueden hacer refutable y hastacuestionable su viabilidad, por lo que se recomienda que se eval0e el impact() politico socialque podria conllevar su aprobaci6n.

El Proyecto de Ley deberia considerar la Ley N° 29344 Ley Marco de AseguramientoUniversal en Salud y su Reglamento, con la finalidad de no colisionar y vulnerar con losprincipios del proceso de aseguramiento universal en salud, tales como universalidad,solidaridad, equidad, entre los principales, ya que solo protege a una parte de la poblaci6n (apartir de 60 anos) asegurada a seguros privados de salud, haciendo atin mOs fragmentado elsector de seguros de salud.

5. El Proyecto de Ley debe considerar el rol supervisor de la SUNASA en materia de seguros desalud y el cumplimiento de los convenios o contratos que hayan suscrito las IAFAS (incluidaslas empresas de seguros) con sus asegurados.

Es todo cuanto tenemos que informar.

Atentamente,

Abog.1/5/CarthyAbogado — IRAR

Econ. !liana Martinez AvilesEspecialista en RegulaciOn - IRAR

Ing. Cêsar Lo a MartinezIngenie - IEGIC

4